Séquelles cognitives des traumatismes crâniens sévères
Philippe Azouvi
Médecine Physique et de Réadaptation
Hôpital Raymond Poincaré, UVSQ, Garches
INSERM-UPMC 731
Séminaire AFTC IdF / CRFTC, le 18 octobre 2007
2
Les séquelles cognitives du traumatisme crânien: une problématique spécifique
Notion de « handicap invisible »
Déficits fins pouvant passer inaperçus car : Anosognosie
Déficits apparaissant dans des situations non routinières
Troubles cognitifs et comportementaux
Nécessité d’une évaluation spécifique et du témoignage des proches
3
Les plaintes des patients (van Zomeren & van den Burg, 1985)
Frequence r/APT r/travail
Oublis 54% 0.54 NS
Irritabilité 39% NS NS
Lenteur 33% 0.32 0.36
Concentration 33% NS NS
Fatigue 30% NS NS
2 choses à la fois 21% 0.33 0.56
57 patients 2 ans après un TC grave (van Zomeren & van den Burg, 1985)
4
Les plaintes des proches
1 an 5 ans
Modifications de la personnalité
60% 74%
Lenteur 65% 67%
Mémoire 67% 67%
Irritabilité 67% 64%
Mauvais caractère 64% 64%
N=42; Brooks et al., 1987
5
Evaluation par l’échelle neuro-comportementale (NRS-R) (NRS-R) Mailhan, Azouvi, & Dazord, Brain Injury, 2005
75 patients,
Délai depuis le TC: 47.7 mois (+/-12.3)
Six items les plus déficitaires
Mémoire (1,75/3)
Flexibilité mentale (1,3/3)
Conscience de soi (1,2/3)
Planification (0,85/3)
Irritabilité (0,80/3)
Attention et distractibilité (0,75/3)
Troubles de la mémoire à long terme
7
Le test de Grober & Buschke
(adaptation van der Linden et al.)
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
R im
m
RL1
RT
1
RL2
RT
2
RL3
RT
3
RLD
IFF
RT
DIF
F
RE
C+
P
C
(Marlier, Azouvi et al., non publié)
8
Mémoire et TC sévère: le test de Grober & Buschke
7,5
10
12,5
15
17,5
20
22,5
25
27,5
30
32,5
%CSTRL %CSTRT
P
C
-,25
0
,25
,5
,75
1
1,25
1,5
1,75
2
INTRL INTRI INTRT
P
C
(Marlier, Azouvi et al., non publié)
Constance dans le rappel Intrusions
9
California Verbal Learning Test
4
6
8
10
12
14
16
cal1R1 cal1R2 cal1R3 cal1R4 cal1R5 cal2R cal1RL6
TC
C
Interférence proactive
Mémoire de travail
Stockage temporaire et manipulation de l’information
11
Empans de chiffres
Vallat-Azouvi et al., JINS, 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 8
forward digit span backward digit span
% c
orr
ect
resp
on
ses
Controls
TBI
Effet significatif du groupe (p< 0.05) sans interaction Pas d’effet significatif sur l’empan visuo-spatial
12
Brown-Peterson
0
20
40
60
80
100
120
5 10 20 5 10 20 5 10 20 5 10 20
no interference motor task articulatory
suppression
mental
calculation
% c
orr
ec
t re
sp
on
se
s
Controls
TBI
Vallat-Azouvi et al., JINS, 2007
13
Sensibilité à la charge en mémoire de travail (Asloun et al., sous presse)
Tâche de n-back
Déficit de la mémoire de travail
Limitation des ressources de l’administrateur central ?
