Sundhedsaftalernefor
2011-2014Det somatiske område
LOMMEHÅNDBOG for personale på hospitaler,
i kommuner og praksissektoren
Region Midtjylland
Lommehåndbogen er udarbejdet af en arbejds gruppe med repræsentanter fra hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Midtjylland og fra Regionalt Sundheds samarbejde
Januar 2011
ISBN: 978-87-7788-256-2Kontaktsted: Afdelingen for
Regionalt Sundhedssamarbejde Kommunesamarbejde og
Sundhedsaftaler ved Anita Fogh, tlf. 8728 4675
Regionshuset Viborg, Region Midtjylland
Telefon: 8728 4651E-mail: [email protected]
Lommehåndbogen fi ndes også på http://e-dok.rm.dkunder Region Midtjylland Fælles, Regionale dokumen-ter, Generelle patientforløbsrettede PRI, 2.22. Sund-hedsaftaler Region Midtjylland og på Region Midtjyl-lands hjemmeside under www.sundhedsaftaler.rm.dk
Parterne skal melde ændringer i de forskellige kontak-toplysningsoversigter til Regionalt Sundhedssamarbejde, som opdaterer oversigterne.(Tlf. 87 28 46 51, E-mail: [email protected]).Grafi sk Service 0000000013
Udarbejdet af Region Midtjylland og de 19 kommuner
3DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
INDLEDNING
Formålet med denne lommehåndbog er en kortfattet information af den sundhedsfaglige del af den generelle sundhedsaftale på det somatiske område i Region Midtjylland.
Håndbogen er et opslagsværk, som er et let anvendeligt arbejds-redskab for dem, der i hverdagen skal sikre det sammenhængen-de patientforløb. Til brug for den enkelte er der indlagt plastiklom-mer, hvor der kan lægges nedkopierede lokale aftaler.
Det sammenhængende patientforløb forudsætter et samarbejde, som er helhedsorienteret, tværfagligt og tværsektorielt. For enkelthedens skyld anvendes begrebet patient, som synonym for borger.
4DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
De fælles værdier i sundhedssamarbejdet i Region Midtjylland
SamarbejdeVi vil samarbejde om at skabe sammenhængende patientforløb
mellem sektorer internt i sektorerne
HandlekraftVi handler
ud fra initiativpligten, som skal tages der, hvor patienten fysisk opholder sig, og hvor uenigheder om ansvarsplacering og økonomiske byrder afklares efterfølgende mellem parterne
med gensidig respekt for den anden sektors faglige vurdering med ansvarlighed, hvor vi ikke lover noget på andre sektorers
vegne, men tager hensyn til det relevante serviceniveau og kompetenceområde
ResultaterVi skaber resultater ved
eff ektiv ressourceudnyttelse viden og evidens kvalitet dygtighed
TillidVi sikrer og skaber tillid til hinanden gennem
dialog gensidig respekt
Det betyder bl.a., at vi har en gensidig forpligtigelse til at sikre dialog om større kapacitetsændringer og opgaveoverdragelser.
DynamikVi skaber og sikrer dynamikken i samarbejdet gennem
udvikling dristighed
Den generelle sundhedsaftale med den politiske, administrative og sundhedsfaglige del samt de 19 lokale sundhedsaftaler mellem regio-nen og de enkelte kommuner fi ndes på: www.sundhedsaftaler.rm.dk
1. Alfabetisk indholdsfortegnelse
2. Kommunikation og parternes tilgængelighed
3. Indlæggelse
4. Udskrivelse, herunder efter normal fødsel og af for tidligt fødte børn
5. Træningsområdet
6. Hjælpemidler og behandlingsredskaber
7. Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder den patientrettede forebyggelse
8. Opfølgning på rapportering af utilsigtede hændelser i sektorovergange
9. Samarbejde om opgaveoverdragelse mellem sektorer
Plastiklommer
6DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
1. ALFABETISK INDHOLDSFORTEGNELSE
Afklaringskatalog vedr. hjælpemidler 57Aftaler:• Hjælpemidler og behandlingsredskaber 55• Indlæggelse 13• Træningsområdet 43• Udskrivelse 23Aftale om opgaveoverdragelse 75Aftale om UTH 71Akut indlæggelse 16-19Almen praksis og forebyggelse 67Almindelig ambulant genoptræning 45Almindelig ambulant genoptræning og frit valg 51 Alternativer til akut indlæggelse 14Ambulant genoptræning 45
Behandlingsredskaber 56Borgerrettet forebyggelse 67
Defi nition på forebyggelse 66Dosisdispensering og medicin 34Dødsfald 28
Egentræning 45
Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser 14 Forebyggelse 65Forebyggelse og almen praksis 67Forebyggelse og hospitalsansvar 68Forebyggelse og kommunernes ansvar 68Forebyggelse og regionens rådgivningsforpligtigelse 69Forebyggelse og uddannelse 69For tidlig fødsel og udskrivelse Frit valg og almindelig ambulant genoptræning 51Frit valg og genoptræning 51Frit valg og specialiseret ambulant træning 51Fælles værdier for sundhedssamarbejdet 4
7DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Færdigbehandlet patient 25Færdigbehandlet patient og registreringsdato 26Færdigbehandlet patient og kommunal forberedelsestid 26
Genoptræning 43Genoptræning og frit valg 51Genoptræning og information 49Genoptræning og kommunale opgaver 45, 51Genoptræning og kontaktinformation 50Genoptræning og kontaktpersonordning 50Genoptræning og landsdelsbehandling 47Genoptræning og privathospital 48Genoptræning og snitfl adekatalog 46Genoptræning og ventetid 52Genoptræningsplan 44
Hjemmeplejen 14, 16, 18Hjemmeplejens opgaver ved indlæggelse 18Hjælpemiddelområdet 55Hjælpemiddelafdelinger og telefonliste 62Hjælpemidler, afprøvning og opfølgning 62Hjælpemidler og akut indlæggelse 58Hjælpemidler og hospitalernes ansvar 57, 60Hjælpemidler og instruktion 62Hjælpemidler og kommunernes ansvar 59, 60Hjælpemidler og terminalpatienter 63Hjælpemidler og tilpasning, vedligeholdelse og reparation 62Hjælpemidler og tvivl om myndighedsforpligtigelse 63Hjælpemidler og udlån 58, 63Hjælpemidler og udskrivelse 61Hjælpemidler og kommunal forberedelsestid 61Hospitalets opgaver ved hjælpemidler 57, 60Hospitalets opgaver ved indlæggelse 19Hospitalets opgaver ved træning 44, 47 Hospitalets opgaver ved udskrivelse 27-35Hurtig udskrivelse fra hospital 24Høreapparater 64
8DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Information til samarbejdsparter 11Information om genoptræning 49-50Indlæggelse 13Initiativpligten i sundhedssamarbejdet 4, 27Indsatser om sundhedsfremme og forebyggelse 69
Kommunal forberedelse ved udskrivelse 26, 28-33Kommunale kontakttelefonnumre 11Kommunale tilbud til forebyggelse af akutindlæggelse 16Kommunens ansvar ved forebyggelse og sundhedsfremme 68Kommunens opgaver ved hjælpemidler 59Kommunens tilgængelighed for borgeren 11Kommunikation mellem parterne 11Kommunikation om slutstatus ved genoptræning 49Kommunikation ved ambulant genoptræning 49Kontaktinformation og genoptræning 50Kontaktpersonordning og genoptræning 50Kronisk sygdom og genoptræning 53 Lægelig vurdering 25Lægens opgaver ved indlæggelse 16
Medicin ved indlæggelse 16, 18Medicin ved udskrivelse 34Medicin og dosisdispensering 34MRSA 16-19, 28, 31-32
Normal fødsel og udskrivelse 37
Opfølgning på utilsigtede hændelser 71Opgavefordeling på hjælpemiddelområdet 57-61Opgavefordeling v. for tidligt fødte 39Opgavefordeling v. indlæggelse 16-20Opgavefordeling v. normale fødsler 37Opgavefordeling v. patientrettet forebyggelse 67-69Opgavefordeling v. træning 46-52Opgavefordeling v. udskrivelse 27-35Opgaveglidning 76Opgaveoverdragelse og aftale 75
9DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Patientinformation ved udskrivelse 25Patient m. uændret funktionsevne 31Patient m. nedsat funktionsevne 32-33Patientrettet forebyggelse 67Praktiserende læges opgaver ved forebyggelse 67Praktiserende læges opgaver ved indlæggelse 16
Rapportering af utilsigtede hændelse 71Registrering af færdigbehandlet patient 26Registreringsdato for færdigbehandlet 26Retningslinjer for udlån af hjælpemidler 58, 61Risikomanager 74Rådgivningsforpligtigelse og forebyggelse 69
Samarbejdsparternes tilgængelighed 11Slutstatus og genoptræning 49Snitfl adekatalog og træningsområdet 46Specialiseret ambulant genoptræning 44, 47Specialiseret ambulant træning og frit valg 51Sundhedsaftale, den generelle 4Sundhedsaftaler, de lokale 4Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme 65Sundhedsaftale om genoptræningsområdet 43Sundhedsaftale om hjælpemiddelområdet 55Sundhedsaftale om indlæggelse 13Sundhedsaftale om udskrivelse 23Sundhedsfremme 65Sundhedsplejen og for tidligt fødte 39Sundhedsplejen og normale fødsler 37Sundhedsplejens telefonvagt 38
Telefonliste og hjælpemidler 62Træningsområdet, se genoptræning 7Typer af udskrivningsforløb 28-33
10DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Udadgående hospitalsfunktioner 16, 24Udlån af hjælpemidler 58, 61Udskrivelse 23Udskrivelse af for tidligt fødte 39Udskrivelse ved normal fødsel 37 Utilsigtede hændelser mellem sektorer 71
Varslingsfrister ved udskrivelse – se kommunal forberedelsestid 28Værdier for sundhedssamarbejdet 4
Åben indlæggelse 20, 35
11DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
2. KOMMUNIKATION OG PARTERNES TILGÆNGELIGHED
2.1. Parternes tilgængelighed
Kommunens tilgængelighed for den indlagte patientPatientens sundhedsfaglige kontaktperson hjælper med viderefor-midling af kontakttelefonnummer til kommunen, hvis patienten har behov for kontakt til sin kommune under indlæggelsen.
Oversigt med kommunale kontakttelefonnumre til patienter: www.sundhedsaftaler.rm.dk
Samarbejdsparternes indbyrdes tilgængelighed hele døgnetKontakten mellem samarbejdsparterne sker via en kontaktliste, som indeholder information om kommunerne i regionen.
Listen kan anvendes af såvel hospitaler som praktiserende læger og vagtlæger, når de skal have kontakt til kommunernes visitation eller vagthavende sygeplejerske. Listen skal ikke anvendes af patienter og fi ndes på: www.praksis.dk
12DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Egne noter
13DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
3. INDLÆGGELSESFORLØB
3.1. Værdier for den gode indlæggelse
3.2. Defi nition på uhensigtsmæssig indlæggelse
3.3. Overvejelser inden eventuel indlæggelse Hjemmeplejens personale (ISBAR) Praktiserende læge/vagtlæge
3.4. Opgaver og opgavefordeling PRAKTISERENDE LÆGE
Ved akutte og planlagte indlæggelser HJEMMEPLEJEN
Ved akutte og planlagte indlæggelsesforløb HOSPITALET
Ved akutte og planlagte indlæggelser
3.5. Aftaler for udvalgte patientgrupper Patienter m. Åben indlæggelse Patienter m. kommunikationsvanskeligheder
14DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
3.1. Værdier for den gode indlæggelse
Vi vil medinddrage patienten og de pårørende, hvis patienten ønsker det
Vi vil fi nde alternativer til uhensigtsmæssige indlæggelser Vi vil forberede indlæggelsen Vi vil sikre entydig og fyldestgørende kommunikation og
koordinering mellem de involverede parter Vi vil påbegynde planlægningen af udskrivelsen ved indlæg-
gelsen Vi vil sikre, at patienten oplever sammenhæng i indlæggelses-
forløbet Vi vil så vidt muligt anvende elektronisk kommunikation for at
sikre eff ektiv og sikker kommunikation ved indlæggelse
3.2. Defi nition på uhensigtsmæssig indlæggelse
3.3. Overvejelser inden eventuel indlæggelse
Sygeplejemæssige overvejelser hos hjemmeplejens personale(Hvis hjemmeplejen medvirker ved indlæggelsen)
Observationer vedr. personens helbredsmæssige situation Hvilke væsentlige ændringer er der hos personen (almen
tilstand/blodtryk/puls/temperatur/respiration/hudfarve/urin/aff øring/bevidsthedsniveau mm.)
