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ESCUELA DE ENFERMERÍA
Cuidados Fundamentales de Enfermería
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INTRODUCCIÓN
El presente Informe de Proceso de Enfermería real!ado en el "Hosptal
Pro#ncal Docente $el%n & 'am(a)e*+e,- tene +n contendo tanto
pr.ctco como te/rco0 *+e ser. de a)+da a todo a*+el lector nteresado
en est+darlo1 Para la ela(orac/n de este proceso de enfermería se t+#o
en c+enta la te/rca de 2r3na Henderson- con s+ teoría "Independencade las 45 necesdades f+nconales,1
El proceso de enfermería es el con6+nto sstem.tco de accones0 c+)a
7naldad del personal de enfermería es responder a las necesdades )
pro(lemas de sal+d *+e presenta la persona0 famla o com+ndad sana o
enferma1 El c+al las fases en la *+e se estr+ct+ra de forma sstem.tca
este proceso son cnco: 2alorac/n0 Da3nostco0 Plan7cac/n0 e6ec+c/n
) e#al+ac/n ) (rnda al personal la 8erramenta adec+ada para o(tener
datos ) +n an.lss *+e dent7*+en los p+ntos f+ertes o potencales con
el 7n de proporconar +na asstenca personal!ada a la persona0
consderando de forma 8olístca s+ dmens/n físca0 pscol/3ca ) socal1
Este proceso se le real!/ a la sra1 29'0 ad+lta de 5 a;os de edad0
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Es de s+ma mportante conocer las necesdades del ser 8+mano0 para
desarrollar las dferentes 8a(ldades ) así c+mplr +n desarrollo
ntelect+al en el conocmento de cada est+dante de enfermería0
adem.s el desarrollo de n#est3ac/n presente tra(a6o fa#orece a m
formac/n acad%mca como f+t+ra profesonal de enfermería1
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INDICE
I1VALORACIÓN
1
4141 Datos
9enerales111
411 2alorac/n se3@n
domnos1
41>1 St+ac/n
Pro(lema11
4151 Ident7cac/n domno alterado0 factor relaconado )
#aldac/n con la
NANDA1
II1
DIÁGNOSTICO
1
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V.-
EVALUACION
1
VI.-REFERENCIA
BIBLIOGRAFICA11
ANEXOS
1
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I. VALORACIÓN
1.1 Datos G!"a#s
-No$%"& 29'
- F'(a ) !a'*$*!to& 4>B 4=B44
- E)a)& 5 a;os
-Esta)o C*+*#& Con##ente
-R#*,*!& Test3o de e8o#.
-D*"''*!& Olmos
-P"o')!'*a& Olmos
-F'(a ) *!,"so& =B4=B4 o"a& :44 pm
-Fo"$a ) ##,a)a& Emer3enca
F/!t ) *!0o"$a'*!& Hstora clínca ) Persona en est+do
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1. Va#o"a'*! s,2! )o$*!*os
DOMINIO 1& P"o$o'*! ) #a sa#/)
Al #alorar a la se;ora 29'0 man7esta *+e no tene re#sones per/dcas
de s+ sal+d0 #alora s+ sal+d como normal0 so(re s+ enfermedad sa(e
*+e s no se c+da p+ede empeorar0 adem.s re7ere *+e tene losconocmentos s+7centes so(re s+ enfermedad para mantenerse (en0
lo *+e necesta sa(er so(re s+ enfermedad es *+% complcacones
p+ede tener1 En c+ento a s+ estlo de #da no tene 8.(tos de cons+mr
alco8ol n ta(aco0 s+ estado de 83ene corporal es (+eno0 man7esta
*+e s+ estlo de almentac/n es normal ) (alanceado0 se e#denca:
GRUPOS
DE
ALIMENTO
S
VECES
POR
SEMAN
A
GRUPOS
DE
ALIMENTO
S
VECES
POR
SEMAN
A
GRUPOS
DE
ALIMENTO
S
VECES
POR
SEMAN
A
'ec8e )der#ados
2erd+ras )8ortal!as 3
9rasas )acetes
4
Pan0 arro!0
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es normal, a la o(ser#ac/n0 pel rosada0 (+ena dentc/n0 encías
normales0 presenta a(domen (lando normalmente0 la deta prescrta es
lí*+da por la ma;ana ) (landa por la tarde0 la forma de admnstrac/n
de la deta es por #ía oral1 En c+anto a s+ estado de 8dratac/n: pel no
t+r3ente0 m+cosa oral 8@meda1
DOMINIO 5& E#*$*!a'*! I!t"'a$%*o
Al #alorar a la se;ora 29'0 en c+anto a elmnac/n ntestnal: +na
deposc/n d+rante el día0 de consstenca pastosa0 de color normal0 por
otro lado en elmnac/n +rnara0 d+ress en 5 8oras : K= cc 0 orna
.m(ar 0 transparente0 sonda Fole) ) pa;al como dspost#os de a)+da 0
los an.lss de la(oratoro e#dencan : color .m(ar0 aspecto
transparente 0 densdad 40=4 0 p8 1= 0 reacc/n acda1 Elmnac/n
c+t.nea normal1
DOMINIO 4& A't*+*)a) 6 R7oso
Al #alorar a la se;ora 29'0 re7ere "d+ermo de a 8oras0 el tempo *+e
demora en conclar el tempo es de menos de +na 8ora0 acost+m(ro8acer sesta aproGmadamente = mn+tos0 al despertar me sento
descansada real!o ms act#dades daras de manera normal a #eces
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a+dt#as0 olfatoras0 3+stat#as0 n del sentdo del tacto0 no tene
d7c+ltades para com+ncarse1
Es'a#a G#as,o8
APERTURA DE
OJOS
RESPUESTA VERBAL RESPUESTA
MOTORA9 : ;< 4
Espont.neamente
9 : ;< 3 Orentado mantene
con#ersac/n
9 : ;< = O(edece
ordenes
9 ;< 5 a la #e! 9 ;< 4 Conf+so 9 ;< 3 'ocal!a
dolor9 ;< al dolor 9 ;< 5 Pala(ras napropadas 9 ;< 4 Solo se
retra9 ;< 1 No responde 9 ;< Sondos
ncomprens(les
9 ;< 5 FleG/n
anormal
9 ;< 1 A+sente 9 ;< EGtens/nanormal
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c+dado de las enfermeras en el 8osptal " la o(ser#ac/n 0 tene +na
aparenca al;ada1
DOMINIO ?& Ro# 6 R#a'*o!s
Al #alorar a la se;ora 29'0 s+ oc+pac/n es ama de casa ) s+ estado c#l
es con##ente0 daramente con##en con cnco personas0 la relac/n en
casa es m+) (+ena0 pero con s+s padres no0 se;ora re7era "ten3o
pro(lemas famlares0 m relac/n con ellos no es (+ena por*+e ms
padres no aceptan a m pare6a por ser con##entes ) por tener otra
rel3/n0 no sento s+ apo)o0 a #eces no s% *+% 8acer para *+e esta
st+ac/n se arre3le " S+ famla es n+clear0 no tene conMctos en casa0
la relac/n con s+ esposo es (+ena0 comparte s+s pro(lemas con %l0
c+enta con se3+ro de sal+d0 tene n3resos famlares los c+ales son
3enerados de +na pe*+e;a tenda de ropa1 Por otro lado consdera *+e
s+s relacones socales son satsfactoras0 no tene pro(lemas de
alco8olsmo n dro3adcc/n1
DOMINIO @& S:/a#*)a)
Al #alorar a la se;ora 29'0 re7ere "m prmera menstr+ac/n f+e a los 45
a;os el @ltmo eGamen de PAP f+e 8ace +n a;o 8e tendo tres
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anterores tam(%n f+e por ces.rea ) )a s% c/mo es0 ten3o *+e
c+darme nada m.s0 al menos s% c/mo afrontar esta st+ac/n0 tam(%n
ten3o el apo)o de m esposo0 solo me sento +n poco cansada "
DOMINIO 1& P"*!'*7*os +*ta#s
Al #alorar a la se;ora 29'0 re7ere "so) de la 3lesa Jorm/n0 ms
creencas no nter7eren en m enfermedad n en m tratamento,
DOMINIO 11& S,/"*)a)6 P"ot''*!
