TAGLIO CESAREO DEMOLITORE:
Indicazione, tecniche, risultati
L. FrigerioDirettore USC Ostetricia e Ginecologia Ospedale
Papa Giovanni XXIIIBergamo
TAGLIO CESAREO DEMOLITORE:
le origini
1843: Charles Clay
(Manchester, Inghilterra)
Prima isterectomia addominale
1868: Horatio Storer
(Boston, USA)
Taglio cesareo demolitore con morte materna
1876: Edoardo Porro
(Pavia, Italia)
Amputazione cesarea utero-ovarica con sopravvivenza materno fetale
TAGLIO CESAREO DEMOLITORE:
le origini
25 anni , primi-gravida
Altezza 148 cm
Rachitismo, scoliosi,
spondilolistesi tratto lombare
colonna vertebrale
Asimmetria bacino : 4 cm cresta
iliaca destra più alta
della sinistra
Coniugata diagonale 7 cm
• 21 Maggio 1876:
TC demolitore
• Neonato femmina, 3300 gr
Edoardo Porro (1842-1902)
TAGLIO CESAREO DEMOLITORE:
le origini
1880: R. Harris raccoglie e pubblica i primi 50 casi di isterectomia peripartale a livello mondiale
TAGLIO CESAREO DEMOLITORE:
le origini
ISTERECTOMIA POSTPARTUM
Isterectomia eseguita dopo il parto o nelle 24 ore successive o prima della dimissione della paziente
Operazione più drammatica dell’ostetricia moderna eseguita dopo fallimento di misure emostatiche conservative
Principali indicazioni: Placenta previa/accreta e Atonia uterina
TAGLIO CESAREO DEMOLITORE
Taglio cesareo seguito dall’asportazione dell’utero
Bergamo 2014
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
epidemiologia
0.24 – 8.9 / 1000 parti
1,2-2,7/1000USA
0,33/1000 PAESI BASSI
0,2/1000 CANADA
0,3/1000 IRLANDA
0,5/1000 ISRAELE
0,63/1000 ARABIA SAUDITA
S.M. Machado, 2011
0.2 – 0.3 /1000
1.2 – 2.7 /1000
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
epidemiologia
S.M. Machado, 2011
TC 16%
TC 33%
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
fattori di rischio
Multiparità
Età materna
Etnia ( afro-caraibica)
Diabete gestazionale
Obesità
Pregressa emorragia post partum
Pregressa chirurgia uterina
Pregresso TC
Espletamento parto tramite TC
Parto vaginale dopo TCF. Lone et al, 2009
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
eziologia
Atonia utero
Rottura utero
Inversione utero
Placenta previa/accreta
Placenta accreta nota
Patologia neoplastica
EMERGENTE ELETTIVA
Bergamo 2014
2007
• Studio di popolazione
• 2005-2006
• 229 centri ospedalieri
• 318 isterectomie peri-
partali
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
eziologia
Atonia
43%
Anomalie placentazione
34%
Chestnut DH,1985
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
eziologia
ANOMALIE PLACENTA
45 – 73 %
ATONIA UTERINA
20.6 – 35.6 %
ROTTURA UTERO
11.4 - 45. 5 %
S.M. Machado, North American Journal of Medical Sciences 2011 August, Volume 3. No. 8. Bergamo 2014
Incremento Taglio Cesareo in Occidente
Chen W , 2013
Kassem GA , 2013
Correlazione TC e anomalie placentazione
DOPO UN PREGRESSO TC
1.9/1000
Kwee A. Et Al, 2006
AUMENTO DI 47 VOLTE
Incidenza placentazione anomala
DOPO 4 PREGRESSI TC
91/1000
2006
• Studio di coorte osservazionale prospettico• 1999 – 2002• 30.132 pazienti sottoposte a tc elettivo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
%PLACENTA ACCRETA HYSTERECTOMY
2 TC
Silver et al, 2006
1 TC 3 TC 4 TC 5 TC 6 TC
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
tecnica
2013
• Case report: G4P3, puerpera da parto eutocico a 39 w.