Ved kommunikation med kollega/vagtlæge/hospital om en pa-tient anvend følgende ”ISBAR-kommunikation”:
”Akut indlæggelse på hospital, som ikke var nødvendig, hvis der var tilbud i kommunen om relevant indsats eller hvis der var mulighed for vurdering af patienten på et højere lægefagligt specialiseringsniveau på et tidspunkt, hvor en afklaring kunne foretages uden indlæggelse”. (Sundhedsstyrelsens defi nition fra 2009)
15DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Inden du ringer Vurdér patienten Overvej, hvem det er relevant at kontakte (kollega eller læge) Læs de nyeste notater i journalen Hav relevant dokumentation som fx: Journal, medicinliste,
væskeskema, laboratoriesvar, undersøgelsessvar m.m. klar
Når du ringer til kollega/vagtlæge/hospitalIdentifi kation
Sig dit navn, din funktion og kommune Sig patientens navn og CPR-nr.
Situation ”Jeg ringer, fordi…(beskriv)” ”Jeg har målt følgende værdier: BT/puls/temp./ mm..” eller
”Jeg har observeret væsentlige ændringer i følgende: BT/puls/respirationsfrekvens/hudfarve/sår mm.”
Baggrund Diagnosticerede diagnoser Kort referat af sygehistorie indtil nu
Analyse ”Jeg mener, problemet er...(beskriv)” Problemet er nok kardialt/ respiratorisk/ neurologisk mm.” ”Jeg kender ikke problemet, men pt. har fået det værre” ”Patienten er ustabil. Vi må gøre noget” ”Jeg er bekymret”
Råd ”Skal vi ikke …(beskriv)” Hvad synes du, jeg skal gøre?” ”Hvad mener du, at jeg skal observere og hvor ofte?” ”Hvornår skal vi tales ved igen?”
16DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Lægelige overvejelser i samarbejde med hjemmesygeplejenHar patienten et akut udrednings- og behandlingsbehov?Er der et alternativ til indlæggelse?
Råd og vejledning og faglig sparring hos vagthavende læge på hospitalet på den relevante afdeling eller visiterende syge-plejerske på akut modtageafdeling
Ambulant undersøgelse samme dag/næste dag Alternative muligheder i kommunen
Oversigt over subakutte og specialrådgivningstilbud på regionens hospitaler og oversigt over regionale udadgående hospitalsfunk-tioner: www.sundhedsaftaler.rm.dk
Oversigter over kommunale tilbud og telefonkontakt: www.praksis.dk
3.4. Opgaver og opgavefordeling
PRAKTISERENDE LÆGE
Ved akutte og planlagte indlæggelsesforløbKommunikation med og information til patienten
Inddrager patientens og evt. pårørendes viden og kompeten-cer, behov, og forventninger
Informerer patient og evt. pårørende om:• Indlæggelsesdiagnose • Evt. supplerende undersøgelser på hospitalet• Behandlingsmuligheder• Risiko for komplikationer • Bivirkninger ved behandling vs. ikke behandling
Informerer patienten om at medbringe:• Egen medicin (ordineret og ekstra medicin i glas/dose-
ringsæsker)• Evt. personligt tilpassede hjælpemidler• Evt. personligt MRSA-kort
17DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Andre opgaver Overvejer alternative indlæggelsesmuligheder evt. i samar-
bejde med kommunens hjemmesygepleje /hjemmepleje for at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Se afsnit 3.3.
Er opmærksom på MRSA-huskeliste om risikosituationer og risikofaktorer. Link: SST’s vejledning om MRSA på www.sst.dk
Udarbejder henvisning Udarbejder medicinoversigt. Fra 2011: Det Fælles Medicinkort
(FMK) Vurderer behovet for patienttransport i forbindelse med
indlæggelsen. Pjece om patienttransport: www.rm.dk/sundhed/vejledning+til +patienter/befordring
Se afsnit 3.5. om aftaler for udvalgte patientgrupper om spe-cialprocedurer ved indlæggelse
Herudover ved planlagte indlæggelsesforløbKommunikation med og information til patienten
Oplyser og rådgiver patienten og evt. pårørende om Frit syge-husvalg, ventetider, patientvejleder m.m.
www.rm.dk/sundhed/vejledning+til+patienter
Andre opgaver Indsamler observationer og forundersøgelser, som kan
foretages i primær sektor og/eller ambulant på hospital inden indlæggelse
Udfører evt. MRSA-kontrolpodning ved tidligere MRSA-bærere eller -infi cerede
Medinddrager evt. hjemmesygeplejen i disse forberedelser inden indlæggelsen
18DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
HJEMMEPLEJEN
Ved akutte og planlagte indlæggelsesforløb (Hvis hjemmeplejen medvirker ved indlæggelsen)
Kommunikation med og information til patienten Indhenter samtykkeerklæring hos patienten til indhentning
og videregivelse af helbredsoplysninger mhp. udveksling af helbredsoplysninger
Informerer patienten om det kommende indlæggelsesforløb Hjælper patienten med specifi kke problemstillinger:
• Egen medicin medtages ved indlæggelsen (ordineret og ekstra medicin i glas/ doseringsæsker) og evt. oversigt over medicin
• Evt. personligt tilpassede hjælpemidler Informerer om den normale kommunale procedure ved
indlæggelse af patienter herunder afbestilling af kommunale ydelser etc.
Opfordrer ved kendskab til patienter med personligt MRSA-kort vedkommende til at fremvise kortet ved indlæggelsen
Andre opgaver Overvejer – sammen med praktiserende læge/ vagtlæge –
alternative kommunale muligheder, som kan forebygge en uhensigtsmæssig indlæggelse. Se afsnit 3.3.
Sender patientoplysninger til hospital Afbestiller kommunale serviceydelser, hvis dette ikke sker
automatisk i forbindelse med modtagelse af indlæggelsesad-vis fra hospitalet
Se i afsnit 3.5. om aftaler for udvalgte patientgrupper med specialprocedurer ved indlæggelse
Desuden ved planlagte indlæggelsesforløb
Patienter med maskinel dosisdispensering Efter aftale med patienten og ud fra en individuel konkret
vurdering afbestiller hjemmesygeplejen dosisdispensering til apotek og praktiserende læge
19DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
HOSPITALET
Ved akutte og planlagte indlæggelsesforløb
Kommunikation med og information til patienten Tildeler patienten en kontaktperson Indhenter samtykkeerklæring hos patienten til indhentning
og videregivelse af helbredsoplysninger mhp. udveksling af helbredsoplysninger
Er opmærksom på MRSA-personkort og MRSA-huskeliste om risikosituationer og risikofaktorer. Link: SST’s vejledning om MRSA på www.sst.dk
Formidler kontakttelefonnummer til kommunen til patienter med behov for kontakt hertil (visitationen). Oversigt over kommunale kontakttelefonnumre: www.sundhedsaftaler.rm.dk
Andre opgaver Giver besked til kommunen iht. lokal aftale, hvis indlæggelses-
registrering i kommunen ikke sker automatisk Specialprocedurer ved indlæggelser: se afsnit 3.5. om aftaler
for udvalgte patientgrupper Udarbejder en tværfaglig udrednings- og behandlingsplan for
patienten inden for 24 timer Kontakter praktiserende læge og/eller hjemmeplejen ved
behov for yderligere information Forbereder kommunen så tidligt som muligt og senest jf. de
kommunale forberedelsestider ved forventning om funktions-nedsættelse. Se afsnit 4.5. i aftalen om udskrivelsesforløb.
Desuden ved akutte indlæggelsesforløb Afbestiller kommunale serviceydelser, hvis hjemmeplejen ikke
er involveret i indlæggelsen (praktisk hjælp, personlig pleje, madordning mm.)
Underretter pårørende hurtigst muligt efter indlæggelsen, hvis det ikke er sket
Afmelder efter aftale med patienten og ud fra en individuel vurdering evt. maskinel dosisdispensering til apotek og prakti-serende læge ved brug af standardblanket. Link til standardblanket på e-Dok. : Linkadresse, se side 2
20DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Herudover ved planlagte indlæggelsesforløb Anmoder eventuelt ved tidligere MRSA-bærere eller – infi ce-
rede om podningssvar inden indlæggelse
3.5. Aftaler for udvalgte patientgrupper
PATIENTER m. ÅBEN INDLÆGGELSEDefi nitionÅben indlæggelse er en indlæggelse, som kan anvendes af pa-tienten, pårørende eller personale i hjemmeplejen, som en direkte indlæggelse fra hjemmet til den for patienten kendte stamafde-ling uden mellemkomst af vagtlæge, skadestue eller modtageaf-deling. Tilbuddet fi ndes på alle regionens hospitaler.
Typer af målgrupper for åben indlæggelse1. Patienter i palliativ behandling2. Patienter med forbigående ustabil tilstand med høj risiko for forværring af lidelsen f.eks. hjertepatienter3. Patienter, der udskrives med ustabil tilstand f.eks. ustabil astma, svær infektion, i dialyse, i kemobehandling
Patienter i palliativ behandlingFår ved visitation til åben indlæggelse udleveret en ”Tildeling til åben indlæggelse ved palliativ indsats”, som kan fremvises til hospital, vagtlæge mm. Link til tildelingsskemaet: www.sundhedsaftaler.rm.dk
Procedurer ved brug af åben indlæggelse i palliativ behandling er beskrevet for hjemmeplejen, praktiserende læge/vagtlæge og stamafdeling på e-Dok. : Linkadresse, se side 2
I løbet af 2011 vil aftalen om palliativ indsats blive lagt på e-Dok. : Linkadresse, se side 2
21DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
PATIENTER m. KOMMUNIKATIONSVANSKELIGHEDER Personer, der bor på social institution og har fysisk og/eller psykisk handicap
Det er det enkelte hospitals ledelse, der har ansvaret for at sikre et tilstrækkeligt opsyn med indlagte patienter, herunder vurdere behovet for evt. fast vagt samt ansvaret for de udgifter, som er for-bundet hermed. Desuden er det hospitalet, som træff er afgørelser herom og disponerer over nødvendigt personale.
Hvis et bosted for handicappede har et ønske om, at et personale-medlem opholder sig udover normal besøgstid hos en beboer, så er det afdelingsledelsens beslutning i hvilket omfang tilstedevæ-relsen kan fi nde sted såvel under hensyn til patientbehandlingen, som afdelingens behandling i øvrigt af andre indlagte patienter.
En hospitalsafdeling kan ikke forlange, at en patient er ledsaget, og et bosted kan ikke fordre, at hospitalet afl ønner en institutions-ansat for dennes ophold på hospitalet med mindre dette forud er aftalt .
Det betyder, at der i hvert enkelt tilfælde aftales, om et personale, som kender patienten, følger med på hospitalet ved indlæggelsen.
Aftalen omfatter også personer m. demens, både på institution/i eget hjem.
22DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Egne noter
23DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
4. UDSKRIVELSE
4.1. Værdier i den gode udskrivelse
4.2. Sikring af hurtig udskrivelse Kommunernes tilbud Hospitalernes tilbud
4.3. Defi nition på færdigbehandlet patient
4.4. Opgaver og opgavefordeling Det udskrivende afsnit
4.5. Kommunal forberedelsestid ved udskrivelse Typer af udskrivelser
4.6. Særlige ydelser ved udskrivelse Medicin
4.7. Aftaler for udvalgte patientgrupper Forløbsprogrammer for patienter m. kronisk sygdom Patienter m. Åben indlæggelse Patienter m. MRSA Patienter i hjemmeposedialyse Patienter m. erhvervet hjerneskade – børn, unge og voksne Masseudskrivelse fra hospital ifm. sundhedsberedskab
4.8. Udskrivelse ved normal fødsel Værdier Typer af udskrivelser af mor/far og barn Opgaver og opgavefordeling
4.9. Udskrivelse af for tidligt fødte Værdier Målgruppe Opgaver og opgavefordeling
24DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
4.1. Værdier for det gode udskrivelsesforløb
Vi vil medinddrage patienten og de pårørende, hvis patienten ønsker det
Vi vil informere patienten om helbredstilstand og de forebyg-gelses-, behandlings- og plejetiltag, som vedkommende skal fortsætte med efter udskrivelsen
Vi vil sikre, at patienten oplever sammenhæng i udskrivelses-forløbet
Vi vil planlægge udskrivelsen ved indlæggelsen Vi vil udvise fl eksibilitet og tage hensyn til patienten Vi vil have kommunale og regionale sundhedsydelser, som
kan sikre hurtig udskrivelse efter færdigbehandling på hospital
Vi vil sikre entydig og fyldestgørende kommunikation og koordinering mellem de involverede personalegrupper
Vi vil så vidt muligt anvende elektronisk kommunikation for at sikre eff ektiv og sikker kommunikation ved indlæggelse
4.2. Sikring af hurtig udskrivelse fra hospitalet
Kommunernes tilbudKommunerne har forskellige behandlings- og rehabiliteringstil-bud, støtte- og omsorgstilbud, som kan sikre hurtig udskrivelse, når patienten er færdigbehandlet på hospitalet. Oversigter over kommunernes tilbud: www.sundhedsaftaler.rm.dk
Hospitalernes tilbudHospitalerne har forskellige udadgående funktioner, som kan være med til at sikre hurtigere udskrivelse. De anvendes, fordi behandlingen bedst foregår i et samspil med patientens daglige handlinger og sociale liv, selv om patienten fortsat har brug for specialiseret behandling. Oversigter over hospitalernes tilbud: www.sundhedsaftaler.rm.dk
25DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
4.3. Færdigbehandlet somatisk patient i stationær regi – defi nition og sundhedsfaglig beskrivelse
I det regionale sundhedssamarbejde anvendes Sundhedsstyrel-sens defi nition ved registrering af en færdigbehandlet patient, der ikke udskrives umiddelbart ifm. patienten vurderes færdigbe-handlet:
I følgende beskrivelse af en færdigbehandlet patient uddybes Sundhedsstyrelsens defi nition med de faglige overvejelser og opgaver, som indgår i den daglige kliniske praksis:
A. Den lægelige vurderingUd fra en lægelig helhedsvurdering er den somatiske patient færdigbehandlet i stationær regi, når:
Sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sund-hedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme er afsluttet
Indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behand-ling, fordi der ikke mere er behov for en specialiseret indsats, som kræver specialkundskab og/eller specialudstyr, som kun fi ndes på et hospital
Den fortsatte almene og specialiserede behandling bedst foregår i et samspil med patientens daglige handlinger og sociale liv
Evt. medicin og de hjælpemidler, som hospitalet er ansvarlig for, er klar til udlevering til patienten
B. Information til patienten Hospitalet har informeret patienten om:
Helbredstilstand og behandlingsmuligheder
”En patient er efter lægelig vurdering færdig behandlet, dvs. at behandling er afsluttet eller at indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten”.(Defi nition fra Sundhedsstyrelsen dec. 2009)
26DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Andre lægeligt forsvarlige behandlingsmuligheder og kon-sekvenser af ingen behandling, risikoen for komplikationer og bivirkninger, relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder
Eventuel mulig hjælp efter den sociale lovgivning
C. Information til samarbejdsparterneVed udskrivelsen sender hospitalet følgende til samarbejdspar-terne (de administrative opgaver):
Sygeplejeepikrise Genoptræningsplan ved lægeligt begrundet behov Rehabiliteringsplan fra de behandlingsafsnit, hvor den udar-
bejdes. Udskrivelsesnotat efter indlæggelse i akut modtageafdeling
eller lægeepikrise efter 2 døgn ved indlæggelse i almindelig sengeafsnit, jf. servicemål
Sammenhængen mellem færdigbehandlet og kommunal forberedelsestid Den kommunale forberedelsestid angiver den tid, som er nød-vendig for kommunen til at planlægge de nødvendige foranstalt-ninger, som skal være til stede, når patienten kommer hjem fra hospitalet.
