Arch. Dermatol. Res. 264, 179-184 (1979)

Archives of

Deermatqlogical s e a r c r t �9 Springer-Verlag 1979

Spindelzelliger blauer Naevus mit Lymphknoten-,,Metastasen" *

F. N6dl

Hautklinik der Universit~it des Saarlandes (Direktor: Prof. Dr. F. N6dl), D-6650 Homburg/Saar, Bundesrepublik Deutschland

Spindle-Shaped Cell Blue Naevus with Lymph Nodes "Metastases"

Summary. "Metastases" in lymph nodes are not only found from cellular blue naevi but also from their spindle-shaped cell fascicular type. These "metastases" are mostly situated in the fibrous capsule, very rarely in the parenchyma of the lymph nodes. Individually the cells resembled those of the cutaneous turnout. Their occurence in the peripheral sinuses should be verified.

Epitheloid vessel-wall cells (glomus-type cells), sometimes pigmented and occasionally found in large cell aggregates, can be noted in the capsule of the lymph nodes. By several authors, these cells are considered to be benign naevus cells. The histopathogenesis and the clinical importance of the "metastases" from blue naevus are discussed.

Key words: Blue naevus - "Metastases" of lymph nodes - Epitheloid vessel- wall cells

Zusammenfassung. Nicht nur der zellreiche blaue Naevus, sondern auch seine spindelzellig-fasciculgre Form kann, wie im vorliegenden Falle, mit Lymphknoten-,,Metastasen" einhergehen. Sie finden sich vorzugsweise inner- halb der Lymphknotenkapsel, selten im Parenchym, und die abgesiedelten Geschwulstzellen stimmen mit den Elementen des Hauttumors gestaltlich fiberein. Ihr Vorkommen im Randsinus bedarf der Oberprtifung.

Innerhalb der Lymphknotenkapsel k6nnen auch epitheloide Geffigwand- zellen in Erscheinung treten, die mitunter Pigment enthalten und gelegentlich gr63ere Zellverb~inde bilden. Andere Autoren sind der Ansicht, dab es sich bei diesen um Naevuszellen handelt. Die Histopathogenese und die klinische Bedeutung der ,,Metastasen" des blauen Naevus werden er6rtert.

Sehliisselw6rter: Blauer Naevus - Lymphknoten- , ,Metas tasen" - epitheloide GefSJ3wandzellen

* Herrn Prof. Dr. H. Gartmann zum 60. Geburtstag

0340-3696/79/0264/0179/$1.20

180 F. N6dl

f i b e r zellreiche blaue Naevi , die t ro tz Lymphkn o te na bs i e d lunge n einen gutar t igen Ver lauf nahmen, haben schon Al len u. Spitz berichtet . D a der zellreiche blaue Naevus wegen seines p o l y m o r p h e n Gewebsbi ldes nicht immer mit ausre ichender Sicherheit von seiner mal ignen Var ian te abzugrenzen ist, ha t m a n die Metas tas ie- rungs form und den kl inischen Ver lauf sowohl ffir die Differenzierung des mal ignen b lauen Naevus wie ffir dessen Unte rsche idung vom metas tas ie renden, aber benignen zellreichen b lauen Naevus herangezogen. F~ille, in denen es zur Metas ta - senbi ldung in inneren Organen kam, endeten immer t6dlich, w/ihrend bei Abs ied lungen in die erste L y m p h k n o t e n s t a t i o n Ober lebenszei ten bis zu drei Jahrzehnten beobach te t werden. D a m i t wird die F rage aufgeworfen, in welchem U m f a n g es sich in den zuletzt genannten F / i l l e n / j b e r h a u p t um mal igne und nicht u m metas tas ierende , aber benigne zellreiche blaue Naevi gehandel t hat. Daff ir spricht auch, dab der mal igne blaue Naevus sehr selten, der zellreiche blaue Naevus hingegen hgufig v o r k o m m t ( G a r t m a n n und Lischka; Rodr iguez und Ackerman) , ohne dal3 m a n al lerdings aus bes t immten his tologischen Verf inderungen des Pr im/ i r tumors au f Abs ied lungen in die region~ren L y m p h k n o t e n schliel3en kann. Ebenso wenig ist endg/j l t ig geklfirt, ob die L y m p h k n o t e n - , , M e t a s t a s e n " des benignen zellreichen b lauen Naevus durch S t ruk tu rbesonderhe i t en gekennzeichnet sind, die f/Jr einen gutar t igen Pr imf i r tumor sprechen. Beim Versuch, solche G e w e b s m e r k m a l e zu ermit teln, mug man sich zwangslfiufig mi t der Abgrenzung anderer metastasenf ihnl icher Ze l l format ionen , die im L y m p h k n o t e n anzutreffen sind, befassen. Eine S te l lungnahme zu den Berichten fiber das V o r k o m m e n von Naevuszel len und epi the lo iden Geffil3wandzellen im L y m p h k n o t e n ist daher unumg/inglich. Darf iber h inaus ist bemerkenswer t , dab es sich in unserem Fal l nicht um die L y m p h k n o t e n a b s i e d l u n g e n eines zellreichen b lauen Naevus , sondern um die eines b lauen Naevus von f iberwiegend spindelzell ig-fasciculfirem Bau han- delt.

