Stratégie thérapeutique des infections liées aux cathéters
veineux centraux (ILC)
Desebbe OlivierDESC réanimation
médicale 1ème annéeCHU Lyon
St-Etienne juin 2005
Pourquoi définir une stratégie thérapeutique
face aux ILC?• ¾ des CVC sont retirés abusivementLes signes inflammatoires locaux (érythème, douleur locale) n’ont pas de valeur
prédictive SADFAR N., MAKI DG. CCM 2002;
• coûts • complications mécaniques (autre site d’insertion)• complications infectieuses (changement sur
guide)Changement systématique de CVC Survenue d’ILC précoce
selon certaines études et incidence constante dans le temps Souweine CCM 1999
• Mais ILC=3ième pourvoyeur d’infection nosocomiale, augmentation du risque de décès de 4 à 20% en réanimation
Pourquoi définir une stratégie thérapeutique
face aux ILC?
• Objectifs:Mieux définir les ILCPour diminuer le nombre de pose de
CVC
Modes de contaminations
• 3 modes de contaminations des CVC: • extraluminale: la plus fréquente en réa (survient
dans les 14 premiers jours), contamination lors de la pose (asepsie+++)
Voie extraluminale
Voie hématogène
Voie endoluminale
Définition d’une ILC
présence de microorganismes à la surface interne et/ou externe du cathéter,
responsable d’une infection locale et/ou générale.
XIIème Conférence de Consensus de la SRLF
BLEICHNER G. et al. Réan Urg 1994; 3 (3 bis) : 321-330
Définition d’une ILC
• Infection locale:Culture de CVC> 1000 UFC/ml (nécessite
d’enlever le CVC) etRégression des signes infectieux ds les 48h suivant l’ablation ouprésence de pus à l’orifice d’entrée ou tunnellite/cellulite
Définition d’une ILC
• Infection bactériémique:Bactériémie dans les 48 h encadrant le retrait du
CVC etCulture + du site d’insertion au même germe ouCulture de CVC> 1000 UFC/ml ouRapport hémoc quantitative centrale/ périph>5 ouTemps différentiel de positivité des hémocultures >2h
• Infection non liée au CVC si Souche CVC différente de celle isolée dans le sang
Peu coûteuxCVC laissé en place
Stratégie de PEC (1)Ablation immédiate du CVC Hémoculture simultanées (CVC,
périph KT Art) pour compte quantitatif ou TDP
Intérêt potentiel de l’ED au gram ou acridine/orange du CVC et/ou du sang (Kite, Lancet 99)
•Signes locaux francs (tunnelite…)•Choc septique sans autre cause•Sd infectieux et Terrain débilité: immunodépression, prothèse endovasculaire, valve cardiaque.•Notion d’une EI, d’une thrombophlébite
ATBpie probabiliste en urgence contre
•Staph aureus, SCN•Entérobactéries siimmunodépression ou neutropénie
Si Staph aureus: ETO et doppler veineux systématique (EI, thrombophlébite)Durée ttt: 10 à 14 j
Mermel CID 2001
Stratégie de PEC (2)
Sd infectieux sans étiologie, +/- signes locaux discrets
Changement de CVC sur guide
Culture du CVC
ablation CVCATBpie si bactériémie confirmée
Négative: CVC laissé en place
CVC enlevé
Stratégie de PEC (3)
Sd infectieux sans étiologie, +/- signes locaux discrets
ablation CVCATBpie si bactériémie confirmée
Écouvillonnage cutané
Négatif: forte VPN stopHémoc périph et
centrale
positif
TDP> 2h Et si Hémoc CVC + avec Hémoc périph -?
S.A., Pyo, Candida : ablation CVC ?
CVC laissé en place
Mermel CID 2001
Stratégie de PEC (4)
• Eliminer une ILC sans enlever le CVC: 1 hémoc sur CVC
135 suspicions dont 7 ILC prouvées,VPP: 28%, VPN: 98% mais incidence faible
des ILC (Tanguy ICM 2005)
• TDP: peu coûteux, très spécifique (95%)si aspiration impossible, brossage endo-
luminal (Catton, CCM 2005)
Mermel CID 2001
Résultats?
Etude contrôlée randomiséeObjectif: MEE une diminution de fréquence de pose de CVC
20% d’ILC
-33%
Diminution des inclusions au cours du protocole
Conclusion
• Pas d’indication de changements systématiques de CVC (sur guide ou autre site)
• Les signes inflammatoires locaux bénins ne doivent pas faire enlever systématiquement le CVC
• Démarche diagnostique et protocole de PEC+++
• Ne pas oublier les mesures de prévention
Bibliographie
• Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation, actualisation 2002 de la 12ième conférence de Consensus en réanimation et médecine d’Urgenc (Paris 1994)
• Mc Gee, NEJM 2003 ; Preventing Complications of Central Venous Catheterization
• Safdar, CCM 2002 ; Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term, noncuffed central venous catheters
• Cook, CCM 1997 ; Central venous catheter replacement strategies: A systematic review of the literature,
• Mermel,CID 2001 ; Guidelines for the Management of Intravascular Catheter–Related Infections
• Rijnders, ICM 2004 ; Watchful waiting versus immediate catheter removal in ICU patients with suspected catheter-related infection: a randomized trial