Al #alorar a la se;ora 29'0 a la o(ser#ac/n0 presenca de s+frr res3o
de nfecc/n por a3entes pat/3enos de(do a *+e la sonda Fole) se
enc+entra en +n .rea contamnada < s+elo ? por dos días0 nte3rdad de
pel ) m+cosas0 a(domen (lando 3lo(+loso0 doloroso a la palpac/n0
8erda operatora desc+(erta lmpa ) seca1
2alorac/n de res3o de +lceras por pres/n: Escala de Norton
Co!)*'*!
0s*'a
Co!)*'*!
$!ta#
A't*+*)a) Mo+*#*)a) I!'o!t*!!'*
a< ? 5 $ B < ? 5 < ? 5 < ? 5 < ? 5 N
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+rnara?
C#as*'a'*! ) "*s,o&
P+nt+ac/n de a : Res3o m+) alto P+nt+ac/n de 4= a 4: Res3o alto P+nt+ac/n de 4> a 45: Res3o medo P+nt+ac/n ma)or de 45: Res3o mínmo B No res3o
Al #alorar en escala de Norton a la se;ora 29'0 el p+nta6e o(tendo es
40 el c+al ndca *+e no eGste res3o de UPP1
No presenta otras alteracones en s+ sal+d0 no tene ncapacdad físca0
s+ dentc/n es completa0 re7ere "no ten3o nn3@n tpo de a3res/n en
m 8o3ar "
DOMINIO 1& Co!0o"t
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El p+nta6e es n+e#e0 por tanto se a7rma *+e el dolor *+e eGpermenta la
se;ora 29' es 3ra#e1
DOMINIO 15& C"'*$*!to 6 Dsa""o##o
Al #alorar a la se;ora 29'0 edad 5 a;os0 al control: peso 30 talla
41 cm0 IJC >1 >0 no presenta res3o de o(esdad0 adem.s re7ere "noten3o d7c+ltades para real!ar ms act#dades en casa0 a #eces 8a3o
e6ercco "
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A la o(ser#ac/n: con fasce de dolor0 re7ere: "sento m+c8o dolor en la
espalda ) caderas, acompa;ados de contraccones +ternas en 4=
mn+tos1 Re7ere "Hace > 8oras comenc% a tener dolor en el #entre0
8ace K 8oras me (a6o +n lí*+do ) moco sn san3re0 m em(ara!o 8a sdo
normal d+rante los n+e#e meses,
Presenta a(domen (lando normalmente0 alt+ra +terna >4 cm0
mo#mentos fetales post#os0 or7co cer#cal a(erto 5cm0 (orramento= 0 dn.mca +terna cB mn+tos0 FCQ 4=
Act+almente persona post & operada nmedata de ces.rea se enc+entra
en +ndad en reposo0 con fasce de dolor en escala de E2A p+ntos0 m+)
*+e6+m(rosa0 p.lda0 decaída0 con edema 3eneral!ado orentada en
tempo espaco ) persona0 mamas con prod+cc/n l.ctea a(+ndante0
a(domen (lando 3lo(+loso0 doloroso a la palpac/n0 8erda operatora
desc+(erta lmpa ) seca0 a n#el de 3entales con pa;al elmnando
lí*+dos 8em.tcos escasos0 con sonda Fole)0 con #ía endo#enosa0 no
presenta na+seas n #/mtos1 Pacente re7ere "Sento dolor en la !ona
operada0 no 8e poddo dormr el dolor es f+erte0 adem.s me sentoncomoda0 la sonda me pro#oca dolor ) me mpde camnar,1
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Deta lí*+da por la ma;ana ) deta (landa por la tarde Control de f+ncones #tales
DeGtrosa Clor+ro de sodo = 4 ampolla OGtocna < = U ? Paracetamol == 3r 4 ta(leta #a oral cB 8oras H3ene > #eces al día
Al control : PA: 44=BK= mmH3 0 FC : K= FR : = 0 T : >K peso:
3 talla: 41 IJC: >1>
4 3ts G
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1.4 Do$*!*o a#t"a)o )atos s*,!*'at*+os 0a'to" "#a'*o!a)o
+a#*)a'*! 'o! #a NANDA
DOMINIOALTERADO
DATOSSIGNIFICATIVOS
CARACTERÍSTICASNANDA
Domno 4 :
Confort
Clase 4 :Confort
físco
Et*+eta
Da3nostca:
Dolor a3+do
?
