BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Kedokteran Jiwa dan Fungsi Luhur adalah Blok XIV pada Semester
V dari sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Salah satu
strategi pembelajaran sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) ini
adalah Problem Based Learning (PBL). Tutorial merupakan
pengimplementasian dari metode Problem Based Learning (PBL). Dalam
tutorial mahasiswa dibagi dalam kelompok-kelompok kecil dan setiap
kelompok dibimbing oleh seorang tutor/dosen sebagai fasilitator untuk
memecahkan kasus yang ada.
Tn. Joko, 60 tahun, datang ke poliklinik saraf RSMP karena sering lupa
dengan apa yang baru diucapkan sejak 3 bulan yang lalu. Keluarga
mengatakan bahwa pasien sering menanyakan kembali apa yang baru saja
ditanyakannya. Aktivitas sehari-hari masih bisa mengerjakan sendiri. Pasien
juga masih mengenali anggota keluarganya. Riwayat hipertensi dan DM tidak
ada.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari
sistem pembelajaran Kurikulum Berbasis Kompetensi.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan
metode analisis dan pembelajaran studi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari pembelajaran tutorial berdasarkan langkah-
langkah seven jumps.
Laporan Tutorial Skenario D 1
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor : dr. Asmarani Ma’mun, M.Kes
Moderator : Dwi Rizky Kurniati
Notulen : Femilia Kahar
Sekretaris : Khoirunnisa Humairoh
Hari/Tanggal : Selasa, 6 Oktober 2015
Pukul 13.00 – 15.00 WIB.
Kamis, 8 Oktober 2015
Pukul 13.00 – 15.00 WIB.
Peraturan Tutorial : 1. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat.
2. Mengacungkan tangan jika ingin memberi pendapat.
3. Berbicara dengan sopan dan penuh tata krama.
4. Izin bila ingin keluar ruangan.
2.2 Skenario D Blok XIV
Tn. Joko, 60 tahun, datang ke poliklinik saraf RSMP karena sering lupa
dengan apa yang baru diucapkan sejak 3 bulan yang lalu. Keluarga
mengatakan bahwa pasien sering menanyakan kembali apa yang baru saja
ditanyakannya. Aktivitas sehari-hari masih bisa mengerjakan sendiri. Pasien
juga masih mengenali anggota keluarganya. Riwayat hipertensi dan DM tidak
ada.
Pemeriksaan Fisik: GCS: 15, TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, T: 36,7°C.
Keadaan spesifik:
Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher: tidak ada pembesaran KGB
Thoraks: simetris, retraksi tidak ada
- Jantung: iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung normal, bising
jantung tidak ada, HR 80 x/menit reguler
- Paru: stem fremitus normal, suara nafas vesikuler normal
Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal
Laporan Tutorial Skenario D 2
Ekstremitas: dalam batas normal.
Pemeriksaan Laboratorium: Kolesterol Total: 160 mg%, LDL: 80 mg%,
HDL: 40 mg%, Trigliserida: 110 mg%.
Hasil Neuropsikiatrik Tes: MMSE: 23, MoCA Ina: 24.
Rontgen Thorak: kesan CTR < 50 %, CT scan kepala: atrofi lobus fronto –
temporal.
2.3 Klarifikasi Istilah
1. Sering lupa dengan
apa yang diucapkan
: Gangguan pada short-term memory.
2. MMSE : Tes untuk fungsi kognitif.
3. MoCA Ina : Tes untuk fungsi kognitif
4. Neuropsikiatrik tes : Pemeriksaan mengenai gabungan antara
psikiatri dan neurologi.
5. CTR : Cardio Thoracal Ratio, pemeriksaan yang
digunakan untuk menilai kondisi jantung.
6. Atrofi lobus fronto –
temporal
: Pengecilan ukuran otak bagian depan dan
samping.
2.4 Identifikasi Masalah
1. Tn. Joko, 60 tahun, datang ke poliklinik saraf RSMP karena sering lupa
dengan apa yang baru diucapkan sejak 3 bulan yang lalu. Keluarga
mengatakan bahwa pasien sering menanyakan kembali apa yang baru saja
ditanyakannya.
2. Aktivitas sehari-hari masih bisa mengerjakan sendiri. Pasien juga masih
mengenali anggota keluarganya. Riwayat hipertensi dan DM tidak ada.
3. Pemeriksaan Fisik: GCS: 15, TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, T:
36,7°C.
Keadaan spesifik:
Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher: tidak ada pembesaran KGB
Thoraks: simetris, retraksi tidak ada
Laporan Tutorial Skenario D 3
- Jantung: iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung normal, bising
jantung tidak ada, HR 80 x/menit reguler
- Paru: stem fremitus normal, suara nafas vesikuler normal
Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal
Ekstremitas: dalam batas normal.
4. Pemeriksaan Laboratorium: Kolesterol Total: 160 mg%, LDL: 80 mg%,
HDL: 40 mg%, Trigliserida: 110 mg%.
5. Hasil Neuropsikiatrik Tes: MMSE: 23, MoCA Ina: 24.
6. Rontgen Thorak: kesan CTR < 50 %, CT scan kepala: atrofi lobus fronto –
temporal.
2.5 Analisis Masalah
1. Tn. Joko, 60 tahun, datang ke poliklinik saraf RSMP karena sering
lupa dengan apa yang baru diucapkan sejak 3 bulan yang lalu.
Keluarga mengatakan bahwa pasien sering menanyakan kembali apa
yang baru saja ditanyakannya.
a. Bagaimana anatomi dan fisiologi fungsi luhur?
