SMERNICE ZA PREVENCIJU I LEČENjEMINERALNO-KOŠTANIH POREMEĆAJA UHRONIČNOJ BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI
2017.
ISHRANA BOLESNIKANA HEMODIJALIZI
Specijalni dodatak časopisa Nefro br. 46
Hronična bubrežna insufici-jencija (HBI) je slabljenje bubrežne funkcije koje traje najmanje tri meseca. Otuda naziv: hronična. Najčešći uzroci su šećerna bolest, neregulisan krvni pritisak, glomerulonefritisi, nasledne bolesti bu-brega, bubrežni kamenci. Postoji pet sta-dijuma HBI (prema jačini glomerularne filtracije (JGF) i vrednostima serumskog kreatinina).
Terapija podrazumeva: higijensko-dije-tetski režim života i ishrane, lekove (I, II i III stadijum HBI), dok IV I V stadijum bolesti zahtevaju i aktivno lečenje hemo-dijalizom (HD) , peritonemskom dijalizom (PD) ili transplantacijom bubrega.
Hemodijaliza je vantelesno prečišćavanje krvi pomoću savremenih aparata za he-modijalizu. Ona zamenjuje ekskretornu i delimičmo regulatornu ulogu bubrega,
dok se endokrina i metabolička funkcija sve uspešnije moduliraju i zamenjuju le-kovima.
Ishrana bolesnika na HDPravilna ishrana obezbeđuje dobar, dug
i kvalitetan život na dijalizi. Hrana se u organizmu razgrađuje, a razgradni produk-ti su štetni i nakupljaju se u organizmu te ih kod bubrežne slabosti odstranjujemo dijalizom. Da bi se sprečilo nakupljanje štetnih materija u organizmu u visokim koncentracijama, koje su opasne po život bolesnika neophodno je ograničiti unos pojedinih materija. Pravilna ishrana po-drazumeva unos hranljivih, zaštitnih i drugih materija u odgovarajućoj količini i odgovarajućem međusobnom odnosu (belančevine, masti, ugljeni hidrati, vita-mini, minerali, oligoelementi i voda).
Pravilna i uravnotežena ishrana mora biti raznovrsna i što sličnija normalnoj ishrani i ima značaja u prevenciji pridru-ženih bolesti:
1. gojaznosti2. šećerne bolesti3. povišenih vrednosti masnoće u krvi
(a one su uzrok ubrzane ateroskle-roze, ishemijske bolesti srca)
4. MIA sindroma (Malnutricija Infla-macija Ateroskleroza): pothranje-nost, ubrzan proces ateroskleroze i inflamacije
5. sekundarnom hiperparatireoidizmu uz pravilan unos namirnica bogatih kalcijumom i fosfatom, smanjuje pojavu invaliditeta i kalcifikacija na krvnim sudovima
6. ograničen unos soli i vode sprečava-ju hipervolemiju, hipertenziju i kar-diovaskularne komplikacije.
Preporuke za ishranuNutricioni status bolesnika treba odre-
diti na početku hemodijalize. Preporučuju se najmanje tri glavna obroka i dve užine dnevno . Proteinsku pothranjenost treba izbegavati jer takvi bolesnici imaju lošiju prognozu. Dijeta radi smanjenja telesne mase kod gojaznih se sme provoditi, ali je GLADOVANJE zabranjeno. U odsustvu
Često bez simptoma
1. STEPENnormalna ili
blago smanjenafunkcijabubrega
% p
reo
stal
e fu
nkc
ije b
ub
reg
a
2. STEPENblagi ili umereni gubitak funkcije
bubrega
3. STEPENumereni do teži gubitak funkcije
bubrega
100
90
80
70
60
50
40
30
20
20
10
0
4. STEPENuznapredovali
ili vrlo težakgubitak funkcije
bubrega
5. STEPENpotpuni
ili terminalnistepen slabosti
bubrega
Anemija,poremećaji kosti
Terminalna
Porast krvnogpritika, pojavaproteina u mokraći
Zamaranje,Otoci, mučnina,povraćanje
Ishrana bolesnika na hemodijalizi
Vrećica s otopinom zaperitonejsku dijalizu
Kateter za utok svežeotopine za dijalizu
Kateter za istokdijalizata
Vrećica za istokiskorištenog dijalizata
Autor: dr Dobrila Petković,
Načelnica spec. bolniceFresenius Medical Care, Novi Sad
Dragi prijatelji,Nakon 17 godina od kada smo prvi put krenuli sa
pripremom i izdavanjem časopisa “Nefro” i pet godina od kada uspešno pripremamo i izdajemo isti u 2500 primeraka i kao besplatno štivo dostavljamo svim di-jaliznim centrima na teritoriji Republike Srbije, ovom prilikom se ponovo obraćamo svim nadležnim u našoj zemlji.
Puno toga je u zadnjih par godina urađeno na ob-navljanju opreme i aparata za dijalizu, donešene su izmene i dopune pravilnika o standardima, uložen je velik trud da se sačine protokoli i smernice ali, na žalost, i dalje se suočavamo sa mnogim problemima.
Uredbom o nacionalnom programu prevencije, lečenja, unapređenja i kontrole bubrežne insuficijencije i razvoja dijalize do 2020. godine, veoma jasno su iden-tifikovani svi ključni problemi i mere rešavanja istih, ali na žalost i dalje se suočavamo sa:
Neblagovremene pripreme i kvalitetno kreiranje ar-terio-venskih pristupa sa neizmernim patnjama i pro-blemima pacijenata kojima dijaliza, umesto da pred-stavlja poboljšanje zdravstvenog stanja, prerasta u noćne more, stvara probleme i dovodi do depresije i bezna-dežnosti. Svakom je jasno da bez kvalitetno kreirane „fistule“ ne može niko da priča o kvalitetnoj dijalizi i kvalitetnom životu pacijenata.
Ni pored više medicinsko - tehnoloških mogućnosti u ogromnom broju dijaliznih centara se na egzaktan način ne utvrđuje suva telesna masa, pa kako onda može i da se razmišlja o pravilnom donosu i ultrafiltraciji tokom dijalize, pa da ne dođe onda od zaključka da je „kriv pacijent“. Dosta nam je plašenja da ne treba jesti i piti preko mere, a niko da nam kaže koja je ta „mera“. Svima je poznato da je pothranjenost daleko opasnija nego uhranjenost iznad optimalnih granica, odnosno stvarno utvrđene suve telesne mase.
Kada će već jednom struka, Udruženje nefrologa Srbije, Ministarstvo zdravlja, RFZO, sa legitimnim predstavni-cima pacijenata sesti i napokon promeniti protokol kojim se lečenje anemije svodi na puko činovničko ogra-ničavanje gornje granice Hgb 110 g/l umesto preporuke svetske struke gde je najoptimalnije za ovu našu grupa-ciju teških bolesnika da ta granica bude između Hgb 110g/l – 120g/l, odnosno najoptimalnije 115 g/l?! Kada će već jednom Ministarstvo zdravlja da obrazuje stručnu
ekipu, nepristrasnih i objektivnih nefrologa i hematolo-ga i da ostvare stvarni uvid u kojim se granicama drži anemija, a pod stalnom pretnjom nekakve kontrole RFZO. Ubeđeni smo da je taj izgovor u mnogim dijaliznim centrima samo floskula iza koje se krije uskraćivanje optimalnih doza epoetina, te se bolesnici sa hemoglo-binom od 80g/l do 100g/l bore godinama, a mnogi su i posle par godina na dijalizi pod stalnim terapijama dobijanja transfuzije. Zapitajmo se onda kakva je procena za takve bolesnike da ikada postanu kandida-ti za transplantaciju bubrega.
Kada će napokon struka u saradnji sa RFZO, što potpuno podržavamo, da primenjuje jedinstvene pro-tokole i standarde i obezbedi da svi pacijenti imaju podjednak pristup tercijernom nivou lečenja a, što je još važnije, da se uspostavi pravi i ozbiljni princip rigoroznih internih i eksternih vizita i prekine stanje u kome „kadija i tuži i sudi“. Ovo posebno naglašavamo kao problem države, jer se suočavamo od centra do centra sa ogro-mnim razlikama u pristupu i odnosu medicinskog osoblja. Obrazlaže se da nema dovoljno kadrova, da su nezado-voljni obimom poslova i dežurstvima... Mi se samo jedno nadamo: da nas niko od 5000 teških bolesnika, od kojih preko 1000 godišnje umre i toliko novih dođe, neće sme-stiti u statistički prosek i zaboravi da smo i mi lica koja daju doprinos budžetu ove države, te očekujemo da se svaki dinar koji država u nas ulaže namenski i utroši. Lekari ne smeju zaboraviti Hipokratovu zakletvu i moraju shvatiti da rade u ustanovi u kojoj primaju punu platu, a da prekovremeni rad u privatnim klinikama ne sme biti na štetu nas pacijenata.