Hvor kommunen skal inddrages jf. sundhedsaftalen om udskri-velsesforløb og kommunal forberedelsestid (se afsnit 4.5.), aftales udskrivelsestidspunktet med kommunen, så patienten er klar til at blive udskrevet den dag, patienten bliver registreret som færdigbehandlet.
Det betyder at: Hospitalspersonalet i sin planlægning af udskrivelsen af den
enkelte patient søger – i størst muligt omfang – at sikre sam-menfald mellem den faktiske udskrivelsesdato og den dato, hvor patienten registreres færdigbehandlet
MEN det betyder også, at: Det tidspunkt, patienten registreres som færdigbehandlet
på hospitalet, ikke kan ændres, selv om det ikke stemmer overens med de kommunale forberedelsestider
27DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Patienten ikke kan blive på hospitalet, hvis vedkommende kan modtages tidligere i den kommunale hjemmepleje end forberedelsestiden foreskriver
Patienter, der lægeligt vurderes som terminale, skal ikke registre-res som færdigbehandlede. Patienter med Åben indlæggelse, se afsnit 4.7.
4.4. Opgaver og opgavefordeling
HOVEDREGEL: Det er hospitalet, der har initiativpligten ved en udskrivelse.
Det udskrivende afsnit Medinddrager patient og evt. pårørende i udskrivelsesforløbet Informerer patienten og evt. pårørende om diagnose, indsats
for behandling og rehabilitering, risiko for komplikationer og bivirkninger ved behandling vs. ikke behandling, forebyggel-sesmuligheder og muligheder for egen indsats
Oplyser patienten og evt. pårørende om, hvordan og hvornår kontaktpersonen på hospitalet kan kontaktes, og hvor længe, kontaktpersonordningen gælder
Udarbejder i samarbejde med patienten, evt. pårørende og visitator/hjemmesygeplejen en plan for efterforløbet
Meddeler kommunen så tidligt som muligt om færdig-behandlingsdato, hvis patienten har behov for praktisk hjælp, personlig pleje og/eller sygepleje Se afsnit 4.5. Kommunal forberedelsestid
Giver så tidligt som muligt kommunen besked, hvis der sker ændringer i patientens tilstand og dermed tidspunktet for færdigbehandling/udskrivelse
Den kommunale visitator visiterer til de kommunale tilbud (f.eks. midlertidigt ophold på korttidsplads eller plejebolig) og er i vurderingen i dialog med bl.a. hospitalsafdeling
Meddeler kommunen om udskrivelsestidspunkt, hvis patien-ten er kendt af kommunen, eller kommunen skal inddrages i efterbehandlingen
Udarbejder genoptræningsplan, hvis der er et lægeligt be-grundet behov herfor
28DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Sender sygeplejeepikrise til hjemmesygeplejen eller medsen-der det patienten, hvis hjemmesygeplejen skal inddrages i efterbehandlingen
Sender udskrivelsesnotat til egen læge ved udskrivelse fra akut modtageafdeling eller medsender det patienten
Sender lægeepikrise jf. servicemål Regionshospitalet Hammel NeuroCenter, Regionshospitalet
Skive og Regionshospitalet Holstebro sender tværfaglig ICF-statusrapport til patientens kommune ved udskrivelse af pa-tienter m. hovedtraume, tilgrænsende lidelser og apopleksi fraLink til ICF-statusrapport: www.sundhedsaftaler.rm.dk
Ved udskrivelse af patienter m. MRSA/formodet MRSA – Se afsnit 4.7. aftale om samarbejde om MRSA
Formidler patientens ønske om rygeafvænning via epikrise til patientens læge eller kontakt til kommunalt tilbud på:
www.praksis.dk
4.5. Kommunal forberedelsestid ved udskrivelse
Typer af udskrivelser – se de næste sider
VÆR OPMÆRKSOM PÅ!Ved pludselige ændringer i patientens/familiens situation, herunder dødsfaldVurdere hvem, der skal have besked.(Kontaktpersonen på hospitalsafsnittet, den kommunale hjem-mepleje eller andre).
29DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Type
1. H
OSP
ITA
LSKO
NTA
KT
UN
DER
24
/ IN
DLÆ
GG
ELSE
I A
KUT
MO
DTA
GEA
FSN
IT U
ND
ER 4
8 TI
MER
Kont
aktf
orm
til h
ospi
tal:
Fx a
kut m
odta
geaf
delin
g, s
kade
stue
, am
bula
nt b
ehan
dlin
g, d
agpa
tient
, sam
med
agsk
irurg
i
Ydel
sest
yper
Kom
mun
al fo
rber
edel
sest
idH
andl
inge
r
Efte
r ser
vice
love
n:
Tr
æni
ng
Hjæ
lpem
idle
r– s
e ka
p. 6
Prak
tisk
hjæ
lp
Pe
rson
lig p
leje
Efte
r sun
dhed
slov
en:
Hje
mm
esyg
eple
jeyd
else
r, fx
In
sulin
Så
rski
ft
Øje
ndry
pnin
g
Med
icin
erin
g
Smer
tebe
hand
ling
So
ndee
rnæ
ring
Te
rmin
alpl
eje
efte
r åbe
n in
dlæ
ggel
se
Gen
optr
æni
ngsp
lan
Hos
pita
lsko
ntak
t und
er 2
4 ti
mer
: Be
sked
så
tidlig
t som
mul
igt
Ved
indl
ægg
else
i ak
ut m
odta
ge-
afsn
it fr
a 24
-48
tim
er:
Besk
ed in
den
for d
e fø
rste
24
timer
1. A
ltid
tele
foni
sk h
enve
ndel
se fo
rud
for
udsk
rivel
se
Dag
tid: v
isita
tor
Vagt
tid: v
agth
aven
de s
ygep
leje
rske
Se
ove
rsig
t ove
r kom
mun
al tl
f. ko
ntak
t: w
ww
.pra
ksis.
dk
2. H
jælp
emid
ler,
som
hos
pita
let e
r an
svar
lig fo
r, m
edse
ndes
pat
ient
en. S
e ka
p. 6
3. M
edic
in v
ed u
dskr
ivel
sen,
jf. a
fsni
t 4.6
.
4. H
ospi
tals
afde
ling
udle
vere
r syg
eple
je-
epik
rise
til p
atie
nt o
g se
nder
kop
i til
kom
mun
en
5. O
plys
ning
om
evt
. ege
nbet
alin
g ve
d pr
aktis
k hj
ælp
og
pers
onlig
ple
je
30DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Type
2. U
DSK
RIV
ELSE
FRA
STA
TIO
NÆ
RT S
ENG
EAFS
NIT
Type
2A
: Pat
ient
en h
ar e
fter
følg
ende
KU
N b
rug
for S
YGEP
LEJE
YDEL
SER
Ydel
sest
yper
Kom
mun
al fo
rber
edel
sest
idH
andl
inge
r
Hje
mm
esyg
eple
jeyd
else
r eft
er s
und-
heds
love
n:St
anda
rd s
ygep
leje
ydel
ser,
fx
Insu
lin
Sårs
kift
Ø
jend
rypn
ing
M
edic
iner
ing
Sm
erte
beha
ndlin
g,
Sond
eern
ærin
g
Term
inal
plej
e ef
ter å
ben
indl
ægg
else
Syge
plej
eyde
lser
, som
kræ
ver
oplæ
ring
af h
jem
mes
ygep
leje
n:
Beha
ndlin
gsm
etod
er, s
om ik
ke e
r ken
dt
i hje
mm
esyg
eple
jen
Kan
hjem
send
es s
amm
e da
g
Besk
ed ti
dlig
st m
ulig
t og
sene
st
dage
n fø
r uds
kriv
else
, men
hos
pi-
tale
t SK
AL
have
aft
alt o
plæ
ring
af
kom
mun
alt p
erso
nale
inde
n ud
skri
vels
en
1. A
ltid
tele
foni
sk h
enve
ndel
se fo
rud
for
udsk
rivel
se
Dag
- og
vagt
tid: s
e ov
ersi
gt o
ver k
om-
mun
al te
lefo
nkon
takt
: ww
w.p
raks
is.dk
2. H
ospi
tal u
dlev
erer
syge
plej
eepi
kris
e til
pa
tient
en o
g se
nder
kop
i til
kom
mun
en
3. H
ospi
tale
t med
send
er n
ødve
ndig
e sy
gepl
ejea
rtik
ler –
aft
ales
ved
uds
kr. –
til
det 1
. døg
n4.
Med
icin
ved
uds
kriv
else
n jf.
afs
nit 4
.6.
5. E
vt. h
jælp
emid
ler,
som
hos
pita
let e
r an
svar
lig fo
r: se
kap
. 6.
Syge
plej
eart
ikle
r: Ef
ter a
ftal
eVe
d st
anda
rd s
ygep
leje
ydel
ser:
til d
et 1
. døg
nVe
d ny
e el
ler s
peci
elle
syg
eple
jear
tikle
r: til
de
førs
te d
øgn
31DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Type
2B:
Pat
ient
er m
ed S
AM
ME
FUN
KTI
ON
SEV
NE
OG
FO
RTSA
T BE
HO
V F
OR
KOM
MU
NA
LE Y
DEL
SER
1
Ydel
sest
yper
Kom
mun
al fo
rber
edel
sest
idH
andl
inge
r
Ydel
ser e
fter
ser
vice
love
n, fx
:
Træ
ning
H
jælp
emid
ler –
se
kapi
tel 6
Prak
tisk
hjæ
lp
Pe
rson
lig p
leje
Evt.
kom
bine
ret m
ed
Ydel
ser e
fter
sun
dhed
slov
en:
Hje
mm
esyg
eple
jeyd
else
r, fx
In
sulin
Så
rski
ft
Øje
ndry
pnin
g
Med
icin
erin
g
Smer
tebe
hand
ling,
So
ndee
rnæ
ring
Te
rmin
alpl
eje
efte
r åbe
n in
dlæ
ggel
se
Evt.
geno
ptræ
ning
spla
n
Besk
ed h
urti
gst m
ulig
t og
sene
st i
dagt
id d
agen
før
Ved
syge
plej
eyde
lser
, som
kræ
ver
oplæ
ring
af h
jem
mes
ygep
leje
n,
SKA
L ho
spit
alet
hav
e af
talt
op-
læri
ng a
f kom
mun
alt p
erso
nale
in
den
udsk
rive
lsen
ve
lsen
1. D
agtid
: vis
itato
r Se
ove
rsig
t ove
r kom
mun
al te
lefo
nkon
-ta
kt: w
ww
.pra
ksis.
dk
2. H
ospi
tals
afde
linge
n ud
leve
rer s
yge-
plej
eepi
kris
e til
bor
ger o
g se
nder
kop
i til
kom
mun
en
3. M
edic
in v
ed u
dskr
ivel
sen
jf. a
fsni
t 4.6
.