De7nc/n:
EGperenca
senst#a )
emoconal
desa3rada(le
Act+almente
persona post &operada nmedata
de ces.rea se
enc+entra en
+ndad en reposo0
con fasce de doloren escala de E2A
p+nto1
J+) *+e6+m(rosa
Act+almente se
enc+entra confasca de dolor0
decaída
Informe cod7cado
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antcpado o
pre#s(le ) +na
d+rac/n nferor a
meses Dolor a3+do *+eafecta s+ (enestar
A3entes les#os
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resstenca al
cam(o0 sol+c/n
ne7ca! de los
pro(lemas ) a +na
sere de crss *+e
se perpet@an por s
msmas1
Jalas relaconesfamlares
Falta de 8a(ldades para
la sol+c/n de pro(lemas
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DOMINIO
ALTERADO
DATOS
SIGNIFICATIVOS
CARACTERÍSTICAS
NANDA
Domno 5 :
Act#dad B Reposo
Clase 4 : S+e;o BReposo
Et*+eta
Da3nostca:
Insomno
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DOMINIOALTERADO
DATOSSIGNIFICATIVOS
CARACTERÍSTICASNANDA
Domno 44:
Se3+rdad B
Protecc/n
Clase 4 : Infecc/n
Et*+eta
Da3nostca:
Res3o de nfecc/n
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II. DIÁGNOSTICO
.1. A!H#*s*s *!t"7"ta'*! ) #os )atos
El confort0 comoddad se 8a de7ndo como el estado de tran*+ldad o
(enestar0 c+ando +na persona se 8alla c/moda0 est. tran*+la cons3o
msmo ) con s+ am(ente1 'a ncomoddad p+ede ser ca+sada por
estím+los de or3en pscol/3ca o físca0 +na persona con medo opreoc+pada est. nc/moda0 3+al *+e *+en tene fro o dolor < D+ 9as 1
=== Pa31 >KK? En la st+ac/n 0 el domno alterado es el Domno 4:
Confort0 el c+al 3enera malestar e ncomoddad a la persona0 la clase 4:
Confort Físco0 afectado o alterado de(do a la operac/n *+e 8a
3enerado +na les/n ts+lar ) por el c+al la se;ora 29' sente dolor 1
El dolor es +na eGperenca desa3rada(le ) m+) personal *+e p+ede ser
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desde +na sensac/n le#e de ncomoddad 8asta +n sentmento a3+do
de a3onía *+e (orra todas las dem.s sensacones1 'a pel est. formada
por dos capas prncpales: +na eGterna del3ada o epderms0 ) la nterna
m.s 3r+esa o derms0 de(a6o de estas capas se enc+entran el te6do
s+(c+t.neo ) el adposo0 la epderms en s tene c+atro capas en todas
las re3ones de c+erpo0 eGcepto las palmas de las manos ) las plantas
de los pes en *+e 8a) cnco1 'a pel sana0 sn alteracones0 es la prmera
línea de defensa del c+erpo contra nfeccones ) lesones de los te6dos
s+()acentes0 la pel tam(%n es mportante para la re3+lac/n de la
temperat+ra del or3ansmo1 < D+ 9as 1=== pa31 5=>? 'a se;ora 29'
est. eGpermentado +na sensac/n desa3rada(le por la les/n ts+lar
prod+cto de la operac/n0 el c+al le ocasona dolor: Pacente re7ere
"Sento dolor en la !ona operada0 no 8e poddo dormr el dolor es f+erte0
adem.s me sento ncomoda0 la sonda me pro#oca dolor ) me mpde
camnar1
El dolor se p+ede descr(r en t%rmnos de local!ac/n0 d+rac/n0
ntensdad ) etolo3ía0 c+ando el dolor d+ra solo el perodo de
rec+perac/n esperado0 se descr(e como dolor a3+do0 tanto s tene +n
nco (r+sco como lento ) con ndependenca de s+ ntensdad1
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con ndferenca estoca0 otras personas reacconan a dolores smlares
con llanto + otras manfestacones eGternas de s+frmento
1'a reacc/n al dolor 0 /sea la forma en *+e +na persona reaccona al
msmo0 #aría m+c8o de +n nd#d+o a otro ) en la msma persona en
crc+nstancas dferentes1 'a reacc/n al dolor tene manfestacones
7sol/3cas ) cond+ct+ales0 las prmeras son las de la reacc/n de alarma
del c+erpo a la amena!a de pel3ro por c+al*+er estím+lo per6+dcal0 loss3nos ) síntomas *+e p+ede o(ser#ar la enfermera se 8alla palde!0
8pertens/n arteral ) a+mento de la pens/n de los m@sc+los0 adem.s
con frec+enca los pacentes con dolor no p+eden descansar n dormr0
al3+nos reacconan al dolor con 3emdos 0 llanto0 3rtos 0 a!otes o
ntentos #olentos de s+prmr por s msmos la ca+sa del dolor1 0 5=? Como se e#denca en la st+ac/n0 a la o(ser#ac/n
encontramos a la se;ora 29' 0 con fasce de dolor0 decaída0 cond+cta
eGpres#a m+) *+e6+m(rosa 0 adem.s re7ere "Sento dolor en la !ona
operada0 no 8e poddo dormr el dolor es f+erte0 adem.s me sento
ncomoda0 la sonda me pro#oca dolor ) me mpde camnar,1
Una de las ca+sas del dolor p+ede ser los factores físcos + otros medos
mec.ncos el dolor tam(%n p+ede de(erse a estramentos o
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De persstr el dolor la se;ora 29' p+ede alterar otros factores de s+
sal+d como por e6emplo tenemos:
Domno 5: Act#dad B Resposo Clase 4: S+e;oB ReposoEt*+eta: Trastorno del patr/n del s+e;o
Domno 5: Act#dad B ResposoClase : Act#dad B E6erccoEt*+eta: Deteroro de la 8a(ldad para la traslac/n
Domno 44: Se3+rdadB Protecc/nClase: Infecc/nEt*+eta: Res3o de nfecc/n
Se concl+)e *+e la Sra1 29' presenta el s3+ente da3n/stco1
P
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se re7ere a las necesdades de se3+rdad ) protecc/n0 ncl+)e
componentes tan f+ndamentales como la protecc/n adec+ada de los
elementos ) factores per6+dcales del entorno0 sn em(ar3o las personas
tam(%n de(en sentr *+e est.n a sal#o ) prote3das de pel3ros reales e
ma3naros0 las personas s+elen eGpermentar ma)or se3+rdad c+ando
se enc+entran en a#entes famlares +ndos0 con las personas en
*+enes p+eden con7ar 0 sn em(ar3o s no senten este apo)o se alteran
los patrones de s+ #da ) no 8a) +n o(6et#o famlar ) no les permtr.
