Profilassi antibiotica in Endoscopia Franco Barzaghi, Lucia Fini, Giordano Bernasconi

ai protocolli di sterilizzazione e trattamento della strumen-tazione endoscopica come da consolidate Linee Guida Inter-societarie (6).Eventi di batteriemia clinicamente rilevanti come con-seguenze di procedure endoscopiche possono essere considerati estremamente rari, e comunque comparabili, se non inferiori, a quelli che si possono verificare anche a seguito di normali attività quotidiane (es. masticazione, lavaggio denti ecc.). D’altro canto, l’uso indiscriminato di antibiotici è associato alla selezione di resistenze, alle coliti da Clostridium Difficile, a morbilità da effetti collaterali del farmaco, oltre che ad aumento ingiustificato della spesa sanitaria. I fattori che influenzano l’indicazione alla corretta profilassi antibiotica sono quelli correlati al paziente (condizioni cli-niche a rischio) e quelli correlati alle procedure (procedure endoscopiche a rischio). Le tabelle 1 e 2 alla pagina se-guente riassumono le indicazioni alla profilassi antibiotica ed i regimi di antibioticoterapia suggeriti per singole con-dizioni.

Condizioni CliniChe a risChioCondizioni cardiache Il diffuso uso della profilassi antibiotica nei pazienti cardio-patici a rischio di EI è stato da tempo ridimensionato, sulla base della mancanza di evidenze di una chiara associazio-ne e dell’efficacia della profilassi nella prevenzione. L’AHA definisce le condizioni cardiache a più alto rischio per EI (7):

In queste condizioni le nuove LG ASGE (2) ribadiscono la raccomandazione alla profilassi antibiotica nei pazienti con una infezione attiva nel tratto gastrointestinale sostenuta da enterococchi (es. colangiti), soprattutto se sottoposti a

inTrodUzioneLa batteriemia rappresenta una complicanza potenziale di ogni procedura endoscopica. Le batteriemie clinicamen-te rilevanti tuttavia sono eventi rari, limitati a circoscrit-te situazioni di fragilità del paziente o rischio legato alla metodica. Anche per i rischi legati all’uso inappropriato dell’antibioticoterapia la profilassi antibiotica va limitata a queste situazioni. Sulla scorta di un’attenta revisione della letteratura l’American Society for Gastrointestinal Endo-scopy (ASGE) ha recentemente pubblicato un aggiorna-mento delle linee guida (LG) per la profilassi antibiotica in endoscopia digestiva, la cui conoscenza è fondamentale per la corretta gestione dei pazienti che vanno incontro a tali metodiche.

L’importanza della profilassi antibiotica in endoscopia di-gestiva è sempre stata oggetto di discussione. In passato era stata raccomandata per numerose procedure in pa-zienti con cardiopatie ad alto rischio con lo scopo di pro-teggerli dall’endocardite infettiva (EI). Alcuni anni fa, dopo la pubblicazione di nuove linee guida dell’American Heart Association (AHA) erano state rivalutate e notevolmente ridotte tali indicazioni come ben riportato nell’articolo pub-blicato sul GIED 2010 (1). Di recente l’ASGE ha fornito un ulteriore aggiornamento (2), apportando alcune modifiche alle precedenti raccomandazioni (3). Questo articolo ha lo scopo di riassumere le ultime linee guida proposte, anche alla luce di una recente segnalazione (4) che documenta una sostanziale inadeguatezza della conoscenza delle li-nee guida in proposito constatata in tre centri accademici USA. Durante le procedure endoscopiche, la traslocazione bat-terica della flora intestinale endogena nella circolazione si-stemica si può verificare per trauma diretto della mucosa, evento comunque correlato a basso rischio di infezioni a distanza. Alternativamente si può verificare la contami-nazione di tessuti o spazi sterili (es. cisti) per mezzo di strumentazione o mezzi di contrasto contaminati (5). Il ri-schio di infezioni esogene dovute al contagio infettivo fra i pazienti attraverso gli endoscopi è da considerarsi ormai totalmente azzerato, grazie alla condivisa stretta adesione