Jawab:
Anatomi Otak
Otak terdiri dari empat bagian besar, yaitu serebrum (otak
besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan
diensefalon. Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus
kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri
terdiri dari lobus frontalis (area motorik primer yang bertanggung
jawab untuk gerakan-gerakan voluntar), lobus parietalis (berperan
pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik
yang lebih tinggi tingkatnya), lobus temporalis (area sensorik
untuk impuls pendengaran) dan lobus oksipitalis (mengandung
korteks penglihatan primer dan menerima informasi penglihatan
dan menyadari sensasi warna).
Laporan Tutorial Skenario D 4
Gambar 1. Anatomi otak
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah
medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula
oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung,
vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran
air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang
penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer
serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek
dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus
serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf
pendengaran dan penglihatan. Diensefalon di bagi empat wilayah
yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus.
Laporan Tutorial Skenario D 5
Gambar 2. Gyrus Hemispherium Cerebri
(Paulsen & Waschke. 2012: 232 – 240)
Otak sebagai saraf pusat mempunyai salah satu peran yaitu
mengatur fungsi kognitif. Fungsi kognitif juga diatur oleh suatu
mekanisme kerja yang disebut dengan jalur korteks-subkortikal,
yang lebih dikenal dengan jalur frontal-subkortikal. Jalur ini,
dengan lobus frontalis sebagai korteks yang paling berperan, saling
berkaitan satu sama lain dalam menjalankan perannya mengatur
fungsi kognitif.
Laporan Tutorial Skenario D 6
Neuroanatomi yang berhubungan dengan memori :
1. Struktur kortikal
a. Lobus frontal
Presental gyrus merupakan area motor kontralateral dari
wajah, lengan, tungkai, batang.
Area Brocca's merupakan pusat bicara motorik pada
lobus dominan.
Suplementari motor area untuk gerakan kontralateral
kepala dan lirikan mata.
Area prefrontal merupakan area untuk kepribadian dan
inisiatif.
Lobulus parasental merupakan pusat kontrol inhibisi
untuk miksi dan defikasi.
b. Lobus occipital
Lobus ini dikenal sebagai pusat persepsi visual sistem,
fungsi utama dari lobus oksipital adalah penglihatan.
c. Lobus parietal
Berfungsi sebagai : (1) sensasi dan persepsi (2) membangun
sistem koordinat spasial untuk mewakili dunia di sekitar
kita. Serta lobus parietal memberikan kemampuan untuk
memusatkan perhatian pada rangsangan yang berbeda pada
saat yang sama.
Gyrus postcentral : merupakan kortek sensoris yang
menerima jaras afferent dari posisi, raba dan gerakan
pasif
Gyrus angularis dan supramarginal : hemisfer dominan
merupakan bagian area bahwa Wernic’s, dimana
masukkan auditori dan visual di integrasikan. Lobus
non dominan penting untuk konsep " body image", dan
sadar akan lingkungan luar.
Laporan Tutorial Skenario D 7
d. Lobus temporal
Lobus dalam korteks ini lebih erat berkaitan dengan
memori dan khususnya memori otobiografi. Berfungsi
sebagai recognition memory yang terdiri dari familitiary
component dan recollective component.
Kortek auditori terletak pada permukaan gyrus temporal
superior. Hemisfer dominan penting untuk pendengaran
bahasa, sedang hemisfer non - dominan untuk
mendengar nada, ritme dan musik.
Gyrus temporalis media & inferior berperan dalam
fungsi belajar & memori.
Lobus limbic : terletak pada bagian inferior medial
lobus temporal, termasuk hipokampus & gyrus
parahipokampus. Sensasi olfaktoris melalui jaras ini,
juga emosi / sifat efektif. Serabut olfaktori berakhir di
uncus.
Jaras visual melalui bagian dalarn lobus temporal
sekitar cornu posterior ventrikel lateral
2. Struktur subkortikal
a. Hippocampus
Fungsi dari hippocampus:
Peta kognitif
Berfungsi untuk encoding kenangan, kerusakan pada
hippocampus dan wilayah sekitarnya dapat
menyebabkan amnesia anterograde yaitu
ketidakmampuan untuk membentuk kenangan baru.
Hippocampus juga telibat dalam konsolidasi memori
yaitu proses yang lambat dimana memori diubah dari
pendek ke memori jangka panjang.
b. Cerebellum
Laporan Tutorial Skenario D 8
Otak kecil berperan dalam pembelajaran memori
prosedural, dan motor belajar, seperti keterampilan yang
memerlukan koordinasi dan pengendalian motorik halus.
Sebuah contoh dari suatu keterampilan yang memerlukan
memori prosedural yaitu bermain alat musik, atau
mengendarai mobil atau naik sepeda.
c. Amygdala
Fungsi dari amigdala :
1. Memori ketakutan pengkondisian
Amigdala yang terkait dengan kedua pembelajaran
emosional dan memori, karena kuat untuk menanggapi
rangsangan emosional, terutama rasa takut. Neuron ini
membantu dalam pengkodean ingatan emosional dan
meningkatkan mereka. Nukleus yang sentral
dihubungkan dengan tanggapan perilaku yang
bergantung pada reaksi basolateral ketakutan. Pusat
nukleus amigdala juga terhubung dengan emosi dan
perilaku yang didorong oleh makanan dan seks.
2. Memori konsolidasi
Pengalaman emosional dan peristiwa yang agak rapuh
dan mengambil waktu untuk benar-benar ditetapkan ke
dalam memori. Ini proses yang lambat, disebut sebagai
konsolidasi, memungkinkan emosi untuk
mempengaruhi cara memori disimpan. Hal ini mungkin
disebabkan oleh amigdala meningkatkan aspek
emosional informasi selama encoding, menyebabkan
memori untuk diproses pada tingkat yang lebih dalam
dan karenanya, lebih mungkin untuk menahan lupa.