sentr se3+rdad c+ando se enc+entren en st+acones dfícles 1 Como
tercera necesdad tenemos amor ) pertenecna0 JasloL a7rma *+e las
personas ad+ltas tam(%n necestan de amor ) afecto tener cerca de
personas0 famlares con *+enes compartr s+s ale3rías0 penas0
ansedades ) d+das0 *+enes no tene la!os estrec8os famlares
eGpermentan +n asere de pro(lemas cons3+entes< D+ 9as1 W1$ ===
pa3 40 4K0 4KK? Como se sa(e en la st+ac/n la se;ora 29'
act+almente tene +na mala relac/n con s+s famlares0 a lo *+e ella
re7ere: "ten3o pro(lemas famlares0 m relac/n con ellos no es (+ena
por*+e ms padres no aceptan a m pare6a por ser con##entes ) portener otra rel3/n0 no sento s+ apo)o0 a #eces no s% *+% 8acer para *+e
t t / l " l d lt d R l B R l
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8+mano es +n ser socal *+e necesta la compa;ía ) apo)o de otras
personas para sentrse (en en este m+ndo0 re*+ere amo 0 sa(er *+e se
le acepta como mem(ro en la famla0 en la socedad0 por otro lado la
com+ncac/n es +n elemento esencal ) necesaro para esta(lecer
(+enas relacones famlares ) socales1
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En el caso de persstr el dsf+nconamento famlar0 la se;ora 29'
p+ede afectar otros factores en s+ sal+d0 consder.ndolo de este modo0
podría alterar los s3+entes domnos:
Domno : Afrontamento B Toleranca al estr%sClase : Resp+estas de afrontamentoEt*+eta: Ansedad
Se concl+)e *+e la Sra1 29' presenta el s3+ente da3n/stco1
P
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Un reposo ) +n s+e;o adec+ados son tan mportantes para la sal+d
como +na (+ena n+trc/n o el e6ercco apropado0 la sal+d físca )
emoconal depende de la capacdad para satsfacer estas necesdades
8+manas (.scas0 los nd#d+os necestan dferente cantdad de s+e;o )
descanso0 sn la cantdad de apropada de s+e;o ) descanso0 se red+ce
la capacdad para concentrarse0 ra!onar ) partcpar en las act#dades
daras0 ) la rrta(ldad a+menta1 ?El s+e;o es
parte esencal de la #da del 8om(re ) constt+)e +n terco de s+ tempo0
todas las c%l+las del c+erpo necestan +n perodo de nact#dad para
rec+perarse ) reno#arse K? 0 en el caso la
se;ora 29' tene alterado el Domno: 5 Act#dad B Reposo 0 Clase: 4
S+e;o B Reposo 0 de(do al dolor *+e presenta0 como lo a7rma Jc Cance
< =4= ?0 las personas enfermas s+elen re*+err m.s 8oras de s+e;o )
reposo *+e las personas sanas0 sn em(ar3o 0 la nat+rale!a de la
enfermedad a men+do mpde a al3+nos pacentes descansar ) dormr lo
s+7cente 0 al3+nos pacentes desarrollan trastornos del s+e;o pre#os0
otros lo desarrollan como consec+enca de la enfermedad o de la
8osptal!ac/n K?1
'os trastornos del s+e;o son st+acones *+e 0 s no se tratan ca+san
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no 8e poddo dormr el dolor es f+erte0 adem.s me sento ncomoda0 la
sonda me pro#oca dolor ) me mpde camnar1
'os pacentes *+e tene d7c+lta para conclar el s+e;o o trastornos del
s+e;o0 adem.s de eGpresones #er(ales p+ede 8a(er otras formas dendcar s+ molesta0 8a) m@ltples formas de eGpresarlo ) la enfermera
necesta conocerlas ) estar pendente de s+ pos(le s3n7cado1 'as
personas *+e no p+eden dormr *+!. lo d3an a la enfermera0 pero ella
de(e de (+scar los s3nos de la falta de s+e;o1 5?0 la se;ora 29' eGpresa la d7c+ltad para conclar el s+e;o c+ando
re7ere: "Sento dolor en la !ona operada0 no 8e poddo dormr el dolor
es f+erte0 adem.s me sento ncomoda0 la sonda me pro#oca dolor ) me
mpde camnar,1 'os pacentes 8osptal!ados s+elen *+erer o necestar
m.s 8oras de s+e;o de(do a s+ enfermedad0 los pacentes
8osptal!ados p+eden ntentar dormr pero s+ st+ac/n ) los factores
*+e alteran el s+e;o les mpde
'as ncomoddades de c+al*+er tpo mpden a la persona descansar )
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
31/98
El s+e;o es m+) mportante para la sal+d ) la caldad de #da0 la se;ora
29' tene no p+ede conclar el s+e;o de(do al dolor *+e presenta0 el
c+al p+ede alterar otros domnos tales como:
Domno : Afrontamento B Toleranca al estr%sClase : Resp+estas de afrontamentoEt*+eta: Ansedad
Domno 4: ConfortClase 4: Confort físcoClase : Confort del entornoClase >: Confort socal
Et*+eta: Dsconfort
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
32/98
En s+ 6erar*+ía so(re las necesdades del ser 8+mano0 JasloL as3n/ el
se3+ndo l+3ar a las de se3+rdad ) protecc/n0 ) als8 0 en s+
mod7cac/n de dc8as 6erar*+ías 0 las st@o en el tercer sto 1 Sn
em(ar3o0 sea *+e oc+pen el se3+ndo o tercer l+3ar de la lsta de las
necesdades 8+manas1 'a se3+rdad es mportante para todos0 pero en
especal para los enfermos0 los aspectos de protecc/n son +nos de los
m.s mportantes en todas las f+ncones de la enfermera0 )a *+e la
se3+rdad del pacente se consdera como la prordad n@mero +no de
todos los aspectos de s+ tra(a6o1 El o(6et#o de la acc/n de enfermería
respecto a la se3+rdad del pacente es la pre#enc/n de lesones
accdentales al enfermo1 En la st+ac/n0 el domno *+e se p+ede afectar
o alterar es Domno: 44 Se3+rdad B Protecc/n 0 Clase: 4 Infecc/n 0
de(do a *+e la sonda Fole) se enc+entra en +n .rea contamnada
< s+elo ? por dos días 0 esto se consdera como +n procedmento
n#as#o 0 )a *+e p+ede 3enerar +na nfecc/n por a3entes pat/3enos en
la sal+d de la se;ora 29'1 < D+ 9as1 W0$1 === pa31 5=?
