2011
Main pathology
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31IIIIIIIIIIII1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SPINE TANGO CHIRURGIASecondotempo
La risposta "stesso come stage I intervento " esclude le domande "Specificazione della principale patologia" e"Precedenti tratamenti per la principale patologia" I
II
II
II
II
II altro
...............revisione chirurgicatumore
infezioneinfiammazione
spondilolistesi (non-deg.)frattura patologica
frattura/traumadeformità (non-deg.)
malattia degenerativastesso come stage I intervento
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIICOSAS1L5L4L3L2L1T12T11T10T9T8T7T6T5T4T3T2T1C7C6C5C4C3C2C1C0
II corpo vertebralesegmento
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
>24242322212019181716151413121110987654321
SA = sacro (S2-5) / CO = coccige
......
Cognome
Indirizzo
SessoNome
Data di nascita (GG.MM.AAAA)
M.R.N.
Solo per uso interno / non ripreso da scanner
Numero di sicurezza sociale (no. AVS)
Paese)I Vogliate p.f. compilare riempiendo interamente le caselle.
Per compilare usare matita morbida #2Le risposte del testo devono essere inserite da interfaccia web.
Formato
II parziale
completo
Tipi di domandeI Permessa 1 sola rispostaJ Permesse risposte multiple
Informazioni obbligatoriespecificare
Si deve rispondere a tutte le domande, se non diversamente indicato.
Istruzioni
III
II
II
II
II cocci-
geosacralelombo-sacrale
lombaretoraco-lombo-sacrale
toraco-lombaretoracico
cervico-toraco-lombarecervico-toracico
cervicale media inferiorecervicale superiore
Livello della principale patologia
Ricovero / PatologiaAnno
GiornoMese
Descrizione della patologia principale Compilare solo la parte relativa alla Pat.Principale scelta (se Pat.Principale "altro" nessuna descrizione).
Tipo di malattia infiammatoria
Tipo di spondilolistesi
III
II
Tipo VI (Post-Chirurgica)Tipo V (Patologica)Tipo IV (Traumatica)
Tipo II (Istmica)Tipo I (Congenita, Displasica)
IIIIII
Spondiloptosi (V)Grado IVGrado IIIGrado IIGrado IGrado 0
Spon
dilo
liste
si
Tipo III, segnalo nella pat. degenerativa
Grado dispondilolistesi
JJJJJ
JJJJJJ
altro ...........................artrosi d. facette articolarimielopatiaaltro tipo di instabilitàspondilolistesi degen.
deformità degen.patologia degen. del discostenosi foraminalestenosi lateralestenosi centraleernia del disco
Mal
attia
dege
nera
tiva Tipo di degenerazione Specificare grado di spondil.
Specificare tipo di deformità a basso
Tipo di deformità
Eziologia predominante
III
III
altro ..........M. Scheuermannpost traumatica
neuromuscularecongenitaidiopatica
Tipo di scoliosi
Def
orm
ità
Specificare anche il tipo di deformità degenerativa
II
II
altro ............combinata
cifosiscoliosi
II doppia curvacurva singola
IIIII
IIIII
altro ..........frattura del Sacrofrattura C3-L5/S1lesioni d.tessuti molli d.colloaltra frattura C2
frattura dente C2instabilità C1/2frattura C1lussazione C0/1condilare (C0)
Tipo di frattura del dente
III
IIIIII
Tipo di frattura AO C3-L5/S1III CBA
Epoca della frattura
II
frattura remotafrattura recente
Per fratture addizionali con trattamenti differenti compilare moduli separati.
Frattura patologicadovuta a ...
III
altro ..........tumoreosteoporosiFr
attu
ra/T
raum
a (p
atol
ogic
a)
In caso di tumore, compilare "tipo di tumore"e localizzazione nella sezione "TUMORE"
TipoIII 321Gruppo
Sottogruppo III 321
Localizzazione
JJJJJJ
altro ..........extraosseo (intradurale)extraosseo (extradurale)intraosseo profondointraosseo superficialetessuto extraosseo
Tipo di tumore
IIIII
altro ..........lesione simil-tumoralesecondario malignoprimario benignoprimario maligno
Specificare tipo di tumore
Tipizzazione dell'infezione
II
III
altromicotica
tubercolareparassitariapiogenica
Struttura/e interessata/e
J
J
JJJ
altro ...............
infezioneparavertebrale
spazio epiduralediscitespondilite
Infe
zion
e
Tipo di revisione chirurgica
J
JJJ
JJ
JJ
JJJJ
altro ..........
sindromegiunzionale
squilibrio sagittalefallimento dell'imp.
malpos. dell`impiantoinf. profonda postop.
infezione superficialepostoperatoria
compressione neurale
fallimento dell`obiettivo terapeutico
instabilitàpseudoartrosirimoz. mezzi d.sintesi
.......................................................
Tum
ore
...................
Rev
. chi
rurg
.
Per segmento segnare quello craniale
Commenti riguardo la patologia principale: ...........................................................................................................................................................Piu severamenteinteressato Estensione della lesione (segmenti/corpi vertebrali)
IIII
altro ..........spondilite anchilosante (M. Bechterew)artrite infiammatoria sieronegativaartrite infiammatoria sieropositiva
Tipo di frattura/trauma (patologico/a)
Codice postale Citta
Infia
mm
azio
ne
IIIIIIIIII11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Copyright MEMdoc, 2011 All rights reserved31.12.2011 / Version v1
Chirurgo ........................... Assistente ...........................
