1. 1. Disfunctii endocrine asociate sindromului de apnee in somn Cojocaru Elena criscojocaru@yahoo.com
2. 2. Generalitati Fiziologia uman a sistemului metabolic i neuroendocrin este frecvent influenat de starea de veghe sau de stadiul de somn S-a demonstrat relaia dintre fazele somnului (sau ritmul ultradian) i secreia hormonal, precum i a diverilor reglatori hormonali.
3. 3. Modificari fiziologice in cursul somnului Centrul respirator: scade frecventa respiratorie, scade raspunsul ventilator la CO2, scade raspunsul ventilator la stimulare mecanica, adaptarea la valori crescute ale PaCO2, scade PaO2. Musculatura cailor aeriene superioare: scade tonusul muscular, rigiditatea peretelui cailor aeriene, creste tendinta la colaps. Musculatura accesorie respiratorie: scade tonusul si activitatea musculaturii accesorii.
4. 4. Modificari fiziologice in cursul somnului Modificari circulatorii fiziologice: scade frecventa cardiaca, scade postsarcina, scade tensiunea arteriala, cresterea presiunii in artera pulmonara. Modificari urinare: cresterea volumului urinar. Secretiile salivare si lacrimale sunt reduse. Secretiile gastrice sunt crescute. Se produc modificari in ciclul secretor al hormonilor.
5. 5. Cercetrile n domeniu - o serie de explicaii ale fenomenelor asociate funciei endocrine prin: - studiul somnului prin intermediul polisomnografului ct i - urmrirea impactului ventilaiei cu presiune pozitiv continu (CPAP continuous positive airway pressure) asupra diverselor mecanisme implicate.
6. 6. Generalitati Eliberarea de hormoni este modulata de catre: - Stadiile de somn schimbari mai frecvente decit ciclul de 24 h - Ritmul circadian
7. 7. 1. pauzele respiratorii repetate produc fragmentarea somnului si dezorganizarea ciclurilor si stadiilor somnului. 2. mecanism hipoxic, prin care hipoxia din timpul noptii are efect direct central asupra neurotransmitatorilor, cu tulburri n producerea normal a hormonilor hipotalamo-hipofizari.5 3. trezirile si microtrezirile de la sfrsitul apneilor produc un stress la nivel central responsabil de modificri hormonale.6 4. episoadele de somn din timpul zilei pot interactiona cu ritmul hormonal diurn.
8. 8. Factori externi Corelaia SAS - tulburri endocrine trebuie privit din prisma interveniei a multor ali factori ce pot avea rol de factori de confuzie: vrsta, obezitatea i alte patologii asociate (de ex, bolile pulmonare cronice). Vrsta naintat este un factor cu influen clar asupra multor parametri hormonali; aceste modificri trebuie interpretate cu atenie pentru c ele pot fi att patologice, ct i modificate firesc n contextul vrstei naintate.7
9. 9. Obezitatea (n special cea central) este un alt factor care poate influena statusul hormonal. Unele condiii endocrine pot fi reversibile secundar scderii n greutate, fapt ce poate sugera c o simpl tulburare (de ex, la nivelul hipotalamusului) poate induce ambele tulburri, endocrine i obezitate. Scderea n greutate rezolv problema obezitii, dar nu trateaz de cele mai multe ori apnea in somn obstructiv sever. La fel, tratamentul cu CPAP a apneei de somn nu constituie o rezolvare a obezitii.8
10. 10. Hipoxia este considerat un factor de stress i poate fi implicat att prin efect direct asupra axului neuroendocrin, ct i indirect, prin efectul de stress realizat prin asfixie repetat n somn (apnei); aceste studii au fost realizate ns pe modele animale sau fetale,5,9 desfurndu-se fr a se msura saturaia O2 i CO2 n sngele arterial. Nu a fost studiat ndeajuns nici efectul expunerii la hipoxia hipercapnic. Expunerea cronic la hipoxie, datorit diagnosticului tardiv al SAOS, a dus la adaptarea permanent a organismului la stresul hipoxic.6
11. 11. Impactul generat de apneea de somn obstructiv cu consecinele acesteia asupra a celor trei axe hormonale i anume: axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, al axului tireotrop si hipotamalo-hipofizo-gonadal.