• Ritenzione placentare post partum risolta solo parzialmente con
secondamento manuale
• Con US sospetto di accretismo placentare
• In 3° giornata post partum addominalgia con rialzo degli indici
infiammatori e lieve diminuzione Hb
• Isterectomia laparoscopica totale: accesso ombelicale e 2 trocars
ancillari
• Paziente dimessa in 3° giornata post operatoria
• EI: placenta increta
• Case report
• Puerpera da parto eutocico
• Ritenzione placentare, sospetto accretismo
• Posizionato in prima istanza Bakri baloon
• Paziente emodinamicamente stabile
• Isterectomia laparoscopica subtotale: accesso ombelicale e 3 trocars
accessori, estrazione del pezzo operatorio in due tempi per via
transcervicale
• Paziente dimessa in 2 giornata post operatoria
2014
• Case report: G3P2, 40 anni
• Obesità, pregressa emorragia post partum
• Placenta ad inserzione bassa, sospetto accretismo
• PPROM a 20,4 w. Induzione travaglio abortivo.
• Mancato secondamento. Dopo adeguato counselling si decide di procedere
ad isterectomia
• Approccio con chirurgia robotica: 1 accesso ombelicale, 3 accessi ancillari.
No manipolatore
• Dimessa in 2° giornata post operatoria
• EI: placenta increta
2013
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
tecnica
Difficile contesto clinico – psicologico – operativo
Dimensioni uterine aumentate
Decorso ureterale modificato per
presenza di eventuali ematomi
Tessuti imbibiti ed edematosi
Possibile necessità legatura a. ipogastriche
Bergamo 2014
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
tecnica
Difficile contesto clinico – psicologico – operativo
Dimensioni uterine aumentate
Decorso ureterale modificato per
presenza di eventuali ematomi
Tessuti imbibiti ed edematosi
Talora necessità legatura arterie ipogastriche
Bergamo 2014
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
tecnica
ISTERECTOMIA TOTALEISTERECTOMIA
SUBTOTALE
Ridotto rischio sanguinamento
ramo cervicale dell’arteria
uterina
Riduzione del rischio
oncologico futuro
Riduzione costi sociali
Indicata in caso di placenta
previa accreta
Possibile riduzione perdite
ematiche con diminuita
necessita trasfusioni
Minori complicanze urologiche
Riduzione tempi operatori
Minore esperienza chirurgica
richiesta
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
tecnica
2010
• Studio di coorte retrospettivo• 1991 – 2008• 150 pazienti
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
complicanze
Trasfusioni 88 %
Febbre 26. 5 %
Morte perinatale 22. 8 %
Lesioni vescicali 8.8 %
Infezioni ferita
DIC
Ileo paralitico
MORBIDITA’ MATERNA
26,5 % - 31,5 %
MORTALITA’ MATERNA0 % - 12,5 %
Machado SM et al. 2011, Carusi D.2014
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
L’esperienza di Bergamo
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
esperienza di Bergamo
1 Gennaio 2007 – 24 Novembre 2014
31.502 PARTI
24.038 PV (77%) 7.464 TC (23%)
3.731 EMORRAGIE DEL POST PARTUM
46 ISTERECTOMIE PERIPARTALI
46 CASI
36 (78%)ISTERECTOMIE PERIPARTALI
D’EMERGENZA
10 (22%)TC DEMOLITORI
«PROGRAMMATI»
29 TC 7 PV
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007-2014
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007-2014
1
7
2
4
3
12
8
9
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007-2014
0
200
400
600
800
1000
1200
TAGLI CESAREI
02468
101214
ISTERECTOMIE PERIPARTALI
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007-2014
N°
Anomalie placentazione in pre TC 9
Placenta accreta 5
Placenta increta 2
Placenta percreta 2
Fallita induzione per MEF a 23 w. 1
INDICAZIONE TAGLI CESAREI DEMOLITORI «PROGRAMMATI» 10 Casi
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007 - 2014
N° PE medie
Anomalie placentazione in pre TC 9 2600 ml
Placenta accreta 5 1620 ml
Placenta increta 2 3400 ml
Placenta percreta 2 4250 ml
Fallita induzione per MEF a 23 w. 1 1400 ml*
PERDITE EMATICHE MEDIE TAGLI CESAREI DEMOLITORI «PROGRAMMATI» 10 casi
%
Età media (anni)
36 anni Range 26-43
Parità
0 15 41,6
≥ 1 21 58,4
Razza
Caucasica 23 63,9
Africana 7 19,5
Sud Americana 5 13,9
Asiatica 1 2,7
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007 - 2014
ISTERECTOMIE EMERGENZA 36 casi
Bergamo 2014
%
PMA 8 22,2
OmologaEterologa
53
Gemellarità * 6 16,6
Pregressa chirurgia uterina 18 50
TC 16
Miomectomia 2
BMI ≥ 25 2 / 30 5,5
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007 - 2014
ISTERECTOMIE D’EMERGENZA FATTORI DI RISCHIO 36 casi
* 5 su 6 Gemelli da PMA
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007-2014
INDICAZIONE ISTERECTOMIE EMERGENZA 36 casi
n° %
Atonia 21 58,4
Anomalie Placentazione 10 27,8
Accreta 8
Increta 2
Percreta 0
Ematoma dopo TC 3 8,4
Rottura d’utero 1 2,7
Altro 1 2,7
81%
19%
Tecnica chirurgica
Isterectomia totale
Isterectomiasubtotale
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007-2014
N° 29
N° 7
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007 -2014
ISTERECTOMIE EMERGENZA 36 casi
E.G. media al parto (sett.) 35,5
Peso neonato medio (gr.) 2.724,9
Tempi operatori (media) 113,4 min.