U.O. Medicina 1 ad Indirizzo Gastroenterologico, Ospedale di Circolo di Busto Arsizio (VA) 21

Gior

n Ita

l End

Dig

201

6;39

:21-

26

SoPStandard of Practice

• protesi valvolari (meccaniche e biologiche)• storia di pregressa endocardite• trapianto cardiaco complicato da valvulopatia• cardiopatie congenite (cianogene non operate o

sottoposte a shunt palliativo, operate con innesti protesici nei primi 6 mesi dall’intervento, operate con difetti residui).

procedure endoscopiche ad alto rischio di batteremia (es. ERCP). Sebbene trattasi sovente di infezioni polimicrobi-che, la profilassi dovrebbe limitarsi ad antibiotici attivi con-tro gli enterococchi, gli unici significativamente associati a rischio EI. Pertanto gli antibiotici di elezione dovrebbero essere amoxicillina o ampicillina, alternativamente vanco-micina nei pazienti allergici o intolleranti. Non si pone indicazione a profilassi antibiotica nei pazienti portatori di dispositivi cardiovascolari non valvolari o im-pianti vascolari sintetici.

Cirrosi con emorragia digestiva in attoMentre non ci sono dati su pazienti con cirrosi scompen-sata non complicata, la profilassi antibiotica si è dimostra-ta efficace nel ridurre mortalità totale, mortalità correlata a

22

sepsi e incidenza totale di sepsi quando in questi pazienti è in corso (o sussiste verosimile sospetto di) emorragia di-gestiva (8). L’ASGE pertanto raccomanda la somministrazione di ce-falosporina di III generazione endovena o antibiotico con copertura equivalente in caso di allergia (es. chinolonico). È comunque importante sottolineare che la profilassi anti-biotica è parte integrante della terapia del sanguinamento digestivo da varici e dovrebbe essere iniziata precocemen-te al momento del ricovero.

stato di immunocompromissionePazienti con neutropenia severa (neutrofili assoluti < 500 cells/µl) o neoplasie ematologiche in stato avanzato risul-tano essere ad alto rischio di batteriemia, sebbene non ci siano dati sufficienti circa l’utilità della profilassi antibiotica

Tabella 1 Indicazioni alla profilassi antibiotica in endoscopia digestiva e grado di raccomandazione (modificato da 2)

Procedure Condizioni del paziente Obiettivo profilassi Raccomandazioni a profilassi

eGds Cirrotici con emorragia digestiva

Ridurre mortalità totale, mortalità correlata a sepsi e incidenza totale di sepsi Raccomandata ++++

rsC/PCs Dialisi peritoneale Prevenire peritoniti Suggerita ++

erCP

Con probabilità di drenaggio completo Prevenire colangiti Non raccomandata ++++

Con probabilità di drenaggio incompleto Prevenire colangiti Raccomandata +++

Trapianto epatico Prevenire colangiti Raccomandata +++

Fna-eUs

Lesioni solide pancreatiche Procedura Non raccomandata ++++

Lesioni solide rettali Prevenire infezioni locali Non raccomandata +++

Lesioni cistiche mediastiniche Prevenire infezioni della cisti Suggerita ++

Lesioni cistiche pancreatiche Prevenire infezioni della cisti Suggerita ++

PeG/PeJ Tutti i pazienti Prevenire lesioni peristomali Raccomandata ++++

Tutte le procedure

Pazienti ad alto rischio cardiologico con infezioni

gastrointestinali attive sostenute da enterococchi

Prevenire endocarditi Suggerita ++

Impianti sintetici* o altri dispositivi cardiovascolari

non valvolari

Prevenire infezione dell'impianto o dispositivo Non raccomandata ++++

Protesi ortopediche Prevenire artrite settica Non raccomandata +++

EGDS: esofagogastroduodenoscopia. RSC: rettosigmoidoscopia. PCS: pancolonscopia. ERCP: colangiopancreatografia retrograda endoscopica. FNA-EUS: ecoendoscopia con agoaspirato. PEG: gastrostomia endoscopica percutanea. PEJ: digiunostomia endoscopica percutanea.

