1

KATA PENGANTAR

Pertama-tama marilah kita mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha

Kuasa karena atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat menyusun laporan tutorial

blok 12 ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

Di sini kami membahas sebuah kasus yang kemudian dipecahkan secara kelompok

berdasarkan sistematikanya mulai dari klarifikasi istilah, identifikasi masalah, menganalisis,

meninjau ulang dan menyusun keterkaitan antar masalah, serta mengidentifikasi topik

pembelajaran.

Bahan laporan ini kami dapatkan dari hasil diskusi antar anggota kelompok, teks book,

media internet.

Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih setulus-tulusnya kepada Tuhan Yang Maha

Kuasa, orang tua, tutor, dan para anggota kelompok yang telah mendukung baik moril maupun

materil dalam pembuatan laporan ini. Kami mengakui dalam penulisan laporan ini terdapat

banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami memohon maaf dan mengharapkan kritik serta saran

dari pembaca demi kesempurnaan laporan kami di kesempatan mendatang. Semoga laporan ini

dapat bermanfaat bagi para pembaca. Terima kasih.

Palembang, 15 November 2013

Penulis

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 1

DAFTAR ISI 2

SKENARIO A : 3

A. Klarifikasi Istilah 3

B. Identifikasi Masalah 3-4

C. Analisis Masalah 4-20

D. Keterkaitan Antarmasalah 20

E. Learning issue 21

F. Sintesis 21-58

G. Kerangka Konsep 59

H. Kesimpulan 59

I. Daftar Pustaka 60

3

SKENARIO A BLOK 12 TAHUN 2013

Tuan A, berumur 70 tahun, datang ke klinik untuk kontrol setelah dirawat karena myocardial

infarction (MI). Dia mendapat tindakan angioplasti yang sukses dan sekarang tanpa gejala.

Selama dirawat di RS didapatkan bahwa Tuan A menderita hipertensi sehingga dia diberi terapi

metoprolol oral. Dari anamnesis lanjut diketahui pasien sebelum terkena serangan MI, belum

pernah berobat, bukan perokok dan tidak menderita diabetes mellitus. Waktu kecil dia menderita

asma namun belakangan ini tidak pernah kambuh.

1. Klarifikasi Istilah

1. Myocardial infarction : nekrosis miokardium yang luas akibat gangguan suplai darah.

2. Angioplasty : prosedur angiografik untuk menghilangkan daerah yang

mengalami penyempitan pada pembuluh darah.

3. Metoprolol oral : agen penyekat beta 1 – adrenergic yang digunakan dalam bentuk

garam suksinat dan tartrat dalam pengobatan hipertensi, angina,

pectoris kronik, dan infark miocard yang diberikan secaral oral.

4. Beta 1 – adrenergic : resep adrenergic yang memperkuat daya dan frekuensi kontrasi

jantung.

5. Diabetes mellitus : kelainan metabolik yang disebabkan oleh banyak faktor, dengan

simtoma berupa hiperglikemia kronis dan gangguan metabolism

karbohidrat, lemak dan protein, sebagai akibat dari defisiensi

sekresi hormon insulin, aktivitas insulin, defisiensi transporter

glukosa. atau keduanya.

6. Asma : sebuah gangguan umum dimana peradangan kronis pada tabung

tabung bronchial (bronkus) dan saluran udara menyempit.

2. Identifikasi masalah

1. Tuan A, berumur 70 tahun, menderita myocardial infarction. Dari anamnesis diketahui

tuan A bukan perokok, tidak menderita DM, waktu kecil pernah menderita asma.

4

2. Selama dirawat tuan A diketahui menderita hipertensi sehingga diberi terapi metoprolol

oral.

3. Tuan A mendapat tindakan angioplasty.

3. Analisis masalah

1. Tuan A, berumur 70 tahun, menderita myocardial infarction. Dari anamnesis diketahui

tuan A bukan perokok, tidak menderita DM, waktu kecil pernah menderita asma.

a. Bagaimana hubungan riwayat asma dengan penggunaan obat metoprolol untuk

penderita myocardial infarction?

Apabila metoprolol diberikan melebihi dosis yang dianjurkan, hal itu dapat

menimbulkan asma. Hal ini dikarenakan metoprolol dapat menghambat reseptop

Beta-2.

b. Bagaimana patofisiologi dari Myocardial infarction?

Berawal dari proses aterosklerosis yang merupakan factor etiologi utama

yang mendasari terjadinya penyakit jantung koroner. Terbentuknya plaque dari

aterosklerosis menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah arteri, bila

plaque ini pecah dan berdarah menyebabkan thrombosis dan obstruksi arteri

koroner. Obstruksi pembuluh darah lebih dari 75% akan meningkatkan kematian

(30 – 40%).

Penyempitan atau obstruksi total pembuluh arteri koroner akan

mempengaruhi perfusi koroner. Suplai oksigen yang kurang atau tidak ada

menyebabkan iskemia miokard. Pada iskemia memaksa miokardium mengubah

metabolisme bersifat anaerob dimana asam laktat yang dihasilkan tertimbun di

sel-sel miokard akan menstimuli ujung saraf dan menimbulkan rasa nyeri dada,

serta kadar pH sel akan berkurang/asidosis.Keadaaan ini mengganggu stabilitas

membran sel. Gangguan fungsi membran sel menyebabkan kebocoran kanal K+

dan ambilan Na+ oleh monosit. Keparahan dan durasi dari ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen menentukan apakah kerusakan miokard yang

terjadi reversibel (<20 menit) atau ireversibel (>20 menit). Iskemia miokard yang

5

berlangsung lama lebih dari 35 – 45 menit menyebabkan kerusakan sel-sel

miokard yang irreversible dan nekrosis.

Pada keadaan demikian fungsi ventrikel terganggu, kekuatan kontraksi

berkurang, penurunan stroke volume dan fraksi ejeksi serta gangguan irama

jantung. Hal ini akan mengubah hemodinamika. Mekanisme kompensasi output

cardial dan perfusi yang mungkin meliputi stimulasi simpatik berupa peningkatan

heart rate, vasokontriksi, hipertrofi ventrikel.

Proses terjadinya infark miokard terbagi dalam tiga zona, yaitu zona

nekrotik, injury dan iskemia. Zona injury dan iskemia berpotensial dapat pulih

kembali tergantung pada kemampuan jaringan sekitar iskemia membentuk

sirkulasi kolateral untuk reperfusi cepat.

Luasnya infark tergantung pada pembuluh darah arteri yang tersumbat.

Miokard infark paling sering mengenai ventrikel kiri. Dan area yang terkena dapat

seluruh otot jantung (infark transmural) atau hanya mengenai sebagian dalam

lapisan miokard (infark sub endokardial). Infark miokard transmural disebabkan

oleh oklusi arteri koroner yang terjadi cepat yaitu dalam beberapa jam hingga

minimal 6-8 jam. Semua otot jantung yang terlibat mengalami nekrosis dalam

waktu yang bersamaan. Infark miokard subendokardial terjadi hanya di sebagian

miokard dan terdiri dari bagian nekrosis yang telah terjadi pada waktu berbeda-

beda.

Faktor-faktor seperti usia, genetik, diet, merokok, diabetes mellitus tipe II,

hipertensi, reactive oxygen species dan inflamasi menyebabkan disfungsi dan

aktivasi endotelial. Pemaparan terhadap faktor-faktor di atas menimbulkan injury

bagi sel endotel. Akibat disfungsi endotel, sel-sel tidak dapat lagi memproduksi

molekul-molekul vasoaktif seperti nitric oxide, yang berkerja sebagai vasodilator,

anti-trombotik dan anti-proliferasi. Sebaliknya, disfungsi endotel justru

meningkatkan produksi vasokonstriktor, endotelin-1, dan angiotensin II yang

berperan dalam migrasi dan pertumbuhan sel.

Penyempitan arteri koroner segmental banyak disebabkan oleh formasi

plak. Kejadian tersebut secara temporer dapat memperburuk keadaan obstruksi,

menurunkan aliran darah koroner, dan menyebabkan manifestasi klinis infark

6

miokard. Lokasi obstruksi berpengaruh terhadap kuantitas iskemia miokard dan

keparahan manifestasi klinis penyakit. Oleh sebab itu, obstruksi kritis pada arteri

koroner kiri atau arteri koroner desendens kiri berbahaya.

Ketika aliran darah menurun tiba-tiba akibat oklusi trombus di arteri

koroner, maka terjadi infark miokard tipe elevasi segmen ST (STEMI).

Perkembangan perlahan dari stenosis koroner tidak menimbulkan STEMI karena

dalam rentang waktu tersebut dapat terbentuk pembuluh darah kolateral. Dengan

kata lain STEMI hanya terjadi jika arteri koroner tersumbat cepat.

Non STEMI merupakan tipe infark miokard tanpa elevasi segmen ST yang

disebabkan oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak. Erosi dan ruptur

plak ateroma menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

Pada Non STEMI, trombus yang terbentuk biasanya tidak menyebabkan oklusi

menyeluruh lumen arteri coroner.

c. Bagaimana cara mendiagnosis Myocardial Infarction secara makroskopis dan

mikroskopis?

Morfologi dari infark myocard

7

Normal myocardium

Infark myocardium

8

d. Bagaimana tatalaksana dari myocardial infarction?

Infark Miokard Akut (IMA) dibagi 2 berdasar gambaran EKG yaitu IMA

dengan elevasi segmen ST dan IMA dengan non elevasi segmen ST. Pada IMA

dengan elevasi ST mempunyai indikasi untuk dilakukan obat trombolitik

sedangkan yang non elevasi ST obat trombolitik tidak indikasi.

1. Terapi Trombolitik

Obat intravena trombolitik mempunyai keuntungan karena dapat diberikan

melaluin vena perifer. Sehingga terapi ini dapat diberikan seawal mungkin,

dikerjakan dimanapun (rumah, mobil ambulan, helikopter dan unit gawat darurat)

dan relatif murah.

Mekanisme kerja obat trombolitik melalui konversi inactive plasmin zymogen

(plasminogen) menjadi enzim fibrinolitik (plasmin). Plasmin mempunyai

spesifitas lemah terhadap fibrin dan dapat melakukan degradasi terhadap beberapa

protein yang mempunyai ikatan arginyl-lysyl seperti fibrinogen. Karena itu

9

plasmin dapat menyebabkan fibrin (nogen) lisis (systemic lytic state) yang

menyebabkan kecenderungan perdarahan sistemik. Dalam pengembangan obat

trombolitik dibuat obat trombolitik generasi kedua yang mempunyai sifat spesifik

terhadap fibrin yang bekerja pada permukaan fibrin. Plasmin hanya bekerja pada

klot fibrin dengan melalui hambatan alpha2-antiplasmin.

Direkomendasikan penderita infark miokard akut <12 jam yang mempunyai

elevasi segmen ST atau left bundle branch block (LBBB) deberikan IV

fibrinolitik jika tanpa kontra indikasi. Sedangkan penderita yang mempunyai

riwayat perdarahan intra kranial, stroke atau perdarahan aktif tidak diberikan

terapi fibrinolitik. Dosis streptokinase diberikan 1,5 juta IU diberikan dalam

tempo 30-60 menit.

PTCA Primer

Pada penderita IMA, angioplasty primer secara khusus dengan stenting

koroner dan pemberian glikoprotein IIb/IIIa inhibitor akan memberikan hasil baik.

Beberapa penelitian random, kontrol mendukung bahwa PTCA primer lebih

efektif dibanding trombolitik. Rekomendasi PTCA primer sebagai alternatif

terhadap terapi trombolitik dilakukan pada pusat PTCA yang lengkap dan

didukung ahli dalam prosedur PTCA primer dengan pengalaman mencukupi. Di

Amerika Serikat kurang dari 20% rumah sakit mampu melakukan PTCA primer.

Komite memberikan perhatian karena belum rutinya prosedur PTCA sehingga

jangan sampai menimbulkan keterlambatan reperfusi karena menyiapkan

prosedur PTCA primer.

2. Terapi Antiplatelet

a. Aspirin

Aspirin mempunyai efek menghambat siklooksigenase platelet secara

ireversibel. Proses tersebut mencegah formasi tomboksan A2. The Veteran

Administration Cooperatif study, Canadian Multicenter Trial danThe Montreal

10

Heart Institute Study membuktikan aspirin menurunkan resiko kematian dan

infark miokard akut fatal dan non fatal sebesar 51-72% pada penderita angina

tidak stabil. Mera analisis oleh Antiplatelet Trialist Collaboration

memperlihatkan penurunan resiko >25% terhadap kematian dan infark kiokard

akut.

Pemberian aspirin untuk penghambatan agregasi platelet diberikan dosis awal

paling sedikit 160 mg dan dilanjutkan dosis 80-325 mg per hari. pemberian dosis

aspirin yang lebih besar akan mengakibatkan perdarahan pada gastrointestinal.

Aspirin mempunyai keterbatasan pada agregasi platelet karena lemah

menghambat aktivasi platelet oleh adenosine dipospat dan kolagen.

b. Tiklopidin

Tiklopidin merupakan derivat tienopiridin yang efektif sebagai pengganti

aspirin untuk pengobatan angina tidak stabil. Mekanismenya berbeda dengan

aspirin. Tiklopidin menghambat agregasi platelet yang dirangsang ADP dan

menghambat transformasi reseptor fibrinogen platelet menjadi bentuk afinitas

tinggi.

c. Clopidogrel

Clopidrogel merupakan derivat tienopiridin baru. Clopidogrel mempunyai

efek menghambat agregasi platelet melalui hambatan aktivasi ADP dependent

pada kompleks glikoprotein IIb/IIIa. Efek samping clopidogrel lebih sedikit

dibanding tiklopidin dan tidak pernah dilaporkan menyebabkan neutropenia.