Isterectomia totale 115,2 min.
Isterectomia subtotale 119,2 min
Perdita ematica (media) 1832 ml
Isterectomia totale 1850 ml
Isterectomia subtotale 2039 ml
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007-2014
MANOVRE PRECEDENTI ISTERECTOMIA D’EMERGENZA
n° %
Tamponamento con Bakri baloon 7 19,3
Tamponamento con garza 5 13,8
Sutura sec. B-Lynch 1 2,7
Embolizzazione A. uterine 5 13,8
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007-2014
PERDITE EMATICHE ISTERECTOMIE D’EMERGENZA
n° % PE medie
Atonia 21 58,4 1835 ml
Anomalie Placenta 10 27,8 1827 ml
Accreta 8 2633 ml
Increta 2 1250 ml
Ematoma dopo TC 3 8,4 2071 ml
Rottura d’utero 1 2,7 3000 ml*
Altro 1 2,7 1800 ml*
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007 – 2014
Numero pz. %
Trasfusioni 34 94,4
Ematoma pelvico 3* 8,3
Febbre 2 5,5
Emoperitoneo 2* 5,5
Lesioni apparato urinario 1 2,7
Embolia polmonare 1 2,7
Arresto cardiaco recuperato 1 2,7
Infezioni di ferita 0 0
Morte materna 0 0
TRASFUSIONI E COMPLICANZE
* Re-interventi 5 casi 10,8 %
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2001-2013
• Studio retrospettico
• Anni 2001 - 2013
• Confronto tra procedure eseguite con e senza utilizzo di LigaSure™
• Outcomes primari:
tempi operatori, perdita ematica media, necessità trasfusioni,
complicanze, durata media di degenza
2008: Introduzione utilizzo LigaSure™
49 CASI DI ISTERECTOMIA D’URGENZA PERIPARTALE
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2001-2013
49 CASI DI ISTERECTOMIA PERIPARTALE
INDICAZIONE N. %
Atonia 21 43
Accretismo 20 41
Placenta previa 8 16
Ligasure 23 47 %
Non ligasure 26 53 %
49 CASI DI ISTERECTOMIA PERIPARTALE
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2001-2013
OUTCOMES Ligasure Non Ligasure p
Perdita ematica media1900 ml
(700-4000)2700 ml
(800-8000)0,07
Trasfusioni 26 % 57 % 0,025
Durata media dell’intervento 110 min. 170 min. 0,001
Durata media della degenza Differenza non significativa
Complicanze Differenza non significativa
Ligasure 23 47 %
Non ligasure 26 53 %
49 CASI ISTERECTOMIA PERIPARTALE
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2001-2013
COMPLICANZE Ligasure Non Ligasure
Cistotomia 1 0
Lesione ureterale 0 1
Complicanze postoperatorie 6 (26%) 4 (15%)
Febbre 4 3
Atelettasia/polmonite 2 1
DIC 2 1
ARDS 1 0
Ligasure 23 47
Non ligasure 26 53
Take home messages
• Tecniche conservative ed embolizzazione vasi uterini
rappresentano trattamento primario emorragia post partum
• Isterectomia post partum è la seconda linea trattamento ed
è una procedura «life saving»
• Collaborazione team ostetrico, anestesiologico e radiologico è
essenziale per fare la cosa giusta al momento giusto
GRAZIE
ISTERECTOMIA PERIPARTALE: esperienza di Bergamo 2007-2014
n° (29) %
Pregresso TC 10 34,3
Placenta previa 6 20,7
Gravidanza gemellare 6 20,7
Anomalia placenta (accreta) 2 6,9
Distress Fetale 2 6,9
Distacco di placenta 1 3,5
Presentazione podalica 1 3,5
Indicazione materna 1 3,5
INDICAZIONE TAGLI CESAREI