CHG STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Medicaid Services F-16066BU (10/2017)

FOODSHARE WISCONSIN ၀ငေငြ ေျပာငးလမႈ အစရငခစာ (ေလာချခငးခရေသာ အစရငခသညအမေထာငစမား)

FOODSHARE WISCONSIN INCOME CHANGE REPORT (REDUCED REPORTING HOUSEHOLDS)

ေအာကတြငေဖာျပထားသညအတငး သင လစဥ အလပနာရမားမာ တစလလင နာရ 80 ေအာကသ႔ ေလာခခခရသည သ႔မဟတ သင အမေထာငစလစဥဝငေငြစစေပါငး* သည အစရငခထားေသာ သငဝငေငြ ကန႕သတခကထက ပမားလင ေနာကလ 10 ရကေန႕၌ ေဒသတြငးကယစားလယထသ႕ အေၾကာငးၾကားပါ။ ထကသ႕ေသာ အေျပာငးအလမားျဖစလာလင သငျပလပႏငသညမာ-

• အြနလငးတြင access.wisconsin.gov သ႕ အေျပာငးအလမားအား အစရငခပါ။

• ဤအစရငခစာက ျဖညစြက၍ ေမးလ သ႕မဟတ ဖကစျဖငပ႕ပါ။

အကယ၍ သငသည Milwaukee County တြငေနထငလင- MDPU PO Box 05676 Milwaukee WI 53205 Fax: 1-888-409-1979

အကယ၍သငသည Milwaukee County တြငမေနထငလင CDPU PO Box 5234 Janesville, WI 53547-5234 Fax: 1-855-293-1822

• သ႕မဟတ သငေအဂငစထသ႕ ဖနးေခၚျခငး သ႕မဟတ ယေဆာငသြားႏငသည။ သငေအဂငစ၏ လပစာႏင ဖနးနပါတက www.dhs.wisconsin.gov/forwardhealth/resources.htm တြင ၎၊ 1-800-362-3002 သ႕မဟတ 711 (TTY)သ႕ဖနးေခၚဆျခငးျဖင သငရယႏငသည။

ဥပမာအားျဖင - သငသည ၾသဂတလ 1 ရကတြင သငယခရရသညထက ေငြပေပးမည အလပအသစတစခက စတငလပမညျဖစျပး၊ သငကသ႕ပင FoodShare ခစားခြငမားက ရရသ သးဥးရသည ဆပါစ႕။ ၾသဂတလတြင သငအမေထာငစလစဥဝငေငြစစေပါငး*သည သငအစရငခထားေသာ သင၀ငေငြကန႕သတခကျဖစသည $2,213 ထကပမားလင စကတငဘာလ 10 ရကေန႕၌ သင FoodShare လပကငသထသ႔ အေျပာငးအလအး အစရင ခရမည။ သင၏ေနာကဆး စာရငးသြငးသညစာတြင သငအစရငခရနလအပေသာ ေငြပမာဏကလညး သငေတြ႕ႏငသည။

*စစေပါငးဝငေငြဆသညမာ အခြနႏင ဝငေငြခြနကသ႕ေသာ အရာမားက မျဖတေတာကရေသးခငတြင သငအမေထာငစတြငတစေယာကခငးစတငးရရေသာ အလပဝငေငြ သ႔မဟတ လပအားခႏင အျခားဝငေငြ စေသာ စစေပါငးဝငေငြအား ဆလသည။

ေအာကတဘာလ 1 ရက၊ 2017 မ စကတငဘာလ 30 ရက၊ 2018 အထ၊ လစဥ၀ငေငြအစရငချခငးကန႕သတခက*

အမေထာငစအရြယအစား လစဥဝငေငြကန႕သတခက အမေထာငစအရြယအစား လစဥဝငေငြကန႕သတခက 1 $1,307 6 $3,571 2 $1,760 7 $4,024 3 $2,213 8 $4,477 4 $2,665 9 $4,930 5 $3,118 10 $5,383

* ေအာကတဘာလတငးတြင ေျပာငးလသည ဤ၀ငေငြပမာဏသည 2017-2018 ဖကဒရယ ဆငးရမြေတမႈဆငရာ လမးညႊနခက မားက အေျခခထားသည။ ထပတးလာသည အမေထာငစ အဖြ႕၀ငတငးအတြက ၀ငေငြကန႔သတခကထသ႔ လတစဦးလင $453 ႏႈနးကျဖငထညေပါငးေပးပါ။