O uslovima na hemodijalizama, higijensko – sanitar-nim merama i o tome da još ne znamo „ko je lekar na dijalizi“ mislimo da treba ozbiljno da se pozabave državni organi i da treba vise da saslušaju vapaj nas pacijenata, jer mi smo svakog drugog dana u bolnici i mnogo više pravih informacija imamo nego što su for-malni izveštaji sa kolegijuma I iz statističkih izveštaja.
U nadi da će 2018. promeniti odnos između nas paci-jenata i zdravstvenih radnika, a u interesu većeg zado-voljstva pacijenata, a i lične profesionalne satisfakcije i humanosti zdravstvenih radnika – želim vam svima srećnu i uspešnu 2018. godinu.
Vaš Zoran Mišković
Nada umire poslednja
4 5
DECEMBAR 2017 DECEMBAR 2017ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
pothranjenosti nutricioni status se prati na 6 meseci kod bolesnika mlađih od 50 godina. Kod bolesnika starijih od 50 godina i kod onih koji su na dijalizi više od 5 godina nutricioni status se monitoriše na 3 meseca.
Energetske potrebezavise od stanja uhranjenosti, fizičke
aktivnosti, životne dobi, pola i individual-no se procenjuju. Ukupan energetski unos za osobe koje su normalno uhranjene i fizički aktivne je 30-40 kcal/kg TM/dan. Od ukupnog energetskog unosa doručak iznosi 30%, ručak 40%, večera 30%. Od doručka i večere izdvojiti 10% energetskog unosa za užine.
Ugljeni hidrati obezbeđuju 40-50% ukupnog energetskog unosa, masti (neza-sićene masti-ulja) 30-40% , belančevine 20%.
Belančevine su gradivne materije svih ćelija i tkiva u organizmu. Preporu-čena količina kod bolesnika na dijalizi je 1,1-1,2 g/kg TM/dan. Bar 2/3 dnevnog unosa treba da su belančevine visoke bi-ološke vrednosti kao što su belančevine mesa i jaja. Unos belančevina je udružen i sa unosom fosfata. Vegeterijanska hra-na se kod bolesnika ne preporučuje zbog velikog unosa kalijuma. Belančevinama je bogata hrana životinjskog porekla (meso, riba, mleko i mlečne prerađevine, jaja). Hrana biljnog porekla uopšteno sadrži
male količine belančevina (najviše ih sa-drže pasulj, grašak, sočivo, soja), ali biljne belančevine su manje vredne za ljudski organizam od životinjskih.
Koliko se može uneti mesa?
100-200 g mesa dnevno, to praktično znači jedna šnicla, kao u hotelu. Ne velika količina od jednom (kao na slavljima). Do-zvoljen je unos svih vrsta mesa, ali treba izbegavati masna. Dozvoljen je unos do 30 g soje dnevno kao zamena za meso.
Da li treba držati dijetusa malo mesa?
Nikako ispod 100 g mesa dnevno, jer to dovodi do proteinske pothranjenosti-mal-nutricije i MIA sindroma koje dokazano skraćuju životni vek bolesnika na dijalizi. Ako je ureja pre HD ispod 20 mmol/L znači da je unos mesa mali.
Ugljeni hidrati su izvor energije. Najviše ih ima u hlebu, krompiru, pirin-ču, pšenici, mleku, mlečnim proizvodima, slatkišima, voću. Preporučuje se 4-5 g/kg TM/dan kod bolesnika sa normalnom telesnom masom, praktično toliko da se ne gubi u telesnoj masi. Preporučuju se dva parčeta hleba uz glavne obroke, a za užinu npr. Kolač. Dozvoljen je unos naj-više 50 g čokolade (K i P). Ugljeni hidrati obezbeđuju 40-50% ukupnog energet-skog unosa.
Kod dijabetičara na dijalizi se preporu-čuje da 50-60% ukupnog energetskog unosa čine ugljeni hidrati bogati vlaknima. Kod dijabetičara je ključno održavati dobru kontrolu glikemije radi izbegavanja pove-ćanog unosa tečnosti do čega dovodi hi-perglikemija.
Masti su glavni izvor energije i no-sioci liposolubilnih vitamina -A, D, E i K. Potreba u mastima je 35% ukupne energije tj. 1-1,2 g/kg TT/dan. Kod bo-lesnika na dijalizi prednost se daje bilj-nim uljima sa visokim sadržajem neza-sićenih masnih kisleina. Velika količina masti životinjskog porekla dovodi do hiperlipidemija, a potom i aterosklero-ze sa komplikacijama kao što su infar-kt miokarda, šlog, PAOB i sl.
Holesterol je materija neophodna za postojanje organizma, jer učestvuje u izgradnji ćelija, mnogih hormona i žučnih boja. Deo holesteroloa se unosi hranom, a deo se sintetiše u jetrenim ćelijama. Povećan unos holestrola dovodi do pore-mećaja metabolizma masti, a samim tim i do oboljenja krvnih sudova srca, mozga, perifernih krvnih sudova
MINERALNE MATERIJE Nalaze se u svim ćelijama i telesnim teč-
nostima našeg organizma. Tu spadaju: Na, K, Cl, Ca, P, Mg i druge. Oni su u krvi i će-lijama u stalnoj koncentraciji, iako postoji njihova razmena koja je u ravnoteži. Kod bubrežne insuficijencije dolazi do poreme-ćaja te ravnoteže.
Kalijum sadrže sva tkiva i tečnosti našeg organizma. Normalna koncentra-ciju kalijuma je od 3,5 do 5,5 mmol/l. Ne može se izostaviti iz ishrane, ulazi u sastav svih hranljivih materija. Višak ili manjak dovodi do odredjenih poremećaja u or-ganizmu. Kalijum se nalazi uglavnom u biljnoj hrani (povrće i voće), iako ga ima i u drugim vrstama hrane. Ne može se uništiti kuvanjem, pečenjem, smrzava-njem ni konzerviranjem. Lako je rastopiv u vodi, pa je količina kalijuma u hrani nešto manja ako se baci voda u kojoj se namirnica ispirala, natapala, kuvala ili bila konzervirana. Posebno je efikasno nata-panje usitnjenog povrća tokom noći u hladnoj vodi (koja se posle baci). Tako se
sadržaj kalijuma u hrani smanji za jednu trećinu. Iako se kalijum dobro odstranju-je uz redovnu dijalizu, često je potreban dijetni režim sa smanjenom količinom kalijuma. Na primer krompir koji je bogat kalijumom trebalo bi zameniti pirinčem, testeninom ili hlebom, izbegavati suvo i koštuničavo voće, banane, paradajz, ze-leno lisnato povrće, te čokoladu. Nije se potrebno odreći ni jedne namirnice već ih treba uzimati u odredjenim količinima da unos kalijuma bude do 2 g/dan.
NAMIRNICE SIROMAŠNEKALIJUMOM:
• mleko i mlečni prozvodi - polutvrdi i tvrdi sirevi, topljeni sir i sirni namaz, sveži kravlji sir, kiselo mleko,
• meso, riba, jaja - jaja, štuka, grgeč, • žitarice - kukuruzno brašno, kukuru-
zne pahuljice i griz, pšenično brašno i griz, testenina, pirinač poliran, tost beli, dvopek beli, heljdino brašno i ječmena kaša,
• voće - borovnice, kompot od ananasa, kruške i šljive, brusnice,
• povrće- krastavci, paprika, luk crveni, feferoni,
• semenke - suncokret, semenke bundeve, lana i susama.
