2
• KIBVS:
prof. dr. Stanka Lotrič Furlan, dr. med.
prof. dr. Bojana Beović, dr. med.
asist. mag. Petra Bogovič, dr. med.
Jelka Meglič Volkar, dr. med.
• Ortopedska klinika:
prof. dr. Rok Vengust, dr. med.
• Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo:
prof. dr. Tatjana Avšič Županc
doc. dr. Samo Jeverica, dr. med.
doc. dr. Tadeja Matos, dr. med.
prof. dr. Manica MuellerPremru, dr. med.
4
• osteomielitis hrbtenice
• hematogeno (90%)
Etiologija:
• S. aureus (50%)
• po Gramu negativne bakterije (30%)
• streptokoki (10-15%)
• C. albicans, Aspergillus spp.
• Brucella spp.
• anaerobi
• M. tuberculosis
5
• Ledveni del (58%), prsni (30%), vratni
(11%)
• Epiduralni absces (17%, najpogosteje v
prsnem in vratnem delu), paravertebralni
absces (26%), absces medvretenčne
ploščice (5%)
Zimmerli W. Vertebral osteomyelitis. NEJM 2010; 362: 1022-9.
7
• bolečina (86-90%)
• povišani parametri vnetja – CRP in SR (občutljivost 94-100%)
• vročina (35-60%)
• levkocitoza (60%)
Zimmerli W. Vertebral osteomyelitis. NEJM 2010; 362: 1022-9.
8
• 1/3 nevrološka simptomatika: motnja senzorike, radikulopatija, pareza/paraliza (predvsem pri prizadetosti vratne in prsne hrbtenice)
• RTG hrbtenice (osteomielitis viden šele po 3-6 tednih; za sledenje in izključitev drugih vzrokov: metastaze, zlomi)
Zimmerli W. Vertebral osteomyelitis. NEJM 2010; 362: 1022-9.
9
• hemokulture: pozitivne v 58% (30-
78%)
Zimmerli W. Vertebral osteomyelitis. NEJM 2010; 362: 1022-9.
10
1. V primeru pozitivne epidemiološke
anamneze, subakutnega ali
kroničnega poteka, ali prisotnih
dejavnikov tveganja po potrebi še:
- serologija in PCR na brucelo,
- Quantiferon ali tuberkulinski test,
- hemokulture na glive, beta-D-glukan,
galaktomanan.
11
Brucella spp.
• spondilodiscitis: 6-12% primerov bruceloz
• akutna, subakutna oblika
Serologija in PCR na brucelo - pozitivna epidemiološka anamneza:
- stik z živino, mlečni izdelki
- BIH, Italija, Portugalska, Grčija, Turčija
Ulu-Kilic A, et al. Update on treatment options for spinal brucellosis. CMI 2014; 20: O75-82.
13
M. tuberculosis
• tuberkulozni spondilitis (Pottova bolezen):
1-2% vseh primerov tuberkuloze, 40-50%
vseh primerov zunajpljučne tuberkuloze
• klinični trias: grba, hladni abscesi,
paraplegija
• najpogosteje spodnji del prsne hrbtenice
• subakutni, kronični potek
14
Quantiferon ali tuberkulinski test:
- subakutni, kronični potek
- imunokompromitirani bolniki
- bolniki iz endemičnih področij
- brezdomci, alkoholiki
15
Glive
• C. albicans, Aspergillus spp.
HK na glive, beta-D-glukan (vsaj 3x, na 2-3 dni), galaktomanan:
- subakutni, kronični potek
- imunokompromitirani bolniki
- centralni venski katetri
- intravenski uživalci drog
17
• MRI: občutljivost 82-97%, specifičnost 85-93%
• Če MR brez značilnih sprememb + visok sum na SD: ponovitev preiskave čez 1-3 tedne.
Smids C, et al. A comparison of the diagnostic value of MRI and F-FDG-PET/CT in suspected spondylodiscitis. Infection 2017; 45: 41-9
18
3. V primeru kontraindikacij:- PET CT (občutljivost 96%, specifičnost 95%), bolj občutljiv v prvih 2 tednih, slabše prikaže epiduralne abscese
- CT s kontrastom- scintigrafija skeleta (občutljivost 90%, specifičnost 78%) – za izključitev
Smids C, et al. A comparison of the diagnostic value of MRI and F-FDG-PET/CT in suspectedspondylodiscitis. Infection 2017; 45: 41-9Gouliouris T, et al. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother2010; 65: iii11-24
20
4. Indikacije za operativno zdravljenje:
- nevrološki izpadi
- mehanska nestabilnost in deformacija
hrbtenice
- epiduralni absces
24
5. Odvzem vzorcev na patogene bakterije in histopatološko preiskavo. V primeru pozitivne epidemiološke anamneze, subakutnega ali kroničnega poteka, prisotnih dejavnikov tveganja, predhodne antibiotične terapije, ali ponovljene biopsije po potrebi še:
- barvanje + kultura na glive,
- kultura in PCR na mikobakterije,
- kultura in PCR na brucelo,
- evbakterijski PCR.
25
Dodatna diagnostika
• Brucella spp.
- kultura + PCR na brucelo
- OBVESTITI IMI
• M. tuberculosis, atipične mikobakterije
- kultura + PCR na mikobakterije
• Glive
- barvanje na glive (kalkofluor belo) + kultura na glive
- PCR na Aspergillus spp., če hife na histopatološkipreiskavi
27
Nediagnostična 1. biopsija
- nimamo povzročitelja ali iz 1 samega vzorca KNS (razen S. lugdunensis)/C. acnes/difteroidi
- ev. donaročiti evbakterijski PCR iz 1. biopsije
- Ponovna biopsija: kultura na patogene bakterije, evbakterijski PCR, preiskave na glive, mikobakterije, brucelo + histopatološkapreiskava
31
• trajanje terapije: 6 tednov
• vsaj 2 tedna iv terapije
• prehod na peroralno zdravljenje:
- ugoden klinični potek, upad vnetnih parametrov, drenaža večjih epiduralnihali paravertebralnih abscesov IN
- na voljo antibiotiki z dobro biološko razpoložljivostjo
Bernard L, et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients withpyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlledtrial. Lancet 2015; 385: 875-82.
33
Bernard L, et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenicvertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet 2015; 385: 875-82.
34
• Daljše parenteralno zdravljenje (> 2 tedna):
- odporne bakterije
- večji nedrenirani abscesi
• Trajanje > 6 tednov
- nedrenirani abscesi, MRSA
- tuberkulozni SD (9-12 mesecev), brucelozni SD (3 mesece)
Park K, et al. Optimal duration of antibiotic therapy in patients with hematogenous vertebralosteomyelitis at low risk and high risk of occurence. Clin Infect Dis 2016; 62:1262-9.
35
Spremljanje
• 1 mesec: klinična status, RTG hrbtenice,
kontrola vnetnih parametrov
• 4 mesece: CT (za oceno zaraščanja)