KELUARGA OLAHRAGA TARUNG DERAJAT

(KODRAT)

SATUAN LATIHAN SMAN 7 BANDA ACEH

AA BOXER Jln. Krueng Jamboe Aye no.1 Geuceu Komplek CP: Zuchri (085260600467)

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT – AKU TUNDUK BUKAN BERARTI TAKLUK

No._____ PERMOHONAN MENJADI ANGOTA TARUNG DERAJAT

BOX !!!

Dengan ini saya mohon dapat diterima menjadi anggota Perguruan Tarung Derajat (Boxer). Untuk itu saya sanggup

memenuhi persyaratan yang ditentukan serta akan menaati segala peraturan yang ada dalam lingkungan Perguruan

Tarung Derajat.

I. DATA PRIBADI

Nama Lengkap :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Nama Panggilan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

..…………………………………………………………..No. Telp./HP………………………………………............................

Pekerjaan/Sekolah :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Agama :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Golongan Darah :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hobi Olahraga :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Orangtua/Wali :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan Orangtua/Wali :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pernah Mengikuti Beladiri

Pernah Sakit Berat :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. TUJUAN MENJADI ANGGOTA TARUNG DERAJAT (Lingkari pilihan Anda)

1. Saya masuk Tarung Derajat atas dorongan/ikut dengan teman/saudara/orangtua.

2. Saya masuk hanya sekedar untuk berolahraga/mengisi kekosongan waktu luang.

3. Saya masuk atas kehendak pribadi.

4. Untuk menambah perbendaharaan beladiri.

5. Ingin berperan aktif dalam organisasi Tarung Derajat.

6. Suatu saat kalau ada kesempatan ingin ikut serta dalam pertandingan terbuka dengan beladiri-beladiri lain.

7. Ingin menekuni aliran beladiri Tarung Derajat untuk kemudian mengembangkannya.

8. Untuk memperdalam kepercayaan pada diri sendiri.

9. Karena pernah sakit hati dan harus belajar beladiri agar dapat membuat perhitungan kembali.

10. Lain-lain:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. PERSYARATAN

1. Melampirkan fotokopi KTP/KTM/Kartu Pelajar.

2. Pas foto warna terakhir 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.

3. Melunasi uang pendaftaran Rp20.000,00.

4. Melunasi uang pakaian latihan.

5. Melunasi uang iuran Rp20.000,00.

6. Dibawah usia 17 (tujuh belas) tahun harus menyerahkan surat izin dari orangtua/wali.

TTD Pelatih Satlat

(……………………………….)

Banda Aceh,……………………………201

TTD Calon Anggota

(………………………………)