*Impianti vascolari sintetici: sebbene l’ASGE non raccomandi la profilassi antibiotica, le linee guida cardiologiche dell’American Heart Association (AHA) raccomandano la profilassi antibiotica per tutte le procedure endoscopiche eseguite entro 6 mesi dall’impianto (tempo necessario per l’endotelizzazione dell’innesto)

per la prevenzione. L’ASGE suggerisce l’individualizza-zione di tale raccomandazione su singolo paziente per specifica procedura. Non ci sono dati sul rischio di batteriemia e quindi evi-denze per raccomandare profilassi nei pazienti immuno-compromessi ma con normale neutrofilia (es. HIV, pazienti in terapia immunosoppressiva ecc.), nei quali pertanto la profilassi non risulta consigliata.

dialisi peritonealeLa traslocazione batterica attraverso soluzione di continuo della parete intestinale in pazienti sottoposti a dialisi peri-toneale può essere causa di peritoniti. Sulla scorta delle indicazioni della ISPD (International Society for Peritoneal Dialysis) (9), l’ASGE raccomanda l’utilizzo di profilassi an-tibiotica prima di colonscopia o rettosigmoidoscopia (am-picillina 1g + aminoglicoside ± metronidazolo endovena o intraperitoneale) e l’esecuzione della procedura quando la

cavità addominale non contenga comunque fluidi.

Protesi ortopedicheInfezioni di protesi ortopediche risultanti in artriti piogene dopo procedure endoscopiche costituiscono eventi mol-to rari, per cui l’ASGE non pone indicazione a profilassi antibiotica in nessun caso.

ProCedUre endosCoPiChe a risChio dilatazione esofageaEventi di batteriemia sono stati riportati dopo il 12-22% delle procedure di dilatazione esofagea, maggiormente dovuti a microorganismi commensali della bocca (es. Streptococcus viridans). Pazienti con stenosi maligne o quelli in cui sono necessari più passaggi di dilatazione ri-sultano a maggior rischio.

23

Gior

n Ita

l End

Dig

201

6;39

:21-

26st

anda

rd o

f pra

ctic

e

Tabella 2 Regimi di antibioticoterapia suggeriti nella profilassi in endoscopia digestiva

Procedure Patologie Antibiotici Risomministrazione

eGds Cirrotici con emorragia digestiva

Ceftriaxone 2gr ev o antibiotico con copertura equivalente in caso di allergia

(e.i. Norfloxacina 800 mg/die) Necessaria

rsC/PCs Dialisi peritonealeAmpicillina 1g + Aminoglicoside ±

Metronidazolo ev o intraperitoneale Non necessaria

erCP

(probabile) drenaggio incompleto

Ciprofloxacina 500 mg per os 60'-90' prima o 400mg ev in 60' entro 2 ore prima

Non necessaria in assenza di colangite e di drenaggio completo

Trapianto epatico Come sopra + Amoxicillina 1 gr ev oppure Vancomicina 20 mg/ ev in 1 h

Amoxicillina dopo 2 h Vancomicina non necessaria

Fna-eUsLesioni cistiche pancreatiche Ciprofloxacina 500 mg os o 400mg ev Non necessaria

Lesioni cistiche mediastiniche Ciprofloxacina 500mg per os o 400mg ev Continuare per 3-5 giorni

PeG/PeJMRSA assente Cefazolina/Ceftriaxone 2gr ev 60' prima

o Clindamicina 900 mg 60' primaCefazolina dopo 4 ore

Clindamicina dopo 6 ore

MRSA presente Vancomicina 15mg/Kg (max 2 gr) in 60-90 minuti entro 2h prima della procedura Generalmente non necessaria

Tutte le procedure

Pazienti ad alto rischio cardiologico (es. protesi

valvolari, pregressa endocardite) con infezioni

gastrointestinali attive sostenute da Enterococchi

Amoxicillina 2gr os o Ampicillina 2gr ev o im 60' prima o Vancomicina 15mg/Kg

(max 2 gr)

