Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Subdepto. de Control Garantías Explícitas en SaludSubdepto. de Control Garantías Explícitas en Salud
Diciembre 2006
Verificación de Beneficiarios que Verificación de Beneficiarios que Acceden a las GESAcceden a las GES
III EtapaIII Etapa
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
• Objetivo GeneralObjetivo General
Monitorear algunas áreas sensibles del cumplimiento de las GES desde la perspectiva del usuario, que permita la pesquisa de eventuales focos críticos en el funcionamiento de las mismas.
• PropósitoPropósitoVerificar, a través de una encuesta a los beneficiarios de las GES, el otorgamiento de
las Garantías Explícitas en Salud en relación a los siguientes aspectos: conocimiento
en general, beneficios GES, procedimientos administrativos para la entrega de beneficios
GES, satisfacción usuaria
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
MetodologíaMetodología• Fase IFase I
– MétodoMétodo Encuesta telefónica
– Instrumento Instrumento Encuesta, la que contempla:
» Conocimiento General GES
» Beneficios GES
» Trámites para acceder a beneficios GES
» Satisfacción usuaria
– Casos ConsideradosCasos Considerados Información del 1° Julio del 2005 al 30 de Septiembre del 2006 de acuerdo a:
» Fonasa: Folios informados
» isapres: Información reportada en forma semanal
– Período de AplicaciónPeríodo de Aplicación 6 al 24 de Noviembre del 2006
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MetodologíaMetodología– MuestraMuestra::
• Tamaño:Tamaño:– Intervalo de Confianza 95%
– Error máximo 5%
• Distribución:Distribución:– Método Probabilístico Estratificado ( Tipo de Patología: Ambulatoria – Hospitalaria)
– Afijación Proporcional
– Selección de cada unidad muestral por Método Aleatorio Simple
• Representatividad en Sector Isapre:Representatividad en Sector Isapre:– Se fija un piso de al menos una unidad muestral por cada isapre
DatosSector
General Fonasa Isapres
N 2.695.158 2.579.049 116.109
P 0.9547 0.9550 0.9292
(1-P) 0.0453 0.0450 0.0708
e² 0.0025 0.0025 0.0025
Z2α/2 3.8416 3.8416 3.8416
Tamaño Muestra 66 66 101
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Representatividad en isapresRepresentatividad en isapresCOMPARATIVO ENTRE UNIVERSO Y MUESTRA EN SECTOR ISAPRE
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
40.00%
45.00%
CHUQUICAM
ATA
CRUZ DEL
NORTE
FUNDACION
FUSAT
RIO B
LANCO
SAN LORENZO
FERROSALUD
SFERA
NORMEDIC
AIN
G
BANMEDIC
A
COLMENA
VIDA T
RES
CONSALUD
MAS V
IDA
UNIVERSO MUESTRA
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Representatividad en el PaísRepresentatividad en el PaísCOMPARATIVO UNIVERSO V/S MUESTRA POR REGIÓN
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII RM
UNIVERSO MUESTRA
Sólo III Región sin representación
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
MetodologíaMetodología
• Fase IIFase IIAnálisis comparativo de las distintas etapas:
– I EtapaI Etapa Julio 2005
– II EtapaII Etapa Diciembre 2005
– III EtapaIII Etapa Noviembre 2006
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Caracterización de la MuestraCaracterización de la Muestra
65%
35%
67%
33%
50% 50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SISTEMA FONASA ISAPRE
Distribución Porcentual de la Muestra Según
Sexo del BeneficiarioVerif icación de Beneficiarios que Acceden a las GES - Noviembre 2006
Femenino Masculino
Sector Isapre: equidad en ambos sexos
Sector Fonasa: 2/3 Mujeres
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Caracterización de la MuestraCaracterización de la Muestra
14% 12%
44%
30%
15%11%
45%
29%
2%
15%
52%
31%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SISTEMA FONASA ISAPRE