Laporan Tutorial Skenario D 9
d. Basal ganglia dan motor memori
Berhubungan dengan kognisi, seperti proses belajar,
memori, dan proses memori tak sadar, seperti keterampilan
motorik dan memori implisit.
(Snell, 2006)
Fisiologi Fungsi Luhur
Hippocampus bagian medial lobus temporalis yang
memanjang dan merupakan sistem limbik. Berperan dalam ingatan
jangka pendek yang melibatkan integrasi berbagai rangsangan
terkait serta penting bagi konsolidasi ingatan tersebut menjadi
ingatan jangka panjang. Hippocampus dipercayai menyimpan
ingatan jangka panjang baru hanya sesaat dan kemudian
memindahkannya ke bagian korteks lain untuk penyimpanan yang
lebih permanen. Hippocampus dan daerah sekitarnya berperan
sangat penting dalam ingatan deklaratif yaitu tentang orang,
tempat, benda, fakta, dan kejadian spesifik yang sering terbentuk
setelah hanya satu pengalaman dan yang dapat dikemukakan dalam
suatu pernyataan. “Saya melihat tugu Monas tahun lalu”. Ingatan
deklaratif memerlukan pemanggilan kembali secara sadar.
Hippocampus dan struktur temporalis/limbik terkait sangat
penting dalam mempertahankan ingatan tentang kejadian sehari-
hari dalam waktu memadai. Hippocampus diperlukan untuk
membentuk memori baru. Bila hippocmpus rusak maka memori
lama masih dapat dipanggil kembali. Sebaliknya, bila hippocampus
utuh tetapi sebagian korteks serebri mengalami kerusakan, memori
baru masih dapat disimpan, akan tetapi ingatan lama dapat hilang.
Serebelum berperan sebagai ingatan prosedural yang
melibatkan keterampilan motorik yang diperoleh melalui latihan
berulang. Contoh gerakan tarian, sedangkan korteks prafrontal
sebagai tempat penyimpanan sementara.
(Sherwood, 2011)
Laporan Tutorial Skenario D 10
Fungsi Sistem luhur
1) Attention (pemusatan perhatian)
Atensi adalah kemampuan untuk berinteraksi atau
memperhatikan satu stimulus tertentu dengan mampu
mengabaikan stimulus lain yang tidak dibutuhkan. Atensi
merupakan hasil hubungan antara batang otak, aktivitas limbic
dan aktifitas korteks sehingga mampu untuk focus pada
stimulus spesifik dan mengabaikan stimulus lain yang tidak
relevan. Konsentrasi merupakan kemampuan untuk
mempertahankan atensi dalam periode yang lebih lama.
Gangguan atensi dan konsentrasi akan memperngaruhi fungsi
kognitif lain seperti memori, bahasa dan fungsi eksekutif.
2) Language (bahasa)
Bahasa merupakan perangkat dasar komunikasi dan
modalitas dasar yang membangun kemampuan kognitif. Jika
terdapat gangguan bahasa, pemeriksaan kognitif seperti
memori verbal, fungsi eksekutif akan mengalami kesulitan atau
tidak dapat dilakukan.
3) Memory (daya ingat)
Fungsi memori terdiri dari proses penerimaan dan
penyandian informasi, proses penyimpanan serta mengingat.
Semua hal yang berpengaruh dalam ketiga proses tersebut akan
mempengaruhi fungsi memori.
4) Visuopatial (pengenalan ruang)
Kemampuan visuopasial merupakan kemampuan
konstruksional seperti menggambar atau meniru berbagai
gambar (misalnya lingkaran, kubus) dan menyusun balok-
balok. Semua lobus berperan dalam kemampuan konstruksi dan
lobus parietal terutama hemisfer kanan berperan paling
dominan.
Laporan Tutorial Skenario D 11
5) Executive function (fungsi eksekutif: fungsi perencanaan,
pengorganisasian dan pelaksanaan)
Fungsi eksekutif adalah kemampuan kognitif tinggi seperti
cara berfikir dan kemampuan pemecahan masalah. Fungsi ini
dimediasi oleh korteks prefrontal dorsolateral dan struktur
subkortikal yang berhubungan dengan daerah tersebut. Fungsi
eksekutif dibagi menjadi 4 komponen, yaitu: volition
(kemauan), planning (perencanaan), purposive action
(bertujuan), effective performance (pelaksanaan yang efektif).
(Sherwood, 2011)
b. Apa kemungkinan penyebab keluhan Tn. Joko?
Jawab:
Penurunan daya ingat disebabkan banyak faktor, antara lain:
Gangguan organik di otak
Kerusakan fungsi memori organik disebabkan antara lain,
ada penyakit di otak akibat stroke, infeksi, tumor, dan
degeneratif sehingga ada kerusakan di otak. Akibatnya, fungsi
otak terganggu, terutama ingatan. Umumnya, yang pertama kali
terganggu adalah ingatan jangka pendek.
Gangguan fungsi kognitif, demensia, misalnya, dapat
disebabkan alzheimer. Penurunan fungsi itu dapat pula
diakibatkan gangguan pembuluh darah otak (demensia
vaskular, di antaranya stroke). Adanya sumbatan kecil pada
pembuluh darah otak yang meluas menyebabkan banyak sel-sel
otak yang mati.
Demensia bersifat progresif dan ingatan sulit dikembalikan.