Amoxicillina dopo 2 ore Ampicillina dopo 2 ore

Vancomicina non necessaria

Pz neutropenici (< 500 mm3), pregresse neoplasie ematologiche

Amoxicillina 2gr os o Ampicillina 2gr ev o im 60' prima o Clindamicina 600 mg

per os o 900 ev 60' prima

Amoxicillina dopo 2 ore Ampicillina dopo 2 ore

Clindamicina dopo 6 ore

EGDS: esofagogastroduodenoscopia. RSC: rettosigmoidoscopia. PCS: pancolonscopia. ERCP: colangiopancreatografia retrograda endoscopica. FNA-EUS: ecoendoscopia con agoaspirato. PEG: gastrostomia endoscopica percutanea. PEJ: digiunostomia endoscopica percutanea. Ev: endovena.Im: intramuscolo. MRSA: Staphylococcus aureus meticillino resistente

24

scleroterapia di varici esofageeEventi di batteriemia si verificano in media nel 17% delle procedure di sclerosi di varici e nel 6% delle procedure di legatura. La loro incidenza tuttavia non giustifica l’indica-zione a profilassi antibiotica se non nei pazienti a rischio (es. in corso di emorragia digestiva) (10).

erCP in pazienti con ostruzioneDurante ERCP, la percentuale di batteriemia sale dal 6.4% al 18% se in presenza di ostruzione, soprattutto nei casi in cui può essere verosimile un drenaggio incompleto (ste-nosi neoplastiche o colangite sclerosante primitiva) (11).

indiCazione a ProFilassi Per sinGola ProCedUraesofagogastroduodenoscopia, sigmoidoscopia, ColonscopiaPer il bassissimo rischio di batteriemia in condizioni stan-dard, non si pone indicazione ad alcuna profilassi antibio-tica, neppure per procedure a maggior rischio di batterie-mia (dilatazioni di stenosi, scleroterapia o legatura elastica di varici in elezione). Come sopra dettagliato potrebbe es-sere necessario personalizzare l’indicazione nei pazienti con condizioni cliniche a rischio (es. pazienti cirrotici con emorragia in atto o pazienti in dialisi peritoneale sottoposti a colonscopia o rettosigmoidoscopia, ecc.).

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (erCP)L’insorgenza di colangite o sepsi come complicanze di ERCP può verificarsi nel 3 % dei pazienti (11-12). Tuttavia sembra dimostrato che la profilassi antibiotica non sia ef-ficace nel ridurne l'incidenza, se non in coorti selezionate, quali quelle in cui non si raggiunge completo drenaggio, oppure nei pazienti neutropenici o con malattia emato-logica avanzata; in questi ultimi la profilassi antibiotica appare prudenziale sebbene non validata da trials. Man-cano anche studi specifici che indagano il ruolo della pro-filassi antibiotica nei pazienti con cisti pancreatiche che comunicano con il dotto pancreatico principale, nei quali tuttavia l'incidenza di infezioni risulta essere bassa (es. neoplasie mucinose papillari). Inoltre sono riportati casi di colecistite acuta dopo l'introduzione di stent metallici espandibili (SEMS) dovuti all'ostruzione del dotto cistico (1.9-12%), senza dimostrate differenze fra SEMS rivestiti e non. Tutti casi di colecistite si sono verificati in pazienti con patologia neoplastica del dotto cistico, pertanto in

questi pazienti, seppure non chiaramente dimostrato da trials clinici, potrebbe essere indicata antibioticoterapia nel periodo peri-procedurale (13). Riassumendo, dai dati disponibili in letteratura, nelle pro-cedure di ERCP non si pone indicazione a profilassi routi-naria. Al contrario, l’ASGE ne pone raccomandazione nei seguenti casi:

Si raccomanda l’uso di antibiotici con copertura sulla flora biliare, Gram-negativi ed enterococchi quali Cipro-floxacina o Gentamicina, a cui aggiungere Amoxicillina o Vancomicina nei pazienti trapiantati. La terapia antibiotica andrebbe mantenuta anche dopo la procedura per alme-no 3-5 giorni, almeno nei casi elencati come 1, 2 e 3.

