Klaten, 9 Januari 2015
Kepada Yth.
Diklat RSJD DR. RM Soedjarwadi Klaten
Dengan hormat, sehubungan dengan kegiatan tugas Stase Keperawatan Jiwa, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ana Adriana Egot
NIM : 1304042
Program Studi : Profesi Ners STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
Mengajukan permohonan pembuatan surat pengantar home visit (kunjungan rumah) pada klien, dengan identitas sebagai berikut:
Nama Pasien : Tn. Trisadono
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karang Putih RT 19, Telogo Prambanan Klaten
Umur : 34 Tahun
Nama Ayah : Bp. Kasiman
Nama Ibu : Ny. Masiah
Penanggung Jawab
Nama : Bp. Kasiman (Ayah Kandung Pasien)
Alamat : Karang Putih RT 19, Telogo Prambanan Klaten
Kasus : Halusinasi Pendengaran
Pada Tanggal : 10 Januari 2014
Demikian pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Klaten, 9 Desember 2014
Hormat Saya,
(Ana Adriana Egot)
Recommended