Ketika seseorang terkena stroke, fungsi otak, termasuk ingatan,
ada yang terganggu, bisa saja fungsi ingatan jangka pendek,
jangka panjang, atau bahkan keduanya.
Tekanan psikologis
Laporan Tutorial Skenario D 12
Ingatan berkaitan erat dengan emosi dan persepsi. Trauma
kejiwaan yang amat berbekas, misalnya pada korban
pemerkosaan, akan timbul represi terhadap ingatan akan
kejadian itu. Ingatan itu ditekan ke alam bawah sadar sebagai
mekanisme pertahanan ego.
Peristiwa, kesan atau informasi yang disukai lebih mudah
diingat. Informasi atau peristiwa yang tidak disukai dapat
diblok oleh alam bawah sadar. Persepsi bahwa sebuah
informasi tidak penting membuat orang mengingatnya hanya
sesaat.
(Kusumoputro, 2013)
c. Apa makna sejak 3 bulan yang lalu Tn. Joko sering lupa dengan
apa yang baru diucapkan?
Jawab:
Klasifikasi MCI dapat diklasifikasikan berdasarkan keterlibatan
fungsi memori menjadi subtipe amnestic MCI dan non-amnestic
MCI.
1. MCI yang Berdampak pada Memori (Amnestic MCI)
Dengan amnestic MCI, seseorang dapat melupakan
informasi penting yang seharusnya dapat diingat dengan
mudah, seperti pertemuan, percakapan, dan kejadian yang baru
berlalu. Namun, kapasitas kognitif lainnya seperti fungsi
eksekutif, bahasa, dan kemampuan visuospasial masih baik,
dan aktivitas fungsional masih normal. Amnestic MCI mungkin
pertanda penyakit Alzheimer, karena banyak penderita
amnestic MCI menjadi penderita Alzheimer dalam 6 tahun.
2. MCI yang Berdampak pada Kemampuan Berpikir
Dibandingkan Memori (Non-amnestic MCI)
Kemampuan berpikir berdampak pada saat membuat
keputusan dan menyelesaikan tugas kompleks. Jenis ini
Laporan Tutorial Skenario D 13
merupakan tipe MCI yang relatif jarang dan biasanya tidak
dihubungkan dengan penyakit Alzheimer. Non-amnestic MCI
dapat dihubungkan dengan penyakit cerebrovascular, Lewy
body dementia, degenerasi lobus frontotemporal, penyakit
Parkinson atau penyebab patologi yang tidak spesifik.
Makna sejak 3 bulan yang lalu Tn. Joko sering lupa dengan apa
yang baru diucapkan yaitu Tn. Joko mengalami MCI yang
berdampak pada memori (Amnestic MCI), Amnestic MCI terjadi
pada seseorang yang melupakan informasi penting yang
seharusnya dapat diingat dengan mudah, seperti pertemuan,
percakapan, dan kejadian yang baru berlalu.
(Rilianto, 2015)
Selain itu, kemungkinan Tn. Joko mengalami gangguan pada
sistem memorinya, memori manusia adalah suatu proses dimana
informasi diterima, disandikan, disimpan, dan dipanggil kembali.
Beberapa sistem terkait dengan kesadaran keterjagaan (eksplisit)
dan secara sadar dapat dipanggil kembali (deklaratif), dimana yang
lain diekspresikan dengan perubahan perilaku (implisit) dan tidak
disadari (non-deklaratif). Bagian-bagian otak yang diperkirakan
paling berperan dalam ingatan adalah hipokampus dan struktur
terkait di lobus temporalis, sistem limbik, serebelum, korteks
prafrontalis, dan bagian-bagian korteks serebri.
(Sherwood, 2011)
Laporan Tutorial Skenario D 14
d. Apa makna pasien sering menanyakan kembali apa yang baru saja
ditanyakannya?
Jawab:
Gangguan pada short-term memory terdapat di hippocampus,
hippocampus diperlukan untuk membentuk memori baru, dan bila
rusak memori lama masih dapat dipanggil kembali. Sebaliknya bila
hippocampus utuh tetapi sebagian korteks serebri mengalami
kerusakan, memori baru masih dapat disimpan, akan tetapi ingatan
lama dapat menghilang. Penderita MCI terutama mengalami
gangguan memori jangka pendek (recent memory).
(Poerwadi, 2015)
Makna Tn. Joko sering menanyakan kembali apa yang baru
saja ditanyakannya merupakan gangguan memori jangka pendek
(recent memory).
e. Bagaimana mekanisme dari gangguan memori?
Jawab:
Degeneratif Pembuluh darah pada geriatri cenderung kaku
dan kurang elastis menurunnya daya regang pembuluh darah
penurunan perfusi oksigen ke otak atrofi di jaringan otak
atrofi di lobus temporal gangguan memori
Penurunan sintesis dan pelepasan neurotransmitter kolinergik
gangguan komunikasi di post sinaps gangguan memori
(Sadock, 2010)
Laporan Tutorial Skenario D 15
f. Bagaimana hubungan umur dan jenis kelamin dengan keluhan Tn.
Joko?
Jawab:
Prevalensi MCI meningkat seiring usia, yaitu 10% pada usia
70-79 tahun dan 25% pada usia 80-89 tahun. Petersen melaporkan
bahwa 10-15% MCI akan berlanjut menjadi demensia setiap tahun.
Pada studi Mayo Clinic, didapatkan bahwa prevalensi amnestic
MCI usia 70 sampai 89 tahun sebesar 11,1% dan non-amnestic
MCI sebesar 4,9%. Banyak penelitian mengindikasikan risiko
penyakit Alzheimer lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria,
demikian juga MCI.
(Rilianto, 2015)
g. Apa saja klasifikasi dari memori?