Les troubles de l’attention et la lenteur mentale
16
Lenteur du traitement de l’information
Méta-analyse (van Zomeren & Brouwer, 1994)
17
Les processus attentionnels (van Zomeren & Brouwer, 1994)
Intensité
Alerte phasique
Attention soutenue /vigilance
Sélectivité
Attention focalisée
Attention divisée
Système de supervision attentionnelle
18
Echelle d’évaluation du comportement attentionnel (Ponsford & Kinsella, 1991)
14 items évalués par un thérapeute dans la VQ
Score de 0 à 4
Problèmes les plus sévères:
Lenteur sur les tâches mentales
Incapable de faire attention à plus d’une chose à la fois
Fait des erreurs car il ne fait pas assez attention
Manque des détails importants dans ce qu’il fait
TC sévère et attention divisée
20
Tâche double peu chargée en mémoire de travail (Baddeley et al., 2001; GREFEX)
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
Box crossing Box crossing with digit
span
nu
mb
er
of
bo
xes c
rossed
Controls
TBI
40
50
60
70
80
digit span alone digit span with box crossing
% o
f d
igit
sp
an
s r
ep
ea
ted
Controls
TBI
Vallat-Azouvi et al., 2007
Barrage de carrés
Empan de chiffres (ajusté)
Effets significatifs du groupe et de la condition sans interaction
21
22
Park et al., 1999: méta-analyse
7 études d’attention divisée après TC
Effet de taille variable: 0,03 à 1,28
Effet dépendant de la charge en mémoire de travail de la tâche considérée
Déficits des fonctions exécutives
24
Fonctions exécutives
Fonctions cognitives élaborées intervenant dans:
Le comportement orienté vers un but
Les activités non routinières
Cortex pré-frontal
25
Résolution de problème: la Tour de Londres (Shallice, 1982)
Cazalis, Feydy, Valabrègue, Pelegrini-Issa, Pierot, & Azouvi, 2005
Variabilité interindividuelle
26
Génération d’information: génération aléatoire de lettres à rythme imposé (Azouvi et al., JCEN, 1996)
27
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
routinier non routinier nouveau
Patients
Controles
Génération de « scripts » (Cazalis, Azouvi, Sirigu, Agar, & Burnod, JINS, 2005)
Nombre d’actions générées NS
28
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
avec
étiquette
sans
étiquette
avec
distracteur
Patients
Controles
Reconstitution de « scripts » (Cazalis, Azouvi, Sirigu, Agar, & Burnod, JINS, 2005)
Identifier et réorganiser plusieurs séquences d’action
appartenant à plusieurs scripts présentés dans le
désordre
Intrusions (classement dans un script d’une action
appartenant à un autre script) p< 0.05
Titre 1 Titre 2 Titre 3 Titre 4
Action 9 Action
14
Action 4 Action 6
Action
16
Action 2 Action
17
Action
13
Action 8 Action
12
Action 5 Action 7
Action 3 Action
10
Action 1 Action
19
Action
18
Action
20
Action
15
Action
11
29
Comparaison avec des patients avec lésion frontale focale
Pas de déficit dans la connaissance des scripts mais difficulté à gérer plusieurs sources d’informations simultanées Limitation des ressources ?
Connaissance des « scripts » d’action de la vie quotidienne (Cazalis, Azouvi, Sirigu, Agar, & Burnod, JINS, 2005)
30
Génération vs. exécution de séquences d ’actions (scripts) (d ’après Chevignard et al., 2002)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
nombre
d'erreurs
Frontaux Contrôles
Génération
Execution
Syndrome dysexécutif
Apport des épreuves écologiques
32
Test des commissions multiples (Shallice & Burgess, 1991)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
patient 1 patient 2 patient 3 contrôles
inefficacité
rupture de règles
erreurs
d'interprétation
échec d'une tâche
33
Contrôles
Route finding test: résultats
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Compréhension
Recherche d'info
Maintien d'info
Detection erreurs
Correction erreurs
Comportement
Patients
Cazalis et al., JINS, 2001
*
*
*
34
Route finding test:
aides apportées par l'examinateur
0
,5
1
1,5
2
2,5
Aides non spécifiques Aides spécifiques
Patients
Contrôles
Cazalis et al., 2001
Les modifications du comportement
36 Cazalis et al., 2001
0 ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
Raisonnement abstrait
Impulsif
Confabulation
Planification
Euphorique
Seq temporelle
Conscience de soi
Apathie
Désinhibition
Manque de contrôle
Réponses affect superf
Agressivité
Manque d'intérêt
Persévération
Hyperkinésie
Défaut inhib réponses
Disso action/réponse
Distractibilité
Prise de décision
Règles sociales
Observateur
Patient
Troubles du comportement :Questionnaire du syndrome dysexécutif (DEX)
Troubles cognitifs et fatigue mentale
Hyper effort mental (coping) ?
