Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004-Pasal 5 ayat (1)-

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : KEMADUHKECAMATAN : BARONKABUPATEN/KOTA : NGANJUK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : 64/2006/21/IV/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : DIAN NUR LAILI

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 29 Oktober 1987

4. Warga negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : -

7. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk

8. Bin/binti : Darmoko

9. Status Perkawinan :

a. Jika pria, terangkan jejaka,

Duda atau beristri dan

Berapa iatrinya : _______________________________________

b. Jika wanita, terangkan

Perawan atau janda : Perawan

10. Nama istri/suami terdahulu : _______________________________________

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Kemaduh, 21 April 2009Kepala Desa/Lurah Kemaduh

SLAMET PRAMONO

Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004-Pasal 7 ayat (2) huruf d-

Model N4

KANTOR DESA/KELURAHAN : KEMADUHKECAMATAN : BARONKABUPATEN/KOTA : NGANJUK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : 64/2006/21/IV/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : DARMOKO2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 24 Juli 19633. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Tani6. Tempat Tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk

II. 1. Nama lengkap dan alias : SRI INDARTI2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 11 September 19653. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : -6. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :1. Nama lengkap dan alias : DIAN NUR LAILI2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 29 Oktober 19873. Warga negara : Indonesia4. Jenis Kelamin : Perempuan5. Agama : Islam6. Pekerjaan : -7. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Kemaduh, 21 April 2009Kepala Desa/Lurah Kemaduh

SLAMET PRAMONO

Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004-Pasal 7 ayat (2) b-

Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN : KEMADUHKECAMATAN : BARONKABUPATEN/KOTA : NGANJUK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : 64/2006/21/IV/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : DIAN NUR LAILI2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 29 Oktober 19873. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : -6. Tempat Tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :II. 1. Nama lengkap dan alias : DARMOKO

2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 24 Juli 19633. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Tani6. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk

Dengan seorang wanita :1. Nama lengkap dan alias : SRI INDARTI2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 11 September 19653. Warga negara : Indonesia4. Jenis Kelamin : Perempuan5. Agama : Islam6. Pekerjaan : -7. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Kemaduh, 21 April 2009Kepala Desa/Lurah Kemaduh

SLAMET PRAMONO