Jawab:
Macam-macam gangguan memori:
1. Memori segera (immadiate memory): Rentang waktu antara
stimulus dan recall hanya beberapa detik. Di sini hanya
dibutuhkan pemusatan perhatian untuk mengingat (attention).
2. Memori baru (recent memory): Rentang waktu rentang waktu
yang lebih lama yaitu beberapa menit, jam, hari, bulan, bahkan
tahun.
3. Memori lama (remote memory): Rentang waktunya bertahun-
tahun bahkan seumur hidup.
(Sadock,2010)
Klasifikasi dari memori adalah:
1. Memori Episodik
Memori ini merujuk pada sistem memori eksplisit dan
deklaratif yang diduga untuk memanggil kembali pengalaman
pribadi kita.
Laporan Tutorial Skenario D 16
2. Memori Simantik
Memori simantik adalah gudang konsep dan pengetahuan yang
kita miliki, seperti apakah warna dan siapakah presiden
pertama Republik Indonesia.
3. Memori Prosedual
Memori ini adalah memori untuk mengingat pembelajaran dan
keterampilan kognitif dan algoritma yang dilakukan secara
otomatis dan tanpa disadari. Memori prosedural ini adalah non-
deklaratif akan tetapi dalam acquistion dalam perolehan dapat
eksplisit (misalnya belajar mengendarai mobil dengan
persneling standar) atau dapat implisit (seperti sekuens memijat
nomor telfon tanpa usaha).
4. Memori Kerja
Memori kerja merupakan kombinasi atensi, konsentrasi, dan
ingatan jangka pendek, dan ini merujuk kemampuan temporer
untuk mempertahankan informasi dan manipulasi sesuatu
ingatan yang diperlukan. Karena hal itu memerlukan partisipasi
aktif yang disadari, maka memori kerja merupakan sistem
memori eksplisit dan deklaratif. Memori kerja, secara
tradisional dibagi menjadi informasi proses fonologik (seperti
mengingat nomor telepon dalam ingatan di otak) atai informasi
spasial (misalnya secara mental mengikuti jalur perjalanan).
(Poerwadi, 2005)
Klasifikasi umum mengenai memori yaitu:
1. Memori jangka pendek
Memori jangka pendek yaitu memori yang berlangsung
beberapa detik atau paling lama beberapa menit, kecuali jika
memori ini diubah menjadi memori jangka panjang.
Laporan Tutorial Skenario D 17
2. Memori jangka menengah
Memori jangka menengah yang berlangsung beberapa hari
sampai beberapa minggu tetapi kemudian menghilang.
3. Memori jangka panjang
Memori jangka panjang yang sekali disimpan dapat diingat
kembali selama bertahun-tahun kemudian atau nahkan seumur
hidup.
(Guyton, 2011)
2. Aktivitas sehari-hari masih bisa mengerjakan sendiri. Pasien juga
masih mengenali anggota keluarganya. Riwayat hipertensi dan DM
tidak ada.
a. Apa makna aktivitas sehari-hari masih bisa mengerjakan sendiri
dan masih mengenali anggota keluarganya?
Jawab:
Mild Cognitive Impairment (MCI) didefinisikan sebagai fungsi
kognitif di bawah normal tetapi tidak cukup untuk diagnosis
demensia. MCI berbeda dengan penyakit Alzheimer atau demensia
lainnya; perubahan kognitif pada MCI tidak berat dan tidak
mengganggu aktivitas harian. Tidak semua penderita MCI
mengalami perburukan, sebagian dapat mengalami perbaikan.
Akan tetapi, diketahui bahwa individu dengan MCI memiliki
peningkatan risiko untuk menjadi Alzheimer, terutama jika
masalah utama adalah memori.
(Rilianto, 2015)
Kriteria diagnosis MCI adalah:
1. Adanya gangguan memori
2. Fungsi memori abnormal untuk usia dan pendidikan
3. Aktivitas sehari-hari masih normal
Laporan Tutorial Skenario D 18
4. Fungsi kognisi umum normal
5. Tidak ada demensia
(Kusumoputro, 2013)
Makna aktivitas sehari-hari masih bisa mengerjakan sendiri dan
masih mengenali anggota keluarganya adalah Tn. Joko mengalami
MCI (Mild Cognitive Impairment), merupakan gangguan kognitif
yang melebihi perubahan normal yang terkait dengan penambahan
usia, akan tetapi aktivitas fungsional masih normal dan belum
memenuhi kriteria demensia, selain itu juga menyingkirkan
diagnosis banding demensia.
b. Apa makna riwayat hipertensi dan DM tidak ada?
Jawab:
Faktor resiko terjadinya MCI adalah:
Pertambahan usia
Diabetes
Merokok
Depresi
Hipertensi
Hiperkolesterolemia
Kurang aktivitas fisik
Kurang rangsangan mental atau aktivitas sosial
(Rilianto, 2015)
Makna riwayat hipertensi dan DM tidak ada menyingkirkan
kemungkinan penyebab MCI akibat adanya riwayat hipertensi dan
DM sehingga kemungkinan faktor risiko dalam kasus ini adalah
usia selain itu dapat menyingkirkan diagnosis banding demensia
vaskular, karena demensia vascular paling sering ditemukan pada
Laporan Tutorial Skenario D 19
pria terutama mereka dengan hipertensi yang sudah ada
sebelumnya atau faktor resiko kardiovaskular lain.
(Sadock & Kaplan, 2014)
6. Pemeriksaan Fisik: GCS: 15, TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, T:
36,7°C.