Pada tahun 1996 dilakukan penelitian pada 19.185 penderita penyakit

aterosklerosis dengan manifestasi stroke iskemia, infark miokard dan penyakit

vaskular perifer simptomatik dilakukan random, diberikan clopidogrel atau

aspirin. Setelah diikuti 1,9 tahun clopidogrel terbukti lebih efektif dibanding

aspirin dalam penuruan resiko stoke iskemia, infark miokard atau kematian

karena penyakit vaskular, kejadian infark miokard akut dan kematian. Pada

penelitian CURE didapatkan kombinasi clopidogrel dan aspirin mengakibatkan

11

kejadian infark miokard akut dan kematian sebesar 9,3% dibanding pemberian

aspirin saja sebesar 11,4% (p<0,001). Tetapi terjadi peningkatn resiko

perdarahan pada kelompok kombinasi aspirin dan clopidogrel. Penelitian

terakhir pada COMMIT dan CLARITY memberikan hasil penuruan kematian

pada penderita infark miokard akut yang diobati clopidogrel.

Antagonis Reseptor Glikoprotein IIb/IIIa

Antagonis glikoprotein IIb/IIIa menghambat reseptor yang berinteraksi

dengan protein-protein seperti fibrinogen dan faktor von willebrand. Secara

maksimal menghambat jalur akhir dari proses adesi, aktivasi dan agregasi

platelet. Telah dikembangkan tiga kelas penghambat glikoprotein IIb/IIIa yaitu

antibodi murine-human chimeric (abciximab), bentuk synthetic peptide

(eptifibatide) dan bentuk synthetic nonpeptide (tirofiban dan lamifiban).

3. Terapi antithrombin

Unfractioned heparin

Unfractioned heparin merupakan glikosaminoglikan yang terbentuk dari

rantai polisakarida dengan berat molekul 3000-30.000. Rantai polisakarida

berikatan dengan antitrombin III dan menyebabkan penghambatan trombin dan

faktor Xa. Meta analisis memperlihatkan penurunan 33% insidensi infark

miokard dan kematian pada penderita yang mendapat terapi kombinasi

unfractioned heparin dan aspirin dibanding pengobatan aspirin saja. Guidelines

mendukung pengobatan unfractioned dikombinasi dengan aspirin pada

pengobatan angina tidak stabil. Unfractioned heparin mempunyai kelemahan

pada variabilitas terhadap dose-reponse.

Low molecular – weight heparins (LMWH)

LMWH mempunyai rantai pendek (< 18 sakarida) dengan bervariasi

rasio anti faktor Xa : anti faktor IIa. Efikasi LMWH pada IMA non ST elevasi

12

bervariasi tergantung preparat LMWH. Lebih tinggi rasio anti faktor Xa: anti

faktor IIa akan menghambat pembentukan trombin lebih baik

LMWH mempunyai keunggulan dibanding unfractioned heparin yaitu

bioavailibilitas meningkat tiga kali dengan pemberian secara subkutan,

mempunyai waktu paruh lebih panjang, durasi kerja lebih panjang, mempunyai

sedikit efek pada hambatan agregasi platelet, tidak memerlukan monitoring

laboratorium, menurunkan resiko trombositopenia, kurang berinteraksi dengan

trombosit sehingga menurunkan resiko perdarahan.

Direct antithrombin

Direct antithrombin menghambat formasi trombin tanpa tergantung aktivitas

antithrombin III dan terutama menurunkan aktivitas trombin. Direct

antithrombin yaitu hirudin, hirulog, argatroban, efegatran dan inogatran akan

menghambat ikatan klot trombin secara lebih efektif dibanding penghambat

trombin indirek.

4. Penanganan IMA sebelum di rumah sakit :

Monitor, lakukan ABC. Siapkan diri untuk melakukan RJP dan

defibrilasi.

Berikan oksigen, aspirin, nitrogliserin, dan morfin jika diperlukan.

Jika ada, periksa EKG 12-sadapan; jika ada ST elevasi: Informasikan

secara dini rumah sakit dengan transmisi atau interpretasi, mulai ceklist

terapi fibrinolitik, Informasikan dini rumah sakit untuk mempersiapkan

penanganan STEMI

5. Penilaian di Ruang Gawat Darurat segera (<10 mnt)

Cek tanda vital, evaluasi saturasi oksigen

Pasang jalur IV

Periksa dan baca EKG 12-sandapan

Lakukan anamnesis & pemeriksaan fisik yang terarah & cepat

Lakukan ceklis terapi fibrinolisis, lihat jika ada kontraindikasi

13

Periksa enzim jantung, elektrolit , dan koagulasi

Dapatkan pemeriksaan sinar X dada yang portabel (<30 mnt)

6. Tata laksana umum diruang gawat darurat segera

Mulai pemberian oksigen 4 L/mnt; pertahankan saturasi O2 >90%

Aspirin 160-325 mg (jika belum diberikan)

Nitrat sublingual, semprot, atau IV

Morfin IV jika nyeri tidak berkurang dengan nitroglicerin.

7. Strategi reperfusi

Pada onset IMA kurang atau 12 jam :

Terapi trombolitik atau PTCA primer ditentukan oleh kriteria pasien dan

institusi

Door-to-balloon inflation (PCI) target 90 mnt

Door-to-needle (fibrinolisis) target 30 mnt

Lanjutkan terapi tambahan:

ACE inhibitors/angiotensin receptor blocker (ARB) diberikan dalam 24

jam sejak gejala muncul

HMG CoA reductase inhibitor (terapi statin)

Pada IMA lebih dari 12 jam :

Pasien risiko tinggi:

Nyeri dada iskemik yg berulang

Deviasi ST yg berulang/persisten

VT

Hemodinamik tdk stabil

Tanda gagal pompa

Strategi invasif awal, termasuk kateterisasi dan revaskularisasi untuk syok

dalam 48 jam setelah AMI

14

Lanjutkan ASA, heparin, dan terapi lain spt diindikasikan.

Penghambat ACE/ARB

HMG CoA reductase inhibitor (terapi statin)

2. Selama dirawat tuan A diketahui menderita hipertensi sehingga diberi terapi metoprolol

oral.

a. Mengapa metoprolol diberikan secara oral?

Pemberian metoprolol dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu oral dan

injeksi. Penghambat-β efektif per oral. Pemberian secara oral memberikan efek

yang berlangsung lebih lambat didalam tubuh dibandingkan dengan injeksi.

Dengan kata lain, tujuan dari pemberian metoprolol secara oral adalah untuk

menjaga agar kadar obat dalam plasma dapat bekerja dalam waktu yang cukup

lama. Penghambat-β dapat memerlukan beberapa minggu untuk menghasilkan

efek lengkapnya.

b. Bagaimana farmakokinetik dari metoprolol oral?

Metaprolol merupakan golongan obat beta bloker. Obat ini merupakan

beta bloker yang mudah larut dalam lemak. Kelompok obat jenis ini diabsorpsi

dengan baik (>90%) dari saluran cerna, tetapi bioavailabilitasnya rendah (tidak

lebih dari 50%) karena mengalami metabolisme lintas pertama yang ekstensif di

hati. Eliminasinya melalui metabolisme di hati sangat ekstensif sehingga obat

utuh yang diekskresikan melalui ginjal sangat sedikit (kurang dari 5%),metoprolol

<10%. Kelompok ini mempunyai waktu paruh eliminasi yang pendek, metoprolol

memiliki waktu paruh 3-6 jam. Kelompok obat jenis ini juga mudah mencapai

CCS (cairan cerebro spinal), maka lebih sering menimbulkan efek-efek samping

sentral.

c. Bagaimana farmakodinamik dari metoprolol oral?

Metoprolol digunakan dengan atau tanpa obat lain untuk mengobati

tekanan darah tinggi (hipertensi). Menurunkan tekanan darah tinggi membantu

mencegah stroke, serangan jantung ,dan ginjal. Obat ini juga digunakan untuk

15

mengobati nyeri dada ( angina ) dan untuk meningkatkan kelangsungan hidup

setelah serangan jantung. Metoprolol merupakan obat antiadrenergik golongan β

bloker 1. Metoprolol bekerja dengan menghambat aksi reseptor β1 di jantung

(juga di SPP dan ginjal). Blokade reseptor ini mengakibatkan pelemahan daya

kontraksi, penurunan frekuensi jantung (efek kronotrop negative, bradikardia) dan

penurunan volume-menitnya. Juga perlambatan penyaluran impuls di jantung

(impuls AV). Pada pindolol efek ini lemah. Pada Tuan A, asma yang dideritanya

sejak kecil tidak kambuh lagi karena, kerja dari metroprolol selektif pada reseptor

β1 saja. Sedangkan pengaturan brokodilator/bronkokonstriktor dilakukan oleh

reseptor β2 yang juga bekerja pada dinding pembuluh dan usus. Obat-obatan yang

memblok reseptor ini dapat mengganggu kerja homeostatis tubuh dalam

memelihara kadar glukosa dalam darah (efek hipoglikemia).

d. Bagaimana cara perhitungan dosis dari metoprolol?

Dosis awal yang diberikan: 50-100 mg/hari

Kisaran umum dosis pemeliharaan: 200-400 mg/hari

Sediaan:

Oral : tablet 50 mg, 100 mg

Oral extended-release (Toprol-XL) : tablet 50 mg, 100 mg, 200 mg

Parenteral : 1 mg/mL untuk injeksi

e. Bagaimana indikasi dan kontraindikasi metoprolol oral? (jelaskan kalau ia

kontraindikasi nya kenapa)

Indikasi : Hipertensi, infark miokard, angina pektoris.

Kontraindikasi : Bradikardia sinus, blok jantung tingkat II dan III, kardiogenik

syok, gagal jantung tersembunyi.

3. Tuan A mendapat tindakan angioplasty.

a. Apa tujuan dari tindakan angioplasty?

Tindakan angioplasti koroner adalah suatu tindakan intervensi jantung

berupa tindakan kateterisasi jantung yang bertujuan untuk membuka sumbatan di

16

pembuluh darah koroner pada penderita penyakit jantung koroner. Tindakan

angioplasti koroner sering disebut juga dengan istilah balon kateter, pemasangan

cincin/ring/jala/sten koroner. Tindakan angioplasti koroner bukanlah suatu

tindakan pembedahan, dilakukan tanpa dibius total, selama tindakan pasien tetap

sadar, paska tindakan tidak ada tindakan penjahitan luka.

Tindakan angioplasti koroner dilakukan setelah dokter memastikan adanya

sumbatan koroner melalui pemeriksaan angiografi koroner.

Tindakan angioplasti koroner dilakukan di dalam suatu ruangan khusus yang

disebut sebagai „cath lab‟ (laboratorium tindakan kateterisasi jantung). Di dalam

„cath lab‟ terdapat alat radiologi yang dapat menangkap citra kateter dan

pembuluh darah koroner dengan memaparkan sinar-x/sinar Rontgen. Citra

pembuluh darah yang pada pemeriksaan sinar Rontgen biasa tidak tampak, setelah

injeksi zat kontras maka citra pembuluh darah pada pemeriksaan angiografi bisa

dilihat dengan jelas.

Untuk membuka sumbatan koroner, dokter akan memasukan kateter ke lokasi

pembuluh darah koroner yang tersumbat. Kateter dimasukan dari pembuluh darah

lengan atau pembuluh darah selangkangan / kaki hingga menuju jantung.

17

Ketika ujung kateter telah mencapai target pembuluh darah yang menyempit,

balon kateter akan dikembangkan sehingga pembuluh darah yang menyempit akan

terbuka, kemudian dilanjutkan dengan pemasangan sten/jala/cincin/ring

penyangga.

b. Bagaimana prosedur angioplasty pada penderita Myocardial Infarction?

Prosedur angioplasty biasa dilakukan oleh dokter, asdok, perawat, ahli

kardiovaskuler, atau orang-orang tertentu yang telah mendapat pelatihan ekstensif

dalam penanganan prosedur ini. Adapun tatacaranya adalah:

Pasien harus tenang tiduran di meja alat pemeriksaan karena pada saat

pemeriksaan pasien akan tetap 'sadar'. Pasien tidak akan dibius umum, namun

tidak akan merasakan nyeri. Bila perlu dokter akan memberikan tablet obat

penenang.

Sebelum pemeriksaan dokter akan melakukan pembiusan lokal di lipat paha

kanan atau di pergelangan tangan kanan. Nyeri akan sedikit dirasakan sesaat

jarum bius menembus kulit. Setelah itu area lipat paha akan 'mati rasa'.

Kateter (selang halus) 'steril' dimasukan melalui pembuluh darah arteri hingga

ke pembuluh darah aorta (pembuluh darah besar jantung). Nyeri tidak akan

dirasakan saat kateter masuk ke pembuluh darah.

Pada saat kateter mencapai target arteri koroner yang menyempit, balon yang

berukuran sangat kecil akan dikembangkan sehingga sumbatan terbuka.

Setelah balon mengembang, akan dipasang sten/jala yang terbuat dari metal

untuk menyangga dinding koroner agar tidak kembali menyempit.

Bila perlu dokter membuka sumbatan koroner dengan balon dan memasang

sten di beberapa lokasi arteri koroner yang menyempit.

Paska tindakan akan dievaluasi aliran koroner melalui pemeriksaan

angiografi. Bila tindakan berhasil maka aliran kontras di pembuluh darah

koroner yang tadinya menyempit jadi akan tampak lancar.

Setelah observasi selama 3-6 jam, pasien boleh jalan kaki, makan dan minum.

Pasien di observasi selama 1 malam menginap di rumah sakit.

18

Persiapan sebelum angioplasty:

Tidak perlu puasa, namun pasien perlu menghentikan makan kira-kira 2 jam

sebelum tindakan. Pasien boleh minum air secukupnya.

Konsumsi obat tablet Aspirin atau Clopidogrel juga warfarin umumnya tidak

dihentikan.

