SURVEILLANCE et SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
A l’issu du cours, les étudiants devront connaître: - les différentes méthodes de surveillance des infections nosocomiales, leurs
avantages et leurs inconvénients respectifs.- la réglementation concernant le signalement des infections nosocomiales- les critères de signalement des infections nosocomiales- la définition de la prévalence, de l’incidence, de la densité d ’incidence- le role du laboratoire dans la surveillance des infections nosocomiales- la stratégie d ’investigation d ’une épidémie
Renseignement :Dr F. BarbutUHLIN
Hôpital Saint-Antoine Octobre 2005
1- SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESPourquoi surveiller ?
Surveiller, c’est prévenir Aspects réglementaires Accréditation des Hôpitaux (indicateurs « qualité ») Améliorer et évaluer les pratiques de soins Sensibiliser au risque infectieux Détecter les épidémies Identifier des facteurs de risque
Surveillance des infections nosocomiales
• Surveiller , c ’est prévenir (Haley et coll., Am J Epidemiol, 1985, 182-205)
Infections Programme Réduction
Site opératoire Surveillance + prévention
Rétroinformation aux chirurgiens
20 %
Infection urinaire
Surveillance depuis au moins une année+
infirmière hygiéniste/250 lits
35 %
Bactériémie Prévention 15%
Pneumopathie post opératoire
Surveillance intensive + Infirmière hygiéniste /250
lits 27%
Senic ProjectStudy on the Efficicay of Nosocomial Infection Control
-32% vs +18%(Programme de surveillance vs absence de programme)
Aspects réglementaires– Lettre circulaire du 27 novelmbre 2003 diffusant la
résolution du 2 juillet 2003 du CTIN sur la surveillance des infections nosocomiales et plus particulièrement celle des ISO
– Décret du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nocosmiales
– Circulaire du 5 février 2004 relative au bilan standardisé de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissement de santé pour l’année 2003.
Surveillance des infections nosocomiales
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment surveiller ?
Critères d’efficacité d’un système de surveillance- Utile (surveille des IN pertinentes)
- Simple (données à recueillir)
- Flexible (peut évoluer facilement)
- Acceptable (en temps, participation des services concernées)
- Sensible (repère toutes les IN surveillées)- Spécifique (ne repère que les véritables IN)
- Représentatif (de l’activité du service)
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESPrincipe de la surveillance épidémiologique
Observer : enregistrer des observations
Analyser : calculer les taux, test statistiques
Interpréter ; comprendre les changements
Restituer : impliquer les services
LES DIFFERENTES METHODES DE SURVEILLANCE
Enquêtes de prévalence Enquêtes d ’incidence Surveillances à partir des données du
laboratoire de microbiologie Surveillance à partir des données du PMSI
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESLes différentes méthodes de surveillance
Enquête de prévalenceDéfinition
- Surveillance transversale des infections nosocomiales à un instant donné
Intêret- Estimation globale de la fréquence des IN- Caractérisation des patients à risque- Mobilisation et sesnsibilisation des soignants- Facile, court
Avantages : simple, identification de référents en hygiène
Inconvénients : estimation peu précise difficultés de comparer les résultats d’une étude à l’autre (« case mixed ») pas de détection des épidémies impossibilité d’identifier les facteurs de risque
ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (ENP juin 2001, )
Résultats nationaux
PARTICIPATION ENP 2001
1533 établissements
– 1/3 CHU, CH - 47% publics– 1/3 clinique court séjour - 37% privés– 1/3 rééducation, SSR, ELD - 17% PPSP
381 303 lits (78%des lits d’hospitalisation français)– 76% publics– 24 % privés
PATIENTS : CARACTÉRISTIQUES
Age : 61.5 ans 57.6 ans Mac Cabe 1 ou 2 : 23 % 44.6 % Immunodépression: 9.2% 29.1 % Interv. chirurg. <30 j : 21.1% 29.3 % Cathéter : 22.1 % 44.1 % Sonde vésicale : 9 % 20.6 % ATB : 16.6% 26.2 %