'a nfecc/n es +na enfermedad ca+sada por esta n#as/n )
m+ltplcac/n de mcroor3ansmos en los te6dos del c+erpo0 los a3entes
*+e ca+san nfeccones se denomnan pat/3enos0 las nfeccones
Insomno
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
33/98
transferenca de mcroor3ansmos1 'os 3%rmenes capaces de prod+cr
nfeccones se enc+entran en el are0 el pso0 el e*+po0 los m+e(les0 en
artíc+los *+e 8an estado en contacto con +na persona *+e padece +na
nfecc/n0 entre otros1
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
34/98
c+ales ocasonan c+al*+er tpo de nfecc/n en el pacente0 es
mportante *+e la enfermera (rnde c+dado del e*+po ) s+mnstros0
todo tpo de materal empleado en +n pacente se de(e +tl!ar con la
de(das meddas de se3+rdad de tal manera *+e la +ndad del pacente
est% prote3da de c+al*+er tpo de a3entes pat/3enos1
En el caso de la se;ora 29'0 los c+dos (rndaos por la enferma no 8an
sdo los propcos )a *+e de6ar la sonda en el s+elo es +n res3o para lante3rdad del pacente0 la presenca de mcror3ansmos en dc8a .rea
ocasonara la dsemnac/n de estos ) pro#ocar. +na nfecc/n1 'a
enfermera de(e de se3+r pr.ctcas de asepsa m%dca para mpedr la
dsemnac/n de a3entes pat/3enos ) contr(+r a la destr+cc/n de los
msmos0 es mportante *+e la enfermera cono!ca las preca+cones para
nfecc/n0 tenemos la t%cnca de (arrera en la se esta(lecen (arreras
mec.ncas para lmtar a los mcroor3ansmos a a +na !ona
determnada0 ) la t%cnca de (arrera n#ersa0 en la *+e el pacente se
prote3e de pat/3enos del am(ente1 1 ?0
Se concl+)e *+e la Sra1 29' presenta el s3+ente da3n/stco1
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
35/98
III. PLANIFICACION
DOMINIO 1&Co!0o"t. CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS 9NOC;CLASE 1 &Co!0o"t Fs*'o
DIAGNOSTICODE ENFERMERÍA
RESULTADOS
INDICADOR ESCALAPUNTUACIÓ
N
DIANA
Do#o" a,/)o
915; "6'
a,!ts #s*+os
97..
%*o#,*'os
/$*'os
0s*'os
7s*'o#,*'os;
$67 I!0o"$
'o)*'a)o 97../so ) /!a
DOMINIOII&
Sa#/)7"'*%*)a9V;
o Dolor
referdo
< 4==4?
o
9emdos
M A
CLASE9V;&S*!to$ato#o,a
4
4
5
5N*+# )#
)o#o"91;
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
36/98
a%at*)a
$o+*$*!tos
os o s'asos
,$*)os;
:7"sa )o#o"
t"asto"!os )#
7at"! )# s/Ko
CAMPO &1F*s*o#,*'o&BHs*'
o
CLASE & E
Fomentode lacomoddad físca
CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DEENFERMERÍA 9NIC;
INTERVENCIONES DEENFERMERÍA
ACTIVIDADES DEENFERMERÍA
FUNDAMENTOCIENTÍFICO
Ma!o )# )o#o"
914;
• Real!ar +na #alorac/n
eG8a+st#a del dolor *+e
El pacente es la
prncpal f+ente de
nformac/n0 otras
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
37/98
• Ase3+rarse de *+e el
pacente rec(a los
c+dados anal3%scos
correspondentes
pos(le al enfermera
de(e #alorar los
aspectos del dolor
como: caldad0
local!ac/n0
ntensdad0 factores
*+e parecen
precptarlo0 8ora en
*+e oc+rre )
d+rac/n0 c+al*+er
medda *+e lo
al#e1 < D+ 9as1 W1
$1 pa31 544?
A las personas de
posoperatoro
nmedato0 se lesprescr(e
l % d >
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
38/98
• Determnar el mpacto de la
eGperenca del dolor so(re
la caldad de #da < s+e;o0
apetto0 act#dad0 f+nc/n
co3nt#a0 estado de
.nmo0 relacones 0 tra(a6o
) responsa(ldad de roles?
tratamento
ndcado1
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
39/98
• Proporconar nformac/n
acerca del dolor0 comoca+sas del dolor0 el tempo
.
estm+lar el
profesonal de
enfermería tene
*+e determnar la
ra!/n de la falta de
apetto ) a(ordar el
pro(lema 0 pa31 445
El al#o del dolor
sempre tene
prordad en la
acc/n de
enfermería0 el al#odel dolor no sempre
mplca admnstrar
+n medcamento0
con 3ran frec+enca
res+ltan 3+al dee7caces para
l l dd
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
40/98
• Anmar al pacente a #3lar
s+ propo dolor a nter#enr
en consec+enca
Es mportante *+e
el pacente cono!co
) rec(a nformac/n
so(re la
enfermedad *+e
tene0 es
responsa(ldad del
profesonal de
enfermería (rndar
nformac/n 0 la
eGplcac/n de este
tpo permte *+e elenfermo senta
ma)or con7an!a )
ten3a la certe!a
*+e est. sendo
atenddo porprofesonales
d d .
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
41/98
6+e3os0 terapa de
act#dad0 ac+pres/n0
aplcac/n de calorBfro )
masa6es? antes 0 desp+%s )
s f+era pos(le d+rante las
act#dades dolorosas0
antes de *+e se prod+!ca
el dolor o de *+e
a+mente 0 ) 6+nto con las
otras meddas de al#o del
dolor1
a)+dar a *+e el
pacente afronte el
dolor es permtr
*+e el pacente
conser#e certo
control de la
st+ac/n para *+e
p+eda #3lar )
red+cr de al3+na
medda el dolor *+e
espermenta
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
42/98
• Utl!ar meddas de control
del dolor antes de *+e %ste
sea m+) ntenso1
t%cncas de
esc+c8ar
act#amente0 8acer
*+e partcpe en
e6ercco de canto0
ense;ar e6erccos
de resprac/n
rítmcos ) lentos1
'as t%cncas de0
al#a en 3ran
medda la
ncomodad del
nd#d+o0 calmamara#llosamente el
sstema ner#oso0
rela6a ) refresca el
c+erpo0 p+r7ca el
torrente san3+ínea) #entla los
l 6 l
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
43/98
• Fomentar perodos dedescansoB s+e;o
aplcacones de
calor ) fro0 se 8a
+tl!ado por m+c8o
tempo para al#ar
el dolor1
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
44/98
meddas no tenen %Gto o
s la *+e6a act+al
constt+)e +n cam(o
s3n7cat#o en las
eGperencas pasadas del
dolor del pacente
escala m+estra la
eGstenca e
ntensdad del dolor0
es el nforme del
propo pacente de
s+ dolor0 el +so de
escalas de
ntensdad del dolor
es +n m%todo f.cl )
7a(le para e#al+ar
) determnar la
ntensdad del dolor
del pacente0 estasescalas permten
+na certa
co8erenca para *+e
los profesonales de
enfermería secom+n*+en con el
t l
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
45/98
como en 3eneral
empeora por la
noc8e0 p+ede 8a(er
nsomno0 las
meddas de
enfermería para
al#ar el dolor son
mportantes para
*+e el pacente
descanse1 0
545?