Fallbericht

Bei der ersten Untersuchung in der hiesigen Klinik gab die 65j~ihrige Frau an, dal3 die Hautver~nderun- gen, die ihr bisher keine Beschwerden bereitet haben, seit etwa 10 Jahren unverfindert bestfinden. Erst als am Ende ein Kn6tchen hinzukam, suchte sie den Dermatologen auf, der die Einweisung zu uns veranlal3te.

Makroskopisch fand sich am linken Ful3rticken fiber dem Sprunggelenk ein tiefblauschwarzes, halbkugeliges, m~igig derbes Infiltrat mit glatter haarloser Oberfl/iche. Der mediale Rand des 11 x 9 mm groBen ovaten Gebildes zeigte einen halbmondf6rmigen AuslS.ufer mit einem metallsteckna- delkopfgrogen schwarzen Kn6tchen, ein kleinerer, flacher, zungenf6rmiger Fortsatz lag kaudal davon. In der linken Schenkelbeuge waren bis bohnengrof3e, derbe Lymphknoten zu tasten. Im Hinblick auf diesen Befund und die Angabe der Patientin fiber das periphere Wachstum, nahmen wir ein malignes Melanom an und veranlaBten in der hiesigen Chirurgischen Universit~tsklinik die Extirpation des Tumors wie die Ausr~iumung der Metastasen-verdS.chtigen Lymphknoten.

Die histologische Untersuchung ergab, dab es sich bei dem Hauttumor um einen blauen Naevus handelt, der im gr613ten Umfang einen fascicul/iren Bau zeigt. Von der verstrichenen und unaufffilligen Epidermis durch einen bindegewebigen Grenzstreifen getrennt, sind seine oberen und seitlichen Randanteile stfirker pigmentiert und auch zellreicher als die Mitte (Abb. I a). Dabei handelt es sich vorwiegend um spindelige und fadenf6rmige Elemente, weniger um rundovale Zellen, deren Plasma yon Melanink6rnchen dicht ausgeffillt ist (Abb. 1 b). Der blaue Naevus erreicht nach der Tiefe zu die Subkutisgrenze und besteht hier nur noch aus spindeligen und fadenf6rmigen pigmentierten Zellen. Die zentrale Hauptmasse der Neubildung ist wesentlich schwficher pigmentiert und setzt sich durchwegs aus

Spindelzelliger Blauer Naevus 181

il

Abb. 1. a Obj. 2,5. Zentral kernarmer spindelzelligfascicul/irer blauer Naevus. b Obj. 25. Stark pigmentierte fadenf6rmige Geschwulstzellen der Randzone. Ausschnitt aus Abb. 1 a

gebtindelt-verflochtenen, kernarmen Fasern mit wenigen Blutgef~igen zusammen. Die Hautanh~inge sind hier, bis auf einen Schweil3drfisengang, geschwunden und auch Nervenstgmmchen fehlen.