HSANational
FRÉQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES SELON LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS
Age– <65 ans 4.9 %– >65 ans 9.6 %
Mac Cabe– 0 4.6 %– 1 11.9 %– 2 21.1 %
Immunodépression– Oui 15.3 %– Non 6.7 %
KT– Oui 11.2 %– Non 5.6 %
Sonde vésicale– Oui le jour de l’enquête 38.2%– Non 5.1 %
FREQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Enquête nationale de prévalence 2001
(dite « un jour donné »)
1533 établissements 381 303 lits (78% des lits
d’hospitalisation français)
Patients infectés : 6.9%Infections: 7.5%
Urinaire 40%
Autres13%
Cutanée11%
Septicémie4%
Inf. KT3%
Pulmonaire19%
ISO10%
Répartition des sites infectieux
CONCLUSIONS
Très bonne participation nationale La comparaison des 2 enquêtes nationales de prévalence
(1996 et 2001) suggère une diminution des infections nosocomiales mais les résultats doivent être interprétés avec prudence car :
définition des infections urinaires nosocomiales différentes les infections nosocomiales importées non prises en compte en
1996 caractéristiques des patients variables
Les enquêtes de prévalence ne remplacent pas les enquêtes d ’incidence
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESLes différentes méthodes de surveillance
Enquête d’incidenceDéfinition :Surveillance longitudinale prolongée et en continue des IN
Avantages: - mesure précise de la fréquence des IN,- sensibilisation et implication du personnel de soins - dépistage des épidémies - identification de facteurs de risque
Inconvénients : long
consommatrice de temps et de personnes
COMPARAISON PRÉVALENCE-INCIDENCE
Durée de l ’infection
Période A Période B
Comparaison Prévalence-Incidence
Prévalence : 4/10 *100 = 40%
Incidence période A : 6/10*100 = 60%
Incidence période B : 3/10*100 = 30%
Densité d ’incidence : nombre de nouveau cas rapporté à nombre de journée de procédure
Pneumopathies sous ventilation
A a un taux 4x> à B
A utilise davantage les respirateurs
A a une densité d’incidence inférieure à B
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ?
1- Préciser les objectifs et les prioritésEn théorie
Chirurgie : paies opératoires (ISO)
Réanimation : toutes infections
Hématologie oncologie : bactériémies, KT
Patients sous ventilation mécanique (pneumopathies)
Patients avec PAC ou CVC (infections sur KT)
Patients sondés (infections urinaires)
En pratiqueDépend aussi de la motivation des personnes…
Dépend des objectifs du CLIN
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ?
2- Revue de la littérature- facteurs de risque- taux d’infections - expérience des réseaux de surveillance- expérience d’autres hôpitaux ou services
3- Identifier les personnes ressources- Accord du chef de service et du CLIN- CSI, médecin et infirmière référents en hygiène- Surveillante de Bloc- Autres personnes référentes
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ?
4- Quelles informations sont pertinentes ?- Identité du patient, age, sexe, date admission
- ISO : calcul du score NNIS (indice de risque)
- type d’intervention
- score ASA du patient
- durée d’intervention
- programmée ou urgence
- Durée de procédures (nombre de jours de sondage urinaire, de ventilation mécanique, de cathéterisme..)
- Facteurs de risque connus ou à évaluer
5- Comment diagnostiquer une IN ?Qui ?- UHLIN, médecin ou infirmière référents, MSI
Ou ?- pendant l’hospitalisation, en consultation, après la sortie du patient…
Comment ?- Définition standardisée de l’infection (« 100 recommandations »)- Rôle du laboratoire +++
- Courbe de T° - Consommation d’antibiotique
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ?
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ?
6- Rédaction d’un protocole de surveillance
- Feuille de recueil
- Sources d’information
- Qui fait quoi ?
7- Présentation du protocole à l’ensemble du service
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ?