NAMIRNICE BOGATE KALIJUMOM: • mleko i mlečni prozvodi - mleko, čo-
koladno mleko, voćni jogurt, jogurt,
• meso, riba, jaja - skuša, pastmka, šaran, som, sardine, oslić, piletina, zečetina, ćuretina, teletina, svinjetina, ovčetina, govedina, srnetina, konjetina,
• žitarice - sojino brašno, pšenične mekinje i klice, musli (mešavina žitari-ca), raženo brašno i pirinač nepoliran,
• voće - suvo voće, šipak, banana, grož-đice, ananas, kivi, kajsija, trešnje, naranča, grožđe, breskva, nektarina, smokve, jabuka,
• povrće - pasulj, soja, ren, bob, keleraba, paradajz, grašak, spanać, krompir,
• orašasti plodovi i semenke - lešnik, orasi, kikiriki i badem.
POREMEĆAJI KONCENTRACIJEKALIJUMA su:
Hiperkalijemija – Najčešći uzroci su ishrana bogata K, acidoza. Simptomi su poremećaji ritma različitog stepena koji mogu dovesti i do smrti, slabost u celom telu, otežano pokretanje ekstre-mitea, ošamućenost. Terapija: ishrana sa manje K, otklanjanje dijalizom i korišće-nje jonoizmenjivačkih smola uz obrok-Sorbisterit ili Resonium
Hipokalijemija - Uzroci kod bole-snika na HD su: ishrana siromašna K, po-stojanje diureze, dijarealni sindrom, po-varaćanje, dijalizni rastvor bez K, korišće-nje diuretika koji ne štede K, pridružene endokrine bolesti: dijabetes. Simptomi su poremećaji ritma. Obično se javljaju u drugoj polovini dijalize ili nakon nje. Ko-rekcija: parenteralno nadoknaditi ili uzeti voće ili povrće bogato kalijumom
Kalcijum - U najvećoj količini se na-lazi u kostima i čini osnovnu supstancu koštanog tkiva. Pod uticajem je parati-reoidnih žlezda. Za normalan metabo-lizam Ca je neophodno: redovno unositi Ca hranom u količini oko 1-1,5 g/dan, normalna funkcija organa za varenje, normalna količina D vitamina, ravnoteža Ca-P, eliminacija viška fosfata. U uremiji se smanjuje nivo Ca u krvi, povećava se fosfat koji povlači Ca iz kostiju i vreme-nom dovodi do poremećaja rada para-tireoidnih žlezda i promena u kostima. Terapija: adekvatna i što kvalitetnija dijaliza, uzimanje vitamina D, dijeta sa preporučenim unosom Ca (individualno oko 1-1,5g/dan) i fosfata (800-1000 mg/dan)
Masti
Proteini
Voće i povrćeVitaminii minerali
Ugljenihidrati
Ugljeni hidrati
Dobri izvorisu krompir,
hleb itd.
Skrobovi
Složeni ugljeni hidrati
Vlakna Šećeri
Prosti ugljeni hidrati
Glukoza
Nerastvorljivavlakna (žito,
ječam, kupus)
Glukoza
Rastvorljivavlakna (pasulj,ovas, banane)
Glukoza
Disaharidi (Sukroza,laktoza,maltoza)
Sukroza=
glukoza+
fruktozaLaktoza
=glukoza
+galaktozaMaltoza
=2 glukoze
Monosaharidi (Glukoza,fruktoza,
galaktoza)
6 7
DECEMBAR 2017 DECEMBAR 2017ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
Natrijum - Elektrolit koji je osnovni sastojak kuhinjske soli. Oštećenja bubrega dovode do nemogćnosti uspostavljanja ravnoteže u održavanju nivoa natrijuma u organizmu. Dnevna količina natrijuma koja je potrebna organizmu iznosi oko 1g. Najviše ga unosimo putem kuhinjske soli, gde 1g soli sadrži oko 400 mg natrijuma. Kuhinjska so se preporučuje individualno ispod 5 g/dan, ili 2-3 g natrijuma/dan tj. 1 kašičica kuhinjske soli dnevno. Bolesnici na dijalizi-izbegavati dosoljavanje hrane, industrijski prerađenu hranu, polugotove i gotove konzervirane namirnice. U sluča-ju unosa velike količine natrijuma javlja se žeđ, posledično prekomerno pijenje i za-državanje vode u organizmu što rezultira povišenim krvnim pritiskom, nakuplja-njem tečnosti u plućima, oticanju nogu, zglobova, plućnog edema, te dugoročno dolazi do oštećenja srca i većeg rizika od srčanog udara. Bolesnici na dijalizi treba da unose manje natrijuma u organizam kako bi se smanjile navedene neželjene komplikacije.
HRANA KOJA SADRŽI VEĆE KOLIČINE SOLI (NATRIJUMA): suhomesnati proi-zvodi. konzerve (npr. paštete, sardine u ulju), zreli sirevi (feta, parmezan, gauda i ostali tvrdi i polutvrdi sirevi), sirni namazi i topljeni sirevi, grickalice (čips, štapići, krekeri, perece), kikiriki i kokice, gotovi umaci i instant supe (iz vrećica), majonez i senf, neke žitne pahuljice (npr. Cornflakes) i pekarski proizvodi (danas postoji hleb s manje soli), ukiseljeno povrće (feferoni, krastavci, paprika, kupus, repa...)
KAKO UNETI MANJE SOLI(NATRIJUMA) U ORGANIZAM?Jesti svežu hranu koja prirodno sadrži
manje soli. Naviknuti se na prirodan ukus hrane. U većini slučajeva hrana koja je in-dustrijski prerađena sadrži veću količinu natrijuma. Izbegavati namirnice koje su glavni izvor natrijuma: kuhinjska so, dodaci prehrani koji sadrže pojačivače ukusa, instant supe i brzu hranu. Kuvati hranu s vrlo malo soli ili bez soli. Umesto soli ko-ristiti druge začine poput origana, nane, bosiljka, crvene paprike, cimeta. Umesto margarina i maslaca koristite maslinovo ulje i ulje uljane repice.
Gvožđe (Fe): nadokanada Fe se mora vršiti kod svih pacijenta na HD za-jedno sa stimulatorima eritropoeze-Re-
cormon, Aranesp, Eprex... Ciljne vredno-sti Hgb su od 100-120 g/l, ili Hct > 33%, TSAT > 20%. Deficit Fe je uobičajen kod pacijenata na HD - zbog gubitka krvi to-kom HD, učestalih analiza krvi, ostatka krvi u dijalizatoru, krvarenja u želucu i
crevima, smanjene resorpcije iz hrane. Oralni preparat Fe, a ko se uzima, treba uzeti izmedju obroka (2 sata nakon ili 1 sat pre obroka) i ne treba ih uzimati sa vezivačima fosfata. Mogu uzrokovati gastrointestinalne smetnje. Fe treba pri-menjivati intravenski, što je propisano u Evropskom vodiču dobre kliničke prakse za lečenje anemije u pacijenta sa HBI
Fosfat (P): Ima ga u gotovo svim hranljivim materijama. Optimalan unos P je od 800 do 1000 mg/dan što će se po-stići planiranjem jelovnika i sabiranjem sadržaja fosfata u unetim namirnicama jer treba izbeći hiperfosfatemiju i sled-stvene promene na kostima-sekundarni hiperparatireoidizam. Dijetske prepo-ruke za uzimanje P su u suprotnosti sa dovoljnim unosom proteina, tako da unosom 80 g proteina /dnevno, za osobu od 70 kg unesemo i 1100 mg P/dan, što je iznad preporučenih vrednosti. Unos proteina i restrikciju unosa P treba dobro izbalansirati. Oko 40-80% unetog P se
apsorbuje- dolazi do porasta pozitivnog balansa P, porasta proizvoda CaxP, pora-sta PTH i pojave vaskularnih kalcifikaci-ja i povećanja kardiovaskularnog rizika. Standardnom HD se može odstraniti 500-700 mg. Neophdno je uzimanje le-kova-vezivača fosfata ( CaCO3, Osvaren, Ca-acetat, Ca-citrat, Sevelamer- karbona-ta, Sevelemer-hidrohlorid) uz svaki obrok
NAMIRNICE SIROMAŠNEFOSFATIMA:
• Mleko i mlečni prozvodi: kiselo mleko i sveži posni sir,
• meso, riba, jaja: piletina, • žitarice: belo pšenično brašno, pirinač,
kukuruz, beli hleb, polubeli hleb, teste-nina, krompir,
• voće: sve vrste voća su siromašne fos-fatima,
• povrće: većina je siromašna fosfatima, • slatkiši: bomboni, keks bez nadeva, • napici: sokovi, čaj, limunada, • masnoće: ulja, masti, margarin, biljna,• ostalo: med, marmelada, džem
NAMIRNICE BOGATE FOSFATIMA: • mleko i mlečni prozvodi: mleko,
kiselo mleko, jogurt, sladoled, sirevi, sojino mleko,
• meso, riba, jaja: sve mesne prerađe-vine- salame, paštete, viršle, sardine i ribe s kostima,
• žitarice: brašna i prerađevine od celog zrna žitarica, hleb sa semenkama,
• povrće: mladi zeleni pasulj, gljive, suve mahunarke,
• slatkiši: čokolada, marcipan, rolati, punjeni keks i keks sa prelivima,
• napitci: pivo, čokoladni napitci, gazi-rani napitci,
• ostalo: Lešnik, orasi, bademi i razne semenke
VITAMINI VITAMIN C
Sveže voće i povr-će su glavni izvori vitamina C. Unos hranom je često
ograničen više nego što je potrebno jer je povezan i sa unošenjem kalijuma. brzo se gubi tokom dijalize- vrednost nakon jedne dijalize smanjuje za 30-40 %, tj. 80-280 mg se izgubi po jednom tretmanu. Vitamin C se dijalizira - normalna vred-nost se kod pacijenta postiže davanjem 500 mg Vitamina C nakon HD tretmana jednom nedeljno. Nadoknada vitamina C poboljšava i iskorišćavanje Fe i bolji odgovor na eritropoetin (EPO). Vitamin C može pomoći u olakšavanju mišićnih grčeva.
