Viranomainen täyttää

Dnro

avi24d1 02/2020 1 / 1

TALLETUKSEN NOSTO ALUEHALLINTOVIRASTOSTA

1. Hakija/Talletuksen nostajaTalletuksen nostaja Y-tunnus

Osoite

Postinumero Postitoimipaikka

Puhelin Sähköposti

Pankkitilin numero (IBAN-numero) Pankin nimi (BIC-koodi)

2. Hakijan yhteyshenkilö tai asiamiesNimi

Osoite

Postinumero Postitoimipaikka

Sähköpostiosoite Puhelin

Päätös lähetetäänHakijalle Asiamiehelle

3. Tiedot talletuksestaTallettaja tai asian diaarinumero, jos tiedossa

Milloin talletus on tehty? Talletettu rahamäärä?

Lisätietoja (toimitusnumero, kiinteistö, minkä yhtiön osakkeista on kysymys yms.)

4. Allekirjoitukset ja suostumus sähköiseen käsittelyyn

Allekirjoitukset (jos asiamies, valtakirja liitteeksi)

Nimenselvennys Nimenselvennys

Paikka ja päiväys

Suostun asian sähköiseen käsittelyyn ja päätöksen vastaanottamiseen (tiedoksiantoon) sähköpostitseKyllä Ei

Suostumus tiedoksiantoon ja käsittelyyn merkitsee sitä, että myös asiaa koskevat tiedustelut ja täydennyspyynnöt voidaan tehdä sähköisesti. Hakijan sähköpostiosoitteen on oltava ajantasainen ja aktiivisessa käytössä. Arkaluontoiset tiedot pyydetään toimittamaan suojatulla sähköpostilla, joka löytyy osoitteesta https://turvaviesti.avi.fi Aluehallintovirastojen yhteystiedot (www.avi.fi)

Aluehallintovirastojen yhteystiedot