STATUS UJIAN PASIEN
1. Identitas
Nama : An. Anisa
Usia : 4 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Katolik
Alamat : Jl. Sepak Hilir, Kelurahan Sungai Sepak, Kecamatan Subah
RT/RW 02/03
2. Anamnesis
Anamnesa dilakukan pada tanggal 16 Mei 2015, pukul 10.00 WIB kepada ibu
pasien
Keluhan Utama
Nyeri pada paha sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada paha atas dan sulit digerakkan setelah
mengalami kecelakaan sepeda motor yang dikendarai oleh ibunya pada pukul
09.00 WIB tgl 15/05/15. Pasien merupakan korban kecelakaan sepeda motor vs
sepeda motor. Pasien tidak menggunakan helm. Pasien terjatuh dari motor ke arah
sebelah kanan dan kaki tertimpa oleh motor. Saat pasien ingin menggerakkan kaki
kanannya, pasien mengatakan pahanya teras sakit. Ibu pasien mengaku kepala
pasien tidak terbentur. Saat kejadian pasien tidak pingsan dan muntah proyektil.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami amputasi kaki sebelah kiri di Rumah Sakit Antonius
Pontianak pada usia
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Tidak ada anggota
keluarga yang mengalami hipertensi, DM, asma, dan hiperkolesterol.
Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai
pegawai swasta dan ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga.
3. Pemeriksaan Fisik (16/05/2015)
TANDA VITAL:
Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
Frekuensi Nadi : 80x/menit, irama reguler, isi cukup
Frekuensi Pernapasan : 16x/menit
Tekanan darah : tidak diperiksa
Suhu : 36,5oC
Berat badan : 23 kg
Status gizi : Cukup
PEMERIKSAAN PER-ORGAN:
Kepala : normosephalik, simetris
Kulit : petekie (-), sianosis (-), pucat (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva
(-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (±3mm/±3mm)
Telinga : sekret (-/-), serumen (-/-)
Hidung : sekret (-/-), deviasi septum (-)
Mulut : bibir sianosis (-), faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar
Leher : trakea di tengah, tiroid membesar (-), pembesaran KGB (-)
Jantung :
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat b. Palpasi : iktus kordis teraba 2 jari medial SC V sinistra c. Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea midclavicula
sinistra
Konfigurasi jantung : normal
d. Auskultasi : BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)
Paru :
a. Inspeksi : pergerakan dada simetris
b. Palpasi : fremitus taktil kanan=kiri
c. Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
d. Auskultasi : SND vesikuler (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
Abdomen :
a. Inspeksi : soepel, distensi (-)b. Auskultasi : BU (+)c. Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabad. Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : - Ekstremitas atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
sianosis (-)
- Ekstremitas bawah : lihat status lokalis
Status Lokalis: Regio Femur Dextra
Look :
- Hematom (+)
- Warna: sianosis (-)
- Deformitas: eksorotasi, shortening.
Tidak tampak luka terbuka.
Feel :
- Suhu : teraba hangat
- Krepitasi (-)
- Nyeri (+)
- Sensasi (+)
- CRT < 2 detik
- Pulsasi: arteri poplitea (+)
- Pengukuran - Kanan - Kiri
- Apperent
Length
- cm - cm
- True Length - cm - cm
- Anatomical
Length
- cm cm
- LLD : cm
Move :
- Pergerakan aktif terbatas karena nyeri
- Pergerakan pasif terbatas karena nyeri
- ROM knee joint dextra terbatas karena nyeri
4. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen (15 Mei 2015)
Laboratorium (15/05/15)
Hb : 11,8 g/dl
Jumlah leukosi : 16.200/cmm
Jumlah trombosit : 404.000/cmm
Hematokrit : 32,4%
Waktu pembekuan : 6’38’’ menit
Waktu perdarahan : 2’11’’ menit
Creatinin : 0,8 mg/dl
Urea : 27,7 mg/dl
Golongan darah : A
HbsAg : non reaktif
HIV : negatif
5. Diagnosis
Closed Fraktur Komplit Femur 1/3 Medial Tipe Transversal
6. Terapi
a. Non-medikamentosa
Pemasangan skin traksi dengan beban 3 kg
b. Medikamentosa
- RL 20tpm
- Klanexi 300mg/12 jam (iv)
- Ketorolac 1/2 ampul/8 jam (iv)
- Ranitidin 1/2 ampul/12 jam (iv)
7. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanantionam : bonam
Recommended