1 O
gså
patie
nter
, der
er p
odet
for M
RSA
, men
pod
ning
ssva
r for
elig
ger i
kke/
MRS
A-b
ære
re u
den
infe
ktio
ner f
orår
sage
t af M
RSA
32DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Type
2C:
Pat
ient
er m
ed N
EDSA
T FU
NK
TIO
NSE
VN
E, Æ
ND
RET
BEH
OV
elle
r NYO
PSTÅ
ET B
EHO
V fo
r kom
mun
ale
ydel
ser 2
Ydel
sest
yper
Kom
mun
al fo
rber
edel
sest
idH
andl
inge
r
Ydel
ser e
fter
ser
vice
love
n:
Ænd
rede
elle
r nye
:
Træ
ning
H
jælp
emid
ler –
se
kapi
tel 6
Prak
tisk
hjæ
lp
Pe
rson
lig p
leje
Evt.
kom
bine
ret m
ed
Ydel
ser e
fter
sun
dhed
slov
en:
Hje
mm
esyg
eple
jeyd
else
r, fx
In
sulin
Så
rski
ft
Øje
ndry
pnin
g
Med
icin
erin
g
Smer
tebe
hand
ling,
So
ndee
rnæ
ring
Te
rmin
alpl
eje
efte
r åbe
n in
dlæ
ggel
se
Gen
optr
æni
ngsp
lan
Så h
urti
g so
m m
ulig
t elle
r sen
est
2 hv
erda
ge fø
r uds
kriv
else
.
Hve
rdag
e: p
r. te
lefo
n ef
terf
ulgt
af
skrif
tlig
besk
ed.
Wee
kend
/ hel
ligda
g: a
ftal
e lo
kal
kom
mun
ikat
ions
form
, så
visi
tato
r ka
n pr
iorit
ere
opga
ven
man
dag/
førs
tkom
men
de h
verd
ag
Ved
syge
plej
eyde
lser
, som
kræ
ver
oplæ
ring
af h
jem
mes
ygep
leje
r-sk
er, S
KA
L ho
spit
alet
hav
e af
talt
op
læri
ng a
f kom
mun
alt p
erso
-na
le in
den
udsk
rive
lsen
1. D
agtid
: vis
itato
r Se
ove
rsig
t ove
r kom
mun
al tl
f. ko
ntak
t: w
ww
.pra
ksis.
dk
2. V
ed b
ehov
for v
isita
tions
mød
e: in
dkal
-de
lse
hurt
igst
mul
igt o
g se
nest
inde
n fo
r 2
hver
dage
før m
ødet
3. H
ospi
tals
afde
linge
n ud
leve
rer s
yge-
plej
eepi
kris
e til
bor
ger o
g se
nder
en
kopi
til k
omm
unen
4. M
edic
in v
ed u
dskr
ivel
sen
jf. a
fsni
t 4.6
.
2 Om
fatt
er o
gså
patie
nter
m. i
nfek
tion
forå
rsag
et a
f MRS
A.
33DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Type
2D
: Pat
ient
er m
ed N
EDSA
T FU
NK
TIO
NSE
VN
E, Æ
ND
RET
BEH
OV
FO
R ST
ØRR
E/SP
ECIE
LLE
HJÆ
LPEM
IDLE
R O
G
BOLI
GÆ
ND
RIN
GER
Ydel
sest
yper
Kom
mun
al fo
rber
edel
sest
idH
andl
inge
r
Hjæ
lpem
idle
r og
bolig
ænd
ringe
r, fx
:
Inst
alle
ring
af s
tørr
e hj
ælp
emid
ler i
hj
emm
et
Indk
øb a
f spe
ciel
le h
jælp
emid
ler
O
psæ
tnin
g af
gre
bEv
t. ko
mbi
nere
t med
Yd
else
r eft
er s
ervi
celo
ven:
Pers
onlig
ple
je
Prak
tisk
hjæ
lpYd
else
r eft
er s
undh
edsl
oven
:H
jem
mes
ygep
leje
ydel
ser,
fx
Insu
lin
Sårs
kift
Ø
jend
rypn
ing
M
edic
iner
ing
Sm
erte
beha
ndlin
g,
Sond
eern
ærin
g
Term
inal
plej
e ef
ter å
ben
indl
ægg
else
Gen
optr
æni
ngsp
lan
Besk
ed h
urti
gst m
ulig
t og
sene
st
5 ka
lend
erda
ge fø
r uds
kriv
else
Ved
syge
plej
eyde
lser
, som
kræ
ver
oplæ
ring
af h
jem
mes
ygep
leje
r-sk
er, S
KA
L ho
spit
alet
hav
e af
talt
op
læri
ng a
f kom
mun
alt p
erso
-na
le in
den
udsk
rive
lsen
1. L
øben
de d
ialo
g m
elle
m p
arte
rne
umid
delb
art e
fter
indl
ægg
else
n
2. D
agtid
: vis
itato
r Se
ove
rsig
t ove
r kom
mun
al tl
f. ko
ntak
t: w
ww
.pra
ksis.
dk
3. V
ed b
ehov
for v
isita
tions
mød
e: in
dkal
-de
lse
hurt
igst
mul
igt o
g se
nest
inde
n fo
r 2
hver
dage
før m
ødet
4. H
ospi
tals
afde
linge
n ud
leve
rer s
yge-
plej
eepi
kris
e til
bor
ger o
g se
nder
en
kopi
til k
omm
unen
5. M
edic
in v
ed u
dskr
ivel
sen
jf. a
fsni
t 4.6
.
34DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
4.6. Særlige ydelser ved udskrivelse
Medicin
Patienter med uændret medicinordination Hospitalet giver patienten recept på evt. manglende medicin
og medsender medicin, indtil det er muligt at afhente på apoteket
Hvis patienten ikke selv kan administrere dosering, skal medi-cinen være doseret, indtil hjemmesygeplejebesøg
Hospitalsafdelingen skal give besked til hjemmesygeplejen/visitationen, hvis den skal medvirke ved medicindispensering og administration. Patienten medgives et udskrift af medicinli-sten fra EPJ til hjemmesygeplejersken
Patienter med ændret medicinordination Hospitalet giver patienten recept eller afdelingen bestiller
elektronisk eller telefonisk på apotek og aftaler med patient og evt. pårørende om udbringning eller afhentning af medicin
Hospitalet medgiver patienten medicin i den mængde, som rækker til, at medicinen kan fås på apoteket. Patienter, der ikke selv kan administrere dosering, skal have den doseret
Medicin kan medgives op til 7 dage, hvis der er igangsat en kur (fx smertestillende ifm. operation, til færdiggørelse af Heliobactor eradikationsbehandling, antibiotika) eller ved udtrapning af medicin (fx prednisolon)
Patienten medgives et udskrift af medicinlisten fra EPJ til hjemmesygeplejersken, hvis hun er inddraget
Patienter, hvor dosisdispensering er afmeldt Patienten gives recept til 3 uger på samtlige præparater, som
patienten udskrives med Hospitalet medgiver patienten samtlige præparater, indtil
recepten kan indløses Patienten medgives aktuel medicinliste (udskrift fra EPJ) Hospitalet kontakter hjemmesygeplejen, hvis der skal ophæl-
des medicin. Der kan være behov for at bestille doseringsæsker
35DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Hospitalets læger kan ikke tilmelde patienten til maskinel dosisdispensering. Ved receptfornyelse 3 uger efter udskrivel-sen vurderer egen læge ny tilmelding til maskinel dosisdis-pensering
Medicinordination via Det Fælles Medicinkort (FMK), når det indføres.
Lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivelse Se sundhedsaftale om træning i kapitel 4.
Behandlingsredskaber og hjælpemidler efter udskrivelse Se sundhedsaftale om behandlingsredskaber og hjælpemidler i kapitel 5.
4.7. Aftaler for udvalgte patientgrupper
FORLØBSPROGRAMMER FOR PATIENTER m. KRONISK SYGDOMSundhedsaftale om indlæggelse og udskrivelse gælder også for patienter m. kronisk sygdom. Ansvars- og opgavefordelingen mel-lem primær og sekundær sektor ved rehabilitering er beskrevet i forløbsprogrammerne:Diabetes – type 1: http://e-Dok.rm.dk Hjerte-kar/ ASK: http://e-Dok.rm.dkKOL: http://e-Dok.rm.dk PATIENTER m. ÅBEN INDLÆGGELSEProcedurer ved udskrivelse fra stamafdeling efter brug af åben indlæggelse ved palliativ indsats er beskrevet for stamafdeling på e-Dok. Linkadresse, se side 2
Patienter med åben indlæggelse registreres ikke som færdigbe-handlet under indlæggelsen med mindre det er patienter, der ønsker at være i hjemmet i den sidste tid, men som venter på en kommunal foranstaltning, inden vedkommende kan udskrives til kommunen. Se typer af Åben indlæggelse i kapital 3 afsnit 3.5.
Patienter, der lægeligt vurderes som terminale, skal ikke registre-res som færdigbehandlede.
36DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Aftale om tværsektoriel samarbejde om palliativ indsats over for patienter med behov for lindrende behandling lægges i 2. halvdel af 2011 på: www.sundhedsaftaler.rm.dk
PATIENTER m. MRSAKommunal forberedelsestid:Se typer af udskrivelsesforløb afsnit 4.5.
Hjemmesygeplejen kan varetage kontrolpodningen: Hos de patienter, hvor hjemmesygeplejen har varetaget
MRSA-behandlingen Hvor patienten ikke kan transporteres til læge, enten selv eller
ved hjælp af andre
De kommunale hygiejnenøglepersoner kan få vederlagsfri telefo-nisk rådgivning hos hygiejnesygeplejerskerne i regionen. Link til telefonnumre: www.sundhedssftaler.rm.dk
PATIENTER I HJEMMEPOSEDIALYSEI Region Midtjylland er der indgået en økonomisk aftale om patienter i hjemmeposedialyse. Aftalen fi ndes i den administrative del af den generelle sundhedsaftale: www.sundhedssftaler.rm.dk
PATIENTER m. ERHVERVET HJERNESKADE – BØRN, UNGE OG VOKSNEAftalen vil i løbet af 2011 være at fi nde på e-Dok. Linkadresse, se side 2
MASSEUDSKRIVELSE FRA HOSPITAL ifm. SUNDHEDSBEREDSKAB I det tværsektorielle samarbejde i sundhedsberedskabet har be-redskabschefen ansvaret for at igangsætte denne aftale.
37DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
4.8. Udskrivelse VED NORMAL FØDSEL
Værdier Vi vil skabe sammenhæng og koordination i overgangen fra
hospitalet til hjemmet Vi vil styrke familiedannelsen samt barnets trivsel Vi vil forebygge genindlæggelser
Typer af udskrivelser af mor/far og barn Førstegangsfødende tilbydes indlæggelse i 48 timer efter
fødslen. Tvungen udskrivelse kan ikke ske mellem 21.00 – 07.00
Flergangsfødende tilbydes indlæggelse i 2 til 6 timer efter fødslen
Ved ambulant fødsel kontaktes familien inden for 24 timer efter udskrivelsen
Ved hjemmefødsel tilbydes hjemmebesøg af jordmoderen inden for 24 timer efter fødslen.
Andet besøg aftales med familien efter behov og koordineres med sundhedsplejersken
OPGAVER OG OPGAVEFORDELINGFødestedet har ansvaret for den nyfødte og moderen efter udskri-velsen, indtil familien har haft personlig kontakt med/besøg af sundhedsplejersken. Dette sker senest 5-7 dage efter udskrivelsen. Fødestedet kan kontaktes alle dage hele døgnet.