Vitamin D Derivat sterola koji se u prirodi stvara iz ergosterola pod dej-stvom ultraljubičaste svetlosti. Delova-njem svetlosti se ergosterol pretvara u aktivne oblike. Ima značaj u apsorpciji kalcijuma iz tankog creva i mineralizaciji kostiju. Vitamin D u kostima obezbeđuje normalni priozvod jona kalcijuma i fosfo-ra potreban za mineralizaciju oteoidnog tkiva. Sprečava demineralizaciju kostiju tj. deluje suprotno parathormonu. U bu-brezima povećava reapsorpciu kalcijuma i izlučivanje fosfora. Nedostatak vitamina D u bolesnika sa HBI se manifestuje re-nalnom osteodistrofijom.
Vitamini B grupeVitamin B1 -
tiamin - ključan je u metabolizmu ugljeno-hidrata , masti i proteina u
organizmu, za rad kardiovaskularnog i nervnog sistema. Izvori: iznutrice (jetra), jaja, meso, celo zrno žitarica, pšenične klice, zeleno lisnato povrće, orasi, grašak, pasulj, kikiriki
Vitamin B2 - ribo-flavin - takođe je važan za stvaranje energije iz ugljenih
hidrata, masti i proteina, te za disanje, vid i rast. Najviše ga ima u mlečnim proizvodi-ma, jajima i mesu, a dobri su izvori i zeleno lisnato povrće, cjel zrno žitarica i orašasti plodovi
Vitamin B3 - niacin - važan je za dobijanje energ i je iz
glukoze, proizvodnju hormona te rad nervnog, kardiovaskularnog sistema i organa za varenje. Izvori: kvasac, mlečni proizvodi, jaja, meso peradi, riba, mahu-narke, orašasti plodovi
Vitamin B5 - panto-tenska kiselina - direk-tno je uključena u proi-zvodnju energije, a bitna
je i za raspoloženje te uravnoteženu kon-centraciju kolesterola u krvi. Nalazi se u kvascu, jetri, ribi, mesu, jajima, celom zrnu žitarica, povrću, voću
Vitamin B6 - piridok-sin - važan je za imuni-tet, stvaranje krvnih ćelija i hormona, te za
rad mozga. Izvori: iznutrice (jetra i bubrezi), ćuretina, tunjevina, kvasac, banane, grož-đice, spanać, soja, jaja, mleko, krompir
Vitamin B7 - biotin - nužan je za metabolizam ugljenih hidrata, proteina, masti i ami-nokiselina, te za rast ćelija.
Izvori: kvasac, iznutrice, žumance jajeta, gljive, banane, kikiriki, karfiol, šargarepa.
Folna kiselina-vita-min B9 - kod bolesnika na dijalizi folna kiselina može biti snižena u
serumu i eritrocitima što uzrokuje mega-loblastnu anemiju. Deficit folne kiseline može nastati usled: loše absorpcije u GIT, konzumiranja alkohola, intrereakcije sa pojedinim lekovima, zbog gubitka dijali-zom, posebno high-flux HD. Preporučena dnevna količina je 1mg/dan
VITAMIN B12-Koba-lamin - u kombinaciji sa gastričnim intrisik fakto-rom je neophodan za
Stage 1Stage 2
≥ 9060 - 90
Stage 3 30 - 59
Stage 4 15 - 29
Stage 5(ESRD)
< 15or dialysis
or *
or *
CKDstage
P Ca PTH 25-hydroxyvitamin D
GFR(mL/min/1.73m2)
Vitamin D
Jetra
Bubreg
Mleko
Losos
Sok odpomorandže
Dodaciu ishrani
25(OH)D
1.25(OH)2D
1.25(OH)2D
Prostata,grudi, kičma,pluća, imune ćelije
Regulacija imunih funkcija(dijabetes tip 1, MS,autoimune bolesti
Kalcijum, zdravi mišićii kosti, regulacijakrvnog pritiska(prevencija bolestisrca i dijabetesa)
Regulisanje rasta ćelija(prevencija raka)
8 9
DECEMBAR 2017 DECEMBAR 2017ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
optimalan metabolizam folata, normalnu eritropoezu, prevenciju demijelinizacije u pernicioznoj anemiji. Kako nema tačnih podataka o toksičnosti vitamina B12 daje se 2,5 mg 3x nedeljno.
Da li dodatno treba unostiti vitamine?Svakako, jer ograničen unos svežeg voća
i povrća zbog kalijuma dovodi i do sma-njenog unosa vitamina. Zato se parente-ralno nadoknađuje kompleks B vitamina i Vitamin C, a Folna kiselina se uzima u obliku tableta.
Koliko se sme pojestisvežeg voća dnevno?
Malo. Sve zavisi od vrste voća i količine kalijuma koju sadrži. Savetom da unese jednu voćku dnevno bolesnik će zadovo-ljiti svoju želju za voćem Na primer jednu pomorandžu (100g), jabuku (150g), krušku (100g), jednu krišku lubenice (200g), 100 g tj. jednu porciju jagodičastog voća. Ko-štunjavo voće je zabranjeno-Kalijum. Banane mogu samo da se probaju, ne više od 50g dnevno
Koliko se sme pojestisvežeg povrća dnevno?
Malo. Ograničavajući faktor je takođe kalijum, tako da se savetuje unos do 50 g povrća kao sveže salate. Dozvoljen je jedan mali paradajz do 50g, što praktično znači da je zabranjen.
Da li Resonium ili Sorbisteritomogućavaju povećan unosvoća i povrća?
NE. Treba ih uzimati prema preporuci lekara. Resonum u crevima vezuje kalijum, ali oslobađa natrijum, a Sorbisterit osloba-đa kalcijum koji ostaju u organizmu. Uzima se jedna merica tokom obroka kada bole-snik ima hiperkalijemiju.
TečnostPropisuje se individualno. Preporučeno
je uzimanje do 1 l tečnosti dnevno i to tečnost kao piće, tečnost u vidu supe, pri-premljenom obroku i ”skrivena tečnost” u namirnicama. Telesna masa do sledeće HD
ne bi smela da se poveća više od 2-2,5 kg (4-5% STM). Često za smanjenje unosa tečnosti kod pacijenata na dijalizi nije do-voljno smanjiti unos tečnost nego i ogra-ničiti jela koja sadrže dosta tečnosti, sma-njiti unos kuhinjske soli. Saveti za izbegavanje žeđi: povremeno uzimanje komadića limuna, bombona i žvakaće gume bez šećera, sisanje komadića leda. izbegavati jako slane i slatke namirnice i napitke
Da li su zabranjena alkoholna pića?NE, ali se konzumiraju u malim količini-
ma-povremeno 1 flaša piva, čaša vina ili čašica žestokog pića. Treba paziti na unos tečnosti. Alkohol se ne preporučeje ni zdravim ososbama zbog poznate štetnosti
SVEŽE POVRĆE (npr. krompir): • povrće treba naseckati na male
komade, zatim ga prvo isprati u hladnoj vodi par sekundi, pa ostaviti da odstoji u hladnoj vodi bar 2 sata
• Koristiti veću količinu vode u odnosu na povrće koje se namače.