Erst bei der weiteren Verarbeitung des Haupttumors, zu der wir durch den unerwarteten Lymphknotenbefund angeregt wurden, fanden wir dicht unterhalb der Tumorbasis ein ektatisches Lymphgef/iB (Abb. 2 a), dem fadenf6rmige, pigmentierte Geschwulstzellen dicht angelagert sind, wobei eine davon mit einem Ausl/iufer in das Lumen ragt (Abb. 2b).

In einem der inguinalen Lymphknoten stieBen wir auf eine Ansammlung yon stark pigmentierten, teils spindeligen, teils fadenf6rmigen Zellen, die im geschlossenen Verband innerhalb der bindegewebi- gen Kapsel liegen (Abb. 3a). Nur wenige Einzelelemente finden sich dicht daneben, wfihrend der Randsinus frei ist (Abb. 3b). In gebleichten Schnitten tritt die von den Melanink6rnchen weniger verdeckte Zellform deutlich in Erscheinung und l~iBt erkennen, dab es sich um Melanocyten handelt, die gestaltlich mit den Elementen des Hauttumors fibereinstimmen. In einem anderen Lymphknoten fanden wir im Hilus ein weites, diinnwandiges GeFgB mit fadenf6rmigen pigmentierten Zellen im lockeren perivasalen Raum, im lymphoreticulfiren Gewebe daneben eine kleine Gruppe gleichartiger Elemente unter ihnen auch plumpspindelige (Abb. 4).

Im vorl iegenden Fal l handel t es sich somit u m einen in der Hauptmasse ke rna rmen b lauen Naevus, der i iberwiegend aus spindeligen und fadenf6rmigen Elementen besteht, wfihrend Naevuszellen und Nervenst / immchen, die der zellrei- chen F o r m eigen sind (Gar tmann) , hier fehlen. Das Besondere ist, dab auch diese F o r m wie bisher nur beim zellreichen b lauen Naevus beschrieben, mit Absiedlun- gen in die regionfiren L y m p h k n o t e n einhergeht.

Wie schon von Allen und Spitz vermerkt, entsprechen die ausgeschwemmten Zellen gestaltlich denen des Prim~irtumors. In einem ihrer vier Ffille fanden sie die Absiedlungen in zwei axillfiren

182 F. Nadl

b

Q

Abb. 2. a Obj. 6,3. (Schnitt gebleicht) Ektatisches Lymphgeffig unterhalb der Tumorbasis. b Obj. 40. i" Geschwulstzellen perivasal, mit Zellfortsatz im Lumen. ~, Ausschnitt aus Abb. 2a

Q

Abb. 3. a Obj. 6,3. GeschwuIstzellenabsiedlung innerhalb der Lymphknotenkapsel. b Obj. 25. Fadenf6r- mige und spindelige pigmentierte Geschwulstzellen innerhalb der Kapsel. RS = Randsinus

Lymphknoten, in den anderen drei F~llen handelt es sich jedesmal um eine Metastase im Randsinus eines inguinalen Lymphknotens.

Lund und Kraus berichten unter anderen fiber einen metastasierenden zellreichen blauen Naevus mit gutartigem Verlauf fiber 22 Jahre. Andere Autoren ffigen hinzu, dab dies schon im Kindesalter zu beobachten ist. Auch bei H6nigsmann, u. Mitarb, handelt es sich um ein Kind, allerdings mit einem Riesenpigmentnaevus. Sie vermuten, dab dieser 6rtlich aus zellreichen blauen Naevi besteht, die zu den yon den Untersuchern beobachteten Melanineinlagerungen ins Lymphknotenparenehym und den als C- Typ Naevuszellen gedeuteten Elementen in einem Geg~il3 nahe dem Lymphknoten geffihrt haben.

Bei Rodriguez und Ackerman wiesen von 267 cellul~iren blauen Naevi 14 Metastasen in den region~iren Lymphknoten auf. Diese Patienten waren j/inger als der Durchschnitt, der mit einem zellreichen blauen Naevus befallenen. Bevorzugte Lokalisation der zellreichen blauen Naevi waren die distalen Abschnitte der Extremit/iten und die Sakra]region, die Absiedlungen fanderl sie in axiltaren bzw, inguinaien Lymphknoten. Histologisch soil es sich bei den ,,Metastasett" um gut differenzierte Naevuszellen gehandelt haben, die im Randsinus des Lymphknoten lagen. Sie erw~hnen auch, dal3 keine Strukturbesonderheiten des zellreichen blauen Naevus auf die m6gliche Absiedlung hinweisen und sind mit Allen und Spitz der Meinung, dab es sich um eine passive Verschteppung yon Zellen des blauen Naevus in die Lymphknoten handelt, wobei die Lokalisation des Prim~.rtumors an ausgesetzten Hautstellen diesen Vorgang begfinstigt.