Fødestedet Varetager pleje og observation af mor og barn under indlæg-
gelsen Understøtter etablering af amning eller anden ernæring af
den nyfødte Tilbyder og iværksætter RhD profylakse til mødre med RhD
negativ blodtype Informerer om og tilbyder forældrene screeningsprogrammer:
• Hørescreening• Biokemisk neonatal screening inkl. hælblodprøve• Evt. ordinerede screeninger
Informerer om sundhedsplejens tilbud
38DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Informerer om Sundhedsplejersketelefonen Giver forældrene de informationer, som gør dem i stand til
at kunne identifi cere tilstande hos mor og barn, som kræver kontakt med professionelle for udredning, rådgivning og vejledning i barselsperioden
Orienterer forældrene om, hvor de kan henvende sig på føde-stedet ved behov for akut hjælp eller rådgivning, indtil der er etableret kontakt med den kommunale sundhedspleje
Sender efter fødslen – efter indhentning af samtykkeerklæ-ring – fødselsanmeldelsen til den kommunale sundhedspleje indenfor det første hverdagsdøgn og til praktiserende læge dagen efter fødslen
Såfremt moderen ikke ønsker besøg af sundhedsplejersken, orienterer fødestedet – efter aftale med moderen – den prak-tiserende læge og den kommunale sundhedspleje
Ved sundhedsfaglige problemer med mor eller barn indhenter fødestedet samtykkeerklæring hos moderen inden viderefor-midling af dette til den kommunale sundhedspleje
Gennemfører efterfødselssamtale
Kontaktoplysninger til kommunens sundhedsplejersker, familie-vejledere vedr. børn med varig fysisk og psykisk funktionsevne og socialrådgivere vedr. sårbare familier, herunder underretning kan ses på: www.sundhedsaftaler.rm.dk
Sundhedsplejen i kommunen Besøger/kontakter familien i den første uge efter udskrivelsen Henviser så tidligt som muligt til jordmoder, praktiserende
læge, socialforvaltning eller andre relevante samarbejdsparter ved problemer af ikke sundhedsplejefaglig karakter i barsels-perioden
Informerer forældrene om helbredsundersøgelser for mor og barn hos egen læge
Afl ægger ved hjemmefødsler besøg omkring tredje dagen efter fødslen. Besøget koordineres med hjemmebesøg fra jordmode-ren. Jordmoderen har ansvaret for denne koordinering
39DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
4.9. Udskrivelse af for tidligt fødte børn
Værdier Vi vil, at familien oplever sammenhæng i overgangen fra
hospitalet til hjemmet Vi vil styrke samarbejdet mellem sundhedsplejen og neonatal-
afdelingen Vi vil medvirke til optimal udvikling og trivsel hos præmature
børn og deres familier Vi vil forebygge genindlæggelser
Målgruppe Familier med et præmaturt barn (børn født før uge 37) opdelt på grupperne:1. Moderat for tidligt fødte børn Børn født før 37. svangerskabsuge og/eller fødselsvægt under
2500 gram2. Meget for tidligt fødte børn Børn født før 32. svangerskabsuge og/eller fødselsvægt under
1500 gram3. Ekstremt for tidligt fødte børn Børn født før 28. svangerskabsuge og/eller med en fødsels-
vægt under 1000 gram
OPGAVER OG OPGAVEFORDELING
Hospitalet
Under indlæggelse Tildeler familien en kontaktsygeplejerske. Navnet noteres i
hospitalets journal sammen med navnet på familiens sund-hedsplejerske (se nedenfor)
Indhenter samtykke fra forældre om det tværfaglige samar-bejde og journalindsigt
Fremsender ved fødslen fødselsanmeldelse til kommunen Tilbyder familier med ekstremt for tidligt fødte eller meget for
tidligt fødte børn 1 besøg af sundhedsplejersken på neonatal-afdelingen, når barnet er stabilt
40DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Ved udskrivelse Tilbyder familien orlov i hjemmet inden endelig udskrivelse Ved planlægning af udskrivelse orienterer kontaktsygeplejer-
sken sundhedsplejersken om: • Status for barnet og familiens sundhed, trivsel og
udvikling• Særlige fokusområder og opfølgning• Fremtidige aftaler i ambulatorium
Aftaler om fælles besøg af kontaktsygeplejerske og sundheds-plejerske i hjemmet (tilbud til ekstremt for tidligt fødte børn og meget for tidligt fødte børn)
Fremsender udskrivelsesrapporten til sundhedsplejersken Orienterer sundhedsplejersken om udskrivelse senest 1 uge
før udskrivelsen Aftaler tidspunkt for første besøg af sundhedsplejerske efter
udskrivelse inden udskrivelsen
Efter udskrivelsen i hjemmet Tilbyder familier med ekstremt for tidligt fødte børn og ved
behov familier med meget for tidligt fødte børn fælles besøg af kontaktsygeplejerske og sundhedsplejerske 3-4 uger efter udskrivelsenFokus: Barnets og familiens sundhed og trivsel
Kontaktoplysninger til kommunens sundhedsplejersker, familievejle-dere vedr. børn med varig fysisk og psykisk funktionsevne og social-rådgivere vedr. sårbare familier, herunder underretning kan ses på: www.sundhedsaftaler.rm.dk
Sundhedsplejen i kommunen
Under indlæggelse Tildeler familien en sundhedsplejerske Sundhedsplejersken tager kontakt til neonatalafdelingen.
Navnet på kontaktsygeplejeske noteres i den kommunale journal
Tilbyder familier med ekstremt for tidligt fødte og meget for tidligt fødte børn besøg af sundhedsplejersken på neonatalaf-delingen, når barnet er stabilt. Besøget skal indeholde:
41DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
• Samtale med forældre under uforstyrrede forhold• Se barnet• Orientering om sundhedsplejens tilbud• Kort mundtlig briefi ng af indlæggelsesforløbet• Evt. udlevering af Barnets bog
Ved udskrivelse Aftaler med familien inden udskrivelsen tidspunkt for første
besøg af sundhedsplejersken efter udskrivelsen Første besøg efter udskrivelse afl ægges 3-5 dage efter udskri-
velsen
Efter udskrivelsen i hjemmet Sundhedsplejersken afl ægger første besøg 3-5 dage efter
udskrivelsen Sundhedsplejersken orienterer om evt. kommunalt tilbud om
åbent hus for børn født for tidligt Tilbyder familier med ekstremt for tidligt fødte børn og ved
behov familier med meget for tidligt fødte børn fælles besøg af kontaktsygeplejerske og sundhedsplejerske 3-4 uger efter udskrivelsen.Fokus: Barnets og familiens sundhed og trivsel
Sundhedsplejersken forbereder i samarbejde med forældrene besøg i pædiatrisk ambulatorium
Almen praksis – familiens læge Hospitalet orienterer via epikrise om barnets udskrivelse fra
neonatalafdelingen Modtager kopi af journalnotat fra hospitalet efter ambulante
besøg
KommunikationGensidig overdragelse af vigtige informationer foregår via journal-systemet og/eller via mundtlig/skriftlig kommunikation mellem sundhedspersonerne efter samtykke fra forældrene, fx ved særlige vanskeligheder mv.
42DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Egne noter
43DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
5. AFTALE OM TRÆNINGSOMRÅDET
5.1. Værdier i det gode træningsforløb
5.2. Typer af ambulant genoptræning Specialiseret ambulant genoptræning Almindelig ambulant genoptræning Egentræning Vejledende snitfl adekatalog
5.3. Arbejdsopgaver ved udskrivelse Udskrivelse fra hjemhospital/off entligt hospital Udskrivelse fra privathospital
5.4. Information og kommunikation ifm. ambulant genoptræning
5.5. Kontaktpersonordning
5.6. Frit valg af træningssted
5.7. Ventetid 5.8. Aftaler om udvalgte patientgrupper
Patienter m. erhvervet hjerneskade – børn, unge og voksne Kronisk sygdom og forløbsprogrammer
44DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
5.1. Værdier for det gode træningsforløb
Vi vil inddrage patienten og de pårørende, hvis patienten ønsker det
Vi vil sikre kontinuitet i træningsforløbet, så patienten ikke oplever sektorovergange
Vi vil udarbejde genoptræningsplanen sammen med patien-ten, hvis der er et lægefagligt vurderet behov for træning efter hospitalsbehandling
Vi vil sikre, at der lægges en lægefaglig vurdering til grund for valg af typen af træning (specialiseret ambulant genoptræ-ning, almindelig ambulant genoptræning eller egentræning)
Vi vil sikre en entydig og fyldestgørende kommunikation og koordinering mellem de involverede parter
Vi vil sikre korrekt registrering og dokumentation af gen-optræningsaktiviteten, såvel under indlæggelse som i det ambulante forløb i hospitalsregi, i det ambulante forløb i kom-munalt regi og hos private leverandører som f.eks. privatprak-tiserende fysioterapeuter
5.2. Typer af ambulant genoptræning
Hospitalet udarbejder en individuel genoptræningsplan til pa-tienter, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivelse fra hospital.
Specialiseret ambulant genoptræningSpecialiseret ambulant genoptræning er en hospitalsopgave.
Hospitalet udarbejder en genoptræningsplan i forbindelse med udskrivelse, som danner grundlag for genoptræningen på hospi-talet.
Udskrivelse kan ske fra stationære afsnit, ambulatorium, skadestue samt dagafsnit (daghospital og sammedags afsnit) mv.
Kriterierne for specialiseret ambulant genoptræning er, at der er behov for:
Et tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau og/eller
45DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Genoptræningen skal foregå i hospitalsregi af hensyn til patientens sikkerhed
Hvis det vurderes, at der er tale om specialiseret ambulant gen-optræning, begrundes dette ud fra et eller begge ovenstående kriterier.
Genoptræningsplanerne skal være udfyldt fyldestgørende således, det tydeligt fremgår, hvorfor der er tale om specialiseret eller almindelig ambulant genoptræning.
Det er ikke alene diagnosen, men ofte tilstandens kompleksitet, som afgør, om genoptræningsforløbet skal foregå på et hospital.
Almindelig ambulant genoptræningAlmindelig ambulant genoptræning er en kommunal opgave.
Ved udskrivelsen udarbejder hospitalet en genoptræningsplan, som danner grundlag for genoptræningen i kommunen.
Kommunen kan vælge at løse opgaven ved egne institutioner eller købe genoptræningsydelsen ved hospitalerne, hos privatpraktise-rende fysioterapeuter eller andre udbydere.
Kriteriet for almindelig ambulant genoptræning er, at Genoptræningen kan foregå uden supervision af speciallæge,
uden brug af hospitalsudstyr og uden risiko for patientsik-kerheden
EgentræningKriteriet for egentræning er, at
Patienten efter udskrivelse kan træne på egen hånd efter at have fået instruktion på hospitalet. Det kan f.eks. ske ved mundt-lig instruktion og/eller udlevering af en skriftlig instruks i form af en pjece, folder m.v. med eksempler på egentræning. Der udarbejdes normalt ikke en genoptræningsplan til egentræning
46DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Hospitalet udarbejder genoptræningsplan med oplysning om behovet for egentræning og instruktion, hvis patienten modtager
Hjemmehjælp/personlig pleje Vederlagsfri fysioterapi eller Midlertidig hjælp fra kommunen ifm. udskrivelse
Genoptræningsplanen fungerer i disse tilfælde ikke som en læge-lig henvisning til genoptræning i kommunalt regi.
Genoptræningsplanen har udelukkende til formål at være infor-mation til plejepersonale, egen læge eller andet sundhedsfagligt relevant personale.
Vejledende snitfl adekatalogKommunerne og regionen har i fællesskab udarbejdet et snitfl ade-katalog.
Dette præciserer hvilke typer patienter, der som udgangspunkt skal have specialiseret ambulant genoptræning, almindelig ambu-lant genoptræning og egentræning.
Snitfl adekataloget opdateres årligt og er kun vejledende. Kriteri-erne for, om genoptræningen skal være specialiseret, almindelig eller egentræning, skal altid tages i betragtning.
Snitfl adekataloget fi ndes på Region Midtjyllands hjemmeside: www.sundhedsaftaler.rm.dk Ved tvivlstilfælde om opgavedelingen:Kontakt den nærmeste leder, der kan drøfte tvivlstilfældet i den faglige følgegruppe for træning nedsat under hver klyngestyre-gruppe.
5.3. Arbejdsopgaver ved udskrivelse
En læge kan vælge at delegere opgaven vedrørende vurdering af en patients genoptræningsbehov til fysio- og ergoterapeuter, evt. sygeplejerske.
47DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Udskrivelse fra hjemhospital eller andet off entligt hospital(lands-/landsdelsbehandling eller frit valg)Hjemhospitalet er det hospital tættest på borgerens bopæl, som kan varetage genoptræningsopgaven.