Bila mengidap diabetes melitus, dosis obat hipoglikemik oral atau dosis

injeksi insulin akan disesuaikan.

Melepas kalung perhiasan/asesoris yang terbuat dari metal.

Bila pasien menggunakan alat bantu dengar, alat tetap terpasang agar pasien

dapat mendengarkan instruksi dari dokter.

Buang air kecil.

Menandatangi surat persetujuan tindakan.

Persiapan mental dengan berdoa.

c. Kapan penderita MI diberikan tindakan angioplasty?

Jika obat-obatan tidak mampu menangani/menghentikan serangan jantung., maka

dapat dilakukan tindakan medis, berupa Angioplasti atau CABG (Coronary Artery

Bypass Grafting)

d. Apa saja tindakan lain yang dapat dilakukan apabila angioplasty tidak

memungkinkan?

1. Terapi Obat-obatan

- Mengontrol factor resiko---hentikan merokok, karena merokok dapat

menyebabkan: vasokontriksi, peningkatan agregasi trombosit,

peningkatan viskositas darah, dan tekanan darah tinggi.

- Mengontrol diet dan olah raga / latihan fisik

- Terapi obat-obatan yang berkaitan dengan: diabetes,

hiperkolesterolemia, hipertensi.

- Mengatasi nyeri klaudikasio intermitten dengan cara:

- Istirahat

19

- Menggantungkan ekstremitas ( kebawah ) dan meninggikan bagian

kepala tempat tidur.

- Terapi analgesic untuk menghilangkan nyeri.

- Perawatan kaki dengan tujuan unuk:

- Mencegah infeksi dan ulserasi traumatic

- Menjaga kebersihan kaki dan perawatan kuku

- Menghindari trauma dan suhu yang ekstrim

- Memakai sepatu yang tepat ( sbg tindakan pencegahan)

Apabila terjadi infeksi luka maka:

- Diberi obat antibiotic intravena

- Obat topical

- Tindakan bedah

- Amputasi / rekonstruksi arteri.

2. Terapi Bedah

- Apabila terjadi penyakit aortoiliaka dengan femoropoplitea paten

- Klaudikasio intermitten pada saat istirahat.

Tindakan bedah dilakukan dengan cara:

1. Teknik Cangkok pintas dengan menggunakan Dacron.

2. Endarterektomi yaitu diseksi dan pengankatan plak ateroma dari

lumen arteri.

e. Bagaimana prosedur perawatan pasca angioplasty pada penderita myocardial

infarction?

- Setelah proses angioplasty pasien biasanya akan dirawat inap di rumah sakit,

namun jika tidak ada komplikasi, pasien diperbolehkan pulanh kerumah pada

hari berikutnya. Tempat dimana kateter dimasukan kemudian akan dimonitor

keadaan pendarahan dan pembengkakanya. Denyut jantung dan tekanan darah

pun akan terus dipantau.

- Biasanya pasien akan menerima obat yang dapat membuat ,ereka bersantai

dan relaxed untuk melindungi arteri terhadap kemungkinan terjadinya kejang.

Pasien biasanya mampu berjalan dalam waktu dua sampai enam jam setelah

20

prosedur angioplasty dilaksanakan dan dapat kembali kerutinitas normal

mereka beberapa minggu berikutnya.

- Proses pemulihan angioplasty dilakukan dengan menghindari aktivitas fisik

selama beberapa hari setelah prosedur. Pasien disarankan untuk menghindari

kegiatan mengangkat atau kegiatan fisik berat lainya selama seminggu penuh.

Pasien juga perlu menghindari stress fisik atau kegiatan olahraga yang

berkepanjangan selama maksimal dua minggu setelah angioplasty

dilangsungkan.

- Pasien dengan implantasi stent (cincin penyangga) biasanya diresepkan

clopidogrel yang dikonsumsi pada waktu yang sama dengan asam

asetilsalisilat. Obat-obatan ini dimaksudkan untuk mencegah pembekuan

darah dan biasanya dikonsumsi untuk setidaknya bulan pertama setelah

prosedur angioplasty dilakukan.dalam kebanyakan kasus pasien diberi obat

yang sama untuk dikonsumsi selama jangka waktu 1 tahun.

- Pasien yang mengalami pembengkakan, perdarahan atau nyeri pada lokasi

penyisipan balon kateter, demam, merasa lemas atau lemah, perubahan suhu

atau warna di lengan atau kaki yang digunakan atau sesak napas atau nyeri

dada harus segera menghubungi dokter.

4. Keterkaitan antarmasalah

Hipertensi yang tidak disadari Serangan MI Kontrol MI diketahui hipertensi

diberi metoprolol (keterangan asma dan diabetes mellitus untuk meninjau obat yang sebaiknya

digunakan) tensi normal angioplasty.

21

5. Learning issue

Pokok bahasan What I know What I don’t

know

What I have

to prove

How I will

learn

Myocardial

Infarction

- Definisi

- Patofisiologi

- Diagnosis

- Tata Laksana

Internet, jurnal,

text book, pakar

Obat Anti-

Hipertensi

- Definisi - Mekanisme

- Jenis

- Dosis

- Sediaan

- Indikasi

Angioplasty - Definisi - Prosedur

- Syarat-syarat

untuk

tindakan

angioplasty

6. Sintesis

1. Myocardial Infarction

Definisi

Infark adalah area nekrosis koagulasi pada jaringan akibat iskemia lokal, disebabkan oleh

obstruksi sirkulasi ke daerah itu, paling sering karena trombus atau embolus. Iskemia terjadi oleh

karena obstruksi, kompresi, ruptur karena trauma dan vasokonstriksi. Obstruksi pembuluh darah

dapat disebabkan oleh embolus, trombus atau plak aterosklerosis. Kompresi secara mekanik

dapat disebabkan oleh tumor, volvulus atau hernia. Ruptur karena trauma disebabkan oleh

aterosklerosis dan vaskulitis. Vaskokonstriksi pembuluh darah dapat disebabkan obat-obatan

seperti kokain.

22

Infark miokard adalah perkembangan cepat dari nekrosis otot jantung yang disebabkan

oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Gejala klinis sangat mencemaskan

karena sering berupa serangan mendadak umumya pada pria 35-55 tahun, tanpa gejala

pendahuluan.

Otot jantung diperdarahi oleh 2 pembuluh koroner utama, yaitu arteri koroner kanan dan

arteri koroner kiri. Kedua arteri ini keluar dari aorta. Arteri koroner kiri kemudian bercabang

menjadi arteri desendens anterior kiri dan arteri sirkumfleks kiri. Arteri desendens anterior kiri

berjalan pada sulkus interventrikuler hingga ke apeks jantung. Arteri sirkumfleks kiri berjalan

pada sulkus arterio-ventrikuler dan mengelilingi permukaan posterior jantung. Arteri koroner

kanan berjalan di dalam sulkus atrio-ventrikuler ke kanan bawah.

Faktor Penyebab

Infark Miokard bisa terjadi bila suplai oksigen yang tidak sesuai dengan kebutuhan tidak

tertangani dengan baik sehingga hal tersebut bias menyebabkan kematian sel-sel jantung

tersebut. Gangguan oksigenasi dapat terjadi karena berupa factor antara lain:

1. Berkurangnnya suplai oksigen ke Miokardium

a. Faktor pembuluh darah

Beberapa hal yang bisa mengganggu kepatenan pembuluh darah sebagai jalan darah

mencapai sel-sel jantung diantaranya spasme, aterosklerosis dan arteritis. Misalnya

23

spasme pembuluh darah, pembuluh darah coroner ini bisa terjadi pada orang yang

memiliki riwayat penyakit jantung. Biasnya terkait dengan mengkonsumsi obat tertentu,

stress dan merokok.

b. Faktor sirkulasi

Kondisi yang menyebabkan adanya gangguan pada sirkulasi diantaranya adalah

keadaan saat hipotensi, stenosis atau pun insufisiensi pada katup-katup jantung.

c. Faktor darah

Jika daya angkut darah berkurang, maka sebaik apapun pembuluh darah dan

pemompaan jantung, maka hal tersebut tidak akan cukup membantu. Hal yang bisa

menyebabkan terganggunya daya angkut darah diantaranya anemia, hipoksemia dan

polisitemia.

2. Meningkatnya kebutuhan oksigen tubuh

Pada orang normal meningkatnya kebutuhan oksigen mampu dikompensasi dengan baik

yaitu dengan meningkatkan denyut jantung untuk meningkatkan cardiac output. Akan tetapi

jika orang tersebut telah mengidap penyakit jantung maka mekanisme kompensasi ini justru

pada akhirnya akan memperberat kondisinya karena hal ini otomatis akan membuat

kebutuhan oksigen semakin meningkat sedangkan dari suplai oksigen itu sendiri tidak

bertambah. Aktivitas pemicunya adalah aktivitas berlebihan, emosi dan makan terlalu

banyak.

Faktor Resiko

Ada empat faktor resiko biologis infark miokard yang tidak dapat diubah, yaitu usia, jenis

kelamin, ras, dan riwayat keluarga. Resiko aterosklerosis koroner meningkat seiring

bertambahnya usia. Penyakit yang serius jarang terjadi sebelum usia 40 tahun. Faktor resiko lain

masih dapat diubah, sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik. Faktor- faktor

tersebut adalah abnormalitas kadar serum lipid, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, faktor

psikososial, konsumsi buah-buahan, diet dan alkohol, dan aktivitas fisik.

Menurut Anand, wanita mengalami kejadian infark miokard pertama kali 9 tahun lebih

lama daripada laki-laki. Perbedaan onset infark miokard pertama ini diperkirakan dari berbagai

faktor resiko tinggi yang mulai muncul pada wanita dan laki-laki ketika berusia muda. Wanita

24

agaknya relatif kebal terhadap penyakit ini sampai menopause, dan kemudian menjadi sama

rentannya seperti pria. Hal diduga karena adanya efek perlindungan estrogen.

Abnormalitas kadar lipid serum yang merupakan faktor resiko adalah hiperlipidemia.

Hiperlipidemia adalah peningkatan kadar kolesterol atau trigliserida serum di atas batas normal.

The National Cholesterol Education Program (NCEP) menemukan kolesterol LDL sebagai

faktor penyebab penyakit jantung koroner. The Coronary Primary Prevention Trial (CPPT)

memperlihatkan bahwa penurunan kadar kolesterol juga menurunkan mortalitas akibat infark

miokard.

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan

diastolik sedikitnya 90 mmHg. Peningkatan tekanan darah sistemik meningkatkan resistensi

vaskuler terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri. Akibatnya kerja jantung bertambah,

sehingga ventrikel kiri hipertrofi untuk meningkatkan kekuatan pompa. Bila proses

aterosklerosis terjadi, maka penyediaan oksigen untuk miokard berkurang. Tingginya kebutuhan

oksigen karena hipertrofi jaringan tidak sesuai dengan rendahnya kadar oksigen yang tersedia

(Brown, 2006).

Merokok meningkatkan resiko terkena penyakit jantung kororner sebesar 50%. Seorang

perokok pasif mempunyai resiko terkena infark miokard. Di Inggris, sekitar 300.000 kematian

karena penyakit kardiovaskuler berhubungan dengan rokok (Ramrakha, 2006). Menurut Ismail

(2004), penggunaan tembakau berhubungan dengan kejadian miokard infark akut prematur di

daerah Asia Selatan.

Obesitas meningkatkan resiko terkena penyakit jantung koroner. Sekitar 25-49% penyakit

jantung koroner di negara berkembang berhubungan dengan peningkatan indeks masa tubuh

(IMT). Overweight didefinisikan sebagai IMT > 25-30 kg/m2 dan obesitas dengan IMT > 30

kg/m2. Obesitas sentral adalah obesitas dengan kelebihan lemak berada di abdomen. Biasanya

keadaan ini juga berhubungan dengan kelainan metabolik seperti peninggian kadar trigliserida,

penurunan HDL, peningkatan tekanan darah, inflamasi sistemik, resistensi insulin dan diabetes

melitus tipe II (Ramrakha, 2006).

Faktor psikososial seperti peningkatan stres kerja, rendahnya dukungan sosial,

personalitas yang tidak simpatik, ansietas dan depresi secara konsisten meningkatkan resiko

terkena aterosklerosis (Ramrakha, 2006).

25

Resiko terkena infark miokard meningkat pada pasien yang mengkonsumsi diet yang

rendah serat, kurang vitamin C dan E, dan bahan-bahan polisitemikal. Mengkonsumsi alkohol

satu atau dua sloki kecil per hari ternyata sedikit mengurangi resiko terjadinya infark miokard.

Namun bila mengkonsumsi berlebihan, yaitu lebih dari dua sloki kecil per hari, pasien memiliki

peningkatan resiko terkena penyakit (Beers, 2004).

Patofisiologi Infark Miokard

Berawal dari proses aterosklerosis yang merupakan factor etiologi utama yang mendasari

terjadinya penyakit jantung koroner. Terbentuknya plaque dari aterosklerosis menyebabkan

penyempitan lumen pembuluh darah arteri, bila plaque ini pecah dan berdarah menyebabkan

thrombosis dan obstruksi arteri koroner. Obstruksi pembuluh darah lebih dari 75% akan

meningkatkan kematian (30 – 40%).

Penyempitan atau obstruksi total pembuluh arteri koroner akan mempengaruhi perfusi

koroner. Suplai oksigen yang kurang atau tidak ada menyebabkan iskemia miokard. Pada

iskemia memaksa miokardium mengubah metabolisme bersifat anaerob dimana asam laktat yang

dihasilkan tertimbun di sel-sel miokard akan menstimuli ujung saraf dan menimbulkan rasa nyeri

dada, serta kadar pH sel akan berkurang/asidosis.Keadaaan ini mengganggu stabilitas membran

sel. Gangguan fungsi membran sel menyebabkan kebocoran kanal K+ dan ambilan Na+ oleh

monosit. Keparahan dan durasi dari ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

menentukan apakah kerusakan miokard yang terjadi reversibel (<20 menit) atau ireversibel (>20

menit). Iskemia miokard yang berlangsung lama lebih dari 35 – 45 menit menyebabkan

kerusakan sel-sel miokard yang irreversible dan nekrosis.