• Nakon namakanja isprati povrće par sekundi.
• kuvanje povrća u puno većoj količinom vode u odnosu na količinu povrća.
KONZERVIRANO POVRĆE (Cvekla)• ocediti i dobro isprati prije upotrebe.
ZELENO LISNATO POVRĆE• prvo naseckati i prokuvati u vodi, zatim
tu vodu baciti, dodati novu i nastaviti kuvati.
Koristiti začine umesto soli!!!! Od tri namirnice koje čine jedan obrok, jedna se može malo poso-liti, a ostalim namirnica-ma se ukus može poprav-ljati dodavanjem začina (npr. origano, peršun, lovorov list, korenasto povrće).
Da li se preporučuju specijalnidijetetski proizvodi?
DA, ali je takvih prizvoda za bolesnike na dijalizi malo na našem tržištu. Njihov sastav je optimalno usklađen sa dijetom
Da li se preporučuju recepti za jelaza bolesnike na dijalizi?
Preporučuju se, ali ti recepti ne treba da sadrže puno kalijuma, fosfora, soli i vode. Zbog malih primanja mnogi ne mogu ni da ih prate
Kako upotrebiti tablice preporučene količine tradicionalne hrane?
Tablice služe da bi se što bolje objasnilo koju vrstu i količinu hrane bolesnici mogu da unesu
Kako sastaviti dnevni obrok? Tablice se upotrebljavaju tako da se
pomnoži telesna masa sa 35 kCal (147 kJ),
spadaju BMI, merenje cikumferencije pod-laktice, merenje debljine kožnog nabora na bicepsu, tricepsu, subskapularno i ili-jačno.
Kod bolesnika na HD se preporučuje BMI 23 kg/m2 i veći
BODY COMPOSITION MONITOR (BCM) je prvi uređaj koji određuje fluidni balans i telesni sastav na jednostavan i objektivan način. On nam pomaže da u svakodnevnom radu lako procenimo kli-nički relevantne parametre kao što su: status hidratacije (OH), ukupna telesna voda, procena telesnog sastava: mišićne mase i masnog tkiva.
Nije se potrebno odreći ni jedne namir-nice već ih treba uzimati u određenim količinima i sastavu
Nutricionista je svakako neophodan član tima u centru za dijalizu.
nađe se najbliža energetska vrednost u tablici i pročita količina i vrsta hrane koja zadovoljava te potrebe
Da rezimiramo• Status uhranjenosti treba odrediti na
početku hemodijalize. • U odsustvu pothranjenosti nutricioni
status se prati na 6 meseci kod bole-snika mladjih od 50 godina.
• Kod bolesnika starijih od 50 godina i kod onih koji su na dijalizi više od 5 godina nutricioni status se monitoriše na 3 meseca.
• Pothranjenost je prisutna kod oko 35% bolesnika na hemodijalizi.
• Smanjeno unošenje proteina i smanje-na efikasnost dijalize su udruženi sa prisustvom malnutricije-pothranjeno-sti.
• Malnutricija je udružena sa povećanim morbiditetom, mortaliteteom i sniže-nim kvalitetom života
NUTRICIONI STATUS TREBA PRATITI dijetetskim intrevjuima, ,merenjem telesne mase, merenjem serumskog albumina u krvi, merenjem serumskog holesterola.
Antropometrijska merenja-obavlja uvek ista osoba na ruci bez fistule. U ova merenja
Koliko kafe sme da se popije dnevno?Ne više od dve šoljice dnevno jer se zna
da 100 g kafe sadrži 2020 mg kalijuma, pa je sreća da je samo jedna kafena kašičica čiste kafe (oko 5g) dovoljna za jednu šoljicu napitka. Slično je i sa indijskim čajem (100 g/2160 mg K) koji se može piti kao zamena za kafu.
PRIPREMA HRANEZA PACIJENTE NA HEMODIJALIZI
Hrane se u porodici pa se i za njih hrana sprema na tradicionalni način. Jela su obično čorbasta i pripremaju se kuvanjem te uglavnom imaju optimalnu količinu kalijuma, ali često premalo proteina i dosta vode, zato treba dodavati meso ili sireve. Treba izbegavati prženu hranu jer se teže vari. Kuvanjem namirnica i bacanjem vode se smanjuje količina kaijuma ali se isto tako uništavaju vitamini.
10 11
DECEMBAR 2017 DECEMBAR 2017ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
ENER
GIJ
A (K
cal)
1400
1500
1600
1700
1800
1900
2000
2100
2200
2300
2400
2500
2600
2700
2800
2900
3000
3100
3200
3300
3400
3500
3600
3700
3800
ENER
GIJ
A (K
j)58
2062
7066
8871
0675
2479
4283
6087
7891
9696
1410
032
1045
010
868
1128
611
704
1212
212
540
1295
813
376
1379
414
212
1463
015
048
1546
615
884
KUVA
NO
JA
JE70
7070
8080
9090
9010
010
010
010
010
010
011
011
012
012
013
013
014
014
014
014
014
0
MA
RGA
RIN
55
55
510
1010
1010
1010
1015
1515
1515
1515
1515
1515
20
DŽE
M30
3030
3040
4040
4050
5050
6070
7070
7080
8080
8080
8090
100
100
HLE
B80
9011
011
011
011
012
013
013
014
015
015
015
015
016
017
017
018
019
020
021
022
022
023
023
0
- ene
rgija
(Kca
l) 41
343
648
149
852
557
760
062
366
668
971
273
976
680
284
186
490
793
096
999
210
3110
5310
8011
3011
66
- ene
rgija
(Kj)
1726
1822
2011
2082
2195
2412
2508
2604
2784
2880
2976
3089
3202
3352
3515
3612
3791
3887
4050
4147
4310
4402
4514
4723
4874
- pro
tein
i (g)
1617
1820
2021
2223
2425
2626
2626
2829
3031
3334
3637
3738
38
- ugl
jeni
hid
rati
(g)
5863
7272
7984
8996
100
105
112
119
119
124
128
128
135
140
145
149
154
158
165
177
177
- mas
ti (g
)13
1313
1515
2020
2021
2121
2121
2627
2728
2829
3031
3131
3135
- kal
ijum
(mm
ol)
55
66
67
77
88
88
99
910
1010
1111
1212
1213
13
- fos
for (
mg)
223
233
252
272
273
294
304
313
335
344
354
355
355
356
386
396
417
427
457
466
496
506
507
517
518
PILE
ĆA
SU
PA10
015
015
015
015
015
015
015
015
015
015
015
015
015
015
015
020
020
020
020
020
020
020
020
020
0
PIRE
KRO
MPI
R10
010
010
010
010
010
010
010
010
010
010
010
010
010
010
010
015
015
015
015
015
015
015
015
020
0
FAŠI
RAN
A Š
NIC
LA50
5050
6080
8080
100
100
100
100
100
100
100
120
120
120
120
120
120
120
120
120
130
140
HLE
B50
5050
5050
5050
5060
9090
9090
100
100
100
100
110
110
120
140
150
150
150
140
KUPU
S SA
LATA
5050
5050
5050
5050
5050
5050
5050
5050
5050
5050
5050
5050
50
KOLA
Č (V
IŠN
JE)
4050
6060
6080
8080
8080
8010
010
011
011
012
011
011
013
013
013
014
015
015
015
0
JABU
KA10
010
010
010
010
010
015
015
015
015
020
020
020
020
020
020
020
020
020
020
020
020
020
020
020
0
- ene
rgija
(Kca
l)58
162
265
067
773
178
781
687
189
396
199
010
4710
4710
9811
5211
8012
1612
3912
9613
1813
6414
1514
4314
7015
27
- ene
rgija
(Kj)
2429
2600
2717
2830
3056
3290
3411
3641
3733
4017
4138
4376
4376
4590
4815
4932
5083
5179
5417
5509
5702
5915
6032
6145
6383
- pro
tein
i (g)
1920
2022
2626
2630
3133
3334
3435
3939
4141
4243
4446
4648
50
- ugl
jeni
hid
rati
(g)
7176
8080
8189
9697
102
116
123
130
130
139
140
144
146
151
158
163
172
180
184
185
186
- mas
ti (g
)25
2728
3034
3636
4040
4141
4343
