STATUS PEMERIKSAAN
DAN PERAWATAN ORTHODONTI
NOMOR MODEL :
...
NAMA PASIEN:
OPERATOR : NO.MHS
:
PEMBIMBING:
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2011STATUS PEMERIKSAAN
DAN PERAWATAN ORTHODONTIOperator: No.Mhs:
Pembimbing:
No. Kartu:
No. Model: I. IDENTITAS Nama pasien
: Umur
:
Suku
:
Jenis kelamin
:
Status Kawin
:
Alamat
:
Telepon
:
Pekerjaan
:
Rujukan dari
:
Nama Ayah
: Suku
: Umur
:
Nama Ibu
:
Suku
: Umur
:
Pekerjaan orang tua:
Alamat orang tua:II. WAKTU PERAWATANPendaftaran
: Tgl.
Pencetakan
: Tgl.
Pemasangan alat: Tgl.
Retainer
: Tgl.
III. PEMERIKSAAN KLINISA. Pemeriksaan Subjektif ( Anamnesis )
Keluhan Utama : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Riwayat Kesehatan : Kelahiran : Normal / Komplikasi
Urutan kelahiran : Anak Ke.dari anak
Nutrisi
: ASI .bulan
Penyakit berat yang pernah diderita :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Kelainan Kongenital :
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Lain-lain :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Keterangan :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan gigi geligi :
Gigi Decidui :..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Gigi Bercampur :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Gigi Permanen : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Kebiasaan Buruk (berkaitan dengan keluhan pasien): Ada /Tidak ada Jenis kebiasaanDurasi Frekuensi Intensitas Keterangan
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Riwayat Keluarga (berkaitan dengan keluhan pasien): Ada/Tidak ada Ayah Ibu Saudara laki-laki Saudara perempuanKeterangan : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................B. Pemeriksaan Objektif
Umum : Jasmani: Baik Sedang Jelek Ket : ...... Mental: Baik Sedang Jelek Ket : ...... Status gizi :
Tinggi badan (TB) : m
Berat badan (BB) : kg
Indeks masa tubuh (IMT) = BB( kg ) = = TB ( m ) ( )
Kategori status gizi : Kurang Normal Lebih
Lokal :
a. Ekstra Oral : Wajah Depan
Bentuk kepala : Brakisefali Mesosefali Dolikosefali Indeks kepala : Lebar kepala___ X 100 = X 100 = Panjang kepala Bentuk muka : Hipereuriprosop Euriprosop Mesoprosop Leptoprosop Hiperleptoprosop Indeks muka : Jarak N GN __ X 100 = X 100 = Lbr Bizigomatic Simetri : Simetris / Tidak simetris
Proporsi : Normal / Tidak normal
Tonus otot mastikasi : Normal / Tidak normal
Tonus otot bibir : Normal / Tidak normal
Posisi bibir waktu istirahat: Tertutup / Terbuka
Wajah Samping
Profil muka : Lurus Cekung Cembung
b. Intra Oral
Jaringan Lunak
Gingiva: Normal / Tidak normalMukosa: Normal / Tidak normal
Lidah: Normal / Tidak normal
Tonsil: Normal / Tidak normal
Palatum: Tinggi / Normal / Rendah
Frenulum : Fren. Labii Superior : Tinggi / Normal / Rendah
Fren. Labii Inferior : Tinggi / Normal / Rendah
Fren. Labii Lingualis : Tinggi / Normal / Rendah
Hygiene mulut : OHI-S : Baik Sedang Jelek Pemeriksaan Gigi :
V VI III II I I II III IV V
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V VI III II I I II III IV V
Keterangan : K : Karies
R : Radiks
T : Tambalan
I : Inlay
X : Telah dicabutP : Persistensi
Im : ImpaksiJ : Jaket
O : Belum Erupsi
Ag : AgenesisB : Bridge
En : Prwtn endodontik
Analisa Fungsi
Penelanan
: Normal / Tidak normal
Bicara
: Lidah normal / Lidah terletak di antara gigi
Penutupan mulut: Normal / Tidak normal
Pernapasan
: Mulut tertutup / Mulut terbuka
Senyum
: Gusi terlihat / Normal
Kelainan TMJ:
IV. ANALISA FOTO GRAFI
A. Analisa Foto Wajah
Tampak Depan
Tampak samping
Bentuk wajah: Oval / Bulat / Persegi Profil muka : Cembung / Lurus / Cekung
Simetri : Simetris / Tidak simetris
Proporsi : Normal / Tidak normal
Garis Orbita : Sejajar / Tidak sejajar
B. Analisa Model Studi
Rahang Atas
Arah Sagital
Inklinasi gigi insisivus: Normal / Tidak normal
Pergeseran gigi posterior: ...............................................................Kurva spee
: Normal / Tidak normal
Arah Transversal
Midline : Segaris / Tidak segaris
Arah Vertikal
Infra versi: Ada / Tidak ada
Supra versi: Ada / Tidak ada
Rahang Bawah
Arah Sagital
Inklinasi gigi insisivus: ...............................................................