Pada keadaan demikian fungsi ventrikel terganggu, kekuatan kontraksi berkurang,

penurunan stroke volume dan fraksi ejeksi serta gangguan irama jantung. Hal ini akan mengubah

hemodinamika. Mekanisme kompensasi output cardial dan perfusi yang mungkin meliputi

stimulasi simpatik berupa peningkatan heart rate, vasokontriksi, hipertrofi ventrikel.

Proses terjadinya infark miokard terbagi dalam tiga zona, yaitu zona nekrotik, injury dan

iskemia. Zona injury dan iskemia berpotensial dapat pulih kembali tergantung pada kemampuan

jaringan sekitar iskemia membentuk sirkulasi kolateral untuk reperfusi cepat.

Luasnya infark tergantung pada pembuluh darah arteri yang tersumbat. Miokard infark paling

sering mengenai ventrikel kiri. Dan area yang terkena dapat seluruh otot jantung (infark

26

transmural) atau hanya mengenai sebagian dalam lapisan miokard (infark sub endokardial).

Infark miokard transmural disebabkan oleh oklusi arteri koroner yang terjadi cepat yaitu dalam

beberapa jam hingga minimal 6-8 jam. Semua otot jantung yang terlibat mengalami nekrosis

dalam waktu yang bersamaan. Infark miokard subendokardial terjadi hanya di sebagian miokard

dan terdiri dari bagian nekrosis yang telah terjadi pada waktu berbeda-beda.

Faktor-faktor seperti usia, genetik, diet, merokok, diabetes mellitus tipe II, hipertensi,

reactive oxygen species dan inflamasi menyebabkan disfungsi dan aktivasi endotelial.

Pemaparan terhadap faktor-faktor di atas menimbulkan injury bagi sel endotel. Akibat disfungsi

endotel, sel-sel tidak dapat lagi memproduksi molekul-molekul vasoaktif seperti nitric oxide,

yang berkerja sebagai vasodilator, anti-trombotik dan anti-proliferasi. Sebaliknya, disfungsi

endotel justru meningkatkan produksi vasokonstriktor, endotelin-1, dan angiotensin II yang

berperan dalam migrasi dan pertumbuhan sel.

Penyempitan arteri koroner segmental banyak disebabkan oleh formasi plak. Kejadian

tersebut secara temporer dapat memperburuk keadaan obstruksi, menurunkan aliran darah

koroner, dan menyebabkan manifestasi klinis infark miokard. Lokasi obstruksi berpengaruh

terhadap kuantitas iskemia miokard dan keparahan manifestasi klinis penyakit. Oleh sebab itu,

obstruksi kritis pada arteri koroner kiri atau arteri koroner desendens kiri berbahaya.

Ketika aliran darah menurun tiba-tiba akibat oklusi trombus di arteri koroner, maka

terjadi infark miokard tipe elevasi segmen ST (STEMI). Perkembangan perlahan dari stenosis

koroner tidak menimbulkan STEMI karena dalam rentang waktu tersebut dapat terbentuk

pembuluh darah kolateral. Dengan kata lain STEMI hanya terjadi jika arteri koroner tersumbat

cepat.

Non STEMI merupakan tipe infark miokard tanpa elevasi segmen ST yang disebabkan

oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak. Erosi dan ruptur plak ateroma menimbulkan

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Pada Non STEMI, trombus yang terbentuk

biasanya tidak menyebabkan oklusi menyeluruh lumen arteri coroner.

Manifestasi klinis dan Diagnostik

Trias diagnostic pada infark miokard :

1. Riwayat nyeri dada yang khas

27

a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya

diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.

b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.

c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus

ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).

d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional),

menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau

nitrogliserin (NTG).

e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.

f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau

kepala terasa melayang dan mual muntah.

g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati

yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (menumpulkan pengalaman

nyeri)

2. Adanya perubahan EKG

a. Gelombang Q (signifikan infark) atau Q patologis

b. Segmen ST elevasi

c. Gelombang T(meninggi atau menurun)

3. Kenaikan enzim otot jantung

a. CK-MB, merupakan enzim spesifik sebagai penanda adanya kerusakan pada otot jantung,

enzim ini meningkat pada 6-10 jam setelah nyeri dada dan kembali normal pada 48-72

jam.

b. Aspartate amino transferase (AST) dapat membantu apabila penderita datang kerumah

sakit sesudah hari ke 3 nyeri dada. AST/SGOT meningkat dalam 6-12 jam dan kembali

normal dalam hari ke 3 atau 4.

c. Lactate Dehidrogenase(LDH) akan meningkat sesudah hari ke 4 setelah nyeri dada dan

akan normal sesudah hari ke 10.

28

2. Antihipertensi

I. Tinjauan umum

Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik (TDS) mencapai lebih dari

140 mm Hg atau tekanan darah diastolik (TDD) lebih besar dari 90 mm Hg.

Hipertensi terjadi akibat peningkatan tonus otot polos vaskular perifer, yang

mengakibatkan peningkatan resistensi arteriol dan penurunan kapasitansi sistem vena.

Pada sebagian besar kasus, penyebab peningkatan tonus vaskular tidak diketahui.

Peningkatan tekanan darah merupakan gangguan yang luar biasa sering, mengenai

sekitar 15 persen populasi di Amerika Serikat (60 juta orang). Meskipun banyak di

antara orang-orang ini yang tidak bergejala, hipertensi kronis-baik sistolik maupun

diastolik-dapat menyebabkan trauma serebrovaskular (stroke), gagal jantung

kongestif, infark miokardium, dan kerusakan ginjal. Insidensi morbiditas dan

mortilitas akan sangat menurun bila hipertensi didiagnosis dini dan ditangani dengan

tepat.

II. Etiologi hipertensi

Meskipun hipertensi dapat terjadi akibat proses penyakit lainnya, lebih dari 90 persen

pasien mengalami hipertensi esensial, yaitu suatu gangguan dengan sebab yang tidak

diketahui dan memengaruhi mekanisme regulasi tekanan darah. Riwayat hipertensi

dalam keluarga meningkatkan kecendrungan seseorang untuk mengalami penyakit

hipertensi. Insidensi hipertensi esensial empat kali lebih sering pada orang kulir hitam

dibandingkan dengan kulit putih. Keadaan ini terjadi lebih sering pada laki-laki paruh

baya, dibandingkan perempuan paruh baya, dan prevalensinya meningkat seiring usia

dan obesitas. Faktor-faktor lingkungan, seperti gaya hidup yang penuh tekanan,

asupan natrium yang tinggi dalam diet, dan merokok, lebih mempredisposisikan

seseorang terhadap terjadinya hipertensi.

III. Mekanisme pengendalian tekanan darah

Tekanan darah arteri diatur dalam kisaran yang sempit untuk menyediakan perfusi

jaringan yang adekuat tanpa menyebabkan kerusakan sistem vaskuler, khususnya

intima arteri (endotelium). Tekanan darah arteri secara langsung sebanding terhadap

produk curah jantung dan resistensi vaskuler perifer. Curah jantung dan resistensi

perifer terutama dikendalikan oeh dua mekanisme yang saling tumpang tindih:

29

barorefleks, yang diperantarai oleh sistem saraf simpatis dan sistem renin-

angiotensin-aldosterone. Sebagian besar obat antihipertensi menurunkan tekanan

darah dengan cara menurunkan curah jantung dan/atau menurunkan resistensi perifer.

a. Baroreseptor dan sistem saraf simpatis

Barorefleks yang melibatkan sistem saraf simpatis bertanggung jawab terhadap

regulasi tekanan darah yang cepat dari masa ke masa. Penurunan tekanan darah

menyebabkan neuron-neuron yang sensitive terhadap tekanan (baroreseptor dalam

lengkung aorta dan sinus karotis) untuk mengirimkan lebih sedikit impuls menuju

pusat kardiovaskular dalam medulla spinalis. Hal ini mempercepat suatu respon

refleks terhadap peningkatan keluaran simpatis dan menurunkan keluaran

parasimpatis yang menuju jantung dan pembuluh darah, menyebabkan

vasokontriksi dan peningkatan curah jantung. Perubahan ini mengakibatkan

kompensasi kenaikan tekanan darah.

b. Sistem renin-angiotensin-aldosterone

Ginjal menyediakan control jangka panjang tekanan darah dengan cara mengubah

vlume darah. Baroreseptor dalam ginjal berespons terhadap penurunan tekanan

arteri (dan terhadap stimulasi simpatis adrenoreseptor-β) dengan cara melepaskan

enzim renin. Asupan natrium yang rendah dan kehilangan natrium yang lebih

besar juga meningkatkan pelepasan renin. Peptidase ini mengubah

angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang selanjutnya diubah menjadi

angiotensin II saat terdapat enzim pengonversi-angiotensin (ACE). Angiotensin II

merupakan vasokontriktor sirkulasi yang paling poten, mengontriksikan arteriol

dan vena, menyebabkan peningkatan tekanan darah. Angiotensin II menghasilkan

kerja vasokonstriktor itimewa pada arteriol eferen glomerulus ginjal, yang

meningkatkan filtrasi glomerulus. Lebih lanjut, angiotensin II merangsang sekresi

aldosterone yang menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium ginjal dan

peningkatan volume darah, yang selanjutnya berdampak pada peningkatan

tekanan darah. Efek-efek angiotensin II ini diperantarai oleh stimulasi reseptor

angiotensin II-AT1.

IV. Obat-obat antihipertensi

a. Diuretik

30

Diuretik, terutama golongan tiazid, adalah obat lini pertama untuk kebanyakan

pasien dengan hipertensi. Bila terapi kombinasi diperlukan untuk mengontrol

tekanan darah, diuretik salah satu obat yang direkomendasikan. Empat subkelas

diuretik digunakan untuk mengobati hipertensi: tiazid, loop, agen penahan kalium,

dan antagonis aldosteron. Diuretik penahan kalium adalah obat antihipertensi

yang lemah bila digunakan sendiri tetapi memberikan efek aditif bila dikombinasi

dengan golongan tiazid atau loop. Selanjutnya diuretik ini dapat menggantikan

kalium dan magnesium yang hilang akibat pemakaian diuretik lain. Antagonis

aldosteron (spironolakton) dapat dianggap lebih poten dengan mula kerja yang

lambat (s/d 6 minggu untuk spironolakton). Pada pasien dengan fungsi ginjal

cukup (± GFR> 30 ml/menit), tiazid paling efektif untuk menurunkan tekanan

darah. Bila fungsi ginjal berkurang, diuretik yang lebih kuat diperlukan untuk

mengatasi peningkatan retensi sodium dan air. Furosemid 2x/hari dapat

digunakan. Jadwal minum diuretik harus pagi hari untuk yang 1x/hari, pagi dan

sore untuk yang 2x/hari untuk meminimalkan diuresis pada malam hari. Dengan

penggunaan secara kronis, diuretik tiazide, diuretik penahan kalium, dan

antagonis aldosteron jarang menyebabkan diuresis yang nyata. Perbedaan

farmakokinetik yang penting dalam golongan tiazid adalah waktu paruh dan lama

efek diuretiknya. Hubungan perbedaan ini secara klinis tidak diketahui karena

waktu paruh dari kebanyakan obat antihipertensi tidak berhubungan dengan lama

kerja hipotensinya. Lagi pula, diuretik dapat menurunkan tekanan darah terutama

dengan mekanisme extrarenal.

Diuretik sangat efektif menurunkan tekanan darah bila dikombinasi dengan

kebanyakan obat antihipertensif lain. Kebanyakan obat antihipertensi

menimbulkan retensi natrium dan air; masalah ini diatasi dengan pemberian

diuretik bersamaan. Efek samping diuretik tiazid termasuk hipokalemia,

hipomagnesia, hiperkalsemia, hiperurisemia, hiperglisemia, hiperlipidemia, dan

disfungsi seksual. Diuretik loop dapat menyebabkan efek samping yang sama,

walau efek pada lemak serum dan glukosa tidak begitu bermakna, dan kadang-

kadang dapat terjadi hipokalsemia. Studi jangka pendek menunjukkan kalau

indapamide tidak mempengaruhi lemak atau glukosa atau disfungsi seksual.

31

Semua efek samping diatas berhubungan dengan dosis. Kebanyakan efek samping

ini teridentifikasi dengan pemberian tiazid dosis tinggi (misalnya HCT

100mg/hari). Guideline sekarang menyarankan dosis HCT atau klortalidone 12.5

– 25 mg/hari, dimana efek samping metabolik akan sangat berkurang.

Diuretik penahan kalium dapat menyebabkan hiperkalemia, terutama pada

pasien dengan penyakit ginjal kronis atau diabetes dan pada pasien yang

menerima ACEI, ARB, NSAID, atau supplemen kalium. Hiperkalemia sangat

bermasalah terutama dengan eplerenone, antagonis aldosteron yang terbaru.

Karena sangat selektif antagonis aldosteron, kemampuannya menyebabkan

hiperkalemia melebihi diuretik penahan kalium lainnya, bahkan spironolakton.

Eplerenone dikontraindikasikan untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau

diabetes tipe 2 dengan proteinuria. Kalau spironolakton menyebabkan

gynecomastia pada ± 10% pasien, dengan eplerenon gynecomastia jarang terjadi.

1. Bumetanide

Nama dagang Burinex.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Diuretik kuat.

Mekanisme

kerja

Mengurangi reabsorpsi aktif NaCl dalam lumen tubuli ke

dalam interstitium pada ascending limb of Henle.

Indikasi Hipertensi, edema karena gagal jantung, sirosis hepatis, dan

nefrotik sindrom.