El 6+co de laenfermera so(re el
estado del pacente
es m+) mportante0
s o(ser#a s3nos de
de(ldad0postrac/n0 como
ld t
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
46/98
DOMINIO ?&Ro#6R#a'*o!s CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS 9NOC;
CLASE &R#a'*o!s0a$*#*a"s
DIAGNOSTICO
DEENFERMERÍA
RESULTAD
OS
INDICADOR ESCALAPUNTUACIÓ
NDIANA
P"o'sos0a$*#*a"s
)*s0/!'*o!a#
s 9=5; "6'
Fa#ta )
(a%*#*)a)s7a"a #a
so#/'*! )
DOMINIOVI& Sa#/)Fa$*#*a"
o Crea +n
am(ente
donde los
mem(ros
p+edan
eGpresar
l(remente
s+s
sentmentos
M ACLASE 9X;&B*!sta"Fa$*#*a"
4
4
5
5
F/!'*o!a$
*!to ) #a
0a$*#*a
9=;
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
47/98
a/to!o$a )
s/s
$*$%"os
0a#ta )
(a%*#*)a)s
!'sa"*as
7a"a #as
"#a'*o!s
7at"! )
"'(ao
transcones
del
desarrollo1
CAMPO3 &FAMILIA.
CLASEX&
C/*)a)os)/"a!t #a+*)a
CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DEENFERMERÍA 9NIC;
INTERVENCIONES DEENFERMERÍA
ACTIVIDADES DEENFERMERÍA FUNDAMENTOCIENTÍFICO
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
48/98
'o(s*!
/!*)a)
0a$*#*a". • Compro(ar las relacones
famlares act+ales
• A)+dar a la famla en la
resol+c/n de conMctos
caldad de los c+dados
) el sentdo para el
pacente
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
49/98
s+ propo +so1
• A)+dar a la famla a
mantener las relacones
post#as1
famlares1
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
50/98
proporconando +n
am(ente de apo)o1
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
51/98
DOMINIO 4&A't*+*)a)6R7oso CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS 9NOC;
CLASE 1 &S/Ko6R7oso
DIAGNOSTICO
DEENFERMERÍA
RESULTAD
OS
INDICADOR ESCALAPUNTUACIÓ
NDIANA
I!so$!*o9>3; "6'
Ma#sta"
0s*'o 97..
)o#o" 0a#ta )
a#*$!to tos"/o
,ast"oso0H,*
DOMINIOI& Sa#/)F/!'*o!a#
o D7c+ltad
paraconclar el
s+e;o
< ===54?
o Dolor
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
52/98
CAMPO1 &F*s*o#
,*'oBHs*'o.
CLASEF &Fa'*#*ta'*!
)#a/to'/*)a)o
CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DEENFERMERÍA 9NIC;
INTERVENCIO
NES DEENFERMERÍA
ACTIVIDADES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO
CIENTÍFICO
Mo"a" #s/Ko 9 1@3;
• Determnar el patr/n de
s+e;oB #3la del pacente
Una de las
responsa(ldades m.s
mportantes de la
enfermera o(tener
nformac/n so(re el
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
53/98
• Compro(ar el patr/n de
s+e;o del pacente )
o(ser#ar las
crc+nstancas físcas
< apnea del s+e;o0 #íasa%reas o(str+das0 dolor0
lo d3an a la
enfermera0 pero de(e
o(ser#ar al pacente0
(+scar los s3nos de la
falta de s+e;o0 las
enfermeras #stan con
frec+enca a los
pacentes en los
t+rnos de noc8e )
o(ser#an a los
pacentes *+e tene
d7c+ltad para dormr
) de esta manerare3strar ) controlar
las 8oras de s+e;o del
pacente1
5?'a ma)oría de
t
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
54/98
m+sc+lar + otras formas
no farmacol/3cas de
nd+cc/n del s+e;o
• Comentar con el pacente
) la famla t%cncas para
fa#orecer el s+e;o
(enestar del pacente1
>?
'as t%cncas de
rela6ac/n m+sc+lar
a)+dan a red+cr los
trastornos *+e
nter7eren el s+e;o0 ele6ercco re3+lar
ncrementa los n#eles
de (enestar ) me6ora
la caldad del s+e;o
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
55/98
DOMINIO11&S,/"*)a)6P"ot''*!
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS 9NOC;
CLASE 1 &I!0''*!
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
RESULTADOS
INDICADOR ESCALAPUNTUACIÓ
N
DIANA
R*s,o )*!0''*!
94; "6'
P"o')*$*!
tos
*!+as*+os
DOMINIOIV&Co!o'*$*!to 'o!)/'ta) sa#/)
o Ident7ca
los factoresde res3o
< 4==?o Controla los
factores de
res3o
am(entales
< 4==?
M A
CLASE 9T;&Co!t"o# )"*s,o s,/"*)a) 4
4
5
5
Co!t"o# )"*s,o
91>;
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
56/98
*+e son
mod7ca(les
CAMPO4 &S,/
"*)a)
CLASE V &Co!t"o# )
"*s,os
CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DEENFERMERÍA 9NIC;
INTERVENCIONES DEENFERMERÍA
ACTIVIDADES DEENFERMERÍA
FUNDAMENTOCIENTÍFICO
Co!t"o# )
*!0''*o!s 9
=34;
D!*'*!&
• Cam(ar el e*+po de
c+dados del pacente
se3@n el protocolo del
centro
Uno de los c+dados del
personal de enfermería
es (rndar se3+rdad )
protecc/n al pacente0
es por ello *+e c+ando+n pacente se
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
57/98
• Poner en pr.ctcas
preca+cones +n#ersales
• 'a#arse las manos antes )
desp+%s de cada act#dad
de c+dados de pacentes
+rnaro1?
