Apparecchiaturae
Metodologia d’esame
-Sonda multifrequenza ad alta frequenza-Power e color Doppler-Software elaborazione immagini (X-res, Compound, LogiqView ecc.)-Manovre dinamiche-Esame comparativo
Metodologia d’esame
-Cute-Sottocute-Fasce-Borse-Tendini-Vasi e nervi-Strutture caspulolegamentose-Cartilagine-Corticale ossea
• Comparto esterno
• Comparto anteriore
• Comparto mediale
• Comparto posteriore
Metodologia d’esame e anatomia
Metodologia d’esame e anatomia
Legamento collaterale esterno: composto da tre fasci:-Legamento peroneo astragalico anteriore (lesioni molto frequenti)-Legamento peroneo-calcaneale (lesionato solo dopo coinvolgimento del LPAA)-Legamento pernoneo-astragalico posteriore (non visualizzabile ecograficamente)
Comparto esterno
Tendini peronei breve e lungo (PB e PL): in sede sopramalleolare il PL è laterale rispetto al PB, in sede retromalleolare è posteriore rispetto al PB, a livello della faccia esterna del calcagno il PL è caudale rispetto al PB, separati da una cresta ossea, il tubercolo peroneale. Il PL decorre sotto la pianta del piede fino ad inserirsi alla base del I e II metatarso, il PB si inserisce alla base del V metatarso. In sede retro-sottomalleolare i tendini PL e PB sono mantenuti in sede dai retinacoli peroneali.
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto esterno-Piede in inversione: scansione premalleolare obliquaLegamento peroneo astragalicoanteriore
-Piede in inversione: scansione retromalleolare obliqua e parallela ai tendini peroneiLegamento peroneo calcanealeTendini peroneo breve e lungo
Metodologia d’esame e anatomiaComparto anteriore
Tendini (in senso medio-laterale):-Tibiale anteriore, con inserzione sulla faccia mediale del I cuneiforme-Estensore lungo dell’alluce, si inserisce sulla base della falange distale dell’alluce-Estensore lungo delle dita, distalmente si divide in quattro lamine per inserirsi sulle falangi distali delle dita dal II al V raggio-Peroneus tertius (incostante) con inserzioni variabili (cuboide o base del V metatarso)-Tutti i tendini decorrono sotto i due retinacoli degli estensori, superiore ed inferiore
Legamento tibio-peroneale antero-inferiore della sindesmosi tibio-peroneale inferiore
Arteria tibiale anteriore e nervo peroneo profondo decorrono in profondità al tendine estensore lungo delle dita, il secondo mediale.
Metodologia d’esame e anatomiaComparto anteriore
Piede in appoggio plantare neutro: scansioni assiali e sagittali:-Tendini tibiale anteriore, estensore lungo dell’alluce e lungo delle dita-Legamento tibio-peronealeantero-inferiore
Metodologia d’esame e anatomiaComparto anteriore
Tendini:-Tibiale anteriore-Estensore lungo dell’alluce-Estensore lungo delle dita
Arteria tibiale anteriore
Metodologia d’esame e anatomiaComparto anteriore
Legamento tibio-peronealeantero-inferiore della sindesmosi tibio-peronealeinferiore
Metodologia d’esame e anatomiaComparto mediale
Tendini: (in senso antero-posteriore)-Tibiale posteriore, con diverse inserzioni: quella principale sul tubercolo del navicolare-Flessore lungo delle dita, decorre al di sotto del sustentaculum tali distalmente al malleolo tibiale per inserirsi sulle falangi distali dal II al V dito-Flessore lungo dell’alluce: la sua guaina può essere in comunicazione con la capsula articolare tibio-astragalica, decorre sotto il sustentaculum tali per inserirsi sulla falange distale del I dito. E’ anche il tendine più profondo e di più difficile visualizzazione.Tutti i tendini decorrono al di sotto del retinacolo dei flessori.Sono descritti molti rari tendini flessori accessori
Fascio vascolo nervoso: si trova in sede retromalleolare appena superficialmente al decorso del tendine flessore lungo dell’alluce, è composto dall’arteria tibiale posteriore con le sue vene satelliti e dal nervo tibiale.
IL legamento deltoideo o collaterale mediale generalmente si distingue un fascio profondo, corto e tozzo, teso tra apice del malleolo interno e faccia mediale dell'astragalo, ed un fascio superficiale a ventaglio, con diverse componenti: da anteriore a posteriore un fascio tibio-navicolare, che si inserisce sul tubercolo navicolare distalmente, un fascio tibio-astragalico ed uno tibio-calcaneale, che raggiunge il sustentaculum tali.
Metodologia d’esame e anatomiaComparto mediale
Scansione retromalleolare assiale obliqua: tendini tibiale posteriore, flessore lungo delle dita e flessore lungo dell’alluce; fascio vascolo nervoso.