Kontraindikasi Wanita hamil dan menyusui, anak <18 tahun.

Efek samping Pusing, sakit kepala, mual, kejang otot.

Interaksi obat Meningkatkan toksisitas litium. Efek ototoksik meningkat

bila diberikan bersama aminoglikosid. Probenesid

mengantagonis bumetanide. Indometasin menghambat efek

obat ini.

Dosis Dewasa: 0,5-2 mg/hari.

2. Eplerenone

3. Furosemide

32

Nama dagang Cetasix, Farsix, Furosetic, Impugan, Kutrix, Lasix, Salurix,

Uresix, dsb.

Sediaan Tablet, kapsul, injeksi.

Kelompok obat Diuretika kuat.

Mekanisme

kerja

Mengurangi reabsorpsi aktif NaCl dalam lumen tubuli ke

dalam interstitium pada ascending limb of Henle.

Indikasi Edema paru akut, edema yang disebabkan penyakit jantung

kongesti, sirosis hepatis, nefrotik sindrom, hipertensi.

Kontraindikasi Wanita hamil dan menyusui.

Efek samping Pusing, lesu, kaku otot, hipotensi, mual, diare.

Interaksi obat Indometasin menurunkan efek diuretiknya. Efek ototoksik

meningkat bila diberikan bersama aminoglikosid. Tidak

boleh diberikan bersama asam etakrinat. Toksisitas salisilat

meningkat bila diberikan bersamaan. Mengantagonis

tubokurarin, dan meningkatkan efek suksinilkolin dan obat

antihipertensi.

Dosis Dewasa: 40mg/hari.

Anak: 2-6mg/kgbb/hari.

4. Hydrochlorothiazide

5. Spironolactone

6. Triamterene

b. Penghambat-β

Penyekat beta telah digunakan pada banyak studi besar untuk hipertensi.

Sebelumnya penyekat beta disarankan sebagi obat lini pertama bersama diuretik.

Tetapi, pada kebanyakan trial ini, diuretik adalah obat utamanya dan penyekat

beta ditambahkan untuk menurunkan tekanan darah. Beberapa studi telah

menunjukkan berkurangnya risiko kardiovaskular apabila penyekat beta

digunakan pada pasca infark miokard, sindroma koroner akut, atau angina stabil

kronis. Walaupun pernah dikontraindikasikan pada penyakit gagal jantung,

banyak studi telah menunjukkan kalau karvedilol dan metoprolol suksinat

menurunkan mortalitas pada pasien dengan gagal jantung sistolik yang sedang

diobati dengan diuretik dan ACE. Atenolol digunakan pada DM tipe 2 pada studi

33

UKPDS dan menunjukkan efek yang sebanding, walaupun tidak lebih baik dalam

menurunkan resiko kardiovaskular dibandingkan dengan captopril.

Ada perbedaan farmakodinamik dan farmakokinetik diantara penyekat beta

yang ada, tetapi menurunkan tekanan darah hampir sama. Ada tiga karakteristik

farmakodinamik dari penyekat beta yang membedakan golongan ini yaitu efek:

Kardioselektif (cardioselektivity)

ISA (intrinsic sympathomimetic activity) Mestabilkan membrane (membran-

stabilizing)

Penyekat beta yang mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap reseptor

beta- 1 dari pada reseptor beta-2 adalah kardioselektif.

Adrenoreseptor beta-1 dan beta-2 terdistribusi di seluruh tubuh, tetapi

terkosentrasi pada organ-organ dan jaringan tertentu. Beta-1 reseptor lebih banyak

pada jantung dan ginjal, dan beta-2 reseptor lebih banyak ditemukan pada paru-

paru, liver, pankreas, dan otot halus arteri. Perangsangan reseptor beta-1

menaikkan denyut jantung, kontraktilitas, dan pelepasan renin. Perangsangan

reseptor β2 menghasilkan bronchodilatatasi dan vasodilatasi. Penyekat beta yang

kardioselektif kecil kemungkinannya untuk mencetuskan spasme bronkus dan

vasokonstriksi. Sekresi insulin dan glikogenolisis secara adrenergik dimediasi

oleh reseptor beta-2. Penghambatan reseptor beta-2 dapat menurunkan proses ini

dan menyebabkan hiperglikemi atau menimbulkan perbaikan hipoglikemi.

Atenolol, betaxolol, bisoprolol, dan metoprolol adalah penyekat beta yang

kardioselektif; jadi lebih aman daripada penyekat beta yang nonselektif pada

pasien asma, PPOK, penyakit arteri perifer, dan diabetes yang karena alasan

khusus harus diberi penyekat beta. Tetapi, kardioselektifitas adalah fenomena

yang tergantung dosis. Pada dosis yang lebih tinggi, penyekat beta yang

kardioselektif kehilangan selektifitas relatifnya untuk reseptor beta-1 dan akan

memblok reseptor beta-2 seefektif memblok reseptor beta-1. Pada dosis berapa

kardioselektifitas hilang tergantung dari pasien ke pasien. Pada umumnya,

penyekat beta yang kardioselektif lebih disukai bila digunakan untuk mengobati

hipertensi.

34

Beberapa penyekat beta mempunyai aktivitas simpatomimetik intrinsic (ISA).

Acebutolol, carteolol, penbutolol, dan pindolol adalah penyekat beta ISA yang

bekerja secara agonis beta reseptor parsial. Tetapi penyekat beta ISA ini tidak

menurunkan kejadian kardiovaskular dibanding dengan penyekat beta yang lain.

Malahan, obat-obat ini dapat meningkatkan resiko pasca infark miokard atau pada

pasien dengan resiko penyakit koroner yang tinggi. Jadi, ISA jarang diperlukan.

Akhirnya, semua penyekat beta mempengaruhi aksi menstabilkan membrane

(membrane-stabilising action) pada sel jantung bila dosis cukup besar digunakan.

Aktifitas ini diperlukan bila karakteristik antiaritmik dari penyekat beta

diperlukan.

Perbadaan farmakokinetik diantara penyekat beta berhubungan dengan first

pass metabolisme, waktu paruh, derajat kelarutan dalam lemak (lipophilicity), dan

rute eliminasi. Propranolol dan metoprolol mengalami first-pass metabolism, jadi

dosis yang diperlukan untuk memblok reseptor beta akan bervariasi dari pasien ke

pasien. Atenolol dan nadolol mempunyai waktu paruh panjang dan di ekskresi

lewat ginjal. Walaupun waktu paruh dari penyekat beta lainnya jauh lebih singkat,

pemberian 1x/hari efektif karena waktu paruh dalam serum tidak berhubungan

dengan lama keja hipotensinya. Penyekat beta bervariasi dalam sifat lipofiliknya

atau penetrasinya ke susunan saraf pusat. Semua penyekat beta melewati sawar

darah-otak, tetapi agen lipofilik berpenetrasi lebih jauh dibanding yang hidrofilik.

Propranolol yang paling lipofilik dan atenolol yang sedikit lipofiliknya. Jadi

kosentrasi propranolol di otak lebih tinggi dibanding atenolol bila dosis yang

ekivalen diberikan. Hal ini mengakibatnya efek samping sistim saraf pusat

(seperti pusing dan mengantuk) dengan agen lipofilik seperti propranolol. Tetapi,

sifat lipofilik ini memberikan efek yang lebih untuk kondisi nonkardiovaskular

seperti migraine, mencegah sakit kepala, tremor essensial, dan tirotoksikosis.

Pemberian penyekat beta tiba-tiba dapat menyebabkan angina tidak stabil,

infark miokard, dan bahkan kematian pada pasien-pasien dengan resiko tinggi

penyakit koroner. Pemberhentian tiba-tiba juga dapat menyebabkan rebound

hypertension (naiknya tekanan darah melebihi tekanan darah sebelum

35

pengobatan). Untuk mencegah ini, penyekat beta harus diturunkan dosis dan

diberhentikan secara perlahan-lahan selama 1-2 minggu.

Seperti diuretik, penyekat beta menaikkan serum kolesterol dan glukosa,

tetapi efek ini transien dan secara klinis bermakna sedikit. Penyekat beta dapat

menaikkan serum trigliserida dan menurunkan kolesterol HDL sedikit. Penyekat

beta dengan karakteristik memblok penyekat alfa (karvedilol dan labatalol) tidak

mempengaruhi kadar lemak.

1. Atenolol

Nama dagang Betablok, Farnomin, Tenoret, Tenoretic, Tenormin,

Internolol.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Antihipertensi (betabloker).

Mekanisme

kerja

Pengurangan curah jantung disertai dengan vasodilatasi

perifer; efek pada reseptor adrenergik di SSP; penghambatan

sekresi renin akibat aktivasi adrenoreseptor β1 di ginjal.

Indikasi Hipertensi ringan-sedang; feokromositoma, tirotoksikosis;

angina pectoris; aritmia.

Kontraindikasi Gangguan konduksi AV, gagal jantung tersembunyi,

bradikardia sinus, syok kardiogenik, anuria. Hati-hati pada

penderita asma (PPOM), diabetes, Raynaund phenomenon.

Efek samping Nyeri otot, tangan kaki rasa dingin, lesu, gangguan tidur,

kulit kemerahan, impotensi.

Interaksi obat Efek hipoglikemia diperpanjang bila diberikan bersama

insulin. Diuretik tiazid meningkatkan kadar trigliserid dan

asam urat. Iskemia perifer berat bila diberi bersama alkaloid

ergot. Indometasin menurunkan efek antihipertensi.

Simetidin menurunkan bersihan atenolol.

Dosis Hipertensi: 2 x 40-80 mg/hari.

Angina pektoris: 2 x 50-100 mg/hari.

2. Carvedilol

3. Labetalol

4. Metoprolol

36

Obat antihipertensi β-bloker yang kardioselektif relatif, mempunyai

afinitas yang lebih tinggi terhadap reseptor β1 daripada reseptor β2.

Metoprolol dimetabolisme terutama oleh CYP2D6 yang mengalami

polimorfisme genetik. Karena itu waktu paruh eliminasinya berkisar dari

3-4 jam pada extensive metabolizer sampai 7-8 jam pada poor

metabolizer.

BENTUK SEDIAAN

Tablet tartrate : 50 dan 100 mg

Nama dagang Cardiocel, Lopresor, Seloken, Selozok.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Antihipertensi (beta bloker).

Mekanisme

kerja

Pengurangan curah jantung yang diikuti vasodilatasi perifer;

efek pada reseptor adrenergik di SSP; penghambatan sekresi

renin akibat aktivasi adrenoreseptor β1 di ginjal.

Indikasi Hipertensi, infark miokard, angina pektoris.

Kontraindikasi Bradikardia sinus, blok jantung tingkat II dan III,

kardiogenik syok, gagal jantung tersembunyi.

Efek samping Lesu, kaki dan tangan dingin, insomnia, mimpi buruk, diare.

Interaksi obat Reserpin meningkatkan efek antihipertensinya.

Dosis Hipertensi: 50-100 mg/hari.

Angina pektoris: 3-4 x 50 mg/hari.

37

Reserpin menurunkan tekanan darah dengan mengosongkan

norepinefrin dari ujung saraf simpatetik dan memblok perjalanan

norepinefrin ke granul penyimpanannya. Reserpin juga mengosongkan

katekolamin dari otak dan miokardium, mengakibatkan sedasi, depresi,

dan berkurangnya curah jantung. Reserpin mulai kerja dan waktu

paruhnya lambat sehingga dosis pemberian satu kali per hari. Tetapi,

diperlukan 2 sampai 6 minggu sebalum efek antihipertensi maksimal

terlihat. Reserpin dapat menyebabkan retensi natrium dan air yang cukup

bermakna. Harus di kombinasikan dengan diuretic (tiazid lebih disukai).

Penghambatan aktifitas simpatetik yang kuat oleh reserpin

mengakibatkan meningkatnya aktifitas parasimpatetik. Terlihat dari efek

samping hidung tersumbat, meningkat sekresi asam lambung, diare, dan

bradikardia dapat terjadi. Depresi yang terjadi berupa kesedihan, hilang

nafsu makan atau percaya diri, hilang tenaga, disfungsi ereksi. Dengan

dosis 0.05 dan 0.25 depresi minimal. Reserpin digunakan sebagai terapi

lini ke tiga pengobatan hipertensi.

5. Nadolol

Nama dagang Corgard, Farmagard, dsb.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Antihipertensi (beta bloker).

Mekanisme

kerja

Pengurangan curah jantung diikuti vasodilatasi perifer; efek

pada reseptor adrenergik di SSP; penghambatan sekresi renin

akibat aktivasi adrenoreseptor β1 di ginjal.

Indikasi Hipertensi, angina pektoris.

Kontraindikasi Bradikardia sinus, asma bronchial, syok kardiogenik, gagal

jantung tersembunyi, blok jantung tingkat II dan III. Hati-

hati pada penderita diabetes mellitus, tirotoksikosis.

Efek samping Lesu, kaki dan tangan dingin, insomnia, mual, munta, mimpi

buruk.

Interaksi obat Pemberian bersama anestetik meningkatkan hipotensi.

Memperpanjang efek hiperglikemia bila diberikan bersama

antidiabetes oral atau insulin. Resiko bradikardia dan

38

hipotensi meningkat bila diberikan bersama reserpin.

Dosis 1 x 40 mg/hari.

6. Propanolol

Nama dagang Blocard, Inderal, Prestoral.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Antihipertensi (beta bloker).

Mekanisme

kerja

Tidak begitu jelas, diduga karena menurunkan curah jantung;

menghambat pelepasan renin di ginjal; menghambat tonus

simpatetik di pusat vasomotor otak.

Indikasi Hipertensi, angina pektoris, aritmia jantung, migren, stenosis

subaortik hipertrofi, miokard infark, feokromositoma.

