7/23/2019 Surat Persetujuan Koas
1/2
SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER ( PSPD )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
NRP :
Tempat & Tanggal Lahir :
A g a m a :
Alamat :
Tanggal Yudisium/Periode :
Nomor Telp/HP :
Asal Seolah/ S!A :
Nama "rang Tua/#ali
$apa :
%bu :
Peeraan "rang Tua/#ali
$apa :%bu :
Alamat "rang Tua/#ali :
Status : !eniah / $elum !eniah ' (oret salah satu )
!enyataan :
*+ !ematuhi aturan yang berlau di Program Studi Pro,esi -oter 'PSP-) .+ 0PN
12eteran3 4aarta5 termasu membayar biaya epaniteraan lini tepat watu+6+ $ersedia ditempatan di Rumah Sait/Tempat Pendidian manapun+
7+ $ila tida5 saya harus menerima resio sesuai dengan peraturan yang berlau+
!engetahui 4aarta5 8888888888+
"rang Tua/Suami/%stri !ahasiswa
!aterai 9
'8888888888++) '88888888888+)
photo
; < 9
N$+ !enyerahan Photo berwarna ;
7/23/2019 Surat Persetujuan Koas
2/2