Generalitati
• Fiziologia umană a sistemului metabolic şi neuroendocrin este frecvent influenţată de starea de veghe sau de stadiul de somn
• S-a demonstrat relaţia dintre fazele somnului (sau ritmul ultradian) şi secreţia hormonală, precum şi a diverşilor reglatori hormonali.
Modificari fiziologice in cursul somnului
Centrul respirator: scade frecventa respiratorie, scade raspunsul ventilator la CO2, scade raspunsul ventilator la stimulare mecanica, adaptarea la valori crescute ale PaCO2, scade PaO2.
Musculatura cailor aeriene superioare: scade tonusul muscular, rigiditatea peretelui cailor aeriene, creste tendinta la colaps.
Musculatura accesorie respiratorie: scade tonusul si activitatea musculaturii accesorii.
Modificari fiziologice in cursul somnului
Modificari circulatorii fiziologice: scade frecventa cardiaca, scade postsarcina, scade tensiunea arteriala, cresterea presiunii in artera pulmonara.
Modificari urinare: cresterea volumului urinar.
Secretiile salivare si lacrimale sunt reduse.
Secretiile gastrice sunt crescute.
Se produc modificari in ciclul secretor al hormonilor.
• Cercetările în domeniu - o serie de explicaţii ale fenomenelor asociate funcţiei endocrine prin:
- studiul somnului prin intermediul polisomnografului cât şi
- urmărirea impactului ventilaţiei cu presiune pozitivă continuă (CPAP– continuous positive airway pressure) asupra diverselor mecanisme implicate.
Generalitati
Eliberarea de hormoni este modulata de catre:- Stadiile de somn – schimbari mai frecvente decit
ciclul de 24 h
- Ritmul circadian
1. pauzele respiratorii repetate produc fragmentarea somnului si dezorganizarea ciclurilor si stadiilor somnului.
2. mecanism hipoxic, prin care hipoxia din timpul noptii are efect direct central asupra neurotransmitatorilor, cu tulburări în producerea normală a hormonilor hipotalamo-hipofizari.5
3. trezirile si microtrezirile de la sfârsitul apneilor produc un „stress” la nivel central responsabil de modificări hormonale.6
4. episoadele de somn din timpul zilei pot interactiona cu ritmul hormonal diurn.
Factori externi
• Corelaţia SAS - tulburări endocrine trebuie privită din prisma intervenţiei a multor alţi factori ce pot avea rol de factori de confuzie: vârsta, obezitatea şi alte patologii asociate (de ex, bolile pulmonare cronice).
• Vârsta înaintată este un factor cu influenţă clară asupra multor parametri hormonali; aceste modificări trebuie interpretate cu atenţie pentru că ele pot fi atât patologice, cât şi modificate firesc în contextul vârstei înaintate.7
• Obezitatea (în special cea centrală) este un alt factor care poate influenţa statusul hormonal.
• Unele condiţii endocrine pot fi reversibile secundar scăderii în greutate, fapt ce poate sugera că o simplă tulburare (de ex, la nivelul hipotalamusului) poate induce ambele tulburări, endocrine şi obezitate.
• Scăderea în greutate rezolvă problema obezităţii, dar nu tratează de cele mai multe ori apnea in somn obstructivă severă. La fel, tratamentul cu CPAP a apneei de somn nu constituie o rezolvare a obezităţii.8
• Hipoxia este considerată un factor de stress şi poate fi implicată atât prin efect direct asupra axului neuroendocrin, cât şi indirect, prin efectul de stress realizat prin asfixie repetată în somn (apnei);
• aceste studii au fost realizate însă pe modele animale sau fetale,5,9 desfăşurându-se fără a se măsura saturaţia O2 şi CO2 în sângele arterial.
• Nu a fost studiat îndeajuns nici efectul expunerii la hipoxia hipercapnică.
• Expunerea cronică la hipoxie, datorită diagnosticului tardiv al SAOS, a dus la adaptarea permanentă a organismului la stresul hipoxic.6
Impactul generat de apneea de somn obstructivă cu consecinţele acesteia asupra a celor trei axe hormonale şi anume:
• axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian,• al axului tireotrop si• hipotamalo-hipofizo-gonadal.