SPINE TANGO
Abbreviations:MISS = Minimally Invasive Spine Surgery; LISS = Less Invasive Spine Surgery; CASS = Computer-Assisted Spine Surgery
Secondo tempo
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GiornoAnnoMese
Chirurgia
CHIRURGIAPagina 2 di 2
JJJJJJ
JJJJJJ
altro ..............trattamento diagnosticomiglioramento esteticodecompressione profilatticaarresto della progr. della deformitàstabilizzazione spinale
miglioramento funzionevescicale/sessuale
miglioramento sensitivomiglioramento motoriomiglioramento funzionalerisoluzione del dolore perifericorisoluzione del dolore assiale
IIIIII
IIIII
altro ...............transpsoas (XLIF)transperitonealeretroperitonealetoracoaddominaletoracotomia
cervicotorac. + sternotomiacervicotorac. anterolateraleanterolateraletransoralenessun accesso anteriore
III
IIII
altro....................
para-coccigeo sacrale (AxiALIF)percutaneo
posterolateraleparamedianolinea mediananessun accesso posteriore
Scopo dell'intervento
Non necessario se usato il tracciamento dei componenti/impianti SEDICO.
per articoli numerosi o impianti multipli usa il formulario "Implant documentation"@ www.eurospine.org
Impianti
Accesso anteriore
Accesso posteriore
Rischio anestesiologico
IIIIII
ASA 5 (moribondo)ASA 4 (rischio vitale)ASA 3 (grave)ASA 2 (medio/moderato)ASA 1 (nessuna patologia)Non conosciuto
IIIIII
altro ....................neurochir. specializzandoortopedico specializzandoneurochirurgoortopedicochirurgo spinale
ProfilassiJ
JJ
JJ altro
ossificazionetromboembolismo
infezionenessuna
IIIII
IIIII
> 10 ore8-10 ore6-8 ore5-6 ore4-5 ore
3-4 ore2-3 ore1-2 ore< 1 oranon conosc.
Durata dell'intervento
JJJJ
JJJJ
altra................
microscopioCASS
endoscopiolenti ingranditoreMISS/LISSconvenzionale
III
III
> 2000 ml1000 - 2000 ml500 - 1000 ml
100 - 500 ml< 100 mlnon conosc.
JJJ
JJ non
conosc.recupero cell.>= 2 unità
< 2 unitànessuna
Tecnica chirurgica
Perdita ematicaTrasfusione ematica
................
Credenziali del chirurgo
Tecniche chirurgiche
JJJJ
JJJJ
JJJJ
JJJJ
altro.................uncoforaminotomialaminoplasticaforaminotomia
flavotomiaflavectomiasequestrectomiaresez. tot. faccetta artic.
resez. parz. faccetta artic.laminectomiaemilaminectomialaminotomia
osteotomiavertebrectomia totalevertebrectomia parzialediscectomia parz./ totale
Decompressione
}
specificare}
Tecniche per favorire la fusione
JJJJ
JJJJ
altro .............BMP o similecementosostituto osseo
osso allogenicoosso autol. prelevato localmt.prelievo osseo autologonessuno
Materiale per la fusione
specificare}
Localizzazione in colonna,Scegliere almeno una!
JJJJ
altro ............disp. interspinosostab. dinamicaprotesi discale Altre tecniche chirurgiche
JJJ
posterioreanteriorenessuna
specificare} II
post.nessuna
}II sino
Scegliere una!J
JJ
JJJJ
altro ............
iniezioneepidurale
cifoplastica
vertebroplasticadiscografiablocco radiceblocco faccette
Estensione dell`intervento - indicare come:IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII COSAS1L5L4L3L2L1T12T11T10T9T8T7T6T5T4T3T2T1C7C6C5C4C3C2C1C0
JJJJ
JJJJ
non documentataaltro..................fratt. strutture vertebralilesione vascolare
lesione duraledanno al midollo spinaledanno alla rad. nervosanessuna
Complicanze chirurgiche intraoperatorie
JJJ
altro ............sutura/collanessuno
Trattamento chirurgicoattuato durante l`intervento
II
corpo vertebralesegmento
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII COSAS1L5L4L3L2L1T12T11T10T9T8T7T6T5T4T3T2T1C7C6C5C4C3C2C1C0
SA = sacro (S2-5) / CO = coccige
JJJJ
JJJJ
non documentataaltro..................decessotromboembolica
polmonarecardiovascolareanestesiologicanessuna
Complicanze generali intraoperatorie
daa
Localizzazione in colonna,Scegliere almeno una!
Localizzazione in colonna,Scegliere almeno una!
Localizzazione in colonna, Scegliere almeno una!Specificare ........................
Nota: "anteriore" / "posteriore" si riferisce al prodecimento sulla colonna, NON all'accesso!
JJJ
posterioreanteriorenessuna
specificare
JJJ
posterioreanteriorenessuna
JJJ
posterioreanteriorenessuna
Tecniche percutanee
specificare...
III
senza descrizionecon descrizionenessuno
..................................................Nome Articolo:
Fornitore: ..................................................
Stabilizzazione rigida
Solo per uso interno - Non ripreso da scanner.
neuromonitorizzazione
JJJJ
JJJJ
altra................fusione posteriorefusione posterolateralealtra fusione intersom.
fusione intersomatica XLIFfusione intersomatica TLIFfusione intersomatica PLIFfusione intersomatica A-IF
Stabilizzazione con conser-vazione della motilità
JJJJ
JJJJJ
JJJJJ
altro.........................
viti laminariviti per odontoide
uncini peduncolari con barrauncini laminari con barraviti transarticolari C1-C2viti faccettarieviti peduncolari con barra
placcasostituzione corpo vert. con allo-/autoinnestosostituzione corpo vertebrale con cagestabilizz. intersomatica con allo-/autoinnestostabilizzazione intersomatica con cage viti per masse laterali con barra
(direzione craniocaudale)
Copyright MEMdoc, 2011 All rights reserved31.12.2011 / Version v1
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