8- Pré-enquêteValidation du questionnaire
Faisabilité
Difficultés rencontrées
Exhaustivité
9- Enquête
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ?
10- Calcul des taux d’infections- Taux d’incidence - Stratification des taux- Densité d’incidence (ex : nombre d’infections urinaires pour 100 jours de
sondage)- Facteurs de risques
11-Rétro-information des résultats. Interprétation- Documents écrits- Diffusion large- Réunion d’informations.- Interprétation des résultats évolution au cours du temps, comparaison aux
données d ’autres services ou de réseaux.
COMMENT REPERER UNE INFECTION NOSOCOMIALE ?
Surveillance à partir du laboratoire
Germes typiquement hospitaliers– ex: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter
Germes présentant un profil de résistance typiquement hospitalier– ex: SARM, EBLSE
Données administratives : Date d ’entrée - date de prélèvement>3 j– ex: inf. urinaires
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Surveillance à partir du laboratoire
Précautions : – ne s ’applique qu ’aux infections nosocomiales ayant une
définition bactériologique ex : septicémie, inf. urinaires
– toute infection ne fait pas l ’objet de prélèvement bactériologique
ex: ISO superficielle– Sensibilité de la surveillance à partir des données microbio.
et cliniques : 80 % (spécificité: 80-100%)
Autres rôles du laboratoire de Microbiologie
Dépistage des épidémies– Epidémies de souches – Épidémies d’infections
Typage de bactéries– Prouver la transmission nosocomiale– Identifier réservoir
Surveillance des BMR et de l’émergence de nouveaux mécanismes de résistance
Prélèvements de l ’environnement (eau, air surface…)
CONCLUSION
La surveillance des IN n ’est utile que :– s ’il existe une sensibilisation au risque infectieux– s ’il y des actions de prévention – s ’il y a une remise en question des pratiques– s ’il y a une réflexion sur les taux d ’incidence
Une surveillance ne peut être réalisée qu’avec le participation active du service
Le signalement des IN les plus rares ou les plus graves est une obligation réglementaire
Surveillance des ISO et des IU chez la femme césarisée (Hôp. Saint-Antoine, Paris)
Création d ’un groupe de travail Validation d ’une méthodologie de surveillance Surveillance active +++ Rétro-information tous les 6 mois des résultats :
chef de service et cadre supérieur infirmier sage femmes, médecins, anesthésistes réanimateurs
Organisation de réunion d ’information Audit sur la préparation cutanée du site opératoire Réactualisation des protocoles de soins
Indicateurs de résultats : Diminution de 37 % des ISO
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
1998 1999 2000 2001
Inci
denc
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s IS
O (
p. 1
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Indicateurs de résultats : Diminution de 43 % des infections urinaires
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1998 1999 2000 2001
Inci
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2- SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
REGLEMENTATION– Loi n°98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de
la veille sanitaire « la nature des infections nosocomiales et affections iatrogènes soumises à signalement… sont déterminées par décret en conseil d ’état »
– Décret n°671 du 26 juillet 2001 relative à la lutte contre les IN– Circulaire N° 383 du 30 juillet 2001 relative au signalement
des IN et à l ’information des patients en matière d ’IN dans les établissement de santé
– Circulaire N°02 du 3 janvier 2003 relative aux modalités de signalement des IN dans les établissements de santé
OBJECTIFS DU SIGNALEMENT
Alerter les autorités sanitaires devant un certain nombre d ’évènements « sentinelles »