ecoendoscopiaComplicanze infettive a seguito di procedure di ecoen-dosopia (EUS) sono rare, e comunque sovrapponibili a quelle dell'endoscopia digestiva superiore (14), per cui non si pone indicazione a profilassi routinaria. In caso di FNA (Fine Needle Aspiration), la profilassi non è indicata per le lesioni solide (sia pancreatiche che rettali). Al con-trario, sebbene manchino trials prospettici e randomizzati, l'ASGE pone indicazione a somministrazione antibiotica (fluorochinolonici) prima e dopo la procedura in caso di lesioni cistiche:

In caso di procedure interventistiche maggiori in corso di EUS (drenaggio pseudocisti, iniezione di sostanze via FNA), i dati a disposizione emergono da studi nei quali i pazienti erano stati comunque sottoposti ad antibiotico terapia peri-procedurale, con bassa incidenza di compli-canze infettive in questo setting. Sebbene l’ASGE non ponga raccomandazione specifi-

1. in corso di colangite, come parte della terapia standard, che dovrà essere mantenuta dopo la procedura in base alle necessità cliniche

2. in caso di ostruzione, quando può essere verosi-mile un drenaggio incompleto (es. stenosi neopla-stiche ilari o colangite sclerosante primitiva)

3. nei pazienti con trapianto epatico4. personalizzabile, nei pazienti neutropenici o con

neoplasia avanzata e nei pazienti con neoplasia del dotto cistico sottoposti a SEMS.

• mediastiniche, per le quali sono stati riportati nu-merosi casi di complicanze infettive e mediastiniti

• pancreatiche, per le quali la scarsa incidenza di eventi infettivi sembra potersi attribuire all’uso rou-tinario di profilassi antibiotica (15).

Take home message• La batteriemia è una potenziale complicanza in endoscopia

ma le batteriemie clinicamente rilevanti sono eventi rari

• Per il rischio di eventi avversi la profilassi antibiotica va limitata alle poche situazioni a rischio

• Le attuali raccomandazioni alla profilassi sono riassunte nelle tabelle allegate

25

Gior

n Ita

l End

Dig

201

6;39

:21-

26st

anda

rd o

f pra

ctic

e

ca in questi casi l'antibiotico-profilassi potrebbe essere prudenziale.

Gastrostomia endoscopica percutanea (PeG)I pazienti candidati a PEG costituiscono una categoria estremamente vulnerabile ed ad alto rischio di infezioni (età, immunosoppressione, stato nutrizionale, comor-bilità). L'antibiotico-profilassi si è dimostrata efficace nel ridurre le complicanze infettive, soprattutto infezioni peri-stomali (16). L'antibiotico di scelta è cefazolina (o ceftria-xone), da somministrare 30 min prima della procedura. Si raccomanda inoltre di escludere prima della procedura l’infezione da Staphylococcus aureus meticillino resisten-te (MRSA) dove questo è endemico, con tamponi specifi-ci nasali e faringei. Sebbene con minori dati disponibili, le stesse indicazioni possono essere estese alla digiunosto-mia endoscopica percutanea (PEJ).

ConClUsioniCon riferimento alle recentissime LG ASGE (2), il presen-te articolo rappresenta una revisione aggiornata dei dati disponibili in letteratura sull’indicazione alla profilassi anti-biotica in endoscopia digestiva (tabella 1).Per i rischi legati ad un suo uso inappropriato, la profilassi antibiotica va limitata a quelle specifiche situazioni in cui il rischio di batteriemia è ben documentato (raccoman-dazioni / suggerimenti secondo il sistema GRADE) (17). Esistono indicazioni legate alla condizione di rischio del paziente o della procedura. Condizioni di rischio del pa-ziente che impongono la profilassi antibiotica sono:

Condizioni di rischio legate alla procedura riguardano:

Esistono poi condizioni meno frequenti dove i dati esi-stenti in letteratura non sono sufficienti a definire il livello di evidenza (17), per cui l’indicazione può essere posta sulla scorta dell’Evidence-Based Medicine e della buona prati-ca clinica. Alcuni esempi, pazienti neutropenici sottoposti a procedure a rischio, oppure il posizionamento di SEMS in pazienti con neoplasie del dotto cistico.In tutte le altre condizioni, la profilassi antibiotica non trova applicazione, se non in individuali complesse situazioni da valutare sul singolo paziente.

