SURAT KETERANGAN
No……………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………
NIP : ………………………
Jabatan Kepala SMU/SMK/MA :……………………. …………………
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Siswa : …………………………………………………
NIS : …………………
RANGKING KELAS : …………………
Selama menjadi siswa di sekolah yang saya pimpin yang bersangkutan selalu berkelakuan baik serta berdedikasi tinggi dibidang Akademik maupun kegiatan Ekstrakurikuler lainnya.
Selanjutnya pada raport semester Ganjil pada tahun pelajaran 2006/2007 yang bersangkutan adalah Rangking ke-…..dari …..siswa di kelas…….
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan semestinya.
……………… , ………………………
(Tanda Tangan)
SURAT PERNYATAAN PROSES PEMBUATAN KARTU TANDA PENDUDUK
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama : TRI SUBEKTI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Wates, 16 Juni 1970
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No.KTP : 09.5103.160670.0456
Alamat : Jl. KMP. Muara Bahari Gg. Samudra VIII RT 0011/014
No.52 Kel. Tanjung Priok Kec. Tanjung Priok Jakarta Utara
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari Kamis, tanggal 10 Februari 2010, telah kehilangan Surat-surat Sertifikat Asli Bangunan Masjid Nurusshollah, surat yang hilang tersebut beralamat di Jl. Kmp. Muara Bahari Gg. Samudra II RT 0010/014 No. 48 Kel. Tanjung Priok Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara, dengan luas bangunan Masjid Nururshollah 180 M2, yang berdiri diatas tanah negara, surat tersebut tertanggal 6 Mei 1999, (Foto Copy Sertifikat Terlampir) hilang dalam perjalanan di sekitar Wilayah Tanjung Priok.
Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-benarny, dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah setempat, termasuk Saksi-saksi, dan Pengurus RT/RW, dan bila Aparat Pemerintah (Pihak Kelurahan dipanggil sebagai Saksi oleh Pihak Kepolisian, saya akan mendampinginya).
Jakarta, 08 Maret 2010
Saksi – saksi : Yang Menyatakan
1. 1. …………………… ………………….2. 2. …………………… ………………….
Tri Subekti
Mengetahui :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
KETUA RUKUN WARGA 0014 KETUA RUKUN TETANGGA 0011
KELURAHAN TG. PRIOK KELURAHAN TG. PRIOK