Enregistrer, suivre, analyser l’évolution d’événements pouvant conduire l’InVS à proposer des mesures ou à suggérer la diffusion de recommandations nationales au Ministère chargé de la santé
Apporter une aide aux établissement pour l’investigation ou la maîtrise d ’épisodes infectieux
CRITERES DE SIGNALEMENT
Le signalement est anonyme Critères de signalement
– IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales ou nationales
– soit par la nature de l ’agent, ou de son profil de résistance– soit par la localisation– soit de l ’utilisation d’un DM– soit de procédures ou dispositifs ayant exposé, lors d’un acte invasif,
d ’autres personnes au même risque– Tout décès lié à une IN– IN suspectes d ’être causée par un agent présent dans l ’eau ou l ’air– les maladies à Déclaration Obligatoire d ’origine nosocomiale
EXEMPLES DE SIGNALEMENTS
Endocardite infectieuse nosocomiale Abcès cutané lié à un cathéter périphérique Légionellose nosocomiale Épidémie de gale Séroconversion hépatite C après un AES Infection due à une entérobactérie résistante à
l’imipénème Septicémie à Burkholderia cepacia Infection à Mycobacterium xenopi
Tout soignant(Constatation d’une IN pouvant
répondre aux critères)
Praticien hygiénisteResponsable du signalement(validation des critère de signalement) DDASS
CCLINInVS
DGSDHOS
Information: -Psdt CCLIN-Chef de service-Directeur hôpital-COVIRIS-Patient
HôpitalRecommandations nationales
réglementation
Conseil, Expertise, Coordination
InvestigationMesures correctivesCellule de crise
INVESTIGATION D ’UNE EPIDEMIE
DEFINITIONS
Apparition d ’un nombre de cas, inhabituellement important ou inattendu, pour une période et un lieu donné.
Epidémies d ’infections (Ex : infections urinaires) ou de germes (Ex : légionelles, aspergillus)
Epidémies = 5 % des infections nosocomiales
Souvent difficiles à repérer
CONSEQUENCES
Morbidité et mortalité (ex: épidémies de médiastinites en chirurgie cardiaque)
Impact psychologique (intervention extérieure, culpabilité, notion de faute…)
Augmentation de la durée de séjour
Fermeture temporaire de service (BLSE chez les brûlés; rotavirus en pédiatrie…) ou réduction du nombre d ’admissions.
Media, presse, « notoriété » du service..
COMMENT REPERER UNE EPIDEMIE
Système de surveillance en continue (incidence +++)
Alerte du service clinique (« intuitif ») Alerte du laboratoire de bactériologie
taux de positivité de certains prélèvements du nombre d ’isolement d ’une espèce bactérienne
Parfois difficile (mobilité des patients)
LES DIFFERENTES ETAPES AU COURS DE L ’INVESTIGATION D ’UNE EPIDEMIE
Décrire le phénomène– définition et recensement des cas (étude spatio-temporelle)– caractéristiques des patients atteints – date d’admission des patients– description spatio-temporelle
Emettre des hypothèses sur la source et le mode de transmission. Officialiser l ’enquête.
– mesures d ’urgences– prélèvements de l ’environnement
Confirmation des hypothèses : étude cas-témoins Suivi de l ’épidémie. Efficacité des mesures
1-Décrire le phénomène
Définir les cas afin de les recenser– critères cliniques (rapides mais provisoires)– critères microbiologiques (définitifs)– distinction des cas confirmés et des cas probables– origine nosocomiale– analyse rétrospective
Distribution des cas dans l ’espace– hypothèse sur le mode de transmission
1-Décrire le phénomène (suite)
Distribution des cas dans le temps– calcul de taux d ’incidence (= taux d ’attaque : nombre de cas
rapporté au nombre d ’admissions sur une période donnée)– comparaison avec une période antérieure (confirmation du caractère
épidémique)
Caractéristiques des patients atteints– pour voir ce que les patients ont en commun
Informer le Président du CLIN et le chef de service concerné (officialisation de l ’enquête)