b

Spindelzelliger Blauer Naevus 183

Abb. 4. Obj. 25. "[" Pigmentierte Geschwulstzellen dicht neben einer Hilus-Vene (V) und im lymphoretikul~ren Gewebe

Die Angaben von Rodriguez und Ackerman, dal3 diese ,,Metastasen" aus kleinen Gruppen differenzierter Naevuszellen bestehen, die, wie bei Allen und Spitz, im Randsinus des Lymphknoten liegen sollen, macht es notwendig, auf die Berichte fiber das Vorliegen von Naevuszellen im Lymphknoten einzugehen.

Johnson und Helwig belegen unter Hinweis auf vorangegangene einschlfi.gige Arbeiten 6 F/ille von Naevuszellen in Lymphknoten mit Mikrofotos. Wir haben an anderer Stelle zu diesen Ausffihrungen bereits Stellung genommen (N6dl), da wir der Ansicht sind, dab es sich in den ersten ftinf Lymphknoten nicht um Naevuszellen, sondern um epitheloide GefS.13wandzellen der Lymphknotenkapselgef'~il3e handelt, was von Johnson und Helwig gleichfalls vermutet, aber wieder verworfen wurde. Im Fall 6 stiel3en sie im axillaren Lymphknoten, nach radikaler Mastektomie, zuf~illig auf pigmentierte Zellen, die gleichfalls in der Lymphknotenkapsel lagen. Ob bei dieser Kranken auch noch ein zellreicher blauer Naevus im vorgeschalteten Abflu!3gebiet vorlag, wird nicht erw~ihnt.

McCarthy und Mitarb. geben in ihren Mikrofotos 1 - 5 Zellansammlungen wieder, die in der Lymphknotenkapsel liegen und zum Tell durch die enge Anlagerung an Blutgef'~i6e auffallen. Zellgruppen diser Art fanden sie auch in den Trabekeln, mitunter in Lymphgef~i6en, aber nur selten im Lymphknotenparenchym. In einem pers6nlichen Briefwechsel mit McCarthy bringt er zum Ausdruck, dab es sich sowohl bei den von ihm wie von mir wiedergegebenen Elementen in der Lymphknotenkapsel um Naevuszellen und nicht um epitheloide Geffigwandzellen handeln soll. Auf die von mir erwS.hnten Befunde yon Clara und Schorn, wonach unter pathologischen Bedingungen auch in diesen Zellen Melanin und andere Pigmente vorkommen k6nnen, geht er allerdings nicht ein. Er bezieht sich in seinen Ausf/ihrungen auf eine Publikation von Ridolfi und Mitarb., die gleichfalls die bevorzugte Lokalisation dieser Zellansammlungen innerhalb der Lymphknotenkapsel mit Ausbreitung entlang den bindegewebi- gen Trabekeln hervorheben. In 4 F~llen fanden diese Autoren k6rniges Pigment in den Zellen, das dreimal eine positive Melaninreaktion gab. In den Mikrofotos ihrer Arbeit f~illt abermals die enge Lagebeziehung dieser Zellgruppen zu den Blutgeffil3en auf, die wir bisher bei insgesamt 10 F~illen zu gleichen Teilen in axillaren wie inguinalen Lymphknoten beobachtet und im Gegensatz zu den obengenannten Autoren als epitheloide Gef'~U3wandzellen gedeutet haben.

U n s e r e a u s f t i h r l i c h e S t e l l u n g n a h m e zu d e n o b i g e n M i t t e i l u n g e n w a r n o t w e n d i g ,

d a w i t de r M e i n u n g s ind, d a b o f f e n b a r v e r s c h i e d e n a r t i g e Z e l l e n i m L y m p h k n o t e n

184 F. N6dl

anzutreffen sind, die aufgrund ihrer gestaltlichen Ahnlichkeit auch erfahrene Untersucher t~iuschen k6nnen.