38
Échelle d’Intensité de Fatigue (EIF)
1 Non pas du tout 2 oui, un peu 3 oui, souvent 4 oui, beaucoup 5 oui, extrêmement
CES DERNIERS TEMPS :
Ma motivation diminue quand je suis fatigué(e)
L’exercice physique me fatigue
Je suis facilement fatigué(e)
Belmont, Agar & Azouvi, en préparation
39
Fatigue globale: EIF
Score EIF plus élevé chez les patients (n=27; p=0.01)
Les patients TC ont des scores significativement plus élevés (p< 0.05) sur 3 items: « L’exercice physique me
fatigue » « La fatigue est l’un des trois
symptômes les plus invalidants de ma maladie »
« la fatigue interfère avec mon travail, ma vie familiale ou sociale »
Base-Line Fatigue Level by FSS
0
5
10
15
20
25
C
TBI
Mean Score FSS by items
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9
C
TBI
Belmont, Agar & Azouvi, en préparation
40
Fatigue et énergie mentale
au cours d’une tâche cognitive
-200
-100
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
EVA1.fatig EVA2.fatig EVA3.fatig EVA4.fatig
TC
C
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
EVA1.energie EVA2.energie EVA3.energie EVA4.energie
TC
C
mesures subjectives de la fatigue
mesures subjectives de l’énergie
- PAS d’effet du groupe
-Effet du temps de la mesure (F=8,07;p=0,0001)
-PAS d’effet d’interaction
-Effet du groupe (F=7,19;p=0,0136)
-Effet du temps de la mesure (F=6,19;p=0,0009)
-Effet d’interaction (F=3,27;p=0,02)
Belmont, Agar & Azouvi, en préparation
12 patients TC sévères et 12 contrôles appariés
Corrélations anatomo-cliniques
« Handicap invisible »
42
0
10
20
30
40
50
60
n d
e co
rrél
ati
on
s si
gn
ific
ati
ves
prefrontal moteur-
prémoteur
cingulaire temporal
antéro-interne
temporal
latéral
parietal occipital sous-cortical
observé
hasard
Etude de corrélations clinico-métabolique (Fontaine et al., Neurology, 1999)
43
0
2
4
6
8
10
12
14
16
TBI low performers TBI high performers Healthy standard performers Healthy high performers
groups
% o
f acti
vate
d v
ox
els
left DLPFC Anterior Cingulate
> TBI low P.
> Healthy standard P.
< Healthy standard P.
< TBI high P.
< Healthy standard P.
Activation cérébrale et Tour de Londres (Cazalis et al. BI, 2005)
44
Conclusion
Un handicap singulier « spécifique » Handicap « invisible »
Diminution des ressources en Mémoire de travail
Dépistage parfois difficile Sous-estimation des déficits fréquente
D’autant que les patients sont anosognosiques
Nécessité d ’une prise en charge spécifique et au long cours Rééducation cognitive
Réinsertion
Accompagnement familial
45
Merci à
Financements : PHRC 2001; Institut Garches; fondation de l’avenir
Nombreux étudiant(e)s en orthophonie, neuropsychologie
Michel Leclercq, Marc Rousseaux, Yves Martin
Josette Couillet, Sybille Asloun
Angelique Belmont, Nathalie Agar
Claire Vallat-Azouvi