2-Formulation des hypothèses
Eliminer les « pseudo-épidémies » :– contamination de laboratoire– absence d ’augmentation réelle des cas mais
amélioration des techniques diagnostiques fréquence plus élevée des examens complémentaires
systématiques
2-Formulation des hypothèses (suite)
Emettre des hypothèses sur la source et le mode de transmission– repose sur la connaissance du mode de transmission du
germe (pyocyanique, légionelles, aspergillus)– sur les données de la littérature– sur les caractéristiques des patients (patients ayant eu
une endoscopie digestive, alimentation parentérale, opération dans le même bloc)
– sur la répartition spatiale (source commune)– sur la répartition temporelle
2-Formulation des hypothèses (suite)
En fonction des hypothèses :– prendre des mesures d ’urgence (hygiène des locaux ,
lavage des mains, protocoles de soins)
– effectuer des prélèvement de l ’environnement pour dépister la source (surtout si germe inhabituel)
– comparaison des souches par analyse de l ’ADN (confirmation de l ’épidémie)
3-Vérification des hypothèses
Utile si le mode de contamination n ’est pas clair
Enquête cas-témoins– Comparaison des cas avec des témoins non infectés
mais soumis à la même exposition (hospitalisation pendant la même période et dans le ou les mêmes services que les cas)
– Sélection des témoins par tirage au sort ou par appariement à chaque cas sur des facteurs connus pour favoriser l ’apparition de la maladie
3-Vérification des hypothèses (suite)
Analyse des données de facteurs de risque
-
Infectés(N=26)
Non infectés(N= 52)
OR P
facteur 1 84% 48% 11 < 0,001
facteur2 42% 31% 1,6 NS
facteur 3 50% 25% 3 <0,05
3-Vérification des hypothèses (suite)
Facteurs de confusions : facteur lié à la maladie et au facteur étudié (ex : la pose d ’une sonde urinaire peut être un tiers facteurs d ’une liaison entre l ’age et l ’infection urinaire) : analyse par ajustement sur le tiers facteurs (analyse multivariée)
Biais de sélection
Biais de mémorisation
4- Suivi de l ’épidémie dans le temps
Bien recenser les nouveaux cas au cours du temps
Continuer la courbe épidémique
S ’assurer qu ’il n ’y a pas un effet « épuisement » dans les mesures d ’hygiène (audit)
Faire un rapport écrit
Présenter l ’épidémie au CLIN
Pseudo-épidémie à Mycobacterium gordonae
Service de Pneumologie (mars 1997-décembre 1997) Définition des cas de pseudo-infections :
– patient ayant un examen microscopique à BAAR et une culture positive à M. gordonae.
BAAR à l ’examen microscopique
Tuberculose ??
Quadrithérapie
Culture positive à M. gordonae à J+2 mois
Arrêt de la quadrithérapie
Localisation des cas(Service de Pneumologie)
Poste de soins
F
Localisation des cas(Service de Pneumologie)
0
1
2
3
No
mb
re d
e ca
s
Caractéristiques des patients
Patient Age Sexe PrélèvementDiagnosticprincipal
Traitement anti-tuberculeux
DUP 86 M Crachat AEG Oui
SEV 88 M Asp. Gast.Tumeursolide
Oui
SON 49 F CrachatsTulmeursolide
Oui
DIF 81 F Asp. Gast. LMC Oui
CLE 88 M Asp. Gast. Septicémie Non
Prélèvements de l ’environnement (eau)
Hors service Pneumo. Service de Pneumo.
Nb culture +(%)
Nb decolonies(UFC/ml)
Nb culture +(%)
Nb decolonies(UFC/ml)
Postesinfirmiers
(n=36)1 (3.4%) <1 1 (14%) <1
Chambres(n=73)
8 (28.6%) <1 20 (44.4%) <1
Fontainesréfrigérantes
(n=20)4 (21%) 1.6 1 (100%) 500
Conclusions Les souches isolées de la fontaine réfrigérante et des patients
sont identiques
réservoir de germe
La fontaine réfrigérante est fortement contaminée à sa sortie alors que l ’eau d ’alimentation est faiblement contaminée
phénomène d ’amplification
Tous les patients ont bu de l ’eau de la fontaine avant le prélèvement bactériologique
mode de contamination
Retrait de la fontaine réfrigérante
pas de nouveau cas