4448
4952
5254
5455
5657
5964
- kal
ijum
(mm
ol)
2122
2223
2526
2729
2930
3132
3232
3435
3939
3940
4041
4142
46
- fos
for (
mg)
273
290
296
316
356
368
373
413
423
451
456
469
469
484
524
530
563
572
584
594
613
628
635
655
693
PIRE
KRO
MPI
R10
010
010
010
010
010
010
010
010
010
010
010
010
010
010
010
010
015
015
015
015
015
015
015
015
0
FAŠI
RAN
A Š
NIC
LA40
4050
5050
5050
5050
5050
5050
5050
7080
8080
8080
8080
8080
HLE
B40
5050
5060
6070
7080
100
100
100
100
110
110
110
110
120
110
120
120
120
140
140
140
KOLA
Č (V
IŠN
JE)
4040
4060
6070
7080
8080
9010
011
011
012
012
012
012
012
012
013
014
014
015
016
0
- ene
rgija
(Kca
l) 41
744
046
752
354
657
459
762
564
869
372
175
077
880
082
988
391
093
396
298
510
1310
4210
8711
1511
43
- ene
rgija
(Kj)
1743
1839
1952
2186
2282
2399
2495
2613
2709
2897
3014
3135
3252
3344
3465
3691
3804
3900
4021
4117
4234
4356
4544
4661
4778
- pro
tein
i (g)
1415
1617
1818
1920
2022
2223
2324
2428
3031
3131
3232
3434
35
- ugl
jeni
hid
rati
(g)
4853
5362
6771
7580
8494
9810
210
611
111
511
611
712
212
212
713
113
514
514
915
3
- mas
ti (g
)19
1921
2424
2525
2626
2628
2930
3031
3537
3740
4041
4343
4445
- kal
ijum
(mm
ol)
1314
1515
1516
1616
1717
1718
1818
1820
2121
2525
2626
2627
27
- fos
for (
mg)
198
208
228
240
250
256
265
271
281
300
306
312
318
328
334
374
394
403
422
431
437
443
462
469
475
ENER
GIJ
A (K
cal)
1411
1498
1598
1698
1802
1938
2013
2119
2207
2343
2423
2536
2591
2700
2822
2927
3033
3102
3227
3295
3408
3510
3610
3715
3836
ENER
GIJ
A (K
j)58
9862
6166
8070
9875
3381
0184
1488
5892
2697
9410
128
1060
010
830
1128
611
795
1223
512
678
1296
613
488
1377
314
246
1467
315
090
1552
916
035
PRO
TEIN
I (g)
4952
5459
6465
6773
7580
8183
8385
9196
101
103
106
108
112
115
117
120
123
UG
LJEN
I HID
RATI
(g)
177
192
205
214
227
239
255
266
282
310
326
344
355
369
379
388
398
413
425
439
457
473
494
511
516
MA
STI (
g)57
5962
6973
8181
8687
8890
9394
100
106
111
117
117
123
124
127
130
131
134
144
KALI
JUM
(mm
ol)
3941
4344
4649
5052
5455
5658
5959
6165
7070
7576
7879
7982
86
FOSF
OR
(mg)
694
731
776
828
879
918
942
997
1039
1095
1116
1136
1142
1168
1244
1300
1374
1402
1463
1491
1546
1577
1604
1641
1686
Tab
lice
pre
po
ruče
ne
količ
ine
hra
ne
za b
ole
snik
e n
a h
emo
dija
lizi
12 13
DECEMBAR 2017 DECEMBAR 2017ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
MINERALNO-KOŠTANIPOREMEĆAJI U HRONIČNOJBUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI
Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) je skup poremećaja strukture i funkcije bubrega koji traju više od 3 meseca i ispo-ljavaju se promenama jačine glomerulske filtracije (JGF).
Jedan od poremećaja u HBI su i mine-ralno-koštani poremećaji (MKP), koji se manifestuju sledećim nepravilnostima ili njihovom kombinacijom:
• biohemijski poremećaji kalcijuma (Ca), fosfora (P), alkalne fosfataze (AF), pa-ratireoidnog hormona (PTH), bikar-bonata i metabolizma vitamina D
• nepravilnosti koštanog prometa, mi-neralizacije, volumena, linearnog rasta ili snage kosti
• vaskularne ili druge mekotkivne kalci-fikacije
Renalna osteodistrofija (ROD) se sada definiše kao narušena morfologija kosti u HBI koja se kvantifikuje biopsijom kosti
nakon dvojnog obeležavanja tetraciklinom i histomorfometrijskih merenja (Turnover Mineralisation Volumen klasifikacija) i obuhvata: osteitis fibrosa cystica, umereni sekundarni hiperparatireoidizam, adina-mičnu bolest kostiju, osteomalaciju i me-šovite forme ROD.
EVALUACIJA MKP u HBI,stadijumi 3-5 (5D i T)
Sprovodi se određivanjem biohemijskih parametara MKP, biopsijom kosti i detek-tovanjem vaskularnih kalcifikacija.
BIOHEMIJSKI PARAMETRI• Kontrole koncentracije Ca, P, AF, iPTH
i 25(OH)D u serumu vrše se prema dinamici navedenoj u Tabeli 1., počevši od stadijuma 3 HBI, koncentracije bi-karbonata od stadijuma 4 HBI, na 3 meseca.
• Učestalost kontrola zavisi od stepena odstupanja od referentnih vrednosti, progresije HBI i primene terapije za MKP.
VASKULARNE KALCIFIKACIJEPreporučuje se dijagnostika vaskularnih
kalcifikacija od stadijuma 4 HBI i praćenje u stadijumu 5D (početak aktivnog lečenja PD i HD, i dalje 1 x godišnje) dostupnim metodama:
• lateralni RTG abdomena - vaskularne kalcifikacije
• RTG šaka i karlice PA, određivanje Adragao skora - za praćenje progresije
• exo srca - valvularne kalcifikacije• bolesnici sa vaskularnim/valvularnim
kalcifikacijama su visoko rizična grupa
BIOPSIJA KOSTII DOPUNSKA DIJAGNOSTIKA
• Biopsija kosti je indikovana u slučaju: neobjašnjivih fraktura, stalnih koštanih bolova, neobjašnjive hiperkalcemije i hipofosfatemije, moguće aluminijum-ske intoksikacije i pre primene bisfos-fonata. Kao alternativa savetuje se si-multano određivanje PTH i koštane AF jer se u slučajevima sa izrazito visokim ili niskim vrednostima može predvideti tip koštanog prometa.
• Određivanje gustine kosti (Bone Mineral Densitometry - BMD) se ne savetuje rutinski jer ne može predvi-deti rizik od fraktura kao u opštoj po-pulaciji i ne može predvideti tip ROD.
• EHO paratireoidnih žlezda se prepo-ručuje u dijagnostici sekundarnog i tercijernog hiperparatireoidizma, a dopunska dijagnostika paratireoidnih žlezda: MIBI scintigrafija, CT i MR, se rade pri reoperaciji i/ili na procenu i zahtev endokrinog hirurga.
LEČENjE MKP u HBI
STADIJUM 3-5 HBI• Cilj lečenja MKP u stadijumu 3-5 HBI
je regulisanje i održavanje nivoa Ca, P, AF, iPTH, bikarbonata i 25(OH)D u serumu u ref. vrednostima.
• Odluka o lečenju se donosi na osnovu praćenja više vrednosti (trend), a ne na pojedinačnim laboratorijskim vred-nostima.
• Pojedinačna ekstremna odstupanja od normalnih vrednosti, u toku lečenja zahtevaju promptnu korekciju terapije.
• Procenjuju se pojedinačne vrednosti Ca i P, a ne „proizvoda” CaxP.
Obzirom da su u ovim stadijumima naj-češći poremećaji hiperfosfatemija, hipo-kalcemija, deficijencija vitamina D i ređe povišen iPTH primenjuju se sledeće mere:
Hiperfosfatemija• dijeta siromašna fosfatima (unos 800-
1000 mg fosfora dnevno)• dijeta siromašna fosfatima u kombina-
ciji sa vezivačima fosfata• prvi izbor su kalcijumski vezivači
fosfata, dnevna preporučena doza je maksimalno do 1500 mg elementarnog Ca (1 g CaCO3 sadrži 400 mg elemen-tarnog Ca)
• nekalcijumski vezivači, Tabela 2.