FOODSHARE WISCONSIN INCOME CHANGE REPORT F-16066BU Page 2 of 4

CHG လပစာ အေျပာငးအလ၊ လကထပျခငး၊ အမေထာငစ၀ငသမား အမမထြကသြားျခငး၊ ၀ငလာျခငး သ႕မဟတ သင၏ လစဥ၀ငေငြ ေလာနညးလာျခငး ကသ႕ေသာ အျခားအေျပာငးလမားက ဆကလက အစရငခေကာငးခႏငသည။ သ႕ေသာ ထကသ႕ ျပလပရနမလအပပါ။ ဤကသ႕ေသာ အေျပာငးအလမားက အစရငခ မညဆလင သင၏ ေအဂငစက ဆကသြယပါ။

မညသမည၀ါဆသညက ခြျခားေပးေသာ သတငးအခကအလကမားက FoodShare Wisconsin ၏ တကရက စမခန႕ခြအပခပမႈအတြကသာ အသးျပ ရပါမည။

သငအမည ျဖစစဥနပါတ

ဝငေငြအေျပာငးအလ

အလပဝငေငြ နာရမား ႏင လပအားခ အေျပာငးအလ အလပခန႔အပခရသ၏ အမည လပငနးရင

တစနာရအတြက ေငြေပးသညႏႈနး တစပတလငနာရေပါငး မညမမၾကာခဏေပးသနညး ပထမဥးဆးေငြေပး ေသာရကစြ $

Federal Law 7: CFR273.12(b) အျခားဝငေငြအေျပာငးအလ (ဥပမာ၊ လမႈဖလေရးခစားခြငမား၊ ပငစငမား၊ W-2 ေငြေပးျခငးမား၊ သပတေမာကျခငး အတြက ခစားခြငမား၊ ကေလးငယ ေထာကပစရတႏင မယားစရတ) လပအားခမဟတဘ ရငးႏးမႈမရရသညဝငေငြမားက လကခရရေသာသ၏အမည ဝငေငြေျပာငးလသည ရကစြ

ဝငေငြရရရာပငရငး လစဥရရေသာ ေငြပမာဏအသစ $

ဝငေငြတြကခကျခငး အမေထာငစလစဥဝငေငြစစေပါငးပမာဏက ရရရနအတြက ဤကြကလပကအသးျပပါ။

ေျပာငးလသြားေသာလ အမေထာငစရ မသားစအေရအတြက

စစေပါငးလစဥလပအားခမဟတပရငးႏးမႈမရရသညဝ

$

စစေပါငးလစဥအလပမရရေသာဝငေငြႏငလပအားခ + $

စစေပါငးလစဥအမေထာငစဝငေင = $

ဤေလာကလႊာတြင အစရငခထားေသာ အေျပာငးအလမားသည ေနာကလတြငလညး ဆကလကျဖစေပၚပါအးမညဟေမာလငပါသလား။ ဟတသည မဟတပါ။

မဟတပါဆလင ေအာကမာ ရငးျပပါ။

FOODSHARE WISCONSIN INCOME CHANGE REPORT F-16066BU Page 3 of 4

CHG ကနကစရတမား ကၽြႏပ အစရငခေသာ ေနအမ၊ ဓာတအားသးစြမႈ၊ ကေလးသငယေစာငေရာကမႈ၊ ကေလးသငယေထာကပမႈ သ႕မဟတေဆး၀ါး ကနကစရတမားသည ကၽြႏပ၏ အမေထာငစမ ရရမညျဖစေသာ FoodShare ေထာကပေၾကးအဆငက သကေရာကေစမညျဖစေၾကာငး နား လည သေဘာေပါကပါသည။ ကနကစရတအား အစရငခရန သ႕မဟတ အတညျပစစေဆးရန ပကကြကျခငးသည ဤကနကစရတမားအ တြက ျဖတေတာကျခငးအား ကြနေတာမ ျပေစလသည အဓပၸာယျဖစေၾကာငး နားလညသေဘာေပါကပါသည။