Keadaan spesifik:
Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher: tidak ada pembesaran KGB
Thoraks: simetris, retraksi tidak ada
- Jantung: iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung normal,
bising jantung tidak ada, HR 80 x/menit reguler
- Paru: stem fremitus normal, suara nafas vesikuler normal
Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal
Ekstremitas: dalam batas normal.
a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik & keadaan
spesifik?
Jawab:
Pemeriksaan Fisik
Keadaan normal Interpretasi
GCS: 15 Compos mentis Normal
TD: 120/80
mmHg
TD: 120/80 mmHg Normal
N: 80 x/menit 60 – 100 x/menit Normal
T: 36,7 °C 36,5 – 37,5 ° C Normal
Keadaan Spesifik
Kepala:
konjungtiva tidak
anemis, sklera
tidak ikterik
Konjungtiva tidak
anemis, sklera
tidak ikterik
Normal
Leher: tidak ada Tidak ada Normal
Laporan Tutorial Skenario D 20
pembesaran KGB pembesaran KGB
Thoraks: simetris,
retraksi tidak ada
Simetris, retraksi
tidak ada
Normal
Jantung: iktus
kordis tidak
tampak, bunyi
jantung normal,
bising jantung
tidak ada, HR 80
x/menit reguler
Iktus kordis tidak
tampak, bunyi
jantung normal,
bising jantung
tidak ada, HR 60 -
100 x/menit
reguler
Normal
Paru: stem
fremitus normal,
suara nafas
vesikuler normal
Stem fremitus
normal, suara
nafas vesikuler
normal
Normal
Abdomen: datar,
lemas, nyeri tekan
tidak ada, bising
usus normal
Datar, lemas, nyeri
tekan tidak ada,
bising usus normal
Normal
Ekstremitas: dalam
batas normal
Dalam batas
normal
Normal
(Sidharta, 2012)
b. Bagaimana hubungan hasil pemeriksaan fisik & keadaan spesifik
dengan keluhan Tn. Joko?
Jawab:
Menentukan diagnosis aksis III: tidak ada diagnosis
(Maslim, 2013)
Laporan Tutorial Skenario D 21
7. Pemeriksaan Laboratorium: Kolesterol Total: 160 mg%, LDL: 80 mg
%, HDL: 40 mg%, Trigliserida: 110 mg%.
a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium?
Jawab:
Pemeriksaan Laboratorium
Keadaan Normal Interpretasi
Kolesterol total 160
mg%
< 200 mg% Normal
LDL 80 mg% < 150 mg% Normal
HDL 40 mg% 40 - 60 mg% Normal
Trigliserida 110 mg
%
< 150 mg% Normal
(Sudoyo, 2009)
b. Bagaimana hubungan hasil pemeriksaan laboratorium dengan
keluhan Tn. Joko?
Jawab:
Menyingkirkan kemungkinan dislipidemia sebagai faktor resiko
terjadinya MCI.
(Rilianto, 2015)
8. Hasil Neuropsikiatrik Tes: MMSE: 23, MoCA Ina: 24.
a. Bagaimana interpretasi dari hasil neuropsikiatrik tes?
Jawab:
Metode Skor Interpretasi
Single Cutoff < 24 Abnormal
Range < 21
>25
Meningkatkan kemungkinan
menderita demensia
Menurunkan kemungkinan
menderita demensia
Pendidikan 21 Abnormal untuk pendidikan kelas 8
Laporan Tutorial Skenario D 22
< 23
< 24
Abnormal untuk pendidikan SMA
Abnormal untuk pendidikan kuliah
Keparahan 24 – 30
18 – 23
0 – 17
Tidak ada pelemahan kognitif
Pelemahan kognitif ringan
Pelemahan kognitif berat
(Lumbantobing, 2001)
Interpretasi MMSE 23 Pelemahan kognitif ringan
Interpretasi MoCA-Ina 24, Abnormal (ada gangguan kognitif)
Skor maksimal yang dihasilkan adalah 30, untuk skor total > 26
adalah normal (tidak ada gangguan). Tambahkan 1 poin bagi
subjek yang memiliki latar belakang pendidikan formal kurang dari
12 tahun.
b. Bagaimana hubungan hasil neuropsikiatrik tes dengan keluhan Tn.
Joko?
Jawab:
Pemeriksaan neuropsikologi sangat membantu, tetapi bukanlah
suatu pemeriksaan definitif untuk MCI. Pemeriksaan
neuropsikologi dibutuhkan untuk memastikan apakah skor tes
memori di bawah standar. Pemeriksaan serial dianjurkan untuk
menilai apakah fungsi kognitif meningkat, tetap, atau memburuk
menuju demensia. Pemeriksaan yang sering digunakan adalah Mini
Mental State Examination (MMSE), Clinical Demensia Rating
(CDR), dan Global Deterioration Scale (GDS).
Berdasarkan hasil neuropsikiatrik tes dengan keluhan yang
dialami Tn. Joko yaitu Tn. Joko menderita Mild Cognitive
Impairment (MCI).
Laporan Tutorial Skenario D 23
9. Rontgen Thorak: kesan CTR < 50 %, CT scan kepala: atrofi lobus
fronto – temporal.
a. Bagaimana interpretasi dari hasil rontgen thorak?
Jawab:
CTR < 50% menunjukkan tidak ada pembesaran
jantung/kardiomegali.
Atrofi Lobus fronto-temporal :
Degeneratif Pembuluh darah pada geriatri cenderung kaku dan
kurang elastis menurunnya daya regang pembuluh darah
penurunan perfusi oksigen ke otak atrofi di jaringan otak
atrofi di lobus fronto-temporal
(Price, 2012)
b. Bagaimana hubungan hasil rontgen thorak dengan keluhan Tn.