Kontraindikasi Syok kardiogenik, asma bronchial, brakikardia dan blok

jantung tingkat II dan III, gagal jantung kongestif. Hati-hati

pemberian pada penderita diabetes mellitus, wanita hamil

dan menyusui.

Efek samping Bradikardia, insomnia, mual, muntah, bronkospasme,

agranulositosis, depresi.

Interaksi obat Hati-hati bila diberikan bersama dengan reserpin karena

menambah berat hipotensi, dan kalsium antagonis karena

menimbulkan penekanan kontraktilitas miokard. Henti

jantung dapat terjadi bila diberikan bersama haloperidol.

Fenitoin, fenobarbital, rifampin meningkatkan bersihan obat

ini. Simetidin menurunkan metabolisme propanolol.

Bersihan teofilin menurun. Etanol menurunkan absorpsinya.

Dosis Dosis awal: 2 x 40 mg/hari, diteruskan dosis pemeliharaan

120-240 mg/hari.

7. Timolol

c. Penghambat ACE (angiotensin-converting enzyme)

ACE dianggap sebagai terapi lini kedua setelah diuretik pada kebanyakan

pasien dengan hipertensi. Studi ALLHAT menunjukkan kejadian gagal jantung

dan stroke lebih sedikit dengan klortalidon dibanding dengan lisinopril. Perbedaan

untuk stroke konsisten dengan hasil trial lainnya, the Captopril Prevention

Project (CAPP). Pada studi dengan lansia, ACE sama efektifnya dengan diuretik

39

dan penyekat beta, dan pada studi yang lain ACE malah lebih efektif. Lagi pula,

ACEI mempunyai peranan lain pada pasien dengan hipertensi plus kondisi

lainnya. Kebanyakan klinisi setuju bila ACE bukan merupakan terapi lini pertama

pada kebanyakan pasien hipertensi, tetapi sangat mendekati diuretik. ACE

menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II, dimana angiotensin

II adalah vasokonstriktor poten yang juga merangsang sekresi aldosteron.

ACE juga memblok degradasi bradikinin dan merangsang sintesa zat-zat yang

menyebabkan vasodilatasi, termasuk prostaglandin E2 dan prostasiklin.

Peningkatan bradikinin meningkatkan efek penurunan tekanan darah dari ACE,

tetapi juga bertanggung jawab terhadap efek samping batuk kering yang sering

dijumpai pada penggunaan ACE. ACE secara efektif mencegah dan meregresi

hipertrofi ventrikel kiri dengan mengurangi perangsangan langsung oleh

angiotensin II pada sel miokardial.

Beberapa studi menunjukkan kalau ACE mungkin lebih efektif dalam

menurunkan resiko kardiovaskular dari pada obat antihipertensi lainnya. Pada DM

tipe 2, dua studi menunjukkan kalau ACE superior daripada CCB. Tetapi pada

UKPDS, captopril ekivalen dengan atenolol dalam mencegah kejadian

kardiovaskular pada pasien dengan DM tipe 2. ACE menurunkan morbiditas dan

mortalitas pada pasien dengan gagal jantung dan memperlambat progres penyakit

ginjal kronis. Golongan ACEI harus digunakan sebagai pengobatan lini pertama

dalam terapi pada pasien-pasien ini, kecuali terdapat kontraindikasi absolut.

Selain terapi dengan penyekat beta, bukti menunjukkan kalau ACE lebih jauh

menurunkan resiko kardiovaskular pada angina stabil kronis (EUROPA) dan pada

pasien-pasien pasca infark miokard (HOPE). Akhirnya, data dari PROGRESS

menunjukkan berkurangnya resiko stroke yang kedua kali dengan kombiasi ACE

dan diuretik tiazid.

Kebanyakan ACE dapat diberikan 1 kali/hari kecuali kaptopril, waktu

paruhnya pendek, biasanya dua sampai tiga kali/hari. Kaptopril, enalapril, dan

lisinopril diekskresi lewat urin, jadi penyesuaian dosis diperlukan pada pasien

dengan penyakit ginjal kronis yang parah. Penyerapan kaptopril berkurang 30 –

40 % bila diberikan bersama makanan.

40

ACE dapat di toleransi dengan baik oleh kebanyakan pasien tetapi tetap

mempunyai efek samping. ACE mengurangi aldosteron dan dapat menaikkan

kosentrasi kalium serum. Biasanya kenaikkannya sedikit, tetapi hiperkalemia

dapat terjadi. Terlihat terutama pada pasien dengan penyakit ginjal kronis, atau

diabetes melitus dan pada pasien yang juga mendapat ARB, NSAID, supplemen

kalium, atau diuretik penahan kalium. Monitoring serum kalium dan kreatinin

dalam waktu 4 minggu dari awal pemberian atau setelah menaikkan dosis ACE

sering dapat mengidentifikasi kelainan ini sebelum dapat terjadi komplikasi yang

serius.

Angioedema adalah komplikasi yang serius dari terapi dengan ACE. Sering

ditemui pada African-Amerian dan perokok. Gejala berupa bengkak pada bibir

dan lidah dan kemungkinan susah bernafas. Hentikan pemberian ACE untuk

semua pasien dengan angioedema, tetapi edema laring dan gejala pulmonal

kadanag-kadang terjadi dan memerlukan terapi dengan epinefrin, kortikosteroid,

antihistamin, dan/atau intubasi emergensi untuk membantu respirasi. Batuk kering

yang persisten terlihat pada 20% pasien; dapat dijelaskan secara farmakologi

karena ACE menghambat penguraian dari bradikinin. Batuk yang disebabkan

tidak menimbulkan penyakit tetapi sangat menganggu ke pasien. Bila ACE

diindikasikan untuk indikasi khusus gagal jantung, diabetes, atau penyakit ginjal

kronis; pada pasien-pasien dengan batuk kering, ACE diganti dengan ARB. ACE

merupakan kontraindikasi absolut untuk perempuan hamil dan pasien dengan

riwayat angioedema. ACE harus dimulai dengan dosis rendah terutama pada

pasien dengan deplesi natrium dan volume, eksaserbasi gagal jantung, lansia, dan

yang juga mendapat vasodilator dan diuretik karena hipotensi akut dapat terjadi.

Penting untuk memulai dengan 1⁄2 dosis normal untuk pasien-pasien diatas dan

dosis dinaikkan pelan-pelan.

1. Benazepril

Nama dagang Cibacen.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Penghambat enzim konversi angiotensin.

Mekanisme Menghambat enzim konvensi angiotensin sehingga

41

kerja perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II terganggu,

yang mengakibatkan menurunnya sekresi aldosteron dan

renin.

Indikasi Hipertensi, gagal jantung kongestif.

Kontraindikasi Riwayat angioedema, wanita hamil, hipersensitivitas.

Efek samping Batuk, sakit kepala, lesu, mual, pusing. Hati-hati pada

penderita gagal ginjal, hiperkalemia dan pemberian anestetik

umum.

Interaksi obat Intoksikasi litium meningkatkan bila diberikan bersamaan.

Menurunkan kerja antikoagulan. Hiperkalemia bertambah

berat bila diberikan bersama tiazid dan spironolakton.

Dosis 10 mg/hari.

2. Captopril

3. Enalapril

Nama dagang Inoprilat, Renacardon, Tenace.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Penghambat enzim konversi angiotensin.

Mekanisme

kerja

Menghambat enzim konversi angiotensin sehingga

perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II yang

mengakibatkan sekresi aldosteron menurun, dan menurunnya

aktivitas vasopresor.

Indikasi Hipertensi, gagal jantung kongestif.

Kontraindikasi Riwayat angioedema, wanita menyusui, hipersensitivitas.

Efek samping Batuk, pusing, sakit kepala, lelah.

Interaksi obat Anestetik umum dan tiazid meningkatkan efek hipotensi.

Probenesid meningkatkan kadarnya dalam darah.

Meningkatkan intoksikasi litium. Menurunkan bersihan

digoksin. Bila diberikan bersama dengan simetidin

menimbulkan gangguan neurologik. Memperpanjang efek

hipoglikemia bila diberikan bersama insulin dan antidiabetes

oral. Indometasin dan aspirin menurunkan efek

antihipertensinya.

Dosis Dosis awal: 5 mg/hari.

4. Fosinopril

42

5. Lisinopril

Nama dagang Zestril.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Penghambat enzim konversi angiotensin.

Mekanisme

kerja

Menghambat enzim konversi angiotensin sehingga

perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II terganggu,

mengakibatkan menurunnya aktivitas vasopresor dan sekresi

aldosteron.

Indikasi Hipertensi

Kontraindikasi Penderita dengan riwayat angioedema, wanita hamil,

hipersensitivitas.

Efek samping Batuk, pusing, rasa lelah, nyeri sendi, bingung, insomnia,

pusing.

Interaksi obat Efek hipotensi bertambah bila diberikan bersama diuretik.

Indometasin meningkatkan efektivitasnya. Intoksikasi litium

meningkatkan bila diberikan bersama.

Dosis Dosis awal: 10 mg/hari.

6. Moexipril

7. Quinapril

8. Ramipril

Nama dagang Triatec.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Penghambat enzim pengonversi angiotensin.

Mekanisme

kerja

Menghambat enzim konversi angiotensin sehingga

perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II terganggu

yang berakibat menurunnya aktivitas vasopresor dan sekresi

aldosteron.

Indikasi Hipertensi.

Kontraindikasi Penderita dengan riwayat angioedema, hipersensitivitas.

Hati-hati pemberian pada wanita hamil dan menyusui.

Efek samping Batuk, pusing, sakit kepala, rasa letih, nyeri perut, bingung,

susah tidur.

Interaksi obat Hipotensi bertambah bila diberikan bersama diuretika.

43

Indometasin menurunkan efektivitasnya. Intoksisitas litium

meningkat.

Dosis Dosis awal: 2,5 mg/hari.

d. Antagonis reseptor-angiotensin II

Angitensinogen II dihasilkan dengan melibatkan dua jalur enzim: RAAS

(Renin-Angiotensin-Aldosterone System) yang melibatkan ACE, dan jalan

alternatif yang menggunakan enzim lain seperti chymase. ACE hanya

menghambat efek angiotensinogen yang dihasilkan melalui RAAS, dimana ARB

menghambat angiotensinogen II dari semua jalan. Oleh karena perbedaam ini,

ACE hanya menghambat sebagian dari efek angiotensinogen II. ARB

menghambat secara langsung reseptor angiotensinogen II tipe 1 (AT1) yang

memediasi efek angiotensinogen II yang sudah diketahui pada manusia:

vasokonstriksi, pelepasan aldosteron, aktivasi simpatetik, pelepasan hormon

antidiuretik dan konstriksi arteriol efferen dari glomerulus. ARB tidak memblok

reseptor angiotensinogen tipe 2 (AT2). Jadi efek yang menguntungkan dari

stimulasi AT2 (seperti vasodilatasi, perbaikan jaringan, dan penghambatan

pertumbuhan sel) tetap utuh dengan penggunaan ARB.

Studi menunjukkan kalau ARB mengurangi berlanjutnya kerusakan organ

target jangka panjang pada pasien-pasien dengan hipertensi dan indikasi khusus

lainnya. Tujuh ARB telah di pasarkan untuk mengobati hipertensi; semua obat ini

efektif menurunkan tekanan darah. ARB mempunyai kurva dosis-respon yang

datar, berarti menaikkan dosis diatas dosis rendah atau sedang tidak akan

menurunkan tekanan darah yang drastis. Penambahan diuretik dosis rendah akan

meningkatkan efikasi antihipertensi dari ARB. Seperti ACE, kebanyakan ARB

mempunyai waktu paruh cukup panjang untuk pemberian 1x/hari. Tetapi

kandesartan, eprosartan, dan losartan mempunyai waktu paruh paling pendek dan

diperlukan dosis pemberian 2x/hari agar efektif menurunkan tekanan darah.

ARB mempunyai efek samping paling rendah dibandingkan dengan obat

antihipertensi lainnya. Karena tidak mempengaruhi bradikinin, ARB tidak

menyebabkan batuk kering seperti ACE. Sama halnya dengan ACE, ARB dapat

44

menyebabkan insufisiensi ginjal, hiperkalemi, dan hipotensi ortostatik. Hal-hal

yang harus diperhatikan lainnya sama dengan pada penggunaan ACE. Kejadian

batuk sangat jarang, demikian juga angiedema; tetapi cross-reactivity telah

dilaporkan. ARB tidak boleh digunakan pada perempuan hamil.

1. Candesartan

2. Eprosartan

3. Irbesartan

4. Losartan

5. Olmesartan

6. Telmisartan

7. Valsartan

e. Penghambat renin

1. Aliskiren

f. Penghambat kanal kalsium (CCB)

CCB bukanlah agen lini pertama, tetapi merupakan obat antihipertensi yang

efektif, terutama pada ras kulit hitam. CCB mempunyai indikasi khusus untuk

yang beresiko tinggi penyakit koroner dan diabetes, tetapi sebagai obat tambahan

atau pengganti. Data menunjukkan kalau dihidropiridine tidak memberikan

perlindungan terhadap kejadian jantung (cardiac events) dibandingkan dengan

terapi konvensional (diuretik dan penyekat beta) atau ACE pada pasien tanpa

komplikasi. Pada pasien dengan hipertensi dan diabetes, ACE terlihat lebih

kardioprotektif dibanding dihidropiridin.40 Studi dengan CCB nondihidropiridin

diltiazem dan verapamil terbatas, tetapi studi NORDIL menemukan diltiazem

ekivalen dengan diuretik dan penyekat beta dalam menurunkan kejadian

kardiovaskular.

CCB dihidropiridin sangat efektif pada lansia dengan hipertensi sistolik

terisolasi (isolated systolic hypertension). Bagaimanapun, CCB dihidropiridin

long-acting dapat digunakan sebagai terapi tambahan bila diuretik tiazid tidak

dapat mengontrol tekanan darah, terutama pada pasien lansia dengan tekanan

darah sistolik meningkat.