ဝငေငြေလာနညးသြားျခငး ကၽြႏပသည ၀ငေငြေလာနညးသြားျခငးႏငပတသတ၍ အစရငခရန မလအပေၾကာငး သရပါ သည။ သ႕ေသာ ထသ႕ ျဖစလငျမငမားေသာ FoodShare ေထာကပေၾကးမားက ရရခစားႏငပါသည။ ကၽြႏပ၏ မသားစ လစဥဝငေငြေလာနညးသြားျခငး သ႕မဟတ အမေထာငစ၀ငေငြ၌ ဆးရႈးမႈျဖစေပၚျခငးက အစရငမခမခငး ကြႏပ၏ FoodShare ေထာကပေၾကးက တး၍မရႏငေၾကာငး ကြနေတာ နားလည သေဘာေပါကပါသည။

FOODSHARE WISCONSIN ၏ျပစဒဏသတေပးခက သငအမေထာငစထမ မညသညအမသားမဆ ေအာကေဖာျပပါ စညးမဥးမားက တမငရညရြယ၍ ေဖာကဖကပါက ပထမဆးအ ၾကမခး ဖကျပးကာလအတြက Foodshare Wisconsin မ 12 လစာ ရပဆငးထားမည ျဖစျပး ဒတယအၾကမခးဖကျခငး သ႔မဟတ တားျမစပစၥညး အပါအ၀င ပထမဆးအၾကမ စညးကမးခးေဖာကျခငးအတြက 24 လစာရပဆငးျခငးႏင တတယအၾကမ ခးေဖာကျခငးအတြက တစသကတာရပဆငး သြားမညျဖစပါသည။

• FoodShare ခစားခြငမားဆကလကရယရန အခကအလကအမားေပးျခငး • FoodShare ခစားခြငမားက ေရာငး၀ယေဖာကကားျခငး သ႔မဟတ ေရာငးချခငး၊ • အစားအေသာကမဟတေသာ အရက သ႕မဟတ ေဆးလပတ႔ ၀ယယရန FoodShare ခစားခြငမားက အသးျပျခငး၊ သ႔မဟတ • တစျခားသ၏ FoodShare ခစားခြငမား၊ ႏငငသားကဒမား သမဟတ အျခားအေထာကအထားမားက အသးျပျခငး

ခစားခြငမားက အလြသးစားျပလပသည ပမာဏေပၚမတညျပး ဒဏေၾကးေငြ $250,000 ေပးရမည၊ အႏစ 20 ထကမက သ႔မဟတ ေထာငဒဏေပးအပျခငး သ႔မဟတ ျပစဒဏႏစမး လး ခမတခရနငပါသည။ ေနာကထပ 18 လအတြငး FoodShare Wisconsin မ သငအား တရားရးက ပတပငႏငပါသည။ FoodShare ခစားခြင $500 ႏငအထကက တရားမ၀င ေရာငး၀ယ ေဖာကကားပါက Food Share ေလာကထားခြငအတြက တစသကတာ အရညအခငးမမ ျဖစသြားပါလမမည။ မမနမကနတငျပခက သ႔မဟတ အျခားလ၏ ကယေရး အခကအလကအား တငျပျခငးႏင တစခနတညးမာပင ခစားခြငအေျမာကအမား ခစားေနျခငးမား ျပလပသညဟ ေတြ႔ရပါက 10 ႏစတာ သငအားပါ၀ငခြငရပဆငးသြားမည ျဖစသည။ တရားခေျပးမားႏင ခဝနခပျဖင ေန ထငသမားအား အစအစဥအတြက မသငေတာပါ။ အျခားစြခကတငႏငေသာ ဗဟအစးရ၏ ဥပေဒမားျဖငလညး သကဆငသညတစစတစေယာကအား ထပမတရားစြဆ ခရႏငပါသည။

သငသည တားျမစပစၥညး/တရားမ၀ငသည ေဆးမားအတြက FoodShare ခစားခြငမားက ကနကးလင (ေရာငး သ႔မဟတ ဝယလင)၊ သငအား FoodShare အစအစဥထမေနၿပး ပထမအႀကမ ေတြ႕ရမႈအတြက ႏစႏစကာလအထ တားျမစခရမည ျဖစၿပး ဒတယအႀကမ ေတြ႕ရခလင ထာဝရ တားျမစခရပါမည။ သငသည လကနကမား၊ ခယမးမးေကာကမား သ႔မဟတ ေဖာကခြေရး ပစၥညးမားအတြက ကနကးသညဆလင (ေရာငး သ႔မဟတ ဝယလင)၊ သငအား FoodShare Wisconsin ထမေနၿပး ထာဝရ ထတပယလကပါမည။