Joko?
Jawab:
Untuk CTR < 50% menandakan tidak adanya kardiomegali,
sehingga tidak ada hubungan dengan keluhan Tn. Joko. Sedangkan
atrofi lobus fronto – temporal memiliki hubungan dengan keluhan
Tn. Joko, pada lobus temporal terdapat hippocampus yang terkait
dengan memori jangka pendek dan lobus frontal merupakan area
kognisi, fungsi eksekutif dan fungsi visuospasial. Akibat atrofi
lobus fronto – temporal muncullah keluhan sering lupa dengan apa
yang diucapkan akibat atrofi yang berkaitan dengan memori jangka
pendek sehingga terjadilah gangguan short-term memory pada Tn.
Joko.
(Poerwadi, 2015)
Laporan Tutorial Skenario D 24
10. Apa diagnosis banding pada kasus ini?
Jawab:
Gejala MCI AlzheimerDemensia
Vaskuler
Demensia + + +
Disorientasi + + +
Gangguan
memori+ + +
Riwayat
hipertensi+ - +
Stroke + + +
Dislipidemia +/- - +
MMSE 23-17 < 18 < 17
Gangguan ADL - + +
Gejala MCI AlzheimerDeemensia
vaskular
Demensia - + +
Disorientasi + + +
Gangguan
memori+ + +
Riwayat
hipertensi+/- - +
Stroke +/- + +
Dislipidemia +/- - +
11. Apa diagnosis pasti pada kasus ini?
Jawab:
Mild Cognitive Impairment (MCI)
Laporan Tutorial Skenario D 25
12. Bagaimana patofisiologi dari kasus ini?
Jawab:
Degeneratif Pembuluh darah pada geriatri cenderung kaku dan
kurang elastis menurunnya daya regang pembuluh darah
penurunan perfusi oksigen ke otak atrofi di jaringan otak atrofi di
lobus temporal gangguan memori
Penurunan sintesis dan pelepasan neurotransmitter kolinergik
gangguan komunikasi di post sinaps gangguan memori
(Sadock, 2010)
13. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?
Jawab:
Tujuan umum pemberian tatalaksana terhadap penyakit yaitu:
1. Mengurangi gejala – gejala
2. Meningkatkan kemampuan optimal pasien
3. Memperbaiki harga diri (esteem)
4. Memperlambat terjadi / degradasi demensia
Terapi Farmakologis
Tidak ada terapi yang spesifik bagi MCI, pengobatan dan penekanan
progresivitas penyakit dasar MCI merupakan prinsip management yang
masih diterapkan.
1. Rivastigmine & Donepezil menghambat & bahkan menyembuhkan
Alzheimer
2. ChE-I (Cholinesterase inhibitor) ditujukan untuk menghambat
penurunan kadar asetilkolin sehingga dapat memperbaiki fungsi
memori.
Cholinesterase inhibitor yang fungsinya menghambat degradasi
asetilkolin yang penting dalam fungsi memori. Dengan meningkatnya
asetilkolin, maka akan meningkatkan komunikasi antar neuron. Sedian
yang ada antara lain:
- Rivastigmine
Dosis 2x/ hari, tahap awal 3x/ hari kemudian 6-12 mg/ hari.
Laporan Tutorial Skenario D 26
- Donepezil hydroklorida
Sedian: tablet 5 mg, 10 mg 1x/ hari.
- Galantamine
Sediaan: kapsul 8 mg, 16 mg, 24 mg, oral solution 4 mg/ml dosis 8
mg/ hari.
Terapi Non-farmakologis
1. Psikososial
KIE (Komunikasi - Informasi - Edukasi) lebih ditujukan kepada
Care-giver / keluarga
Pemahaman penyakit / kondisi MCI
Merubah sikap & perilaku negatif
Dasar kerjasama program terapi
2. Stimulasi Kognisi
- Memory training, cognitive rehabilitation
- Stimulasi eksternal reorganisasi otak
- Aspek atensi, konsentrasi, memori, reasoning, keterampilan
visuomotor & visuospasial
3. Terapi rekreatif
- Aktifitas bernuansa rekreasi namun berdampak terapi kognitif
- Pelatihan fisik, stimulasi kognitif & kreatifitas
- Dapat kelompok maupun individual
- Acuan: ADL & problem yg dihadapi
- Aktifitas reminisens & orientasi nyata
4. Aktivitas reminisens
- Meningkatkan memori masa lalu dengan cara imaginasi, ekpresi
dan komunikasi
- Bersama mengingatkan peristiwa lalu: kapan, siapa pelaku,
dimana? Dan dikomunikasikan kembali
- Stimulasi kognitif
- Kelompok : Reuni
- Individual : penulisan autobiografi
Laporan Tutorial Skenario D 27
5. Orientasi nyata
- Usia lanjut : sering menurun daya orientasinya
- Stimulasi orientasi tempat, waktu & orang
- Stimulasi memori, visuospasial
- Membaca foto bersama
6. Latihan fisik & otak
- Untuk kebugaran fisik usila & meningkatkan kemampuan kognitif.