Pergeseran gigi posterior: ...............................................................
Arah Transversal
Midline : Segaris / Tidak segaris
Arah Vertikal
Infra versi: Ada / Tidak ada
Supra versi: Ada / Tidak ada
Keterangan : .................................................................................................................................................................................................................................. Lebar Mesiodistal Gigi Gigi ( mm )
RAHANG ATASRAHANG BAWAH
GigiKananKiriNormalKetKananKiriNormalKet
1
2
3
4
5
6
7
Kesimpulan :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Model Dalam Keadaan Oklusi Arah Sagital
Overjet:11: ........mm21: ........mm
41
31
Relasi Kanisus
: Kanan ..................... Kiri .....................
Relasi M1 permanen: Kanan ..................... Kiri .....................
Cross bite anterior: ........................................................................... Arah Transversal
Garis Median
: ...............................................................
Cross bite posterior: ...........................................................................Lain-lain
: ...............................................................
Arah Vertikal
Overbite:11: ........mm21: ........mm
41
31
Open bite
: ...........................................................................
Deep bite
: ...........................................................................
C. Skema Gigi-Gigi Dari Oklusal Rahang Atas
Rahang Bawah
D. Skema Gigi-Gigi Dalam Keadaan Oklusi Arah Anterior
Arah Kanan
Arah Kiri
E. Analisa Ruang
Rahang Atas
Ukuran mesiodistal gigi : 12+11+21+22
= mm Lengkung gigi 12 s/d 22
= mmSelisih (+/-)= mm
Ukuran mesiodistal gigi : 13+14+15
= mm Lengkung gigi 13 s/d 15
= mmSelisih (+/-)= mm
Ukuran mesiodistal gigi : 23+24+25
= mm Lengkung gigi 23 s/d 25
= mmSelisih (+/-)= mm
Rahang Bawah
Ukuran mesiodistal gigi : 42+41+31+32
= mm Lengkung gigi 42 s/d 32
= mmSelisih (+/-)= mm
Ukuran mesiodistal gigi : 43+44+45
= mm Lengkung gigi 43 s/d 45
= mmSelisih (+/-)= mm
Ukuran mesiodistal gigi : 33+34+35
= mm Lengkung gigi 33 s/d 35
= mmSelisih (+/-)= mm
Determinasi Lengkung
Hasil penapakan :
Rahang atas membutuhkan ruang : ........mm
Kanan : ............mm dan Kiri : ..............mm
Rahang bawah membutuhkan ruang : ........mm
Kanan : ............mm dan Kiri : ..............mm
Lengkung awal RA : ............mm Lengkung Ideal : ................mm
Lengkung awal RB : ............mm Lengking Ideal : .................mm
Overjet awal : .............mm Overjet akhir : .................mm
Overbite awal : .............mm Overbite akhir : .................mm
Perhitungan
Metode PONT
Jarak mesio distal 21 12 : mm
Jarak P1 P1 pengukuran : mm
Jarak P1 P1 perhitungan : I X 100 = .mm
80Diskrepansi : .. mm Normal / Kontraksi / Distraksi
Jarak M1 M1 pengukuran : ............. mm
Jarak M1 M1 perhitungan : I X 100 = .............mm
64Diskrepansi : ...... mm Normal / Kontraksi / Distraksi
Keterangan :
.