'a enfermera de(e de
se3+r certos
prncpos0 preca+cones
est.ndares para
pre#enr ) controlar la
nfecc/n ) s+propa3ac/n0 estas
preca+cones prote3en
al pacente )
proporconar.n
protecc/n alprofesonal
santaro
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58/98
pat/3enos por contacto
drecto o ndrecto1
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59/98
operatora desc+(erta lmpa ) seca0 con edema
3eneral!ado0 a n#el de 3entales con pa;al elmnando
l*+do 8em.tcos escasos0 con sonda Fole)0 con #ía
endo#enosa0 no presenta na+seas n #/mtos1
'os an.lss de la(oratoro e#dencan +n 8emo3rama
con le+coctos < 0 >= Bmm>? 0 8emo3lo(na 4> 3rs 0
Hto >5
Al control : PA: 44=BK= mmH3 0 FC : K= FR : = 0
T : >K peso: 3 talla: 41 IJC: >1>
ADo#o" a,/)o 915; "6' a3entes les#os
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
60/98
ncl+)a la local!ac/n0 característcas0 aparc/nB
d+rac/n0 frec+enca0 caldad0 ntensdad o
3ra#edad del dolor ) factores desencadenantes Ase3+rarse de *+e el pacente rec(a los c+dados
anal3%scos correspondentes Determnar el mpacto de la eGperenca del dolor
so(re la caldad de #da < s+e;o0 apetto0
act#dad0 f+nc/n co3nt#a0 estado de .nmo0
relacones 0 tra(a6o ) responsa(ldad de roles? EGplorar con el pacente los factores *+e al#anB
empeoran el dolor Proporconar nformac/n acerca del dolor0 como
ca+sas del dolor0 el tempo *+e d+rar. ) las
ncomoddades *+e se esperan de(do a losprocedmentos
Selecconar ) desarrollar a*+ellas meddas
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61/98
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
62/98
FECA
6ORA
EVOLUCION DE ENFERMERIA
?61613&57$
S "ten3o pro(lemas famlares0 m relac/n con ellos no es(+ena por*+e ms padres no aceptan a m pare6a por
ser con##entes ) por tener otra rel3/n0 no sento s+
apo)o 0 a #eces no s% *+% 8acer para *+e esta st+ac/nse arre3le "
OAl pre3+ntarle por s+ famla se le o(ser#a trste
A
P"o'sos 0a$*#*a"s )*s0/!'*o!a#s 9=5; "6'
Falta de 8a(ldades para la sol+c/n de pro(lemas $67
Pro(lemas famlares cr/ncos 0deteroro de las
relacones famlares0 la famla no m+estra respeto por
la a+tonomía de s+s mem(ros0 falta de 8a(ldades
necesaras para las relacones0 patr/n de rec8a!o
F * * t ) # 0 *#* 9=;
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
63/98
Compro(ar las relacones famlares act+ales A)+dar a la famla en la resol+c/n de conMctos
Asesorar a los mem(ros de la famla so(re
8a(ldades de afrontamento adconales e7caces
para s+ propo +so A)+dar a la famla a mantener las relacones
post#as Facltar +na com+ncac/n a(erta entre los
mem(ros de la famla Remtr a terapa famlar0 s es precso
E Jedante las nter#encones la se;ora 29' lo3ra
me6orar la relac/n con s+s famlares
FECA =K de oct+(re del =41
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
64/98
FECA
6ORA
EVOLUCION DE ENFERMERIA
?61613&57$
S Pacente re7ere "Sento dolor en la !ona operada0 no 8epoddo dormr el dolor es f+erte0 adem.s me sento
ncomoda0 la sonda me pro#oca dolor ) me mpde
camnar,1
OAct+almente persona post & operada nmedata de
ces.rea se enc+entra en +ndad en reposo0 con fasce
de dolor en escala de E2A p+ntos0 m+) *+e6+m(rosa0
p.lda0 decaída1
AInsomno
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
65/98
ansedad? *+e nterr+mpen el s+e;o Ense;ar al pacente a real!ar +na rela6ac/n
m+sc+lar + otras formas no farmacol/3cas dend+cc/n del s+e;o
Comentar con el pacente ) la famla t%cncas
para fa#orecer el s+e;o E Jedante las nter#encones 0 la se;ora 29' lo3ra
conclar el s+e;oFECA =K de oct+(re del =41
FECA6ORA
EVOLUCION DE ENFERMERIA
?61613&57$
S
O
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
66/98
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
67/98
DIAGNOSTICO DEENFERMERIA
NOC PLANIFICADO PUNTUACIÓN
9MANTEN
ER;
PUNTUACIÓN
9AUMENT
AR;
PUNTUACÓN
LOGRADA
Dolor a3+do ?
rBc a3entes les#os
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
68/98
0eGpresa dolor
0trastornos del patr/n
del s+e;o
DIAGNOSTICO DEENFERMERIA
NOC PLANIFICADO PUNTUACIÓN
9MANTENER;
PUNTUACIÓN
9AUMENTAR;
PUNTUACÓN
LOGRADA
P"o'sos 0a$*#*a"s
)*s0/!'*o!a#s9=5; "6' Fa#ta
F/!'*o!a$*!to )
#a 0a$*#*a 9=;
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
69/98
(a%*#*)a)s
!'sa"*as 7a"a #as
"#a'*o!s 7at"!
) "'(ao
ac+erdo con la
famla
< =4K?
4 55
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERI
A
NOC PLANIFICADO PUNTUACIÓN
9MANTENER;
PUNTUACIÓN
9AUMENTAR
;
PUNTUACIN LOGRAD
I!so$!*o S/Ko 94;
8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)
70/98
$67 E:7"sa
)*'/#ta)
7a"a
'o!'*#*a" #
s/Ko.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERI
A
NOC PLANIFICADO PUNTUACIÓN
9MANTENER;
PUNTUACIÓN
9AUMENTAR
;
PUNTUACIN LOGRAD
R*s,o )
*!0''*!
94; "6'
P"o')*$*!
tos*!+as*+os
Co!t"o# ) "*s,o
91>;
o Ident7ca losfactores de res3o
4 5 5
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VI.-REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. NANDA &I1 1 $+lec8e 91 ) otros1 Clas7cac/n de Inter#encones de Enfermería
NIC1 2 edc/n1 Espa;a ==51 Potter0 P1 F+ndamentos de Enfermería1 a#a1 Ed1 Harco+rt1 411 D+ 91W0 $1 Tratado de Enfermería1 5ta1 Ed1 J%Gco 1===1 o!er0 $ ) otros1 F+ndamentos de Enfermería1 ta1 Ed1
Interamercana1 J%Gco1 =4>1
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ANEXOS
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ASIGNATURA& CUIDADOS FUNDAMENTALES DE ENFERMERÍA13-II
GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO DE LAPERSONA OSPITALIADA
I. DATOS GENERALES
Nom(re de la persona1111111N de cama: 1
Edad1Fec8a de Nacmento111 SeGo: Drecc/n11 Fec8a de In3reso al ser#co11Hora111Forma de n3reso al ser#co: Am(+latoro < ? Slla de r+edas < ?Camlla < ? Otro < ?1F+ente de Informac/n: Persona < ? Famlar < ? Otro < ?Jodo de n3reso: Adms/n < ? Emer3enca < ? Otros < ?
