Systèmes d’information et Assurance Qualité
Pascal Staccini, MD, PhDLabSTIC Santé - UFR Médecine de Nice - Université Nice-Sophia Antipolis28 avenue de Valombrose - 06107 Nice cedex [email protected]
Assurance qualité
Hier
l’assurance qualité ne s’intéressait qu’aux produits seuls
Aujourd’hui,
l’AQ couvre le produit ET les processus d’obtention
L’analyse fonctionnelle s’étend aucouple produit / processus sur son cycle de vie
Le système d’information se nourrit - du métier,- de l’organisation- et de ses processus
Système de Contrôle
Mesure : vérification conformité, événements indésirables et conséquences
Analyse : diagnostics, déterminants, causes, risques
Amélioration : formation, prévention, protocoles
Système de Management des Processus
Système de Management des Ressources
Système de Management des Responsabilités
processus extrantsintrants
Sous-système de recueil
Sous-système de prévention
DEMANDEinterne
ou externe
OFFREpour le client
pour les équipes
P D
CA
Réactions,Corrections
Coût de la non qualité
Coût direct
30% utilisation
En l’an 2000 : $390 milliards
Coût indirect (productivité / absence / présentéisme)
25 à 50%
En l’an 2000 : $100 à $200 milliards
Coût total estimé à $2000 par employé (les employeurs absorbent 1/3 de ces coûts)
Contexte
Sécurité sanitaire
système de santé
à la base de démarches qualité au sein des ES
indicateur : nombre d’événements indésirables
objectifs : réduction du risque iatrogène, prévention
Au sein d’un ES,
regroupement des vigilances (hémo, pharmaco, infectio, matério, tissu, autres EI)
communauté d’objectifs et de moyens (traçabilité)
SIH outil de détection, de communication, d’évaluation et de suivi de l’alerte sanitaire
Erreur et risque
« L’erreur est de toute façon inéluctable … il faut tirer les bonnes leçons des accidents du passé » (Reason 1990)
« Maîtriser le risque, c’est éviter l’accident et quand l’accident survient, en minimiser les conséquences » (JJ Duby, 1996)
Conséquences pratiques en termes de recueil et de traitement d’informations :
comment prévenir et éviter la survenue d’erreurs ?
comment déceler et récupérer les erreurs ?
comment rechercher les défaillances latentes ?
Méthodes
Prévenir et éviter la survenue des erreurs
réduction du recours à la mémoire de court terme
aides-mémoire, listes de contrôle, informatisation des tâches répétitives
utilisation de détrompeurs
« watch-dogs » qui guident les opérateurs et ne leur permettent pas d ’effectuer une action sans que les conditions de sécurité de base soient effectives
amélioration de l’accès à l’information
pour optimiser la prise de décision
Méthodes
Prévenir et éviter la survenue des erreurs
standardisation de l’activité sur la base de processus évalués comme les plus fiables
l’existence de règles claires et connues des opérateurs est de première importance dans un contexte de surcharge de travail
pédagogie de la sécurité
expliquer le pourquoi de la rationalité des procédures
Méthodes
Déceler et récupérer les erreurs
s’organiser pour détecter les erreurs, les corriger et ainsi éviter les accidents ou en réduire l’impact
organiser le feed-back, l’auto-contrôle
définition des rôles (responsabilités)
Méthodes
Recherche des défaillances latentes
constitution d’une base de données d’incidents décrivant :
domaine d ’activité (anesthésie, radiologie, médicaments…) identification et description de l’événement, contexte de survenue, gravité, analyse de la causalité
Enquête iatrogénie
Systems Analysis of Adverse Drug Events (Leape 1995)
manque de connaissance du médicament
manque d’information du patient
violation de règles
« trou de mémoire »
erreurs de transcription
interaction avec d’autres services défaillante
non vérification du nom du médicament et de la dose
surveillance inadéquate
erreurs de préparation
Objectifs
Permettre le signalement de tout type d’événement indésirable
Améliorer la mise en œuvre de mesures correctives immédiates
Optimiser la circulation de l’information d’alerte
Effectuer l’analyse de événements indésirables
Permettre une interrogation décentralisée de la base de données
Optimiser la communication entre acteurs de soins
Optimiser la gestion documentaire
Optimiser l’auto-évaluation des professionnels
Mettre à disposition en externe les protocoles de pratique
Donner une information « grand public »
Composantes
Le sous-système de signalement des événements indésirables
Le sous-système de gestion et de suivi de l’alerte
Le sous-système d’analyse des événements indésirables
Le sous-système de communication des messages
Le sous-système de consultation documentaire
Le sous-système d’évaluation des pratiques professionnelles
Base de donnéesdes événements
indésirablesrecensés
1. ObservationEvénement indésirable
2b. DéclarationSaisie informatique
décentralisée
Base de donnéesdes protocoles,
procédures et modes opératoire
2a. DéclarationQuestionnaire interactif :
•Complément d ’informations•Affichage CAT immédiate
Impression document