STH
- Cresterea nivelului plasmatic in prima jumatate a noptii
- Determinantul major al secretiei este somnul cu unde lente
- Doi factori majori de modulare hormonul eliberator de STH (SRH) si grelina
- Perturbarea somnului sau SAO (sdr-like) produc perturbari de crestere
Reglarea apetitului
- Leptina si grelina sunt crescute in timpul somnului normal, fara intreruperi de senzatia de foame
- Deficitul de somn cronic reprezinta un factor de risc pentru cresterea in greutate, rezistenta la insulina, DZ tip 2
- Restrictiile partiale si repetate de somn la tineri conduc la scaderea nivelului plasmatic al leptinei, respectiv cresterea grelinei – scaderea tolerantei la glucoza
TSH
- Secretia este modificata de somn- Atinge un virf in cursul serii si scade dupa debutul
somnului- La muncitorii in ture TSH-ul creste in prima parte
a noptii- Hipertiroidie – reducerea duratei de somn - Hipotiroidie – frecvent somnolenta, cresterea
duratei somnului si scaderea calitatii acestuia
Prolactina
- Somnul exercita efect stimulator asupra secretiei, chiar si perioadele de somn de scurta durata din timpul zilei
- Mecanism incomplet cunoscut- Relatia dintre secretia de prolactina si stadiul de
somn este incerta
Rezistenta la insulina
Factorii determinanti ai rezistentei la insulina indusa de hipoxie:
• Cresterea stresului oxidativ cu consecinte asupra biodisponibilitatii oxidului nitric
• cresterea peroxidarii lipidice• cresterea factorului nuclear κB si a factorului 1
Rezistenta la insulina
• Scaderea duratei somnului are impact asupra tolerantei glucozei printr-un efect direct asupra sensibilitatii la insulina si asupra apetitului.
• Fragmentarea somnului cu inducerea de somn cu unde lente determina o crestere a activitatii nervoase simpatice cu alterarea metabolismului glucidic.
• Evaluare sistematica pentru riscul de apnee in somn a pacientilor diagnosticati cu diabet zaharat de tip 2.
La pacientii diagnosticati cu acromegalie:
• modificari anatomice la nivel facial (rotatie dorso-caudala a mandibulei care modifica baza limbii inspre partea posterioara)
• palatul moale mai subtire (depozitare de glicozaminoglicani), cresterea productiei de colagen de catre tesutul conjunctiv, edemul datorita cresterii reabsorbtiei tubulare renale a sodiului- prin stimularea directa a canalelor de sodiu de catre STH si IGF-1.
4-5% dintre barbati prezinta sindrom de apnee in somn obstructiv sever
25 % dintre barbatii peste 35 ani prezinta disfuctii erectile (ED) de diverse cauze
SAOS cauza de ED?
Axul hipotamalo-hipofizo-gonadal
• Scaderea libidoului si asocierea cu disfunctii sexuale la pacientii cu SAS ridica o intrebare referitoare la implicarea nivelului seric de testosteron si a dereglarilor de la nivelul axului hipotamalo-hipofizo-gonadal.
• primul studiu a fost realizat in 1978, cand au fost explorate pentru prima data mecanismele fiziopatologice de actiune a nivelului de testosteron asupra cailor respiratorii si a respiratiei din timpul somnului.
Hanafy HM. Testosterone therapy and obstructive sleep apnea: Is there a real connection? J Sex Med 2007;4;1241-1246.
Copyright ©2002 The Endocrine Society
Effect of sleep apnea on nocturnal LH and testosterone secretion. The first REM sleep episode is indicated by an arrow.2002 - studiu care
dozeaza in paralel cu TTR si LH, realizand determinari la 20 min pe perioada noptii, la pacienti cu SAOS, coreland nivelul seric hormonal cu severitatea OSAS. (5 pacienti)
Luboshitzky R, Aviv A, Hefetz A, Herer P, Shen-Orr Z, Lavie L, Lavie P. Decreased pituitary-gonadal secretion in men with obstructive sleep apnea. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(7):3394–3398.)
Rezumand datele din literatura avem evidente asupra faptului ca la pacientii cu SAOS au un nivel scazut nocturn de TTR, probabil datorita combinarii actiunii microtrezirilor si a hipoxiei.
Dupa datele de pana in prezent, rolurile obezitatii si varstei pacientilor nu pot fi excluse, dar nici nu au fost dovedite.
Sunt necesare studii suplimentare care sa dovedeasca interrelatia SAOS – testosteron si daca interventia terapeutica cu presiune pozitiva (CPAP) asupra pacientilor cu SAOS va reduce supresia centrala de la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-gonadal a acestor hormoni.
Concluzii
• Tulburarile produse de SAS exercita consecinte hormonale semnificative
• Influenta stadiilor de somn asupra descarcarilor hormonale este incomplet cunoscuta
REFERENCES1.James Michael Howard. Testosterone and Sleep: Support for Sleep Theory, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1994; 149: 530
2. James Michael Howard. Testosterone and Sleep: Support for Sleep Theory, Clinical Endocrinology 1985; 22: 713
3. Rafael Luboshitzky, Ariel Aviv, Aya Hefetz, Paula Herer, Zila Shen-Orr, Lena Lavie, and Peretz Lavie, Decreased Pituitary-Gonadal Secretion in Men with Obstructive Sleep Apnea. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(7):3394–3398
4. Hanafy HM. Testosterone therapy and obstructive sleep apnea: Is there a real connection? J Sex Med 2007; 4:1241-1246
5. European Association of Urology Guidelines 2009. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males, 2009 edition , pg. 2-4
6. American Academy of Sleep Medicine (AASM) Scoring Guidelines, 2007 Edition
7. http://en.wikipedia.org/wiki/Beck_Depression_Inventory.
Recommended