Distribución Porcentual de la Muestra de Acuerdo a
Grupo EtarioVerif icación de Beneficiarios que Acceden a las GES - Noviembre 2006
Lactante Niño Adulto Adulto Mayor
Concentran más del 70% en ambos sectores
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Caracterización de la MuestraCaracterización de la Muestra
18% 18%
52%
4%8%
17%18%
54%
3%
8%
21%
4%
39%
12%
6%
18%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
SISTEMA FONASA ISAPRE
Distribución Porcentual de la Muestra de Acuerdo al
Problema de Salud GESVerif icación de Beneficiarios que Acceden a las GES - Noviembre 2006
D.M 2 IRA HTA Salud Oral Depresión Otras
Mayor importancia relativa en ambos
grupos
Emerge como grupo importante en Sector
Privado
Principales grupos
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ResultadosResultados
•Consideraciones Generales:Consideraciones Generales:• MAGNITUD DEL SECTOR FONASA
• Determina tendencias del Sector en General
• Considerar la complejidad que genera manejar un mayor número de casos GES
Sector Fonasa (96%)
Sector Isapres (4%)
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Conocimiento GeneralConocimiento General
56%52%
80%
98% 96%92%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
FONASA ISAPRES
Distribución Porcentual de Beneficiarios que Señalan Conocer las GES
Comparación Etapa I - II - III
Etapa I Etapa II Etapa III
Mantiene altos porcentajes
Aumento de 28 puntos porcentuales en relación a
período anterior
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Conocimiento GeneralConocimiento General
28% 25%17%
83%
59%65%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
FONASA ISAPRES
Distribución Porcentual de Beneficiarios que Señalan
Conocimiento de la Atención en un Prestador Designado Comparación Etapa I - II - III
Etapa I Etapa II Etapa III
Conducta oscilante con aumento de 6 puntos en último
estudioDisminución progresiva
Bajos porcentajes en general
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Conocimiento GeneralConocimiento General
81%75%
91%
47%
61%
88%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
FONASA ISAPRES
Distribución Porcentual de Beneficiarios que Señalan Conocer sus Prestadores GES
Comparación Etapa I - II - III
Etapa I Etapa II Etapa III
Aumentan porcentajes
Aumento de 16 puntos en último estudio
Notable aumento mantenido con incremento de
27puntos en último estudio
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Conocimiento GeneralConocimiento General
8%11% 9%
22%28%
37%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
FONASA ISAPRES
Distribución Porcentual de Beneficiarios que Señalan
Conocimiento de Existencia de Plazos de Atención Comparación Etapa I - II - III
Etapa I Etapa II Etapa III
Bajos porcentajes en general
Conducta oscilante con porcentajes
bajos
Incremento mantenido aunque no alcanza el 40%
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Conocimiento GeneralConocimiento General
17%
83%
14%
86%90%
10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SISTEMA FONASA ISAPRE
Distribución Porcentual de Beneficiarios Según Conocimiento de Existencia de Copago en las GES. Verificación de Beneficiarios que Acceden a las GES - Noviembre 2006.
SI NO
Diferencia por Sector
Un bajo porcentaje conoce la
disposición
La mayoría está en conocimiento
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Conocimiento GeneralConocimiento General
20%
80%
17%
83%
26%
74%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SISTEMA FONASA ISAPRE
Distribución Porcentual de Beneficiarios Según
Conocimiento de la Existencia de Instancias de Reclamos en GES.Verificación de Beneficiarios que Acceden a las GES - Noviembre 2006.