3a. EnregistrementEvénement indésirable
3b. Acheminementà la Coordination
•Notification de l ’EI•Acquittement de réception
4. EnquêteCoordination
4a. Enquêtesuivi interne
alerte
4b. Enquêtetransmission externe éventuelle d ’alerte
Base de donnéesutilisateurs
3c. Enregistrementtrace déclaration
utilisateur
5. Tableaux de bord•selon profil utilisateur
•comparatifs
7b. Documentationconsultationmaintenance
7a. Documentationconsultation
6. Communication•questions/réponses
•annonces d’actualisation documentaire
6 : Sous-système de communication
1-2 : Sous-système de signalement
5 : Sous-système d’analyse
7 : Sous-système de documentation
3-4 : Sous-système de gestion d’alerte
Questionnairesd’auto-évaluation
8b. Auto-évaluationconsultation, maintenance
8a. Auto-évaluationsessions
8 : Sous-système d’auto-évaluation
Synoptique du Système d’Information de la Coordination des Vigilances Sanitaires et de la Gestion des Risques du CHU de Nice
Professionnel
Professionnel
Coordination
Coordination
Un exemple intégré
Le système HELP
health evaluation through logical processing
LDS Hospital Utah
implémenté en 1969
Ses objectifs
« computers could contribute to improvement in the quality of health care »
« computers could enhance the efficiency of care delivery »
« Knowledge-based Hospital Information System »
recueillir et traiter des données cliniques et financières
assister les prestataires de soins dans la prise en charge du patient à l’aide d’un système d’aide à la décision informatisé
HELP : support d’aide à la décision
DATA wich comes from measurements
becoming INFORMATION by transformation
becoming INTEGRATION by combining
and finally DECISION SUPPORT by adding inference.
Alertes cliniques si valeurs biologiques anormales
Evaluations des interactions médicament - médicament / médicament - biologie et médicament - allergies
HELP : Résultats
Système d’alerte
fonctionnement en arrière plan
surveillance des données cliniques entrées dans le dossier
test de données spécifiques selon des règles établies
le délai et le contenu des messages varie selon le type d’alerte
HELP : Résultats
Système d’alerte
« computerized laboratory alerting system » (Bradshaw, 1986):
augmentation de 12% de la proportion de patients ayant reçu le traitement approprié
diminution de la durée de séjour de 14,2 à 6,9 jours
« perioperative antibiotic alerting system » :
réduction de l’utilisation inappropriée d ’antibiotiques en chirurgie (Evans, 1990)
diminution de l ’incidence d ’infections de moitiés, de 1,8% à 0,9% (Larsen, 1989)
HELP : Résultats
Système critique
programmes déclenchés quand une prescription est saisie dans le système d ’information
évaluation des prescriptions selon des règles pré-établies
mise en évidence de différences entre la prescription saisie et la prescription attendue
proposition d ’une alternative
HELP : Résultats
Système critique
« computerized medication monitoring system » :
bénéfices estimés à 339 000 dollars sur une période de 2 ans (Gardner, 1993)
« blood product ordering system » :
en 6 mois, diminution de 12,9% des prescriptions, imputée au rappel par le système des protocoles de prescription (dans ces cas, le système suggérait de ne pas transfuser).
HELP : Résultats
Système de suggestion
répond aux demandes directes pour assister le clinicien
s’utilise de façon interactive par l ’utilisateur en analysant les données et en proposant une intervention basée sur le contenu de la base de connaissances
recommande un ensemble de prescriptions diagnostiques ou thérapeutiques
HELP : Résultats
Système de suggestion
« ventilator management system for ARDS Patients » :
les patients traités en utilisant des protocoles ont une durée de survie plus élevée que ceux qui reçoivent une thérapeutique conventionnelle (Morris, 1994)
Conclusion
Tout reste à faire…
On invente en marchant
évolution des concepts de SI managérial
centré patient, orienté processus
Interdépendances très fortes
En interne
Entre un établissement et ses « proches »
Il faut travailler à la fois : sur la méthode, sur la technique, sur le changement, sur la sociologie
Pour un service médical rendu au patient : à haut niveau de sécurité et de satisfaction
Conclusion
On doit se souvenir qu’il n’y a rien de plus difficile à planifier, de projet plus dangereux à diriger, que la création d’un nouveau système; car celui qui les introduits a pour ennemis tous ceux qui profitent de l’ordre ancien, et n’a que des défenseurs bien tièdes en ceux qui profiteraient du nouveau. Cette tiédeur vient en partie de la peur des adversaires qui ont les lois pour eux, et en partie aussi de l’incrédulité des hommes qui ne croient point véritablement aux choses nouvelles s’ils n’en voient déjà réalisée une expérience sûre. D’ou il suit que, chaque fois que ceux qui sont adversaires ont l’occasion d’attaquer, ils le font en ardents partisans, et les autres se défendent avec tiédeur, en sorte que l’on périclite avec eux. [Machiavel]