45

CCB bekerja dengan menghambat influx kalsium sepanjang membran sel.

Ada dua tipe voltage gated calcium channel: high voltage channel (tipe L) dan

low voltage channel (tipe T). CCB yang ada hanya menghambat channel tipe L,

yang menyebabkan vasodilatasi koroner dan perifer. Ada dua subkelas CCB,

dihidropiridin dan nondihidropiridine. Keduanya sangat berbeda satu sama lain.

Efektifitas antihipertensinya hampir sama, tetapi ada perbedaan pada efek

farmakodinami yang lain. Nondihidropiridin (verapamil dan diltiazem)

menurunkan denyut jantung dan memperlambat konduksi nodal atriventrikular.

Verapamil menghasilkan efek negatif inotropik dan kronotropik yang

bertanggung jawab terhadap kecenderungannya untuk memperparah atau

menyebabkan gagal jantung pada pasien resiko tinggi. Diltiazem juga mempunyai

efek ini tetapi tidak sebesar verapamil. Nifedipin yang bekerja cepat (immediate-

release) telah dikaitkan dengan meningkatnya insiden efek samping

kardiovaskular dan tidak disetujui untuk pengobatan hipertensi. Efek samping

yang lain dari dihidropiridin adalah pusing, flushing, sakit kepala, gingival

hyperplasia, edema perifer, mood changes, dan gangguan gastrointestinal. Efek

samping pusing, flushing, sakit kepala, dan edema perifer lebih jarang terjadi pada

nondihidropiridin verapamil dan diltiazem karena vasodilatasinya tidak sekuat

dihidropiridin. Diltiazem dan verapamil dapat menyebabkan anorexia, nausea,

edema perifer, dan hipotensi. Verapamil menyebabkan konstipasi pada 7% pasien.

Efek samping ini terjadi juga dengan diltiazem tetapi lebih sedikit. Verapamil dan

juga diltiazem (lebih sedikit) dapat menyebabkan interaksi obat karena

kemampuannya menghambat sistem isoenzim sitokrom P450 3A4 isoenzim.

Akibatnya dapat meningkatkan serum konsentrasi obat-obat lain yang di

metabolisme oleh sistem isoenzim ini seperti siklosporin, digoksin, lovastatin,

simvastatin, takrolimus, dan teofilin. Verapamil dan diltiazem harus diberikan

secara hati-hati dengan penyekat beta untuk mengobati hipertensi karena

meningkatkan resiko heart block dengan kombinasi ini. Bila CCB perlu di

kombinasi dengan penyekat beta, dihidropirine harus dipilih karena tidak akan

meningkatkan resiko heart block.

1. Amlodipine

46

2. Diltiazem

Nama dagang Farmabes, Herbesser, Diltikor.

Sediaan Tablet, kapsul.

Kelompok obat Antihipertensi ( kalsium antagonis).

Mekanisme

kerja

Menghambat asupan, pelepasan atau kerja kalsium melalui

slow channel calsium.

Indikasi Hipertensi, angiona pektoris, MCI, penyakit vaskuler perifer.

Kontraindikasi Wanita hamil dan menyusui, gagal jantung.

Efek samping Bradikardia, pusing, lelah, edema kaki, gangguan saluran

cerna.

Interaksi obat Menurunkan denyut jantung bila diberikan bersama beta

bloker. Efek terhadap konduksi jantung dipengaruhi bila

diberikan bersama amiodaron dan digoksin. Simetidin

meningkatkan efeknya.

Dosis Hipertensi: 3x30 mg/hari sebelum makan.

Angina: 3x30-60 mg/hari sebelum makan.

3. Felodipine

Nama dagang Plendil.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Antihipertensi (kalsium antagonis).

Mekanisme

kerja

Menghambat masuknya kalsium ke dalam sel otot polos dan

arteriol jantung sehingga menurunkan denyut dan

kontraktilitas jantung, memperlambat konduksi AV.

Indikasi Hipertensi, kardiomiopati hipertrofi, MCI, gagal jantung,

penyait vaskuler perifer.

Kontraindikasi Stenosis aorta, hipersensitivitas.

Efek samping Sakit kepala, rasa terbakar, bengkak sendi, pusing, lelah.

Interaksi obat Dosis harus diturunkan bila diberikan bersama simetidin.

Konsentrasi digoksin meningkat dalam plasma bila diberi

bersama obat ini.

Dosis 5-10 mg/hari.

47

4. Isradipine

5. Nicardipine

Nama dagang Kenardin, Safcard.

Sediaan Tablet, kaplet.

Kelompok obat Antihipertensi (antagonis kalsium).

Mekanisme

kerja

Menurunkan resistensi vaskuler sistemik. Menurunkan

spasme arteri koroner.

Indikasi Hipertensi, angina pektoris.

Kontraindikasi Stenosis aorta, hipersensitivitas.

Efek samping Sakit kepala, lesu, mual, hipotensi sementara, edema kaki,

kaku otot.

Interaksi obat Meningkatkan kadar digoksin dalam darah. Simetidin

menurunkan kadarnya dalam plasma.

Dosis Hipertensi dan angina: 3x10 mg/hari.

6. Nifedipine

Nama dagang Adalat, Carvas, Cordalat, Coronipin, Farmalat, Nifecard,

Vasdalat, dsb.

Sediaan Tablet, kaplet.

Kelompok obat Antihipertensi (antagonis kalsium).

Mekanisme

kerja

Menurunkan resistensi vaskuler perifer. Menurunkan spasme

arteri koroner.

Indikasi Hipertensi, angina yang disebabkan vasospasme koroner,

gagal jantung refrakter.

Kontraindikasi Gagal jantung berat, stenosis berat, wanita hamil dan

menyusui.

Efek samping Sakit kepala, takikardia, hipotensi, edema kaki.

Interaksi obat Pemberian bersama beta bloker menimbulkan hipotensi berat

atau eksaserbasi angina. Meningkatkan kadar digitalis dalam

darah. Meningkatkan waktu protrombin bila diberikan

bersama antikoagulan. Simetidin meningkatkan kadarnya

dalam plasma.

Dosis 3x10 mg/hari.

48

7. Nisoldipine

8. Verapamil

Nama dagang Isoptin, Verapamil.

Sediaan Tablet, injeksi.

Kelompok obat Antihipertensi (kalsium antagonis).

Mekanisme

kerja

Menghambat masuknya kerja ion Ca ke dalam sel otot

jantung dan vaskuler sistemik sehingga menyebabkan

relaksasi arteri koroner, dan menurunkan resistensi perifer

sehingga menurunkan penggunaan oksigen.

Indikasi Hipertensi, angina pektoris, aritmia jantung, migren.

Kontraindikasi Gangguan ventrikel berat, syok kardiogenik, fibrilasi atau

flutter atrial, blok jantung tingkat II dan III, sick sinus

syndrome, hipersensitivitas.

Efek samping Konstipasi, pusing, mual, hipotensi, sakit kepala, edema,

lesu, dispnea, bradikardia, kulit kemerahan.

Interaksi obat Pemberian bersama beta bloker bisa menimbulkan efek

negative pada denyut, konduksi dan montraktilitas jantung.

Meningkatkan kadar digoksin dalam darah. Pemberian

bersama antihipertensi lain menimbulkan efek hipotensi

berat. Meningkatkan kadar karbamazepin, litium,

siklosporin. Rifampin menurunkan efektivitasnya. Perbaikan

kontraktilitas jantung bila diberi bersama flekainid, dan

penurunan tekanan darah yang berarti bila diberi bersama

kuinidin. Fenobarbital meningkatkan bersihan obat ini.

Dosis Hipertensi: 3x80 mg/hari.

Angina pektoris: 3x40 mg/hari.

Aritmia jantung: 240-320 mg/hari dibagi 2 atau 3 dosis.

g. Penghambat-α

Prazosin, terazosin, dan doxazosin adalah penyekat reseptor α1 selektif.

Bekerja pada pembuluh darah perifer, menghambat pengambilan katekolamin

pada sel otot halus, menyebabkan vasodilasi, dan menurunkan tekanan darah.

Pada studi ALLHAT, doxazosin adalah salah satu obat yang digunakan, tetapi di

stop lebih awal karena secondary end point stroke, gagal jantung, dan kejadian

kardiovaskular terlihat dengan pemberian doxazosin dibanding chlorthalidone.

49

Tidak ada perbedaan pada primary end point penyakit jantung koroner fatal dan

infark miokard nonfatal. Data ini menunjukkan kalau diuretik tiazid superior dari

doxazosin (dan barangkali α1-blocker lainnya) dalam mencegah kejadian

kardiovaskular pada pasien dengan hipertensi. Jadi, penyekat alfa adalah obat

alternatif kombinasi dengan obat antihipertensi primer lainnya. Penyekat alfa1

memberikan keuntungan pada laki-laki dengan BPH (benign prostatic

hyperplasia). Obat ini memblok reseptor postsinaptik alfa1-adrenergik ditempat

kapsul prostat, menyebabkan relaksasi dan berkurang hambatan keluarnya aliran

urin.

Efek samping yang tidak disukai dari penyekat alfa adalah fenomena dosis

pertama yang ditandai dengan pusing sementara atau pingsan, palpitasi, dan

bahkan sinkop 1 -3 jam setelah dosis pertama. Efek samping dapat juga terjadi

pada kenaikan dosis. Episode ini diikuti dengan hipotensi ortostatik dan dapat di

atasi/dikurangi dengan meminum dosis pertama dan kenaikan dosis berikutnya

saat mau tidur. Hipotensi ortostatik dan pusing dapat berlanjut terus dengan

pemberian terus menerus. Penggunaannya harus hati-hati pada pasien lansia.

Penyekat alfa melewati hambatan otak-darah dan dapat menyebabkan efek

samping CNS seperti kehilangan tenaga, letih, dan depresi.

1. Doxazosin

Nama dagang Cardura.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Antihipertensi (penghambat alfa).

Mekanisme

kerja

Merelaksasi arteriol dan sistem vena sehingga menurunkan

resistensi perifer.

Indikasi Hipertensi ringan-sedang, feokromositoma.

Kontraindikasi Hipersensitivitas.

Efek samping First rebound phenomen, pusing, letargi, rasa capek, retensi

cairan, mulut kering, pandangan kabur, hipotensi ortostatik.

Interaksi obat Tidak diketahui.

Dosis Dosis awal: 1x1 mg/hari dapat ditingkatkan sesuai kebutuhan

1x2,4-8 mg/hari.

50

2. Prazosin

Nama dagang Minipres, Redupress, Rexibet.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Antihipertensi (penghambat adrenoreseptor alfa).

Mekanisme

kerja

Menghambat transmisi efek saraf simpatis dan dengan

mendilatasi arteriol dan vena sehingga resistensi perifer

menurun.

Indikasi Hipertensi, juga efektif untuk feokrositoma.

Kontraindikasi Tidak diketahui. Hati-hati pemberian pada wanita hamil dan

menyusui.

Efek samping Sinkop, pusing, palpitasi, mual, sakit kepala, hidung

tersumbat, pandangan kabur, mulut kering.

Interaksi obat Pemberian bersama diuretika dan obat antihipertensi lain

menambah efek hipotensinya.

Dosis Dewasa: dosis awal: 2-3x1 mg/hari.

Anak: 0,5-7mg/hari dibagi tiga dosis.

3. Terazosin

Nama dagang Hytrin.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Antihipertensi (penghambat alfa 1).

Mekanisme

kerja

Menghambat adrenoreseptor (alfa 1) di SSP yang

menurunkan total resistensi perifer.

Indikasi Hipertensi ringan-sedang.

Kontraindikasi Tidak diketahui. Hati-hati pada efek dosis pertama (sinkop).

Efek samping Pusing, mengantuk, lemah, mual, muntah, palpitasi, kongesti

nasal, edema perifer, sakit kepala.

Interaksi obat Efek obat ini baik bila diberikan bersama dengan diuretia

ataupun beta bloker.

Dosis Dosis awal: 1 mg menjelang tidur, dapat ditingkatkan secara

perlahan sampai 20 mg/hari.

51

h. Lain-lain

Agonis α2 sentral

Clonidine dan methyldopa menurunkan tekanan darah terutama dengan

merangsang reseptor α2-adrenergik di otak. Perangsangan ini menurunkan aliran

simpatetik dari pusat vasomotor di otak dan meningkatkan tonus vagal.

Penurunan aktivitas simpatetik, bersamaan dengan meningkatnya aktivitas

parasimpatetik, dapat menurunkan denyut jantung, cardiac output, total peripheral

resistance, aktifitas plasma rennin, dan reflex baroreseptor. Clonidine sering

digunakan untuk hipertensi yang resistan dan methyldopa adalah obat lini pertama

untuk hipertensi pada kehamilan.

Penggunaan agonis α2 sentral secara kronis menyebabkan retensi natrium dan

air, paling menonjol dengan penggunaan metildopa. Penggunaan klonidin dosis

kecil dapat digunakan untuk mengobati hipertensi tanpa penambahan diuretik.

Tetapi, metildopa harus diberikan bersama diuretik untuk mencegah tumpulnya

efek antihipertensi yang terjadi dengan penggunaan jangka panjang, kecuali pada

kehamilan. Seperti dengan penggunaan obat antihipertensi yang bekerja sentral

lainnya, depresi dapat terjadi. Kejadian hipotensi ortostatik dan pusing lebih

tinggi dari pada dengan obat antihipertensi lainnya, jadi harus digunakan dengan

hati-hati pada lansia. Klonidin mempunyai kejadian efek samping antikolinergik

yang cukup banyak seperti sedasi, mulut kering, konstipasi, retensi urin, dan

kabur penglihatan. Penghentian agonis α2 sentral secara tiba-tiba dapat

menyebabkan rebound hypertension. Efek ini diduga disebabkan oleh

meningkatnya pelepasan norepinefrin sewaktu klonidin diberhentikan tiba-tiba.