In der Lymphknotenkapsel kommen epitheloide Gef~igwandzellen vor. Sie sind den Naevuszellen fihnlich und k6nnen auch Melanink6rnchen enthalten. Sic liegen in der Regel innerhalb der Kapsel und find dutch kollagene Fasern vom Randsinus getrennt. Mitunter breiten sic sich mit den Blutgef~igen der Bindegewebssepten bis ins Lymphknotenparenchym aus.

Die Absiedlungen der zellreichen blauen Naevi treten gleichfalls vornehmlich innerhalb der Lymphknotenkapsel in Erscheinung (Ridolfi und Mitarb.). Die gestaltliche fJbereinstimmung mit den Elementen des zugeh6rigen zellreichen blauen Naevus l~iBt auger Zweifel, dab sie von diesem stammen. Auch bei dem yon uns bier vorgewiesenen, ~iberwiegend spindelzelligen blauen Naevus stimmen die in die Lymphknotenkapsel abgesiedelten Etemerlte mit den kutanen Metanocyten des Hauttumors gestaltlich iiberein. Ungekl/irt bleibt vorerst, auf welchem Wege die Zellen in den Perivasalraum des Hilusgef~iges und das benachbarte Parenchym in einen zweiten Lymphknoten gelangten.

Ffir den Weg dieser Zellen vom Prim/irtumor in die regionfiren Lymphknoten bietet sich auch in unserem Fall die oben erw~hnte These von Allen und Spitz an, der auch andere Untersucher folgen. Eintrittspforte in die abftihrenden Lymphbah- nen k6nnen in unserem Fall das oben (Abb. 2b) wiedergegebene, an der Basis des Hauttumors liegende, weite Lymphgef/iB sein mit den dicht angelagerten Melano- cyten, von denen einer ins Lumen ragt. Auch die Lokalisation des blauen Naevus vor dem Sprunggelenk, wo er im besonderen Mage Druckeinwirkungen ausgesetzt war, ist mit dem Einpressen der Geschwulstzellen in die Lymphbahn und der passiven Verschleppung in die region~ren Lymphknoten vereinbar. Dariiber hinaus ergfinzt unser Fall die bisherigen Beobachtungen insofern, als er zeigt, dab auch ein blauer Naevus von iiberwiegend spindelzellig-fasciculfirem Bau zu Lymphknotenabsiedlungen ffihren kann. Sic wurden bei dieser Naevusform bisher nicht erfaBt, da in der Regel keine Indikation zur Lymphknotenausrfiumung besteht.

Literatur

Allen, A. C., Spitz, S. : Malignant Melanoma. Cancer (Philad.) 6, 1 - 4 5 (1953) Gartmann, H. : Neuronaevus bleu Masson-cellular blue nevus Allen. Arch. Klin. Exp. Derm. 221, 109-

121 (1965) Gartmann, H., Lischka, G.: Maligner blauer Naevus Hautarzt 23, 175-178 (1972) H6nigsmann, H., Wolff, K., Konrad, K. : Systematische Naevomatose. Hautarzt 25, 547-553 (1974) Johnson, W. T., Helwig, E. B. : Benign nevus cells in the capsule of lymphnodes. Cancer (Philad.) 23,

747 - 753 (1969) Lund, H. Z., Kraus, J. M. : Melanotie tumors of the skin. S. 104-107. Washington: AFIP 1962 McCarthy, S. W., Palmer, A. A., Bale, P. M. : Naevus cells in lymphnodes. Pathology (Sydney) 6, 351 -

358 (1974) N6dl, F. : [lber Anastomosen urtd epitheloide Gef~igwandzellen hautnaher Lymphknoten. Arch.

Dermatol. Res. 257, 319-326 (1977) s.d.w. Lit. Ridolfi, R. L., Rosen, P. P., Thaler, H. : Nevus cell aggregates associtated with lymphnodes. Cancer

(Philad.) 39, 164-171 (1977) Rodriguez, H. A., Ackerman, L. V.: Cellular blue nevus. Cancer (Philad.) 21~ 393-405 (1968)

Eingegangen am 18. August 1978