USDA ခြျခားဆကဆမႈမရေၾကာငး ေၾကညာခက ဖကဒရယ ျပညသ႔ရပငခြငမားဆငရာ ဥပေဒႏင U.S. Department of Agriculture (USDA) ျပညသ႔ရပငခြငမားဆငရာ စညးမဥးမား ႏင မဝါဒမားႏငအည၊ USDA ၊ ၎၏ ေအဂငစမား၊ ရးမား ႏင လပသားမား ႏင USDA အစအစဥမားထတြင ပါ၀ငေနၾကသည သ႔မဟတ စမအပခပေပးေနၾကသည ဌာနမားအား လမး၊ အသားအေရာင၊ မလဇာတ၊ လင၊ ကးကြယရာဘာသာ၊ မသနစြမးမႈ၊ အသက၊ ႏငငေရး ခယခကမားက အေျခခလက ခြျခားဆကဆမာက၎၊ USDA မ စမေဆာငရြကေပးသည သ႔မဟတ ေထာကပေပးခသည မညသည အစအစဥ သ႔မဟတ လပေဆာငခကမားထ ယခငတနးက ပါ၀ငခမႈအတြက လကတ႔ျပနျခငးသ႔မဟတ တနျပနလပကငျခငးက၎၊ တားျမစထားပါသည။

FOODSHARE WISCONSIN INCOME CHANGE REPORT F-16066BU Page 4 of 4

CHG မသနစြမးမႈေသာေၾကာင အစအစဥဆငရာ အခကအလကမားက အျခားနညးလမးမား (ဥပမာ၊ Braille ၊ စာလးႀကးမားျဖင ပႏပေပးရန၊ အသသြငး အေခြမား၊ American Sign Language စသျဖင)က အသးျပရနလအပသမားသည ခစားခြငမားက ေလာကခၾကသည (ျပညနယ သ႔မဟတ ေဒသဆငရာ) ေအဂငစသ႔ ဆကသြယရနလပါသည။ နားထငးေသာ၊ အၾကားအာရ ခြၽတယြငးေသာ သ႔မဟတ စကားေျပာဆမႈ အခကအခရေသာ သတ႔သည USDA အား (800) 877-8339 သ႔ Federal Relay Service မတစဆင ဆကသြယၾကရပါမည။ ထ႔အျပင အစအစဥဆငရာ အခကအလကမားက အဂၤလပစာမဟတသည အျခားဘာသာစကားမားႏငလညး ထတေပးႏငပါေသးသည။

အစအစဥဆငရာ ခြျခားဆကဆခရမႈအား တငၾကားအမႈဖြငလပါက http://www.ascr.usda.gov/how-file-program-discrimation-complaint တြငႏင USDA ရးတငးမာ ေတြ႕ရႏငသည USDA Program Discrimination Complaint Form (AD-3027) အား ျဖညစြကပါ၊ သ႔မဟတ ပစထတြင ေတာငးဆထားသည အခကအလကမားက ထညသြငးေဖၚျပေပးလက USDA ၏လပစာထသ႔ စာေရးပ႔ႏငပါသည။ တငၾကားေရးပစက ေတာငးဆရယရန၊ (866) 632-9992 သ႔ ဖနးေခၚဆပါ။ သင၏ ေရးျဖညၿပး ပစ သ႔မဟတ စာက USDA ထသ႔ တငပ႔ေပးရမညမာ-

(1) စာတက - U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410;

(2) ဖကစ- (202) 690-7442၊ သ႔မဟတ

(3) အးေမးလ- program.intake@usda.gov။

မမတ႔၏ဌာနသည အခြငအေရး တနးတေပးေသာ ေထာကပသႏင အလပရငျဖစပါသည။

လကမတ– ေလာကထားသ/တရား ၀င လႊအပ ထားေသာကယစား လယ လကမတထးေသာရကစြ

ေန႔အခနေခၚဆရသညတယလဖနးနပါတ

RETAIN COMPLETED FORM IN CASE FILE