Metildopa dapat menyebabkan hepatitis atau anemia hemolitik, walaupun jarang

terjadi. Kenaikan sementara serum transaminase liver kadang-kadang terlihat

dengan terapi metildopa tetapi secara klinis irrelevant kecuali bila nilainya diatas

tiga kali batas normal. Metildopa harus diberhentikan segera apabila kenaikan

serum transaminase atau alkalin fosfatase liver menetap karena ini menunjukkan

onset dari hepatitis fulminan, bisa mengancam nyawa.

52

Vasodilator arteri langsung (direct arterial vasodilators)

Efek antihipertensi dari hidralazin dan minoksidil disebabkan oleh relaksasi

langsung otot polos arteriolar tetapi tidak menyebabkan vasodilasi ke pembuluh

darah vena. Kedua obat juga menyebabkan penurunan tekanan perfusi yang kuat

yang mengaktifkan refleks baroreseptor. Pengaktifan dari baroreseptor

menyebabkan meningkatnya aliran simpatetik, sehingga meningkatkan denyut

jantung, curah jantung, dan pelepasan rennin. Akibatnya terbentuk takifilaksis,

efek hipotensi akan hilang dengan pemakaian seterusnya. Efek ini dapat diatasi

dengan penggunaan penyekat beta bersamaan.

1. Clonidine

2. Diazoxide

3. Hydralazine

Nama dagang Apresoline.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Antihipertensi (vasodilator)

Mekanisme

kerja

Merelaksasi otot polos arteriol sehingga resistensi perifer

menurun; meningkatkan denyut jantung, curah sekuncup dan

curah jantung.

Indikasi Hipertensi, gagal jantung refrakter.

Kontraindikasi Aneurisma aorta, gagal ginjal, penyakit reumatik jantung.

Efek samping Sakit kepala, takikardia, gangguan saluran cerna, muka

merah, kulit kemerahan.

Interaksi obat Pemberian bersama preparat penghambat MAO harus hati-

hati. Hipotensi berat terjadi bila diberikan bersama diazoksid.

Dosis 50 mg/hari dibagi 2-3 dosis.

4. Labetalol

5. α-methyldopa

Nama dagang Medopa, Tensifort, Tensipas.

Sediaan Tablet.

Kelompok obat Antihipertensi (alfa 2 agonis).

53

Mekanisme

kerja Menghambat aktivitas adrenergik di SSP.

Indikasi Hipertensi kronis selama kehamilan atau pasca bedah.

Kontraindikasi Penyakit hati, anuria, hipersensitivitas.

Efek samping Mengantuk, mulut kering, hipotensi postural, sakit kepala,

pusing.

Interaksi obat Efek antihipertensinya meningkat bila diberikan bersama

antihipertensi lain. Bila diberikan bersama anastetik umum,

dosisnya harus diturunkan. Meningkatkan toksisitas litium.

Dosis 2-3x250-500 mg/hari dapat ditingkatkan secara perlahan

sampai dengan 3 gr/hari.

6. Minoxidil

Nama dagang Regrou.

Sediaan Obat tetes.

Kelompok obat Pemacu rambut.

Mekanisme

kerja

Bekerja secara langsung pada arteriol sehingga menurunkan

total resistensi perifer. Menyebabkan pelebaran normalisasi

folikel pada daerah alopesia.

Indikasi Alopesia androgenetik.

Kontraindikasi Hipersensitivitas.

Efek samping Dermatitis kontak, folikulitis.

Interaksi obat Tidak boleh diberikan bersama obat topical lainnya termasuk

kortikosteroid.

Dosis 2x1 ml solusio/hari.

7. Sodium nitroprusside

3. Angioplasty

Angioplasty adalah salah satu prosedur dalam dunia kedokteran yang digunakan untuk

mengatasi penyempitan pembuluh darah. Istilah angioplasty digunakan dalam mendeskripsikan

prosedur perluasan pembuluh darah koroner (Coronary Angioplasty atau Percutaneous Coronary

54

Intervention). Namun dalam prakteknya angioplasty dapat diterapkan pada bagian pembuluh

darah lain di tubuh manusia. Itilah angioplasty berasal dari bahasa Yunani, aggeios yang berarti

“pembuluh” dan plastos yang berarti “terbentuk”.

Penyakit dan kelainan pada pembuluh darah koroner dapat disebabkan oleh beberapa hal,

salah satunya yaitu Artherosklerosis (penumpukan lemak seperti kolestrol, karena LDL yang

menumpuk di pembuluh darah). Penyempitan pembuluh darah menyebabkan aliran darah

menjadi tidak lancar, terhambat, dan juga peningkatan tekanan darah. Artherosklerosis yang

terjadi pada pembuluh darah koroner dapat menyebabkan serangan jantung (myocardial

infarction). Selain itu penyumbatan pada pembuluh darah arteri juga dapat disebabkan oleh

hipertensi, diabetes, gaya hidup yang kurang latihan fisik (Sedentary Lifestyle), dan merokok.

Untuk menghilangkan penyumbatan ini dapat dilakukan dengan prosedur angioplasty .

Prosedur angioplasty biasa dilakukan oleh dokter, asdok, perawat, ahli kardiovaskuler,

atau orang-orang tertentu yang telah mendapat pelatihan ekstensif dalam penanganan prosedur

ini. Berikut teknik-teknik yang digunakan selama proses angioplasty berlangsung:

1. Akses ke arteri femoralis di kaki (atau yang kurang lazim, kedalam arteri radialis atau

arteri brakhialis di lengan) yang dibuat oleh perangkat yang disebut sebagai “jarum

Introducer” (Introducer Needles).

2. Setelah didapat akses ke arteri, sebuah “selubung introducer” (Introducer Sheath)

ditempatkan pada pembukaan yang dibuat sebelumnya untuk menjaga arteri tetap terbuka

dan mengontrol pendarahan.

3. Tabung plastic panjang, fleksibel, dan lunak yang disebut “kateter pemandu” (Guiding

Catheter) kemudian didorong melalui selubung introducer. Ujung dari kateter pemandu

ini ditempatkan pada mulut arteri koroner. Kateter pemandu juga memungkinkan

pewarnaan radiopaque yang diinjeksikan ke arteri koroner, sehingga letak penyakit dapat

langsung diprediksi dengan menggunakan visualisasi x-ray.

4. Selama visualisasi x-ray, ahli jantung memperkirakan ukuran arteri koroner dan memilih

jenis kateter balon dan kawat pemandu yang akan digunakan selama kasus ini. Heparin

(suatu obat yang digunakan untuk mencegah terbentuknya bekuan darah) diberikan untuk

mempertahankan aliran darah.

5. Kawat pemandu koroner, yang merupakan kawat yang sangat tipis dengan ujung

fleksibel, dimasukkan melalui kateter pemandu dan kedalam arteri koroner. Sementara

55

dilakukan visualisasi dengan x-ray, dokter jantung memandu kabel ini melalui arteri

koroner kelokasi stenosis atau penyumbatan. Ujung kawat ini kemudian dilewatkan

melalui blockade.

6. Balon kateter atau kateter angioplasty kemudian dipasang di kawat pemandu tersebut dan

didorong hingga kateter balon tersebut terletak diantara blockade atau letak

penyumbatan.

Gambar kateter balon

7. Balon kateter tersebut kemudian akan dikembangkan dan akan mengkompres dan

menghancurkan timbunan lemak didalam arteri koroner bersangkutan sekaligus

memperluas diding arteri.

Dalam kenyataanya, proses angioplasty tidak hanya dilakukan dengan menggunakan

balon kateter. Masih ada beberapa prosedur yang biasa diterapkan oleh dokter-dokter jantung

setelah proses kateter angioplasty dilakukan, yaitu:

1. Implantasi Stent

2. Laser Atherectomy

3. Brachytherapy (menggunakan sumber-sumber radioaktif untuk mencegah restenosis)

56

Angioplasty lebih aman daripada operasi bypass dan menurut statistic kurang dari 1%

orang yang meninggal dari komplikasi setelah menjalani prosedur ini. Komplikasi yang

mungkin terjadi selama atau setelah proses angioplasty adalah sebagai berikut:

1. Robeknya arteri mengakibatkan penyumbatan total dan memungkinkan terjadinya

myocardial infarction. Kejadian ini biasanya dapat diperbaiki dengan stent.

2. Terjadinya pembekuan darah yang dapat mengakibatkan stroke.

3. Pendarahan dan memar ditempat kateter dimasukkan.

4. Masalah ginjal, terutama pada orang dengan penyakit ginjal dan diabetes dasar. Hal

ini disebabkan oleh pewarnaan kontras yodium yang digunakan untuk visualisasi

sinar-X. Cairan infuse dan obat-obatan dapat diberikan sebelum atau setelah prosedur

untuk mengurangi resiko ini.

5. Arrhythmia

6. Reaksi alergi terhadap pewarnaan yang diberikan selama proses angioplasty

7. Keperluan untuk dilaksanakan operasi bypass arteri koroner darurat selama

dilangsungkanya prosedur, karena arteri yang malah menutup bukan membuka.

8. Restenosis adalah komplikasi yang paling umum yang muncul, yaitu merupakan

penyempitan pembuluh darah arteri kembali beberapa hari sampai beberapa bulan

setelah proses angioplasty dilakukan.

9. Pasien dalam keadaan sadar juga dapat merasakan rasa sakit di dada, disebabkan oleh

balon yang memblok aliran darah secara sementara.

Resiko terjadinya komplikasi diatas akan lebih tinggi jika angioplasty dilakukan pada:

1. Orang berumur 75 tahun keatas

2. Mereka yang menderita penyakit ginjal dan diabetes

3. Wanita

4. Orang yang bermasalah dalam fungsi pemompaan di jantung mereka

5. Orang yang memiliki penyakit jantung dan penyumbatan arteri yang luas

Setelah proses angioplasty pasien biasanya akan dirawat inap di rumah sakit, namun jika

tidak ada komplikasi, pasien diperbolehkan pulanh kerumah pada hari berikutnya. Tempat

57

dimana kateter dimasukan kemudian akan dimonitor keadaan pendarahan dan pembengkakanya.

Denyut jantung dan tekanan darah pun akan terus dipantau.

Biasanya pasien akan menerima obat yang dapat membuat ,ereka bersantai dan relaxed

untuk melindungi arteri terhadap kemungkinan terjadinya kejang. Pasien biasanya mampu

berjalan dalam waktu dua sampai enam jam setelah prosedur angioplasty dilaksanakan dan dapat

kembali kerutinitas normal mereka beberapa minggu berikutnya.

Proses pemulihan angioplasty dilakukan dengan menghindari aktivitas fisik selama

beberapa hari setelah prosedur. Pasien disarankan untuk menghindari kegiatan mengangkat atau

kegiatan fisik berat lainya selama seminggu penuh. Pasien juga perlu menghindari stress fisik

atau kegiatan olahraga yang berkepanjangan selama maksimal dua minggu setelah angioplasty

dilangsungkan.

Pasien dengan implantasi stent (cincin penyangga) biasanya diresepkan clopidogrel yang

dikonsumsi pada waktu yang sama dengan asam asetilsalisilat. Obat-obatan ini dimaksudkan

untuk mencegah pembekuan darah dan biasanya dikonsumsi untuk setidaknya bulan pertama

setelah prosedur angioplasty dilakukan.dalam kebanyakan kasus pasien diberi obat yang sama

untuk dikonsumsi selama jangka waktu 1 tahun.

Pasien yang mengalami pembengkakan, perdarahan atau nyeri pada lokasi penyisipan

balon kateter, demam, merasa lemas atau lemah, perubahan suhu atau warna di lengan atau kaki

yang digunakan atau sesak napas atau nyeri dada harus segera menghubungi dokter.

58

59

6. Kerangkap Konsep

7. Kesimpulan

Tuan A, berumur 70 tahun, menderita myocardial infarction dan hipertensi sehingga harus

diberikan tindakan angioplasti. Namun, sebelum dilakukan angioplasti, tekanan darah Tuan A

harus diturunkan terlebih dahulu dengan pemberian obat metoprolol secara oral.

60

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2008. Myocardial Infarction.

http://www.pathpedia.com/education/eatlas/histopathology/heart_and_myocardium/myoc

ardial_infarction_%28ami%29.aspx (diakses 13 November 2013 pukul 18.30)

Anonim. 2013. Infark Miokardium.http://www.slideshare.net/ameeraffanya/asuhan-keperawatan-

ima-infark-miokardium-akut (diakses 13 November 2013 pukul 19.00)

Alwi, Idrus. 2009. Infark Miokard Akut dengan Elevasi ST dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam jilid II edisi V. Jakarta : InternaPublishing.

Bagian Farmakologi FKUI. 1991. Farmakologi dan Terapi Edisi 3. Jakarta: Gaya Baru

Champe, Pamela C. 2013. Lippincott’s illustrated reviews: pharmacology. Jakarta: EGC

Departemen Kesehatan. 2006. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hipertensi. [online]. [dalam

www.binfar.depkes.go.id/bmsimages/1361338449.pdf]

Katzung, Bertram G. 2012. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 10. Jakarta: EGC

Noor, Dwi. 2011. Patofisiologi Akut Miokard Infark. http://id.shvoong.com/medicine-and-

health/2107090-patofisiologi-akut-miokard-infark/ (diakses 13 November 2013 pukul

19.30)

Tay dan Raharja. 2007. Obat-Obat Penting Kasiat, Penggunaan dan Efek-Efek Sampingnya.

Jakarta: Gramedia

Theodorus. 1996. Penuntun Praktis Peresepan Obat. Jakarta: EGC

Yunita, Irma. 2011. Infark Miokard. http://irmachablog.blogspot.com/2011/10/infark-

miokard.html (diakses 13 November 2013 pukul 19.45)