LAMPIRAN D

SKIM BAYARAN PAMPASAN (EX-GRATIA) BENCANA ALAM

BAHAGIAN 1 – Maklumat Permohonan (Dilengkapkan oleh Ketua Pusat Tanggungjawab)

1.

Nama Penuh Staf:

2.

No. Kad Pengenalan:

3.

Alamat Kediaman Tetap:

4.

Alamat Jabatan:

5.

Tarikh Lahir:

6.

Jawatan:

7.

Status Kerja:

8.

Gaji pokok termasuk Elaun Tetap:

9.

Taraf Perkahwinan: (Kahwin/Bujang/Janda/Duda):

10.

No. Tel . Pejabat: No. Tel Rumah / Bimbit : No. Email :

11.

Butir-butir Kematian/Kecacatan yang berkaitan dengan tugas:- (a) Tarikh Kematian / Kecederaan (Sijil Kematian atau salinan yang diperakui hendaklah disertakan); (b) Sebab-sebab kematian / kecederaan (Laporan lengkap

mengenai hal kematian / kecederaan daripada Ketua Jabatan, Jabatan Polis dan Pegawai Perubatan hendaklah disediakan);

(c) Peratus kecacatan yang ditaksirkan oleh Pegawai

Perubatan Kerajaan;

1  

(d) Jenis Kemalangan : (Tanda √ yang mana berkenaan):

i. Kemalangan Jalan Raya Pergi Balik Dari Tempat Kediaman Ke Tempat Bertugas;

ii. Kemalangan Jalan Raya Pergi Balik Dari Tempat

Bertugas ke Tempat Kediaman Pada Waktu Malam; iii. Kemalangan Jalan Raya Semasa Bertugas Rasmi; iv. Kemalangan / Bencana Semasa Bertugas Rasmi; v. Kemalangan / Bencana Teraniaya Anasir-Anasir

Jahat; vi. Penyakit Khidmat; vii. Lain-lain. Sila nyatakan: ____________________

12.

Butir-butir orang tanggunggan dan wakil di sisi undang - undang :-

a) Nama Balu / Duda:

b) Nama Anak-anak:

c) Nama Ibu:

d) Nama bapa:

e) Nama Wakil Di sisi Undang-undang:

13.

Nama dan alamat si penerima yang dicadangkan:

i. Nama:

ii. No Kad Pengenalan:

iii. Alamat: iv. No. Tel . Pejabat: v. No. Tel Rumah / Bimbit :

_________________ _________________________

Tarikh Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua Pusat Tanggungjawab

2  

BAHAGIAN II - Perakuan Bayaran (Dilengkapkan oleh Jabatan Pendaftar dan tandatangan bersama Pengarah, Pusat Sejahtera, USM)

Berdasarkan maklumat-maklumat yang diberikan adalah disyorkan staf dibayar Pampasan berasaskan pengiraan seperti berikut:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Jumlah pampasan yang layak dibayar ialah RM ______________________________

(Ringgit Malaysia : ___________________________________________________________________________)

Tarikh : ______________

____________________ _ _______________________________ Tandatangan Pendaftar Tandatangan dan Cop Rasmi Pengarah, Pusat Sejahtera USM

3  

BAHAGIAN III - Kelulusan Panel

Setelah dipertimbangkan :

a) Bersetuju dengan perakuan pembayaran kepada __________________________. b) Siasatan telah dibuat seperti Lampiran berkembar. Tuntutan ini ditolak / diluluskan pembayaran sebanyak RM ___________________.

Ulasan: ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Tarikh : _____________________

______________________________ Tandatangan

Pengerusi Panel Skim Bayaran EX-Gratia USM

Nm/borang ex-gratia/18/12/2012

4  

SENARAI SEMAK PERMOHONAN SKIM EX-GRATIA BENCANA KERJA

Bil. Perkara (√) mana yang berkenaan

i. Laporan Polis (Tidak perlu bagi kes penyakit khidmat)

ii. Laporan Perubatan (Wajib bagi kes HUK)

iii. Laporan Lembaga Perubatan (Bagi kes HUK sahaja)

iv. Salinan Kad Pengenalan Pegawai

v. Senarai Tugas Pegawai

vi. Arahan-arahan Bertugas/ Berkursus (jika berkaitan)

vii. Salinan Kad Perakam Waktu/ Laporan kedatangan (Tidak perlu bagi kes penyakit khidmat)

viii. Jadual Bertugas (Bagi kerja syif dan tidak perlu bagi kes penyakit khidmat)

ix. Lakaran Kasar Laluan Perjalanan Dari Rumah Ke Pejabat atau dari pejabat ke tempat makan atau sebaliknya (Bagi kes kemalangan semasa pergi/balik rumah/pejabat atau pejabat/tempat makan sahaja)

x. Laporan Penyiasatan Polis (Bagi semua kes kecuali Penyakit Khidmat)

xi. Laporan Pengesahan Penyakit Khidmat daripada Jabatan Keselamatan Dan Kesihatan Pekerjaan (JKKP)

xii. Salinan Kenyataan Perkhidmatan pegawai

xiii. Salinan buku bank pegawai (bagi kes kecederaan sahaja)

Dokumen (xiv) hingga (xxii) hanya perlu disertakan bagi kes kematian jika berkaitan.

xiv. Salinan Sijil Kematian

xv. Salinan Sijil Nikah

xvi. Salinan Kad Pengenalan Balu/ Duda/Ibu/Bapa

xvii. Salinan Sijil Lahir Anak

xviii. Surat perakuan daripada Institut Pengajian bagi anak yang berumur lebih 21 tahun dan masih menuntut di peringkat ijazah pertama

xix. Salinan Sijil Lahir Pegawai (untuk kes kematian pegawai bujang)

5  

6  

xx. Salinan dokumen bagi pertalian kekeluargaan yang sah dari segi undang-undang (bagi waris yang terdiri daripada anak angkat atau ibu bapa angkat)

xxi. Surat Pengesahan Jabatan Kebajikan Masyarakat Berhubung Kebergantungan Duda Kepada Pendapatan Isteri (bagi kematian pegawai wanita berkeluarga)

xxii. Salinan buku bank waris

Penting

1. Bagi kemalangan di tempat kerja, sekiranya mangsa/ Jabatan tidak membuat laporan

polis, Laporan Polis dan Laporan Siasatan Polis tidak perlu disertakan memandangkan Jabatan boleh menjalankan siasatan secara temu ramah dengan saksi kejadian bagi mengesahkan bencana tersebut.

2. Senarai tugas tidak perlu sekiranya melibatkan kemalangan pergi balik kerja.

3. Sila kemukakan permohonan asal. Dokumen salinan hendaklah diakui sah pada setiap

helaian.