Scansione sottomalleolare sagittale obliqua: legamento deltoideo
Metodologia d’esame e anatomiaComparto mediale
Tendini tibiale posteriore e flessore lungo delle dita e fascio vascolo nervoso, con retinacolo dei flessori
Metodologia d’esame e anatomiaComparto mediale
Tendine flessore lungo dell’alluce e fascio vascolo-nervoso
Metodologia d’esame e anatomiaComparto posteriore
Il tendine d'Achille è il tendine più robusto del corpo umano: deriva dalla
confluenza dei muscoli soleo (profondamente ) e gastrocnemio
(superficialmente); si inserisce distalmente sulla superficie posteriore del
calcagno. Non dispone di guaina sinoviale ma è circondato da una fascia detta
paratenonio riccamente vascolarizzata ed indispensabile per la
vascolarizzazione del tendine.
A circa 2-7 cm dall'inserzione è stata dimostrata una zona di
ipovascolarizzazione.
Il muscolo plantare si inserisce con un lungo tendine o a livello del calcagno, decorrendo medialmente al tendine d'Achille, o sul tendine d'Achille stesso o a livello del triangolo adiposo di Kager.
Borse sierose retrocalcaneali superficiale (superficialmente all’inserzione
achillea calcaneale) e profonda (nel triangolo di Kager tra tendine achilleo e
tuberosità calcaneale posteriore.
Triangolo adiposo di Kager, tra tendine achilleo e corpo del calcagno
Metodologia d’esame e anatomiaComparto posteriore
Scansioni sagittali ed assiali a tendine teso (punta del piede su lettino) e deteso (punta del piede fuori dal lettino)
Metodologia d’esame e anatomiaComparto posterioreTendine d’Achille e triangolo di Kager: -scansione longitudinale-scansione assiale
CLINICA: DOLORE TIBIO-TARSICO
• Post-traumatico
• Atraumatico
- RX - Frattura: stop o TC
- Algia persistentecronica: eco e/o RM
- Non frattura: terapia e studio eco e/o RM
- RX, eco e/o RM
-TC se patologia ossea
Trauma: non frattura
• Esame clinico e rx negativo: dimissione
• Esame clinico e/o rx sospetto per interessamento capsulo-legamentoso o tendineo o osseo (bone bruise): tutela dell’arto e approfondimento eco e/o RMN
DistorsioneGradi
1 Lesione interstiziale legamentosa
2 Rottura parziale del legamento
3 Rottura totale del legamento
Legamento collaterale laterale: 4 gradi1 Lesione interstiziale o rottura parziale del peroneo-astragalicoanteriore (PAA)2 Lesione totale del PAA con restanti legamenti integri3 Lesione totale del PAA con rottura parziale del legamento peroneo calcaneale (PC)4 Lesione totale di PAA e PC
DistorsioneLesione parziale PAA
-Ispessimento ed ipoecogenicità del legamento PAA-Il versamento articolare rimane in profondità al legamento
DistorsioneLesione completa PAA
Discontinuità del legamento; il versamento articolare si localizza superficialmente ai monconi
DistorsioneLesione legamento deltoideo
Legamento ispessito ed ipeocogeno se lesione parziale; lesione totale molto rara
DistorsioneSindesmosi tibio-peroneale inferiore
Il legamento tibio-peroneale antero inferiore deve sempre essere indagato: può lesionarsi parzialmente o completamente; la sua lesione totale comporta la compromissione della pinza malleolare.
Patologia tendineaTendini di scorrimento
-Infiammazione: tenosinovite-Tendinosi-Rottura (generalmente su tendine tendinosico) completa o parziale-Lussazione tendinea per lesione dei retinacoli
Patologia tendineaTendini di scorrimento
Tenosinovite
-traumatica-microtraumatica da overuse-patologia reumatologica-settica
Tenosinovite traumaticaFalda anecogena fluida nella guaina sinoviale. Il quadro ipertrofico sinoviale prevale nelle forme croniche da microtraumi ripetuti o reumatologiche
Patologia tendinea atraumatica:Tendini di scorrimento
Tendinosi-Tendinosi: patologia degenerativa in completa assenza di cellule flogistiche all’esame istologico.-Il processo è caratterizzato da un danno alle fibre collagene da degenerazione mixoide ed ipossica. -Zona critica del tendine è quella con minor apporto di O2 pertanto più predisposta al danno ipossico.-Fattori predisponenti sono overuse, anomalie anatomiche predisponenti.-Clinicamente si osserva tumefazione, dolore alla palpazione e possibile all’esercizio
-All’esame ecografico si osserva tendine focalmente o diffusamente tumefatto, ad ecostruttura disomogenea.-Con color o power Doppler si può assistere o meno a ipervascolarizzazione.-Può sovrapporsi versamento nella guaina.-Possono sovrapporsi rotture parziali o totali
Rottura tendinea
Può essere parziale o completa: nel primo caso si osserva immagine anecogena nel contesto delle fibre tendinee; nel secondo caso si osserva interruzione completa con retrazione dei monconi
Lussazione-Sublussazione tendinea
-Avviene per lesione dei retinacoli: interessa a livello della caviglia i tendini peronei o il tendine tibiale posteriore.-Esistono fattori anatomici predisponenti (lassità dei retinacoli, morfologia degli elementi scheletrici…).-E’ più frequente a livello dei tendini peronei.-In ecografia è fondamentale lo studio dinamico con dorsiflessione del piede, in pronazione forzata per i peronei e supinazione forzata per il tibiale posteriore.