F. Analisa Foto Rontgen Jenis Foto : Panoramik / Periapikal / Bite Wing
Keterangan :
SefalometriA.Analisis SkeletalPasien-3 SD -2 SD -1 SDRerata+3 SD +2 SD + 1 SD
1. Sudut SNA
2. Sudut SNB
3. Sudut SN. N Pog
4. Jarak A. N Pog
5. Sudut FHP.Mand
---------------------------------------------------------- 78------- 80 ------- 74------- 76------- 81------- 84 -------- 2--------- 3 ------- 20-------- 23 ---82
78
87
4mm
26--- 84------- 86 --------- 80------- 82------- --- 90------- 93 ----------- 5-------- 6 ---------- 29------- 32 -----
B.Analisis DentoskeletalPasien-3 SD -2 SD -1 SDRerata+3 SD +2 SD + 1 SD
1. Jarak LI A Pog
2. IMPA
3. Jarak UI A Pog
4. Sudut UI FHP
5. Sudut UI LI
------------------------------------------------------------ 0 ------- 2 ------------------------------------------- 1 --------------------------------------------------------4mm
90
+2.7mm
115.5
121------- 6 ------ 8 --------------------------------------------- + 5 -------------------------------------------------------------
CATATAN : Rerata 1 SD = kasus ringan
Rerata 2 SD = kasus sedang
Rerata 3 SD = kasus berat
Kesimpulan :
V. DIAGNOSA ORTHODONTI
Maloklusi Klas divisi .dengan tipe dengan :
Malposisi gigi individual :
Overbite : ..mm, Overjet : ..mm
Kelas = 16 , Kelas . = 26 46 36
Midline
Midline Rahang atas : .. Midline Rahang bawah : .. Rahang atas
Rahang bawah
VI. ETIOLOGI :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VII. RENCANA PERAWATAN
A. Menggunakan alat orthodonti lepasan ( removeble)
Rahang atas
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Rahang bawah
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VIII. SKETSA PESAWAT ORTHODONTI
A. Rahang Atas
Keterangan
B. Rahang Bawah
Keterangan
IX. PROGNOSIS
A. Baik / Buruk / Meragukan
B. Keterangan :
Palembang, 20 Menyetujui,
Pembimbing
Operator
NIP :.. NIM :
LEMBAR PERSETUJUAN PERAWATAN ORTHODONTI
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Operator
:
Pembimbing
:
NoKegiatanTanggalParaf Dokter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Persetujuan pasien
Anamnesia dan pemeriksaan klinis
Mencetak dan mengisi gips
Membuat work model dan
studi model
Diskusi I
Diskusi II
Persetujuan rencana perawatan dan desain alat
Pembuatan alat
Insersi alat
HALAMAN KONTROL PASIEN
NOTANGGALJENIS KEGIATANPARAF PASIENPARAF DOKTER
HALAMAN KONTROL PASIEN
NOTANGGALJENIS KEGIATANPARAF PASIENPARAF DOKTER
HALAMAN KONTROL PASIENNOTANGGALJENIS KEGIATANPARAF PASIENPARAF DOKTER
RENCANA PERAWATAN
KLINIK ORTHODONTI PSKG FK UNSRI
MATERI PEKERJAANBOBOT/
MAKSIMAL NILAINILAI DIDAPAT
I. PERSIAPAN
A. Alat Diagnostik Standar
Kaca mulut
Pinset
Sonde
Excavator
Sendok cetak
Bowl dan spatula
Cheek retractor
B. Kerapian
C. Pengenalan Diri
5
2
2
1
II. PROSES ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Riwayat /Motivasi Keluhan Utama
B. Riwayat Kesehatan Umum
C. Riwayat Pribadi
Pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi
Periode gigi desidui
Periode gigi bercampur
Periode gigi permanen
Kebiasaan buruk
D. Riwayat Keluarga
10
2.5
2.5
3
2
III. PEMERIKSAAN FISIK/ OBYEKTIF
A. Umum
Jasmani
Mental
Status gizi
B. Lokal
a. Ekstra Oral
Kepala
Muka
Profil Muka
Bidang Oklusi
Sendi Temporomandibula
Tonus Otot Mastikasi
Tonus Otot Bibir
Posisi Bibir Istirahat
Free Way Space
b. Intra Oral
Lingual
Palatum
Gingiva
Mukosa
Frenulum
Tonsil
Pemeriksaan gigi geligi
Pengisian rumus
10
2
4
4
IV. PENCETAKAN RAHANG
A. Pencetakan
B. Pengisian
Studi Model
Work Model
5
3
2
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Fotografi
Tampak depan
Tampak samping
B. Rotgen Panoramik dan Sefalometri
5
2
3
VI. ANALISIS
A. Foto
B. Studi Model
C. Skema
D. Perhitugan
E. Rotgen foto
15
2
4
2
5
2
VII. DIAGNOSIS
10
VIII. ETIOLOGI
5
IX. PROGNOSIS
5
X. RENCANA PERAWATAN
10
XI. GAMBAR ALAT
5
XII. PERAWATAN
A. Informed consent
B. Pemasangan :
Pembuatan alat
Insersi
C. Monitoring 15X aktivasi per pasien (1X aktivasi : 0,5)
D. Proses report per triwulan
*Untuk mengetahui kemajuan dari perawatan pasien pada tahap ini dapat dilakukan pencetakan atau dalam bentuk evaluasi tertulis
15
1
3.5
7.5
3
TOTAL NILAI
100
Syarat mahasiswa boleh mengikuti ujian :
1. Minimal telah mengerjakan 2 pasien sampai dengan tahap insersi
2. Minimal salah satu pasien telah mencapai 6 x aktivasi atau minimal telah ada progress report salah satu pasienMalposisi :
Malposisi :
Midline :
Relasi Kaninus : ..
Relasi Molar : ..
Overjet 11 : .mm
41
Overbite 11 : .mm
41
Relasi Molar Kanan ( 16 )
46
......
Relasi Kaninus : ..
Relasi Molar : ..
Overjet 21 : .mm
31
Overbite 21 : .mm
31
Relasi Molar Kiri ( 26 )
36
.
Hasil foto ronsen ditempel /dilampirkan disini :
---
Alat-alat yang digunakan :
Alat-alat yang digunakan :
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti
Recommended