Ukoliko postoji perzistentna ili rekuren-tna hiperkalcemija, arterijske kalcifikacije, adinamična bolest kostiju i perzistentno nizak PTH, savetuje se smanjenje doze ili privremeno do trajno ukidanje kalcijum-
skih vezivača fosfata i preparata vitamina D. Spisak nekalcijumskih i kalcijumskih vezivača fosfata dat je u Tabeli 2.
Hipokalcemija• primenom kalcijumskih vezivača
fosfata vrši se istovremeno i nadokna-da kalcijuma
• ukoliko osim hipokalcemije, postoje i niske vrednosti fosfora i vitamina D, daju se preparati vitamina D
• primena preparata kalcijuma u cilju nadoknade
Deficijencija vitamina D• dijagnostikuje se merenjem 25(0H)D
(< 30 pg/ml) u plazmi• koriguje se primenom nativnog
vitamin D (cholecalciferol kapi 1000-1500 jed/dan) ili
• primenom malih doza calcitriol ili alphacalcidol (0.25 mcg/dan) ukoliko Ca i P nisu povišeni
• ukoliko dođe do porasta nivoa vitami-na D, Ca i P iznad ref.vrednosti ili se registruje nizak nivo PTH, preparate vitamina D treba privremeno izostavi-ti iz terapije
Povišeni nivoi PTH• Ukoliko i posle normalizacije fosfate-
mije i kalcemije PTH bude značajno iznad gornje granice referentnih vrednosti i na-stavlja da raste, savetuje se lečenje calci-triol-om ili alphacalcidol-om u dozi 0,25 –0,5 mcg/dnevno, a ukoliko se primenom te terapije registruje porast Ca, P i/ili PTH preporučuju se paricalcitol kapsule; ne preporučuje se primena kalcimimetika.
UDRUŽENjE NEFROLOGA SRBIJE
Dragi prijateljiCeneći izuzetan trud Udruženja nefrologa Srbije da napokon sačine i objave smernice za praćenje hiperparatireodizma zbog velikog interesovanja naših članova ovom prilikom objavljujemo isti u specijalnom dodatku. Svima su poznati problemi sa kojima se susreću bubrežni bolesnici i zbog kojih doživljavaju mnoge patnje i traume. Ovom prilikom želimo da ove smernice približimo i čitalačkoj publici, jer na žalost mnogi od naših članova ne posećuju tako uspešno značajne sajtove. Pozdrav, Zoran
SMERNICE ZA PREVENCIJU I LEČENjEMINERALNO-KOŠTANIH POREMEĆAJA UHRONIČNOJ BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI
Smernice pripremili:
Dr sci med Svetlana Pejanović– Klinički centar Srbije
Prim mr sci Ljubiša Veljančić– Vojnomedicinska Akademija
Dr sci med Tatjana Damjanović– Kliničko-bolnički centar Zvezdara
Poštovane koleginice i kolege,Ideja o osavremenjivanju Smernica za prevenciju i lečenje
mineralno-koštanih poremećaja u hroničnoj bubrežnoj insufici-jenciji je potekla prvenstveno od vas. U svakodnevnom radu u ambulantama i salama za dijalizu osetili ste da nedostaju prak-tične, inovirane smernice za ovu vrlo važnu kariku u praćenju i lečenju nefroloških bolesnika. U tom smislu UO UNS-a je pred-ložio malu kooperabilnu grupu eksperata iz ove oblasti koja je sačinila smernice prema najnovijim svetskim preporukama i vodičima i prilagodila ih našoj trenutnoj situaciji u zdravstvu sa idejom da svako novo izdanje prati te trendove. Posebnu zahval-
nost dugujemo i svim našim cenjenim kolegama koji su našli vremena da pročitaju radnu verziju smernica i daju svoje suge-stije. Zahvaljujemo se kompaniji AbbVie koja je sa puno razu-mevanja izašla u susret i omogućila štampanje smernica.
Smernice za prevenciju i lečenje mineralno-koštanih poreme-ćaja u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji su dostupne i na novoj internet prezentaciji Udruženja nefrologa Srbije (http://www.udruzenjenefrologa.com)
U ime UO Udruženja nefrologa Srbije, Predsednik Prof. dr Sanja Simić Ogrizović
StadijumiHBI JGF
Capreporučene
vrednosti
Ppreporučene
vrednosti
AFpreporučene
vrednosti
iPTHpreporučene
vrednosti
25 (OH)Dpreporučene
vrednosti
3 i 3T*30–59 ml/min
6-12 meseciref. vrednosti**
6-12 meseciref. vrednosti
6-12 meseciref. vrednosti
6-12 meseciref. vrednosti
6-12 meseciref. vrednosti
4 i 4T15–29 ml/min
3-6 meseciref. vrednosti
3-6 meseciref. vrednosti
3-6 meseciref. vrednosti
6-12 meseciref. vrednosti
6-12 meseciref. vrednosti
5 i 5TJGF <15 ml/min
1-3 mesecaref. vrednosti
1-3 mesecaref. vrednosti
3 mesecaref. vrednosti
3-6 meseciref. vrednosti
6-12 meseciref. vrednosti
5DHD ili PD
1-3 mesecaref. vrednosti
1-3 mesecaref. vrednosti
3 mesecaref. vrednosti
3-6 meseci2-9 x od gor. gr.
6-12 meseciref. Vrednosti
* stadijum 3-5T za bolesnike sa transplantiranim bubregom** referentne vrednosti = normalne vrednosti lokalne laboratorije (Ca, P, AF i iPTH se mogu određivati i češće u fazi korekcije terapije)
Tabela 1. UČESTALOST PRAĆENjA BIOHEMIJSKIH PARAMETARA MKPPREMA STEPENU HBI I PREPORUČENE VREDNOSTI
14 15
DECEMBAR 2017 DECEMBAR 2017ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
• Kod bolesnika sa ozbiljnim sekundar-nim hiperparatireoidizmom, PTH>800 pg/ml, koji je refrakteran na medika-mentozno lečenje savetuje se dodatna dijagnostika i paratireoidektomija.
STADIJUM 5DStandardna preskripcija terapije treba
da sadrži sledeće:1. dijeta siromašna fosfatima (unos 800-
1000 mg fosfora dnevno) sem kod hipofosfatemije
2. vezivači fosfata (prema Tabeli 2.)3. prilagođen Ca u dijaliznoj tečnosti: 1.25
ili 1.50 ili 1.75 mmol/l (standardno: 1,50 mmol/l)
4. preparat vitamina D (prema Tabeli 3.)5. održavanje rezidualne bubrežne funk-
cije6. optimalan kvalitet dijalize7. kalcimimetik
REGULACIJA KONCENTRACIJE KALCIJUMA I FOSFORA
P povišen, Ca snižen:• intenzivirati dijetu siromašnu fosfatima• povećati dozu kalcijumskog vezivača
fosfata• prolongirane ili češće hemodijalize sa
1,50 do 1,75 mmol/l Ca u dijaliznoj tečnosti
• primena preparata kalcijuma u cilju nadoknade tek kada se reguliše hiper-fosfatemija
P povišen, Ca povišen:• intenzivirati dijetu siromašnu fosfatima
i kalcijumom• obustaviti primenu preparata vitami-
na D• uvesti nekalcijumske vezivače fosfata
veće efikasnosti (event. Al(OH)3 do 4 nedelje)
• smanjiti nivo Ca u dijaliznoj tečnosti• prolongirane ili češće dijalize
P snižen, Ca snižen:• smanjiti restrikciju unosa Ca i P hranom• isključiti nekalcijumske vezivače fosfata
(ako su primenjivani)• preparati vitamina D (Tabela 3.)• Ca u dijaliznoj tečnosti: 1,75 mmol/l• primena preparata kalcijuma (u cilju
nadoknade) nema prednosti u odnosu na vitamin D, a odgovorna je i za na-stanak vaskularnih kalcifikacija
• kod bolesnika sa hipoalbuminemijom i hipokalcemijom računati korigovani Ca
P snižen, Ca povišen:• obustaviti primenu kalcijumskih vezi-
vača fosfata• smanjenje Ca u dijaliznoj tečnosti
REGULACIJA PTH
Povišen PTH (>9X iznad gornjegranice ref. vrednosti, trend):
• normalizacija Ca i P (prema opisanim postupcima)
• preparati vitamina D (pulsna ili konti-nuirana terapija, p.o. ili i.v., Tabela 3.)