SI NO
Menos de 1/3 en
conocimiento
Sólo un 17% las conoce
Sólo las conoce un 26%
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Conocimiento GeneralConocimiento General
100% 100%94%
6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SISTEMA FONASA ISAPRE
Distribución Porcentual de Beneficiarios Según Disposición a Usar Instancias de Reclamo en las GES. Verificación de Beneficiarios que Acceden a las GES - Noviembre 2006
SI NO
La gran mayoría
dispuestos a usarlas
El 100% las usaría de ser necesario
El 94% las usaría6% (“No”)= 1 Beneficiario
Necesidad de continuar esfuerzos de difusión para lograr un beneficiario informado que haga valer sus derechos ante su seguro de salud
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Beneficios GESBeneficios GES
89%93%
96%
43%
85%93%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
FONASA ISAPRES
Distribución Porcentual de Beneficiarios que Señalan
Haber Recibido Medicamentos Comparación Etapa I - II - III
Etapa I Etapa II Etapa III
Ambos Sectores alcanzan
porcentajes similares en
último estudio
Mantiene altos porcentajes de
prescripción
Aumento progresivo con incremento total de 50 puntos
desde el primer estudio
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Procedimientos Administrativos Procedimientos Administrativos para Entrega de Beneficios GESpara Entrega de Beneficios GES
8%
19%25% 24%
18%24%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
FONASA ISAPRES
Distribución Porcentual de Beneficiarios que Señalan
Haber Tenido inconvenientes con la Entrega de Medicamentos Comparación Etapa I - II - III
Etapa I Etapa II Etapa III
Se disminuye la brecha en último estudio.
Aprox. 1 de cada 4 beneficiarios con algún
inconveniente
Aumento progresivo de
beneficiarios con inconvenientes
Vuelve a alcanzar cifras iniciales a pesar de
disminución en II Etapa
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Procedimientos Administrativos Procedimientos Administrativos para Entrega de Beneficios GESpara Entrega de Beneficios GES
Diferencias por Sector
Concentración de Tipo de
Inconvenientes
Mayor dispersión en Tipos de
Inconvenientes
31%
7%13%
80%
25% 25%19%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
No perteneceLPE
Sustit. Med Tpo. Esperaprolong
Insuf. MedFcia.
Descoord.Isapre-Fcia
Otros
Distribución Porcentual del Número de Beneficiarios
Según Tipo de Inconveniente en la Entrega de Medicamentos.
Verificación de Beneficiarios que acceden a las GES - Noviembre 2006
Fonasa Isapre
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Procedimientos Administrativos Procedimientos Administrativos para Entrega de Beneficios GESpara Entrega de Beneficios GES
11%
44%
96%
43%
85%93%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
FONASA ISAPRES
Distribución Porcentual de Beneficiarios que Señalan
Haber Realizado Trámites para Acceder a los Beneficios GES Comparación Etapa I - II - III
Etapa I Etapa II Etapa III
Prácticamente todos los
Beneficiarios deben hacer algún trámite
Aumento progresivo con alto impacto en último estudio (52
puntos)
Aumento progresivo con
altos porcentajes
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Procedimientos Administrativos Procedimientos Administrativos para Entrega de Beneficios GESpara Entrega de Beneficios GES
Diferencias por Sector
Concentración de Tipo de Trámites
Mayor dispersión en Tipos de
Trámites
42%
3%
27%
78%
12% 13%18%
1%6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ir Isapre Compl.Form. Solic.Hra.Pers. Solic.Hra.Telef. Recop.Ant.Méd. Otros
Distribución Porcentual del Número de Beneficiarios
Según Tipo de Trámite Realizado Para Acceso a Beneficios GES. Verificación de Beneficiarios que acceden a las GES - Noviembre 2006.