12. 12. STH - Cresterea nivelului plasmatic in prima jumatate a noptii - Determinantul major al secretiei este somnul cu unde lente - Doi factori majori de modulare hormonul eliberator de STH (SRH) si grelina - Perturbarea somnului sau SAO (sdr-like) produc perturbari de crestere
13. 13. Reglarea apetitului - Leptina si grelina sunt crescute in timpul somnului normal, fara intreruperi de senzatia de foame - Deficitul de somn cronic reprezinta un factor de risc pentru cresterea in greutate, rezistenta la insulina, DZ tip 2 - Restrictiile partiale si repetate de somn la tineri conduc la scaderea nivelului plasmatic al leptinei, respectiv cresterea grelinei scaderea tolerantei la glucoza
14. 14. TSH - Secretia este modificata de somn - Atinge un virf in cursul serii si scade dupa debutul somnului - La muncitorii in ture TSH-ul creste in prima parte a noptii - Hipertiroidie reducerea duratei de somn - Hipotiroidie frecvent somnolenta, cresterea duratei somnului si scaderea calitatii acestuia
15. 15. Prolactina - Somnul exercita efect stimulator asupra secretiei, chiar si perioadele de somn de scurta durata din timpul zilei - Mecanism incomplet cunoscut - Relatia dintre secretia de prolactina si stadiul de somn este incerta
16. 16. Rezistenta la insulina Factorii determinanti ai rezistentei la insulina indusa de hipoxie: Cresterea stresului oxidativ cu consecinte asupra biodisponibilitatii oxidului nitric cresterea peroxidarii lipidice cresterea factorului nuclear B si a factorului 1
17. 17. Rezistenta la insulina Scaderea duratei somnului are impact asupra tolerantei glucozei printr-un efect direct asupra sensibilitatii la insulina si asupra apetitului. Fragmentarea somnului cu inducerea de somn cu unde lente determina o crestere a activitatii nervoase simpatice cu alterarea metabolismului glucidic. Evaluare sistematica pentru riscul de apnee in somn a pacientilor diagnosticati cu diabet zaharat de tip 2.
18. 18. La pacientii diagnosticati cu acromegalie: modificari anatomice la nivel facial (rotatie dorso-caudala a mandibulei care modifica baza limbii inspre partea posterioara) palatul moale mai subtire (depozitare de glicozaminoglicani), cresterea productiei de colagen de catre tesutul conjunctiv, edemul datorita cresterii reabsorbtiei tubulare renale a sodiului- prin stimularea directa a canalelor de sodiu de catre STH si IGF-1.
19. 19. 4-5% dintre barbati prezinta sindrom de apnee in somn obstructiv sever 25 % dintre barbatii peste 35 ani prezinta disfuctii erectile (ED) de diverse cauze SAOS cauza de ED? Axul hipotamalo-hipofizo-gonadal
20. 20. Scaderea libidoului si asocierea cu disfunctii sexuale la pacientii cu SAS ridica o intrebare referitoare la implicarea nivelului seric de testosteron si a dereglarilor de la nivelul axului hipotamalo-hipofizo-gonadal. primul studiu a fost realizat in 1978, cand au fost explorate pentru prima data mecanismele fiziopatologice de actiune a nivelului de testosteron asupra cailor respiratorii si a respiratiei din timpul somnului. Hanafy HM. Testosterone therapy and obstructive sleep apnea: Is there a real connection? J Sex Med 2007;4;1241-1246.
21. 21. Copyright 2002 The Endocrine Society Effect of sleep apnea on nocturnal LH and testosterone secretion. The first REM sleep episode is indicated by an arrow. 2002 - studiu care dozeaza in paralel cu TTR si LH, realizand determinari la 20 min pe perioada noptii, la pacienti cu SAOS, coreland nivelul seric hormonal cu severitatea OSAS. (5 pacienti) Luboshitzky R, Aviv A, Hefetz A, Herer P, Shen- Orr Z, Lavie L, Lavie P. Decreased pituitary- gonadal secretion in men with obstructive sleep apnea. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(7):33943398.)
22. 22. Rezumand datele din literatura avem evidente asupra faptului ca la pacientii cu SAOS au un nivel scazut nocturn de TTR, probabil datorita combinarii actiunii microtrezirilor si a hipoxiei. Dupa datele de pana in prezent, rolurile obezitatii si varstei pacientilor nu pot fi excluse, dar nici nu au fost dovedite. Sunt necesare studii suplimentare care sa dovedeasca interrelatia SAOS testosteron si daca interventia terapeutica cu presiune pozitiva (CPAP) asupra pacientilor cu SAOS va reduce supresia centrala de la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-gonadal a acestor hormoni.
23. 23. Concluzii Tulburarile produse de SAS exercita consecinte hormonale semnificative Influenta stadiilor de somn asupra descarcarilor hormonale este incomplet cunoscuta
24. 24. REFERENCES 1.James Michael Howard. Testosterone and Sleep: Support for Sleep Theory, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1994; 149: 530 2. James Michael Howard. Testosterone and Sleep: Support for Sleep Theory, Clinical Endocrinology 1985; 22: 713 3. Rafael Luboshitzky, Ariel Aviv, Aya Hefetz, Paula Herer, Zila Shen-Orr, Lena Lavie, and Peretz Lavie, Decreased Pituitary-Gonadal Secretion in Men with Obstructive Sleep Apnea. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(7):33943398 4. Hanafy HM. Testosterone therapy and obstructive sleep apnea: Is there a real connection? J Sex Med 2007; 4:1241-1246 5. European Association of Urology Guidelines 2009. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males, 2009 edition , pg. 2-4 6. American Academy of Sleep Medicine (AASM) Scoring Guidelines, 2007 Edition 7. http://en.wikipedia.org/wiki/Beck_Depression_Inventory.