Når patienten er klar til udskrivelse, gør hospitalet følgende: Udarbejder en genoptræningsplan Fastlægger genoptræningsplanens indhold i samarbejde med
patienten og formulerer den i et sprog, som patienten kan forstå, dvs. fagudtryk og lign. skal forklares
Noterer det seneste tidspunkt for den første kontakt til patien-ten i genoptræningsplanen
Hvis patienten skal vente med at påbegynde genoptræning, skal det noteres i genoptræningsplanen, hvornår patienten skal påbegynde genoptræning
Udfylder genoptræningsplanen fyldestgørende, så det tydeligt fremgår, hvorfor der er tale om specialiseret eller almindelig ambulant genoptræning
Indhenter samtykke hos patienten til udarbejdelsen af genop-træningsplanen og videresender denne
Udleverer genoptræningsplanen til patienten senest ved udskrivelsen
Udleverer informationsbrev om type af genoptræning, frit valg, kørsel og klageadgang mv. sammen med genoptræ-ningsplanen til patienten. Informationsbrevene om type af genoptræning og indkaldelsesbrev til specialiseret ambulant genoptræning fi ndes på: www.sundhedsaftaler.rm.dk
Hvis hospitalet vurderer, at patienten ikke skal have en gen-optræningsplan, kan hospitalet vurdere, om patienten skal henvises til behandling i praksissektoren
Informerer skriftligt patienten om genoptræningstilbuddet i hospitalsregi
Informerer om kontaktpersonordningen. Se afsnit 5.5. Sender genoptræningsplanen
• Ved specialiseret ambulant genoptræning sender det ud-skrivende hospital genoptræningsplanen til det hospital/den afdeling, som skal varetage genoptræningen, hvis genoptræningen ikke skal foregå på den pågældende afdeling. Kopi sendes til kommunen og egen læge, og
48DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
genoptræningsplanen arkiveres i patientens journal• Ved almindelig ambulant genoptræning sender det udskri-
vende hospital genoptræningsplanen til bopælskommu-nen, som varetager genoptræningen. Kopi sendes til egen læge, og genoptræningsplanen arkiveres i patientens journal
• Ved egentræning med genoptræningsplan (se afsnit 5.2.) sender det udskrivende hospital genoptræningsplanen til bopælskommunen. Kopi sendes til egen læge og genoptræningsplanen arkiveres i patientens journal. Hvis patienten modtager vederlagsfri fysioterapi og oplyser, hvilken fysioterapeut patienten træner hos, kan genop-træningsplanen desuden sendes til den pågældende fysioterapeut
Vurderer patientens behov for hjælpemidler og/eller behand-lingsredskaber i forbindelse med genoptræningen og udleve-rer eventuelt disse. Se kapitel 6 om behandlingsredskaber og hjælpemidler
Udskrivelse fra privathospital (udvidet frit sygehusvalg)Hvis en patient udskrives fra et privathospital efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, vurderer privathospitalet behovet for en genoptræningsplan og udarbejder på det grundlag en genoptræningsplan.
Privathospitalet følger samme procedurer som beskrevet ovenfor.
Udskrivelse fra privathospital (egenbetaling)Hvis en patient udskrives fra et privathospital efter at have mod-taget behandling for egen regning, skal privathospitalet ikke selv udarbejde en genoptræningsplan.
Det private hospital skal henvise patienten til bopælsregionens hospitalsvæsen, som skal vurdere genoptræningsbehovet.
49DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
5.4. Information og kommunikation ved iværksættelse af ambulant genoptræning
Kommunen/hospitalet skal kontakte patienten senest 3 hverdage efter, at genoptræningsplanen er modtaget.
Patienten/borgeren informeres skriftligt om Hvad genoptræningen rettes mod Geografi sk placering af genoptræningssted Hvilken terapeut/faggruppe, som forestår genoptræningen Holdtræning, individuel- eller egentræning Ventetid
Ved ikke fyldestgørende udfyldt genoptræningsplan Pågældende hospital kan kontaktes telefonisk, eller genop-
træningsplanen kan sendes tilbage med henblik på skriftlig afklaring af tvivlsspørgsmål
Information om slutstatus – parterne imellem Ved de genoptræningsforløb, som indeholder både et specialise-ret og et almindeligt ambulant forløb, udfærdiger hospitalet en afsluttende status over den specialiserede ambulante genoptræ-ning, som sendes til kommunen.
Kommune og hospital kan ved behov udveksle slutstatus ved af-slutning af patientens genoptræningsforløb og fremsende denne til egen læge. Dette aftales lokalt.
Oversigter over kontaktinformationerFor at sikre koordinationen mellem parterne er der udarbejdet følgende oversigter:
Oversigt over kontaktinformationer på de kommunale visita-tioner/koordinatorer
Oversigt over kontaktinformationer på hospitalernes terapiaf-delinger
Oversigt over praksiskonsulenterne for de privatpraktiserende fysioterapeuter
Oversigterne fi ndes på: www.sundhedsaftaler.rm.dk
50DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
5.5. Kontaktpersonordning
Hospitalet og kommunen skal hver udpege en kontaktperson med ansvar for koordinering af genoptræningsforløbet i forbindelse med udskrivelse af patienter med et genoptræningsbehov.
Kontaktpersonordningen skal sikre at: Patienterne gennem hele forløbet let kan få information om
genoptræningen og ved, hvem de skal kontakte for at få den ønskede information om genoptræningsforløbet
De kommunale terapeuter og evt. private leverandører, hospi-talets terapeuter og læger ved, hvem de skal kontakte for at koordinere genoptræningsforløbet efter udskrivelsen
Kontaktinformationens tre elementer1. Den terapeut/læge, der udarbejder genoptræningsplanen
Er patientens kontaktperson på hospitalet ved den alminde-lige og specialiserede ambulante genoptræning
Informerer mundtligt patienten om kontaktpersonordningen
Terapeutens/lægens navn, titel, afdeling, hospital, telefonnummer og evt. e-mailadresse skal fremgå af genoptræningsplanen.
2. Den kommunale visitator/koordinator, som modtager gen-optræningsplanen
Er patientens kommunale kontaktperson ved den almindelige og specialiserede ambulante genoptræning
Patienten informeres mundtligt herom af hospitalet, når genoptræningsplanen udarbejdes
Adresse, telefonnummer og evt. e-mailadresse på den kommunale visitation/ koordinator skal fremgå af genoptræningsplanen.
3. Den trænende terapeut i kommunen, på hospitalet eller i praksissektoren
Informerer patienten om hvilken terapeut, som udfører gen-optræningen, når genoptræningsforløbet tilrettelægges
Udleverer i den forbindelse navn, titel, adresse, telefonnummer og evt. e-mailadresse på den trænende terapeut skriftligt til patienten
51DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
5.6. Frit valg af træningssted
Frit valg ved specialiseret ambulant genoptræningEn patient, der ved udskrivelsen har et lægefagligt begrundet behov for specialiseret ambulant genoptræning, kan vælge blandt de af regionernes hospitaler, der har de pågældende genoptrænings funktioner og de i sundhedslovens § 79 omtalte specialsygehuse.
En hospitalsafdeling kan dog af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgsborgere, der har bopæl i en anden region.
Procedurer ved frit valg af genoptræningssted ved specialiseret ambulant genoptræning
Informationsbrev om det frie valg, kørsel mm. vedr. specialise-ret ambulant genoptræning udleveres til patienten sammen med genoptræningsplanen. Informationsbrevet fi ndes på: www.sundhedsaftaler.rm.dk
Oversigt over hospitalernes generelle genoptræningstilbud, herunder oplysninger om genoptræningstilbuddenes mål-grupper, indhold, visitation og ventetid fi ndes på: De enkelte hospitalers hjemmesider
Når en patient ønsker at gøre brug af det frie sygehusvalg og modtage genoptræning på et andet hospital, fremsender det hospital, der har udarbejdet genoptræningsplanen, kopi af genoptræningsplanen til det valgte hospital
Frit valg ved almindelig ambulant genoptræningEn patient med et lægefagligt begrundet behov for almindelig ambulant genoptræning efter udskrivelsen, kan vælge mellem de genoptræningstilbud:
Som bopælskommunen har etableret ved egne institutioner Som bopælskommunen har indgået aftaler om med andre
myndigheder eller private udbydere Som tilbydes på andre kommuners institutioner
En kommune kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgsborgere, der har bopæl i en anden kommune.
52DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Procedurer ved frit valg af genoptræningssted ved almindelig ambulant genoptræning
Informationsbrev om det frie valg, kørsel mm. vedr. almindelig ambulant genoptræning udleveres til patienten af hospitalet sammen med genoptræningsplanen. Informationsbrevet fi ndes på: www.sundhedsaftaler.rm.dk
Patienter, der ønsker information om genoptræning i en anden kommune, kan evt. søge informationer via regionens og kommunernes hjemmesider
Oversigt over kommunernes varetagelse af almindelig ambulant genoptræning, herunder hvilke leverandøraftaler kommunerne har, fi ndes på:www.sundhedsaftaler.rm.dk
Oversigt over de enkelte kommuners generelle genoptræ-ningstilbud, herunder oplysninger om genoptræningstilbud-denes målgrupper, indhold, visitation og ventetid kan evt. ses på kommunernes hjemmesider
Når en patient ønsker at gøre brug af det frie valg og modtage genoptræning i en anden kommune end bopælskommunen, fremsender bopælskommunen kopi af genoptræningsplanen til genoptræningsstedet
5.7. Ventetid
Ventetid defi neres som den tid, der går, fra patienten udskrives fra hospital, til genoptræningsforløbet starter.
Hvis patienten af hensyn til helingsprocessen skal vente f.eks. 5 uger, førend genoptræningen må påbegyndes, er de 5 uger ikke en del af ventetiden.
De enkelte kommuner og hospitaler kan vælge at oplyse om ven-tetid på deres hjemmesider og på: www.venteinfo.dk
53DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
5.8. Aftaler for udvalgte patientgrupper
PATIENTER m. ERHVERVET HJERNESKADE – BØRN, UNGE OG VOKSNEAftalen vil i løbet af 2011 være at fi nde på e-Dok.Linkadresse, se side2
KRONISK SYGDOM OG FORLØBSPROGRAMMERDer er udarbejdet forløbsprogrammer for KOL, hjertekarsygdom og diabetes. Forløbsprogrammerne kan være relevante i forhold til nogle genoptræningsforløb. Link: http://e-Dok.rm.dk
54DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Egne noter
55DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
6. AFTALE OM HJÆLPEMIDLER OG BEHANDLINGSREDSKABER
6.1. Værdier i det gode samarbejde om hjælpemidler/behandlings-redskaber
6.2. Kategorier af hjælpemidler/behandlingsredskaber
6.3. Afklaringskatalog
6.4. Opgaver og opgavefordeling Hospitalet Kommunen
6.5. Fælles ansvar hospital og kommune Områder med ikke tydelig lovgivning Vedrørende serviceniveau
6.6. Retningslinjer ved udskrivelse m. hjælpemidler/behandlings-redskaber
Kommunal forberedelsestid Rådgivning og instruktion Afprøvning og opfølgning Tilpasning, vedligeholdelse og reparation
6.7. Tvivl om myndighedsforpligtigelse
6.8. Aftaler om udvalgte patientgrupper Patienter i palliativ behandling (terminale) Patienter m. høreapparater
56DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
6.1. Værdier for det gode samarbejde om hjælpemidler og behandlingsredskaber
Princippet om det sammenhængende patientforløb Vi vil sikre så gnidningsfrie ”overleveringsforretninger” som muligt. Dette princip viger ikke fra rent juridiske vurderinger af, hvornår henholdsvis kommune/region skal levere hjælpe-midlet/ behandlingsredskabet
Gensidig respekt Vi vil udvise gensidig respekt om den anden sektors faglige vurdering af patientens behov for hjælpemidler/behandlings-redskaber
Hensyn til serviceniveauVi vil ikke love patienter udlån af hjælpemidler/ behandlings-redskaber på vegne af en anden sektor, idet der tages hensyn til regionens og den enkelte kommunes serviceniveau
InitiativpligtenVi vil sikre, at patienten ikke komme i klemme mellem to sek-torer. Opstår der tvivl om, hvem der skal udlåne et nødvendigt hjælpemiddel/ behandlingsredskab til en borger/patient, udlånes hjælpemidlet/behandlingsredskabet derfor af den sektor, som har kontakten med patienten. Tvivlen må derefter søges afklaret sektorerne imellem
6.2. Kategorier af hjælpemidler og behandlingsredskaber
Hjælpemidler og behandlingsredskaber er opdelt i følgende kategorier:1) Behandlingsredskaber2) Hjælpemidler og forbrugsgoder3) Plejehjælpemidler4) Hjælpemidler/redskaber i forbindelse med genoptræning5) Hjælpemidler i øvrigt
Disse kategorier danner udgangspunkt for arbejdsdelingen mellem kommune og region ved tildelingen af hjælpemidler og behandlingsredskaber.
57DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
6.3. Afklaringskatalog for hjælpemidler og behandlingsredskaber
Som hjælp til afklaring af arbejdsdelingen mellem hospital og kommune er der mellem Region Midtjylland og kommunerne udarbejdet et vejledende afklaringskatalog for hjælpemidler og behandlingsredskaber, kap. 2. Link: www.hjaelpemidler.rm.dk
6.4. Opgaver og opgavefordeling
HOSPITALETUdlån af behandlingsredskaber i følgende situationer. Se kapitel 2 i afklaringskataloget:
Hjælpemidler og apparatur, som indopereres som led i be-handlingen på hospital
Hjælpemidler og apparatur, som ordineres som led i behand-ling på hospital eller som en fortsættelse af den iværksatte behandling og, hvor patientens anvendelse af behandlings-redskabet typisk er under kontrol af hospitalet indtil tilstan-den er stationær
Apparatur, som ordineres som led i behandling på hospital eller som en fortsættelse af den iværksatte behandling for at forbedre det opnåede resultat eller forhindre en forringelse, og som anskaff es til midlertidigt eller permanent brug i hjem-met, og hvor: • Patienten har fået undervisning i brug af apparaturet på
hospital • Hvor patientens anvendelse af apparaturet er under en vis
kontrol af hospital Hjælpemidler og apparatur, som patienten/borgeren efter
hospitalets vurdering har behov for, imens patienten venter på hospitalsbehandling – gælder kun for patienter, som har været til forundersøgelse
Hjælpemidler/redskaber, hvor der er lægefagligt begrundet behov for træning af en patient under indlæggelse på hospital
Hjælpemidler/redskaber, der ordineres patienten som led i genoptræningen efter udskrivelse fra hospital, hvor patienten har et lægefagligt begrundet behov for specialiseret, ambu-lant genoptræning, der forudsætter et hospitals ekspertise og tilbydes på et hospital. Hospitalerne har leveringsforpligtelsen
58DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
vedr. hjælpemidler/redskaber, mens kommunerne har fi nan-sieringsforpligtigelsen
Patient der udskrives med et lægefagligt behov for hjælpe-midler/redskaber i forbindelse med overholdelse af et be-handlingsregime, kan samtidig have et behov for hjælpemid-ler/redskaber som led i almindelig ambulant genoptræning. I de situationer udlånes de sammenfaldende hjælpemidler/redskaber af hospitalet indtil behandlingen er afsluttet og regimet ophæves (afklaringskatalog 2.3.9)
Retningslinjer ved udlån fra hospital Patienten orienteres generelt om hvilke pligter og rettigheder,
som er forbundet med udlånet, og hvor vedkommende kan henvende sig med eventuelle spørgsmål
Udlån af hjælpemidler ved akut indlæggelse Ved akut indlæggelse udlåner hospitalet standardhjælpemid-
ler, som er nødvendige under indlæggelsen (afklaringskatalog 2.3.2)
Personligt tilrettede hjælpemidler, som patienten har behov for under akut indlæggelse, medbringes eller søges tilveje-bragt (afklaringskatalog 2.3.3)
Udlån af hjælpemidler ved planlagt indlæggelse Patienten medbringer personligt tilpassede hjælpemidler
(afklaringskatalog 2.3.2) Hospitalet udlåner standardhjælpemidler under indlæggelse
(afklaringskatalog 2.3.3)
Udlån af hjælpemidler til patienter, der ikke er kendt i hospitalsregi
Hospitalet udlåner som udgangspunkt ikke hjælpemidler til patienter, der ikke er kendt i hospitalsregi. Praktiserende lægers, skadestuers og lægevagtens evt. muligheder for at udlåne hjælpermidler og behandlingsredskaber aftales lokalt
Udlån ved behandling på privat hospitaler Private hospitaler og hospice, som har indgået overenskomst
med regionerne, skal udlåne behandlingsredskaber, trænings-
59DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
redskaber og hjælpemidler svarende til de off entlige hospi-talers forpligtigelse. Genanvendelige behandlingsredskaber og hjælpemidler udlånes af det private hospital. Hvis der er behov for større og mere specialiserede hjælpemidler, udlånes disse også af privathospitalet med mindre, der er indgået en speciel aftale med patientens regionshospital
Selvbetalende patienter behandlet på privathospital og patienter, der får behandling på privathospital under en sund-hedsforsikring, følger reglerne om udvidet frit sygehusvalg – dvs. privathospitaler har samme forpligtigelse ved udlevering af hjælpemidler/behandlingsredskaber, som skitseret ovenfor
KOMMUNENUdlån af hjælpemidler i følgende situationer:
Hjælpemidler/redskaber, som ordineres patienten som led i lægefagligt begrundet behov for almindelig ambulant genop-træning efter udskrivelse fra hospitalet (Sundhedsloven)
Hjælpemidler, som i væsentlig grad kan afhjælpe følger af en varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller i væsent-lig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet (Lov om social service)
Plejehjælpemidler og sygeplejeartikler, der er nødvendige til opstart og gennemførelse af hjemmesygepleje (bekendtgø-relse og vejledning om hjemmesygepleje)
Hjælpemidler (APV-hjælpemidler), som er nødvendige for at skabe et sikkert og sundt arbejdsmiljø for kommunens perso-nale, som skal bistå andre ifm. personlig pleje og forfl ytninger (arbejdsmiljølovgivningen)
Særlige undervisningsmaterialer og tekniske hjælpemidler, som er nødvendige ifm. at fremme udviklingen hos førskole-børn og til tilrettelæggelsen af undervisning af skolebørn med særlige behov (Folkeskolelovens regler om specialundervis-ning)
Se kapitel 2 i afklaringskataloget. Link: www.hjaelpemidler.rm.dk
60DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Retningslinjer ved udlån fra kommunen Patienten orienteres generelt om hvilke pligter og rettigheder,
som er forbundet med udlånet, og hvor vedkommende kan henvende sig med eventuelle spørgsmål
6.5. Fælles ansvar hospital og kommune
Princip: Så få overleveringsforretninger som muligtSe afklaringskatalog 2.3.10.
Samarbejdsaftaler som ikke tydeligt fremgår af den gældende lovgivning på området
Midlertidige hjælpemidler (uden egenbetaling)Hjælpemidler, som kommunen eller hospitalet vurderer, at patienten kan få brug for i en midlertidig periode efter udskri-velse for selvstændigt at kunne udføre basale daglige gøremål (fx en badebænk), udlånes af den instans, som har ansvaret for at udlåne hjælpemidler/behandlingsredskaber, som led i gen-optræningen eller som led i behandlingen efter udskrivelse• Kommunen udlåner til patienter med en genoptrænings-
plan til almindelig ambulant genoptræning og til patien-ter med en genoptræningsplan til egentræning, som får personlig hjælp fra kommunen
• Hospitalet udlåner til patienter uden en genoptrænings-plan og til patienter med en genoptræningsplan til specialiseret ambulant genoptræning
Det er op til hver enkelt klynge at indgå en samarbejdsaftale herom. Hvis klyngen ikke indgår denne aftale, er det patientens egenbetaling (Afklaringskatalog 2.3.12.).
Patienten afholder som udgangspunkt selv udgiften til hjæl-pemidler, som patienten/borgeren har behov for, mens denne venter på indkaldelse til forundersøgelser (afklaringskatalog 2.3.13.)
61DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Samarbejdsaftaler vedrørende serviceniveau
Princip: Udlån af hjælpemidler og behandlingsredskaber sker pga. en konkret individuel vurdering
Alle udlån sker ud fra et mindste indgrebs princip: billigst og fagligt bedst egnet
Som udgangspunkt udlånes hjælpemidler/ behandlingsred-skaber fra hospitalerne mhp. at understøtte den iværksatte behandling. Der udlånes ikke hjælpemidler/behandlings-redskaber til ”aktiviteter” uden for hjemmet, f.eks. udfl ugter, weekendophold m.m.
Patienten skal så vidt muligt selv sørge for transport af hjælpe-midler/behandlingsredskaber til og fra hospitalet. Hospitalet kan vælge at transportere hjælpemidlerne/behandlingsred-skaberne for patienten
Mindre træningsredskaber, som kan købes i almindelige sportsforretninger, såsom bolde, elastikker, balancebræt m.m., udlånes som udgangspunkt ikke af hospitaler eller kommuner
Som udgangspunkt udlånes ikke reservehjælpemidler og to af hver slags, jf. afklaringskatalog afsnit 2.4.
6.6. Retningslinjer for udskrivelse med hjælpemidler/behandlingsredskaber
Kommunal forberedelsestid ved hjælpemidler efter udskri-velse fra hospital
Hospitalet skal bidrage med en konkret vurdering af patien-tens funktionsevne og behov for hjælpemidler/behandlings-redskaber
Dialogen mellem patienten, hospitalet og kommunen ved udlån af hjælpemidler og behandlingsredskaber påbegyndes hurtigst mulig, og når patientens (forventede) funktionsevne er kendt. Dialog omhandler hjælpemiddeltype, forventet behov, tilba-gelevering, leveringstider mv.
Kommunal forberedelsestid ved behov for hjælpemidler efter udskrivelse fra hospitalet indgår i aftalen om udskrivelse – Se kapitel 4
62DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Her angives frister for den kommunale forberedelsestid fra ud-skrivelse af patienter med nedsat funktionsevne og behov for:• Større/særlige hjælpemidler, som kræver kommunal
forberedelsestid• Omfattende boligændringer med kommunal inddragelse
af håndværkere Den myndighedsansvarlige sikrer, at hjælpemidler og
behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når vedkommende udskrives fra hospital
Telefonliste for fagpersonerEn telefonliste til de kommunale og regionale afdelinger på områ-det for behandlingsredskaber og hjælpemidler fi ndes på: www.sundhedsaftaler.rm.dk
Rådgivning og instruktion Ansvaret for instruktion og generel rådgivning om hjælpemid-
let/behandlingsredskabet påhviler den instans, der har myn-dighedsansvaret. Dvs. den instans – hospital eller kommune – som ifølge lovgivningen på området skal levere hjælpemidlet/ behandlingsredskabet
Afprøvning og opfølgning Ansvaret for afprøvning og opfølgning vedr. hjælpemidler og
behandlingsredskaber påhviler den myndighedsansvarlige Ved behov for opfølgning aftales dette i hvert enkelt tilfælde Ved tvivlsspørgsmål eller ved ændring af behov kontaktes den
instans, der har myndighedsansvaret Hvor det er hensigtsmæssigt, kan hospital og kommuner
indgå aftaler om at hjælpe med opfyldelse af hinandens forpligtelser
Tilpasning, vedligeholdelse og reparation Ansvaret for tilpasning, vedligeholdelse og reparation påhviler
den myndighedsansvarlige
63DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
6.7. Tvivl om myndighedsforpligtelsen ved levering af hjælpe-midler og behandlingsredskaber
Det vejledende afklaringskatalog på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber er udarbejdet til at afklare tvivltilfælde. Afklaringskataloget fi ndes på: www.hjaelpemidler.rm.dk
Her og nu – levering i tvivlstilfælde I tvivlstilfælde om myndighedsforpligtigelsen er det den
myndighed, der har den aktuelle status på patienten, som i givet fald umiddelbart skal levere det nødvendige hjælpemid-del/behandlingsredskab til patienten. Det forudsættes, at der foreligger en faglig vurdering af patientens berettigede behov – jf. afsnit 1 om værdier for samarbejdet (initiativpligten)
Betalingsspørgsmål afklares efterfølgende mellem de involve-rede myndigheder
Sagsbehandlingsforløb i tvivlstilfælde Tvivlstilfælde afklares i første omgang lokalt Hvis det ikke er muligt, videreformidles det pågældende
tvivlstilfælde til den nærmeste leder
Patienter med et ikke berettiget behov for hjælpemiddel/behandlingsredskab
Patienter, der ud fra en faglig vurdering ikke har et berettiget behov for et behandlingsredskab eller hjælpemiddel jf. lovgiv-ningen, betaler selv dette
6.8. Aftaler for udvalgte patientgrupper
PATIENTER I PALLIATIV BEHANDLING (terminale)Hjælpemidler og behandlingsredskaber tilvejebringes hurtigt til uhelbredeligt syge og døende patienter, da de ofte har brug for en hurtig pleje- og omsorgsindsats.
Parterne er enige om, at der i sådanne situationer kan afviges fra normalproceduren, når der er behov for denne form for hurtig indsats. Dette aftales ved den enkelte patient.
64DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Et hospice forudsættes at have de behandlingsredskaber, hjæl-pemidler, m.v. til rådighed, som normalt anvendes ifm. ophold, pasning og pleje af døende i plejehjem, plejebolig og tilsvarende.
I de tilfælde, hvor et hospice ikke har hjælpemidlet/ behandlings-redskabet, bevilger og udlåner kommunen hjælpemidler, mens regionen udlåner behandlingsredskaber.
PATIENTER m. HØREAPPARATERDer er udarbejdet en håndbog for samarbejdet mellem personalet på de audiologiske afdelinger og de kommunale visitatorer på høreapparatområdet. Håndbogen fi ndes på: www.hoereomraade.rm.dk
Egne noter
65DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
7. AFTALE OM SUNDHEDSFREMME OG FOREBYGGELSE, HERUNDER DEN PATIENT-RETTEDE FOREBYGGELSE
7.1. Målgruppe for sundhedsfremme og forebyggelse
7.2. Formål m. sundhedsfremmende og forebyggende indsats
7.3. Defi nitioner Sundhedsfremme Forebyggelse Borgerrettet forebyggelse Patientrettet forebyggelse
7.4. Opgaver og opgavefordeling Almen praksis Kommunen Hospitalet
7.5. Regionens rådgivningsforpligtigelse til kommunerne
7.6. Indsatser vedr. sundhedsfremme og forebyggelse
66DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
7.1. Målgruppe for sundhedsfremme og forebyggelse
Målgruppe for sundhedsfremme og forebyggelse: Alle borgere, børn såvel som voksne, med behov for sund-
hedsfremmende og forbyggende ydelserMed særlig vægt på:
Patienter med kronisk, langvarig og/eller psykisk sygdom, med behov for sundhedsfremmende og forbyggende ydelser
Andre særligt sårbare grupper f.eks. udsatte gravide og foræl-dre, beboere i kommunale botilbud, etniske minoriteter eller udsatte borgere, som kommunen er i kontakt med i anden anledning
7.2. Sundhedsfremmende og forebyggende indsats
Formål Forebygge sygdomme før de opstår samt forebygge forvær-
ringer og yderligere komplikationer Borgeren/patienten oplever kontinuitet i den tværsektorielle
forebyggende og sundhedsfremmende indsats Etablere rammer, som mobiliserer den enkelte patients res-
sourcer og handlekompetence, inddrager patientens netværk og tager højde for patientens socioøkonomiske vilkår
Sundhedsfremmeaspektet inddrages i patienters kontakter med hospital, kommune og egen læge
7.3. Defi nitioner
SundhedsfremmeSundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundhed ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere borgeres/patienters ressourcer og handlekom-petencer.