• kalcimimetik (sa ili bez preparata vita-mina D, Tabela 3.)
• paratireoidektomija
PTH u ciljnim vrednostima(u opsegu 2-9X gornje graniceref. vrednosti):
• održavanje Ca i P u referentnim vred-nostima (prema opisanim postupcima)
• preparati vitamina D (u slučaju trenda porasta PTH primeniti male doze ne-
selektivnih VDRA: 0,25-0,50 mcg/dan ili na 2. dan, ako Ca i P nisu povišeni, a ako je pacijent sklon hiperkalcemiji preporučuju se selektivni VDRA – pa-ricalcitol, npr. 5 mcg nedeljno), Tabela 3.
• ako je primenom terapije dostignuta vrednost PTH u ciljnom opsegu, ne treba obustavljati preparate vitamina D
Snižen PTH (<2x gornjegranice ref. vrednosti)
• normalizacija P (prema opisanim po-stupcima)
• dijalizna tečnost sa koncentracijom Ca od 1,25 mmol/l
• smanjenje doze ili obustavljanje tera-pije preparatima vitamina D
• primena nekalcijumskih vezivača fosfata
• u cilju bolje glikoregulacije kod PD bolesnika uvesti jednu noćnu izmenu sa icodextrin-om
• biokompatibilni rastvori za PD, ico-dextrin u cilju redukcije stvaranja kraj-njih produkata uznapredovale glikozi-lacije (AGEp)
• u cilju bolje korekcije metaboličke acidoze kod bolesnika na HD poveća-ti koncentraciju HCO3 na aparatu, kod bolesnika na PD primeniti biokompa-tibilne rastvore sa laktat/bikarbona-tom ili bikarbonatom ili primeniti oralno NaHCO3
KalcimimetikAko su i posle primene preparata vita-
mina D i normalizacije vrednosti Ca i P, nivoi PTH u 5D/T stadijumu veći od 600 pg/ml ili se primena vitamina D često prekida zbog hiperkalcemije i hiperfosfatemije preporu-čuje se u terapiju uvesti kalcimimetik (ci-nacalcet-chloride). Nizak Ca je kontraindi-kacija za primenu kalcimimetika, pa je uslov za tu terapiju da pacijenti imaju Ca iznad donje granice referentnih vrednosti. Hiper-fosfatemija nije kontraindikacija za primenu kalcimimetika. Inicijalno se daje 30 mg p.o. dnevno, do najviše 180 mg dnevno.
PRIMENA BISFOSFONATANe savetuje se primena bisfosfonata bez
prethodne biopsije kosti.
PARATIREOIDEKTOMIJAIndikacije:
• visoke vrednosti AF i PTH (> 800 pg/ml) sa hiperkalcemijom i/ili hiperfos-fatemijom refrakterne na medikamen-toznu terapiju
• kalcifilaksa, samo u slučaju povišenog PTH
• eho nalaz jedne ili više uvećanih žlezda (>1 cm)
EVALUACIJA I LEČENjE MKPKOD BOLESNIKA SATRANSPLANTIRANIM BUBREGOM
• U neposrednom posttransplantacio-nom (postTx) periodu prate se Ca i P najmanje 1 x nedeljno do stabilizacije.
• Nakon neposrednog postTx perioda učestalost kontrole Ca, P, AF i PTH se bazira na stepenu odstupanja ovih parametara od referentnih vrednosti i brzini progresije HBI.
• U stadijumu 1-3T HBI, Ca i P se odre-đuju na 6-12 meseci, PTH i 25(OH)D startno, a zatim prema početnoj vred-nosti i progresiji HBI, na 6-12 meseci.
• U stadijumu 3-5T HBI: Ca, P, AF i iPTH se određuju po šemi u Tabeli 1. i kori-guju kao za HBI stadijum 3-5D.
• Kod bolesnika u stadijumu 1-3T kod kojih se primenjuju kortikosteroidi ili postoje opšti faktori rizika za osteopo-rozu radi se BMD u prva 3 meseca nakon Tx bubrega, a u bolesnika u stadijumu 4-5T u prvih 12 meseci; ako je nizak BMD savetuje se lečenje vita-minom D (calcitriol, alphacalcidol), a bisfosfonatima samo uz prethodnu biopsiju kosti (moguć razvoj adinamič-ne bolesti kostiju).
• Kod bolesnika sa HBI st 4-5T ne pre-poručuje se BMD kao rutinska metoda jer ne može predvideti rizik fraktura kao u opštoj populaciji, niti tip MKP kod Tx bolesnika.
Preuzeto sa sajta Udruženja nefrologa Srbije
Nativni vit D Neselektivni VDRA Selektivni VDRA
Vit D2 i analozi
ergocalciferol
paricalcitol*(1 – 2 mcg/dan p.o.) **(2 – 4 mcg/3x ned. p.o.) **(5 –40 mcg 3x ned. i.v./HD)**
calcifediol doxercalciferol
Vit D3 i analozi
cholecalciferol*(200-800 IJ/d)-prev.
alfacalcidol*(0,25-1,0 mcg/dan)(0,5 – 3 mcg/2-3x ned.)
oxacalcitriol
calcitriol*(0,25-1,0 mcg/dan)(0,5 – 3 mcg/2-3h ned.)
falecalcitriol
bold - registrovani za primenu u Srbiji* propisuju se na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja** dozirati prema uputstvu proizvođača, preporučuju se kapsule za predijaliznebolesnike i PD, a ampule za HDVDRA - aktivatori receptora vitamina D
Tabela 3. PREPARATI VITAMINA D
Tabela 2. VEZIVAČI FOSFATA***
kalcijumski:Ca-carbonat*, Ca –acetat, Ca-acetat+Mg-carbonat**ne-kalcijumski:Lanthanum-carbonat, Sevelamer-hydrochlorid, Sevelamer-carbonat,Magnezijum carbonat**, Nicotinamid, Cholestilan,Sucroferric-oxyhydroxide, Ferro-citrat, Aluminijum-hidroksid....................................................................................................................................................................................bold - registrovani za primenu u Srbiji* propisuju se na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja** pre i tokom primene ovih vezivača fosfata obavezna je kontrola Mg u krvi*** doze i primena prema uputstvu proizvođača, započeti sa 1-2 tbl uz svaki obrok
Januar
Backa Palankaˇ
Dom Zdravlja “Dr Mladen Stojanović”Kralja Petra I 26A, Bačka PalankaSlužba za dijalizu,[email protected]
2018.
Jul
Sombor
Opšta bolnica „Dr Radivoj Simonović“ SomborVojvođanska 75, Internoodeljenje, [email protected]
2018.
April
Novi Sad
Klinički centar VojvodineHajduk Veljkova 1, Novi SadKlinika za nefrologiju i kliničkuimunologiju, [email protected]
2018.
Oktobar
Vrbas
Opšta bolnica Vrbasdr Milana Čekića 4, Dnevnabolnica za [email protected]
2018.
Mart
Kikinda
Opšta bolnica KikindaĐure Jakšića 110, Odeljenje zahemodijalizu sa dnevnom [email protected]
2018.
Septembar
Subotica
Opšta bolnica SuboticaIzvorska 3, SuboticaOdeljenje za [email protected]
2018.
Jun
Zrenjanin
Opšta bolnica Đorđe JoanovićDr Vase Savića 5, [email protected]
2018.
Decembar
Stara Pazova
Dom zdravlja “Dr Jovan Jovanović Zmaj”, Vladimira Hurbana 2,Stara Pazova, Služba za [email protected]
2018.
Februar
Backa Topolaˇ
Dom zdravlja dr Janoš HadžiSvetog Stefana 1, B. Topola, Odeljenje interne medicine sa hemodijalizom [email protected]
2018.
Avgust
Sremska Mitrovica
Opšta bolnica Sremska MitrovicaStari šor 65, Odeljenje zahemodijalizu sa [email protected]
2018.
Maj
Pancevo
Opšta bolnica PančevoMiloša Trebinjca 11,PančevoInterno odeljenje - [email protected]
ˇ2018.
Novembar
Vrsac
Opšta bolnica VršacAbrašaevićeva b.b.., Službanefrologije, hemodijalize,endokrinologije [email protected]
ˇ2018.
Zelimo Vamsrecnu i uspesnu
Novu 2018. godinuˇ
ˇ
Recommended