SOLICITAÇÃO DE ANÁLISE DE PROJETO DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA E ESGOTAMENTO SANITÁRIO

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE

RAZÃO SOCIAL / NOME:

NOME DO INTERESSADO A QUEM DEVERÁ SER ENCAMINHADA A CARTA DE APROVAÇÃO DO PROJETO:

NOME FANTASIA:

CGC / CPF:

ENDEREÇO:

TELEFONE FIXO:

CELULAR: FAX: E-MAIL:

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO

NOME DO EMPREENDIMENTO:

ENDEREÇO:

DADOS DO EMPREENDIMENTO

TIPO DO EMPREENDIMENTO:

DESCRIÇÃO DO EMPREENDIMENTO:

NÚMERO DE UNIDADES RESIDENCIAIS: ____________________ NÚMERO DE UNIDADES NÃO RESIDENCIAIS: _____________________________

NÚMERO DE PAVIMENTOS: ______________________________NÚMERO DE QUARTOS POR UNIDADE RESIDENCIAL: _______________________ (PARA EMPREENDIMENTOS RESIDENCIAIS)

OUTROS USOS:

TIPO DE ACESSO AO EMPREENDIMENTO:

EMPREENDIMENTO DO PROGRAMA MINHA CASA MINHA VIDA:

FAIXA DE RENDA DA POPULAÇÃO: DE ___________ SALÁRIOS MÍNIMOS ATÉ ______________ SALÁRIOS MÍNIMOS

DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS PARA PROJETO DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA E ESGOTAMENTO SANITÁRIO:

COMPROVANTE DE PAGAMENTO DE ANÁLISE; BLOCOS DE ANCORAGEM E DETALHES DIVERSOS (REGISTRO, VENTOSA E

DESCARGA);

CARTA DE VIABILIDADE EMITIDA PELA EMBASA, EM VIGOR; ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS;

ART DO PROJETISTA; ELEVATÓRIA/BOOSTER DE ÁGUA E/OU ESGOTAMENTO SANITÁRIO

(INCLUINDO PROJETO ELÉTRICO);

MEMORIAL DESCRITIVO; TRAVESSIA (INCLUINDO PROJETO ESTRUTURAL);

MEMORIAL DE CÁLCULO; DOCUMENTO EMITIDO PELO INEMA (INSTITUTO DO MEIO AMBIENTE E

RECURSOS HÍDRICOS) QUANTO À LOCALIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO E;

PLANTA DA REDE DISTRIBUIDORA / REDE COLETORA; PADRÕES DE LANÇAMENTOS EM CORPOS RECEPTORES, SE LOCALIZADO EM ÁREA DE UNIDADE DE CONSERVAÇÃO DE USO DIRETO;

PLANTA ESQUEMÁTICA DE CÁLCULO;

QUANTITATIVO DE MATERIAIS E SERVIÇOS; OUTORGA CONCEDIDA PELO INEMA PARA O LANÇAMENTO DE EFLUENTES

EM CORPOS HÍDRÍCOS (SE FOR O CASO).

SENHOR DIRETOR,

O REQUERENTE ACIMA IDENTIFICADO SOLICITA A V.SA. A ANÁLISE DE PROJETO DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA E ESGOTAMENTO SANITÁRIO CONFORME ELEMENTOS CONSTANTES DAS INFORMAÇÕES APRESENTADAS NO PRESENTE FORMULÁRIO.

ESCLARECE AINDA QUE AS INFORMAÇÕES PRESTADAS NO PRESENTE PROCESSO SE CONSTITUEM EM EXPRESSÃO DA VERDADE.

TERMOS EM QUE PEDE DEFERIMENTO.

_________/_________/_________ _________________________________________________________

REQUERENTE OU PROCURADOR LEGAL

Form_022 Rev.02/2014

CONDOMÍNIO DE CASAS / VILLAGES CONJUNTO HABITACIONAL

LOTEAMENTO DE CASAS COMERCIAL

LOTEAMENTO DE PRÉDIOS

EMPREENDIMENTO HOTELEIRO

OUTROS (ESPECIFICAR): _______________________ CENTRO COMUNAL ESCOLA CLUBE

INDUSTRIAL OUTROS: _____________________

GUARITA COM CANCELA GUARITA COM PORTÃO

SIM NÃO