Forebyggelse genereltSundhedsrelateret aktivitet, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden.
67DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Borgerrettet forebyggelse Forebyggelse af sygdom og ulykker hos raske borgere (primært kommunalt ansvar).
Patientrettet forebyggelse Forebyggelse af, at en sygdom udvikler sig yderligere og begræn-ser eller udskyder eventuelle komplikationer. Forudsætter, at den enkelte patient i videst muligt omfang bibringes kompetencer og viden til at tage vare på eget helbred og udøve god egenomsorg f.eks. gennem rehabilitering, patientuddannelse og genoptræning (regionalt og kommunalt ansvar).
7.4. Opgaver og opgavefordeling ved patientrettet sundheds-fremme og forebyggelse
ALMEN PRAKSIS’ ANSVAR Sikrer tidlig opsporing og udredning af patientens behov for
patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til risikofaktorer
Sikrer sammenhæng for den enkelte patient i behandling og forebyggelsesindsatsen, både sygdomsspecifi kt og tværgå-ende
Koordinerer indsatsen for patienter med særlige behov i tæt samarbejde med hospital og kommune
Er tovholder for det samlede behandlingsforløb for patienter med kronisk og langvarig sygdom herunder psykisk sygdom
Almen praksis information om de sundhedsfremmende og forebyggende tilbud
Informerer patienter med behov for kommunale sundheds-fremmende og forebyggende tilbud og henviser hertil
Kommunale praksiskonsulenter bidrager til formidlingen af de kommunale tilbud til de praktiserende læger i området
Beskrivelse af hospitalers og kommuners patientrettede forebyg-gelsestilbud kan fi ndes på følgende links: Hospitalernes tilbud: http://e-Dok.rm.dk Kommunernes tilbud: www.praksis.dk
68DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
KOMMUNERNES ANSVAREtablerer sundhedsfremmende og forebyggende tilbud og støtter borgerne/patienterne heri:
Tilbyder opfølgende patientrettet forebyggelse af sygdoms-specifi k eller tværdiagnostisk karakter
Etablerer tilbud, som mobiliserer patientens ressourcer og øger dennes handlekompetence
Tilbyder tværdiagnostiske patientuddannelser med fokus på KRAM-faktorer (Kost, Rygning, Alkohol og Motion) og mestring af livet med kronisk og langvarig sygdom, herunder psykisk sygdom
Kommunens information om sundhedsfremmende og fore byggende tilbud
Kommunen sikrer, at information om kommunale sundheds-tilbud gives til patienter med kronisk og langvarig sygdom, herunder psykisk sygdom. Det sker på de kommunale hjem-mesider og i skriftlig form via foldere, som gøres tilgængelig hos praktiserende læger, hospitaler, sundhedscentre, biblio-teker, apoteker, borgerserviceafdelinger, hjemmesygeplejen, træningscentre og visitationen
De kommunale praksiskonsulenter hjælper med formidlingen af de kommunale tilbud til de praktiserende læger
Beskrivelse af de enkelte kommuners patientrettede forebyggel-sestilbud fi ndes på de enkelte kommuners hjemmeside og www.praksis.dk
HOSPITALETS ANSVAR Den behandlende lægefaglige ekspertise afklarer systema-
tisk patientens behov for patientrettet forebyggelse ved en screening i forhold til KRAM-faktorer (Kost, Rygning, Alkohol og Motion) og sociale forhold iht. Den Danske Kvalitetsmodel. Hvor patienten ønsker det, henvises til relevante tilbud i kom-munen og/eller i almen praksis
Videregiver viden opnået ved screening af patienter til kom-munen og/eller almen praksis, fx screening for rygning
Etablerer og sikrer drift af patientrettet sundhedsfremmende og forebyggende tilbud på hospitalet, herunder uddannelse og kompetenceudvikling af sundhedspersonale
69DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Hospitalets information om patientrettet sundhedsfremmen-de og forebyggende tilbud
Sikrer, at patienten kan fi nde oplysninger om regionale patientuddannelsestilbud samt andre forbyggende tilbud/forløbsprogrammer
Formidler patientuddannelsestilbud både mundtligt og skrift-ligt via foldere til patienterne
Informerer kommuner og almen praksis om regionale tilbud om patientrettet sundhedsfremme og forebyggelse
Beskrivelse af de enkelte hospitalers patientrettede forebyggelses-tilbud fi ndes på: http://e-Dok.rm.dk og www.praksis.dk
7.5. Regionens rådgivningsforpligtigelse til kommunerne
Regionen har en forpligtigelse til at rådgive kommunerne på sundhedsfremme og forebyggelsesområdet.
Det sker ved, at regionen: Tager initiativer, som skaber overblik, f.eks. gennemførelse af
Hvordan har du det? Tilbyder specialiseret rådgivning og undervisning i sundheds-
fremme og forebyggelse Efter aftale rådgiver om hygiejne Understøtter generelt samarbejdet med og mellem kommu-
nerne i regionen
Rådgivningstilbudene fi ndes på: www.sundhedsaftaler.rm.dk
7.6. Indsatser – sundhedsfremme og forebyggelse
Sundhedspersonalet skal have fokus på en række udvalgte ind-satsområder i samarbejdsfeltet mellem kommuner, hospitaler og almen praksis.
Disse indsatser relaterer sig oftest til klyngesamarbejdet og kan ændre sig over tid.
70DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Indsatserne kan søges på: http://e-Dok.rm.dk, www. praksis.dk og/eller www.sundhedsaftaler.rm.dk
Rygeafvænningstilbud i Region Midtjylland fi ndes i pjecen ”Vil du være røgfri?”. Link: www.sundhedsaftaler.rm.dk
Egne noter
71DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
8. AFTALE OM OPFØLGNING PÅ RAPPORTERING OM UTILSIGTEDE HÆNDELSER I SEKTOROVERGANGE
8.1. Værdier i samarbejdet om utilsigtede hændelser
8.2. Målgruppe
8.3. Defi nition på utilsigtet hændelse
8.4. Typer af utilsigtede hændelse i sektorovergang
8.5. Procedurer for rapportering af utilsigtede hændelser Ved rapportering Ved analyse Ved handling
8.6. Risikomanager
72DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
8.1. Værdier i samarbejdet om utilsigtede hændelser i sektorovergange
Vi vil forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, videndeling, opfølgning på samt læring af fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorover-gange
Vi vil bidrage til en styrkelse af regionens og kommunernes forebyggende initiativer til forbedring af patientsikkerheden
8.2. Målgruppe
Hospitalerne/psykiatriske hospitaler Præhospitale område Kommunerne Praksisområdet Apotekeransatte
8.3. Defi nition på utilsigtet hændelse
Utilsigtede hændelser er hændelser, som Ikke skyldes patientens sygdom Er skadevoldende eller kunne have været det Forekommer i forbindelse med behandling/ sundhedsfaglig
virksomhed eller Forekommer i forbindelse med forsyning af og information
om lægemidler (primært med henblik på apotekerne)
8.4. Typer af utilsigtede hændelser i sektorovergange
I relation til sektorovergange arbejdes der med to typer af utilsig-tede hændelser:
1. Den utilsigtede hændelse er opstået i samarbejdet, hvor begge sektorer/parter er involveret og rapporteret af en af parterne, og hvis hændelsen er af sådan en karakter, at den umiddelbart kan skabe læring og forbedring af patientsikker-heden i begge sektorer/parter
73DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
2. Den utilsigtede hændelse er rapporteret af en af sekto-rerne/parterne, som er blevet opmærksom på en utilsigtet hændelse begået af den anden sektor/part, og hvis hæn-delsen er af en sådan karakter, at den umiddelbart kun kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden hos denne part/sektor
8.5. Procedurer for rapportering af en utilsigtet hændelse i en sektorovergang
Rapportering af utilsigtet hændelse Hvis en sundhedsperson opdager en utilsigtet hændelse, skal
den rapporteres til Sundhedsstyrelsen på: www.dpsd.dk På hjemmesiden fi nder man præcis vejledning til, hvordan
rapporten skal skrives
Beskyttelse af den rapporterende
Gode råd ved udarbejdelse af rapporten: Man er ikke forpligtiget til oplyse navn(e) ved rapportering,
men for der kan drages generel læring af den utilsigtede hændelse, bør man gøre det
Det er nyttigt, hvis det tydeligt fremgår hvilke andre sektorer, der er involveret i hændelsen, så det er muligt at følge op på hændelsen i et samarbejde mellem de berørte institutioner
Man bør angive stedet, hvor den utilsigtede hændelse fandt sted – også selvom man ikke selv er ansat det pågældende sted
Analyse af utilsigtet hændelse Når en utilsigtet hændelse er rapporteret, vil risikomanageren
i egen organisation sammen med risikomanageren fra den anden involverede sektor vurdere graden af alvorlighed
Personer, der rapporterer en utilsigtet hændelse kan ”ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndighe-den, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller straff eretlige sanktioner af domstolene” (Sundhedsloven § 201).
74DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Hvis hændelsen er ”alvorlig” – dvs. at patienten/borgeren har fået varige mén eller er død – nedsættes en analysegruppe, hvor den rapporterende og det personale, der har været tæt på hændelsen, kan blive bedt om at deltage i
Er hændelsen ”ikke alvorlig”, aftales der lokale indsatser Formålet med analysen er at skabe læring, forebyggelse og
konkret handling
Handling på utilsigtet hændelseMed afsæt i den enkelte hændelse iværksætter lederne i de relevante enheder tiltag på baggrund af de udarbejdede handle-planer.
8.6. Risikomanager
Aftalens samarbejdspartnere har ansat en risikomanager, der bl.a. har til opgave at medvirke ved analyse af utilsigtede hændelser og ved deling af den viden, som opstår i analysen af utilsigtede hændelser i sektorovergange.
Egne noter
75DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
9. AFTALE OM SAMARBEJDE VED OPGAVE-OVERDRAGELSE MELLEM SEKTORER
9.1. Værdier i samarbejdet om opgaveoverdragelse
9.2. Centrale begreber Opgaveglidning og opgaveoverdragelse Årsager til opgaveoverdragelse
• Opgaveudvikling og opgaveændring• Kapacitetsændring
9.3. Retningslinje ved behov for opgaveoverdragelse
76DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
9.1. Værdier i samarbejdet om opgaveoverdragelse
Vi vil sikre patienterne kvalitet i behandlingen/ indsatsen uanset hvilken sektor, der varetager opgaven
Vi vil sikre planlagt opgaveoverdragelse i stedet for uplanlagt opgaveglidning
Vi vil sikre gennemsigtighed ved opgaveoverdragelse
9.2. Centrale begreber
Opgaveglidning og opgaveoverdragelseOpgaveglidning og opgaveoverdragelse defi neres på følgende måder:
1. OpgaveglidningNår opgaver glider uplanlagt fra en sektor til en anden, uden at nogen er forberedt på det, uden at det er gennemtænkt, og uden nogen form for drøftelse af det
2. OpgaveoverdragelseNår opgaver overdrages på en planlagt, gennemtænkt og vel-forberedt måde, på basis af drøftelser, og ved sikring af viden og kompetenceudvikling.
Opgaveoverdragelse sker på populationsniveau dvs. opgaveoverdragelse omhandler en bestemt sundhedsydelse eller organisationsændring for en patientgruppe.
Årsager til opgaveoverdragelseA. Opgaveudvikling/opgaveændring Ændring i opgavevaretagelse mellem sektorerne sker på grund af den naturlige og løbende opgaveudvikling.
Opgaveudvikling sker som følge af indførelse af ny teknologi, nye behandlingsmetoder og nye plejeformer, der ofte giver kortere indlæggelsesforløb.
Opgaveudvikling følger også af, at fl ere behandlinger går fra at være stationære til at være ambulante.
77DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
B. Kapacitetsændringer Kapacitetsændringer kommer som følge af strukturelle ændringer, som besluttes enten administrativt eller politisk.
9.3. Retningslinjer ved behov for opgaveoverdragelse
Du skal kontakte din nærmeste leder, hvis du har Konstateret, at der er behov for en opgaveoverdragelse eller Konstateret, at der er ved at ske eller er sket en opgave-
glidning
Din nærmeste leder har ansvaret for, at der sker rapportering til den ansvarlige ledelse.
Mere information fi ndes i den politiske og administrative aftale om samarbejde ved opgaveoverdragelse mellem sektorer: www.sundhedsaftaler.rm.dk
78DET SOMATISKE OMRÅDE 2011-2014
Egne noter