- “Gerak dan Latih Otak” : GLO (Brain gym)
- Ringan, santai, aman, tidak lama
- Dasar : teori organisasi otak
- Melatih kebugaran otak : Brain gym, teka-teki silang, catur
- Edukasi
- Stimulasi Kognisi terapi rekreatif
- Reminisens berdiskusi dengan orang atau keluarga dengan
melihat foto
- Orientasi nyata mengenal tempat keberadaan, mengingat
kejadian yang baru terjadi
- Tidur yang baik
- Cegah pasien mengisolasi diri dari lingkungan
- Terapi musik: untuk menurunkan sikap agresif dan meningkatkan
suasana hati sehinggan lebih kooperatif dalam kegiatan sehari-hari
- Jangan merokok dan minum minuman keras
- Terapi musik dan meditasi, dapat menurunkan agresifitas dan
meningkatkan mood dan keinginan kooperatif sehari-hari
Preventif
- Perbanyak makan buah dan sayuran
- Selalu melatih fungsi fisik dan otak
- Hindari trauma di kepala
(Katzung, 2014)
Laporan Tutorial Skenario D 28
14. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
Jawab:
Dengan terapi dini, prognosis akan baik. Terapi yang terlambat
atau tidak adekuat, akan berlanjut menjadi demensia. Boyle melaporkan
bahwa orang dengan MCI memiliki kemungkinan 7x lebih besar untuk
kemudian menderita Alzheimer dibanding orang tua tanpa MCI. Pasien
dengan MCI, 80% dikatakan akan berkembang menjadi demensia setelah
kurang lebih 6 tahun.
MCI yang tidak diobati:
1) Dalam 1 tahun → 12% menjadi demensia
2) Dalam 3 tahun → 30% menjadi demensia
3) Dalam 8 tahun → 80% menjadi demensia
MCI memiliki risiko tinggi berkembang menjadi demensia.
Kecepatan transisi MCI menjadi demensia diperkirakan 10-15% dan
mencapai 50% dalam 5 tahun. Transisi biasa nya menjadi demensia
Alzheimer, jarang menjadi demensia vaskuler. Dalam populasi klinik,
kebanyakan pasien dengan diagnosis MCI bertahan dengan gangguan
kognitif ringan atau berkembang menjadi demensia, pada pasien tersebut
terdapat temuan karakteristik penyakit Alzheimer secara neuropatologi,
termasuk plak senilis. Mendapati temuan ini, beberapa peneliti percaya
bahwa MCI merupakan bentuk prodromal penyakit Alzheimer, bukan
suatu diagnostik yang terpisah.
(Rilianto, 2015)
15. Apa komplikasi yang mungkin timbul pada kasus ini?
Jawab:
Boyle, et al, melaporkan bahwa pasien dengan MCI tujuh kali lebih
mungkin menderita penyakit Alzheimer daripada orang usia lanjut tanpa
gangguan kognitif
(Rilianto, 2015)
Laporan Tutorial Skenario D 29
16. Bagaimana kompetensi dokter umum untuk kasus ini?
Jawab:
Tingkat Kemampuan 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan
laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien
secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti
sesudahnya.
(Konsil Kedokteran Indonesia, 2012)
17. Apa pandangan islam pada kasus ini?
Jawab:
“Allah menciptakan kamu, kemudian mewafatkan kamu; dan di antara
kamu ada yang dikembalikan kepada umur yang paling lemah (pikun),
supaya dia tidak mengetahui lagi sesuatupun yang pernah diketahuinya.
Sesungguhnya Allah Maha Mengetahui lagi Maha Kuasa.” (Q.S. An-
Nahl:70)
Laporan Tutorial Skenario D 30
2.5 Kerangka Konsep
2.6 Kesimpulan
Tn. Joko, 60 tahun sering lupa dengan apa yang baru diucapkan sejak 3
bulan yang lalu karena menderita MCI.
Laporan Tutorial Skenario D 31
Faktor resiko (usia dan atrofi lobus fronto – temporal)
Gangguan fungsi luhur (memori)
Sering lupa dengan apa saja yang baru diucapkan
DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W.A. Newman. 2011. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 28. Jakarta:
EGC
Elvira, Sylvia D & Gitayanti Hadisukanto. 2014. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua.
Jakarta: FK UI
Guyton &. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 11. Jakarta: EGC
Kaplan, H.I., Sadock, B.J., and Grebb, J.A., 2010. Sinopsis Psikiatri : Ilmu
Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jakarta: Bina Rupa Aksara
Katzung, Bertram G. 2014. Farmakologi Dasar & Klinik Edisi. 12 Vol. I. Jakarta:
EGC
Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia.
Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia
Kusumoputro, Sidiarto. 2013. Mild Cognitive Impairment (MCI). Jakarta:
PERDOSSI
Lumbantobing S.M. 2001. Neurogeriatri. Jakarta: FK UI
Maslim, Rusdi. 2013. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-
III dan DSM-5. Jakarta: Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya
Poerwadi, Troebes. 2015. Mudah Lupa: Kapan Kita Harus Waspada. Surabaya:
Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Price dan Wilson. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC
Rilianto, Rilianto. 2015. Mild Cognitive Impairment (MCI): Transisi dari
Penuaan Normal menjadi Alzheimer. CDK-228 Vol. 42, No. 5.
http://www.kalbemed.com/Portals/6/08_228CME-Mild%20Cognitive
%20ImpairmentTransisi%20dari%20Penuaan%20Normal%20Menjadi
%20Alzheimer.pdf [Diakses tanggal 7 Oktober 2015]
Sadock, Benjamin. 2010. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis, Ed.2.
Jakarta: EGC
Sherwood, L. 2014. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi VI. Jakarta: EGC
Laporan Tutorial Skenario D 32
Sidharta, Priguna. 2012. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: PT. Dian Rakyat P
Snell, R. S,. 2006. Anatomi Klinik. Ed. 6. Jakarta: EGC
Sudoyo,Aru. dkk. 2009. Buku Ajar / Ilmu Penyakit Dalam edisi kelima. Jakarta:
FK UI
Laporan Tutorial Skenario D 33
Recommended