Bibliografia 1. Piazzi L, Chilovi F. Profilassi antibiotica nell’endoscopia digestiva.

Giorn Ital End Dig 2010;33:215-20. 2. ASGE Standards of Practice Committee. Khashab MA, Chithadi KV,

Acosta RD et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2015;81(1):81-9.

3. Banerjee S, Shen B, Baron TH et al. ASGE Standards of Practice Committee. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2008;67(6):791-98.

4. Feuerstein JD, Sethi S, Tapper EB. Current knowledge of antibiotic prophylaxis guidelines regarding GI open-access endoscopica procedures is inadequate. Gastrointest Endosc 2015;82:268-75.

5. Banerjee S, Shen B, Nelson DB et al. ASGE Standards of Practice Committee. Infection control during GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2008;67(6):781-90.

6. Petersen BT, Chennat J, Cohen J et al. Multisociety guideline on reprocessing flexible GI endoscopes: 2011. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(6):527-37.

7. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical

Corrispondenza FRANCO BARZAGHI U.O. Medicina 1 ad Indirizzo GastroenterologicoOspedale di Circolo di Busto Arsizio (VA)Via A. da Brescia, 1 – 21052 Busto Arsizio (VA)Tel. + 39 0331 699265Fax + 39 0331 699265E-mail: fbarzaghi@aobusto.it

• pazienti a rischio endocardite batterica con una infezione attiva del tratto gastrointestinale sostenu-ta da enterococchi, in particolare se sottoposti a procedure endoscopiche ad alto rischio

• pazienti cirrotici con emorragia digestiva• pazienti sottoposti a dialisi peritoneale.

• ERCP solo se in corso di colangite, in caso di ostruzione con drenaggio incompleto, nei pazienti con trapianto epatico

• EUS-FNA di lesioni cistiche mediastiniche e pan-creatiche

• posizionamento di PEG e PEJ.

26

Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116(15):1736-54.

8. Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila F et al. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding - an updated Cochrane review. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(5):509-18.

9. Piraino B, Bernardini J, Brown E et al. ISPD position statement on reducing the risks of peritoneal dialysis-related infections. Perit Dial Int 2011;31(6):614-30.

10. Jia Y, Dwivedi A, Elhanafi S et al. Low risk of bacteremia after endoscopic variceal therapy for esophageal varices: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open 2015;3(5):E409-17.

11. Rustagi T, Jamidar PA. Endoscopic retrograde cholangiopancreato- graphy-related adverse events: general overview. Gastrointest Endosc Clin N Am 2015;25(1):97-106.

12. Adler DG, Lieb JG 2nd, Cohen J et al. Quality indicators for ERCP. Gastrointest Endosc 2015;81(1):54-66.

13. Nakai Y, Isayama H, Kawakubo K et al. Metallic stent with high axial force as a risk factor for cholecystitis in distal malignant biliary obstruction. J Gastroenterol Hepatol 2014;29(7):1557-62.

14. Wani S, Wallace MB, Cohen J et al. Quality indicators for EUS. Gastrointest Endosc 2015;81(1):67-80.

15. Wang KX, Ben QW, Jin ZD et al. Assessment of morbidity and mortality associated with EUS-guided FNA: a systematic review. Gastrointest Endosc 2011;73(2):283-90.

16. Lipp A, Lusardi G. Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. Cochrane Database Syst Rev 2013 Nov 14;11:CD005571.

17. Mustafa RA, Santesso N, Brozek J et al The GRADE approach is reproducible in assessing the quality of evidence of quantitative evidence syntheses. J Clin Epidemiol 2013;66(7):736-42.