Fonasa Isapre
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Satisfacción UsuariaSatisfacción Usuaria
Mantienen porcentajes
alcanzados en segundo estudio
89%83% 82% 81%
89% 91%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
FONASA ISAPRES
Distribución Porcentual de Beneficiarios que Señalan
Satisfacción con los Prestadores Comparación Etapa I - II - III
Etapa I Etapa II Etapa III
Mantiene la disminución
observada en la segunda etapa
Mantiene incremento
observado en la segunda etapa
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Satisfacción UsuariaSatisfacción Usuaria
79%
92%87%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ISAPRES
Distribución Porcentual de Beneficiarios de Isapres que
Señalan Satisfacción con los Copagos Efectuados Comparación Etapa I - II - III
Etapa I Etapa II Etapa III
Mantiene alto porcentaje
aunque con disminución de 5 puntos en último
estudio
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Satisfacción UsuariaSatisfacción Usuaria
Distribución Porcentual de Beneficiarios de las Isapres en Desacuerdo con los Copagos Efectuados
Verificación de Beneficiarios que acceden a las GES-Noviembre 2006
Pago de prestaciones no consideradas;
40%
Creia que las atenciones eran gratuitas; 20%
No encuentra diferencia a los pagos
del P.C; 20%
Copagos muy altos; 20%
Subdepto. de Control de Garantías Explícitas en Salud
Satisfacción UsuariaSatisfacción Usuaria
70%
88% 89%83% 85% 86%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
FONASA ISAPRES
Distribución Porcentual de Beneficiarios que Señalan
Facilidad de los Trámites Efectuados Comparación Etapa I - II - III
Etapa I Etapa II Etapa III
En general no hay variación con segundo estudio
La mayoría considera los trámites como
fáciles en ambos Sectores
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Satisfacción UsuariaSatisfacción Usuaria
7%
33%
60%
7%
35%
58%
10%14%
76%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SISTEMA FONASA ISAPRE
Distribución Porcentual de la Calificación del Régimen
General de Garantías Explícitas en SaludVerif icación de Beneficiarios que Acceden a las GES - Noviembre 2006
1 a 4 4,5 a 5,5 6 a 7
Promedio General de Notas:Fonasa= 5,9Isapres= 6,0
Promedio similar pero diferencias
en su composición
35% Nota 4,5 a 5,558% Nota 6,0 a 7,0
14% Nota 4,5 a 5,576% Nota 6,0 a 7,0
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ConclusionesConclusiones• FonasaFonasa
– Se observan variaciones positivas en:
– Beneficiarios que señalan conocer las GES en términos generales
– Reconocimiento de su problema de salud como una GES
– No se observan mayores variaciones en:
– Altos porcentajes de:» Satisfacción con prestadores
» Calificación de trámites de acceso a beneficios GES como fáciles, aún cuando aumenta el número de beneficiarios que declaran haber efectuado trámites
– Bajo porcentaje de Conocimiento de existencia de plazos de atención
– Se observan variaciones negativas en:
– Inconvenientes en la entrega de medicamentos
– Satisfacción con plazos de atención, aunque la mayoría de los beneficiarios señala no conocer plazos, la percepción general es que éstos son muy prolongados.
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ConclusionesConclusiones• IsapreIsapre
– Se observan variaciones positivas en:
– Conocimiento que deben atenderse por prestador designado
– Conocimiento de plazos de atención
– Cobertura de medicamentos
– No se observan mayores variaciones en:
– Altos porcentajes de:» Satisfacción con : prestadores, plazos de atención y copagos realizados
» Calificación de trámites de acceso a beneficios GES como fáciles, aún cuando aumenta el número de beneficiarios que declaran haber efectuado trámites
– Se observan variaciones negativas en:
– Inconvenientes en la entrega de medicamentos
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ConclusionesConclusiones– Areas Críticas:Areas Críticas:
• La mayoría de los beneficiarios del Fonasa aún cree que las GES son gratis
• Menos de 1/3 del total de encuestados en ambos sectores conoce las instancias de reclamo existentes. De ellos la mayoría declara estar dispuestos a utilizarlas en caso necesario
• Desconocimiento en relación a disposiciones reglamentarias del funcionamiento de las GES en ambos sectores con algunas diferencias en temas específicos
• Se observa aumento en inconvenientes relacionados con la entrega de medicamentos
Buena evaluación de las GES por parte de los beneficiariosSector Fonasa 5,9Sector Isapre 6,0
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GraciasGracias
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