Bone Bruise
Quadro di edema della spongiosa ossea post-traumatico senza evidenza di fratture: il reperto è evidenziabile unicamente con esame RM.Il quadro edematoso persiste in genere per diversi mesi (tra 3 e 6 mesi) e può perdurare anche a seguito di risoluzione clinica del quadro algico.
DOLORE CALCANEALE
Traumatico:-Frattura-Edema osseo (bone bruise)-Tendine d’Achille patologico-Borsite
Atraumatico:-Tendine d’Achille patologico-Borsite-Fascia plantare patologica-Patologia ossea
RX, ECOGRAFIA, TC, RM
RX, ECOGRAFIA, RM, eventualmente TC per patologia ossea
Tendine d’AchillePeritendinite
-Tendine d’ancoraggio, il più voluminoso del corpo umano; come tutti i tendini d’ancoraggio (cfr Tendini della cuffia dei rotatori) è privo di guaina sinoviale; in sua vece è circondato dal peritenonio-Peritendinite: fase acuta della tendinopatia achillea; l’ecostruttura tendinea appare conservata; si osserva falda fluida ipo-anecogena circostante il tendine ed eventuale ipervascolarizzazione circostante all’esame Doppler
Tendine d’AchilleTendinosi
-Patologia degenerativa tendinea.-Area critica 2-6 cm da inserzione, su base ipossica-Focale o diffusa- Clinicamente si osserva tumefazione, dolore alla palpazione e possibile all’esercizio-All’ecografia: ispessimento nodulare o diffuso, disomogeneità strutturale, possibile ipervascolarizzazioneall’esame Doppler. In scansione assiale tipica perdita della concavità del margine profondo
Il tendine d’Achille è il tendine più frequentemente soggetto ad alterazioni in caso di malattie metaboliche (gotta, ipercolesterolemia….).In questi casi l’aspetto è quello di una tumefazione focale più o meno estesa con disomogeneità ecostrutturale, simile al quadro tendinosico.
Tendine d’AchilleRottura
-Interviene pressochè costantemente su tendine tendinosico, in corrispondenza dell’area critica-Può essere parziale (singola o multipla) o totale-Clinicamente, se totale, dolore decrescente, avvallamento del profilo, andatura steppata per “caduta” del piede al passo ed incapacità a flettere il piede-Segno di Thompson-Campbell; può essere falsamente negativo per persistenza del plantare-All’ecografia area ipo-anecogena intratendinea senza retrazione (rottura parziale) o separazione dei monconi variamente retratti (rottura totale); in questo caso utile manovra dinamica (alla flessione passiva del piede mancato scorrimento del moncone prossimale o movimento paradosso)
Tendine d’AchilleRottura: terapia
-Ancora controverso se approccio conservativo con piede bloccato in equinismo o chirurgico con tenorrafia-Tendine post-chirurgico è disomogeneo per ecostruttura, si evidenziano i punti come formazioni iperecogene con cono d’ombra; si valuta la continuità del tendine-In caso di rotture croniche protesi achillea è un’opzione
Borsite
-Infiammazione della borsa generalmente retrocalcanealeprofonda-Traumi diretti, microtraumi ripetuti e patologie reumatologiche le cause principali; più rare borsiti settiche-Deformità di Haglund è una concausa predisponente frequente
Aponeurosi plantare
-Consta di due fasci, uno mediale ed uno laterale; il primo è quello di gran lunga più interessato da patologia
-Fascite plantare (entesite)-Rottura-Malattia di Ledderhose
Fascite plantare
-Predilige il tratto prossimale del fascio mediale-Cause frequenti: overuse, sovrappeso; può insorgere in caso di spondiloartropatie o AR, in questo caso è più correttamente indicata come entesopatia-Lo sperone calcaneale è entesopatia calcifica del tendine abduttore breve del I dito; più che essere concausa è effetto dell’alterazione delle forze tensili-Clinica: dolore mattutino e all’esercizio-All’ecografia: ispesimento ed ipoecogenicità, eventuale edema dei tessuti circostanti e ipervascolarizzazione all’esame Doppler
Rottura fascia plantare
Insorge in genere su fascite cronica; dopo multiple microlacerazioni a seguito di forte sollecitazioni può sovrapporsi rottura totale
Malattia di Ledderhose
Fibromatosi plantare; clinicamente si osserva comparsa di noduli duri non dolenti o dolenti (equivalente della M di Dupuytren nella mano)
All’ecografia si osservano ispessimenti nodulari ipoecogeninel contesto della fascia
???Ecografia o risonanza
magnetica?