Jot#o de n3reso:S3nos #tales: PA:11 FC:11 FR:11 TX:111 Sat =: Peso:11 Talla: 11 IJC: 113Bm
ANTECEDENTES PERSONALES DE ENFERMEDAD EINTERVENCIONES UIRRGICAS
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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGN DOMINIOS
DOMINIO 1& PROMOCIÓN DE LA SALUD
Toma de concenca del (enestar o normaldad de las f+ncones )estrate3as +tl!adas para mantener el control ) fomentar el (enestar ola normaldad ) f+nconamento normal1
• YTene re#sones per/dcas de Sal+d: S < ? No < ? Jot#o:
• YDe *+% manera #alora s+ sal+dZ : EGcelente < ? $+ena < ?Normal < ? Re3+lar < ? Jala < ?
• Y[+% sa(e so(re s+ enfermedadZ1
• Y[+% conocmentos tene so(re s+ c+dado ) tratamentoZ :111
• Cond+cta ante s+ st+ac/n de sal+d alterada
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11
11• Estado de H3ene corporal: $+eno < ? Re3+lar < ? Jalo <
?
ESTILO DE ALIMENTACIÓN
• Tpos de deta 8a(t+al: Normal < ? Sn Sal < ?Sn A!@car < ? Sn 9rasas < ?
• Preferencas B 3+stos:11
• S+plementos det%tcos:11
• Restrccones det%tcas:111
Desa)+no: Jeda Ja;ana11Alm+er!o:1Jeda tarde Cena:
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• Apetto: normal < ? AnoreGa: < ?$+lma: < ?• Pel: rosada < ? p.lda < ? can/tca < ? r+(c+nde! < ?
ct%rca < ?1• Dentc/n: $+ena < ? Faltan pe!as < ? Pr/tess < ? Cares < ?
Otro < ? Espec7*+e:1111• Encías: normal < ? lesones < ? len3+a : normal < ?
lesones < ? 83ene :1• Presenca de Sonda naso3.strca: drena6e < ? almentac/n
< ? espec7car: • A(domen: Normal < ? eGca#ado < ? Dstenddo < ?
Doloroso < ? espec7car:11• Drena6es
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• In3esta oral por día: cc1• 2ol+men de sol+c/n parenteral por día:
• 2ol+men de medcac/n endo#enosa ) #ía oral:
• Transf+s/n san3+ínea cc1• N+trc/n enteral
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An.lss de la(oratoro
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• YAcost+m(ra 8acer sestaZ No < ? s < ? Y[+% tempoZEspec7*+e:11
• YC/mo se sente al despertarZ Descansado < ? cansado < ?o(ser#acones: o6eras < ? (oste!os < ?11
• Estrate3as *+e +sa para conclar el s+e;o1 Espec7car:1
• Factores *+e nterr+mpen s+ descanso ) s+e;o: preoc+pacones <? r+dos < ? medcamentos < ? Otros < ? Espec7*+e :
• Patr/n del s+e;o: contn+o < ? dscontn+o < ? pesadllas <
? ron*+dos < ? terrores noct+rnos < ? sonam(+lsmo < ? 8persomno < ? (oste!os < ? en+ress < ?otros < ? Espec7*+e: 11
ESTADO DE MOVILIDAD
• Jo#ldad alterada: S < ? No < ?•
Incapacdad: S < ? No < ?• Real!a act#dades (.scas de la #da dara A$2D: S < ? No< ? 2ER ANEO N 4
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• Presenta cansanco a la act#dad: 'e#e < ? Joderada < ?Intensa < ?
2A'ORACIÓN CIFRAS CARACTERSTICASFRECUENCIACARDIACAFRECUENCIARESPIRATORIAPU'SO''ENADO CAPI'ARPRESIÓN ARTERIA'
PU'SO PEIF^RICODO'OR PRECORDIA'O9ENOTERAPIAUSO DE CORTICOIDESUSO DE$RONCODI'ATADORES
DOMINIO 3& PERCEPCIÓN 6 COGNICIÓNDescr(e el sstema de procesamento de la nformac/n 8+manancl+)endo la atenc/n0 orentac/n0 sensac/n0 percepc/n0 co3nc/n )com+ncac/n1ATENCIÓN: falta de atenc/n a los estím+los s < ? no < ? espec7*+e1Estado de concenca: alerta < ? somnolento < ? soporoso < ?est+por < ? coma < ? otros < ? espec7*+e
Presenca de: 8emple6ía < ? enf1 Ne+rol/3ca < ? ce3+era +nlateral <? tra+matsmo < ?ORIENTACIÓN: orentado en tempo < G ? espaco < G ? persona
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Presenta: falta de concentrac/n < ? a3tac/n < ? rrta(ldad < ?cam(os en el patr/n de cond+ctas < ? alteracones en los patrones de
com+ncac/n < ?1
COGNICIÓN&
O(ser#ar s eGsten: conf+s/n a3+da < ? cam(os transtoros < ?ncapacdad para aprender < ? retener < ? recordar < ?Otros < ? espec7car :11
ESCALA DE GLASGO --- ANEXO 5 97/!t/a'*! 13& %/!a 1",/#a" > $a#a;
COMUNICACIÓN&Presente: d7c+ltad para #er < ? para entender < ? d7c+ltad para or <? d7c+ltad para 8a(lar < ? ne3at#a #ol+ntara para 8a(lar < ?
DOMINIO =& AUTOPERCEPCIÓN&
O FISICO
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• Conocmento de s+s act#dades de a+toc+dado:
• 'a(ldad emoconal: llanto < ? trste!a < ? emoc/n < ?• Cond+ctas de e#tac/n0 control o reconocmento del propo
c+erpo :
• Reacc/n frente a cr+3ías ) enfermedades 3ra#es: ansedad < ?ndferenca < ? desesperan!a < ? Rec8a!o < ?
• Aparenca: al;ado < ? desal;ado < ?• Preoc+pac/n por +n cam(o recente- operac/n0 menopa+sa0
mn+s#alía + otro: No < ? Sí< ? C+.lZ
DOMINIO ?& ROL RELACIONES
Descr(e las coneGones ) asocacones ne3at#as ) post#as entrepersonas o 3r+pos de personas ) los medos por los *+e se dem+estrantales coneGones1OCUPACIÓN&. ESTADO CIVIL&1
• Personas con las *+e con##e daramente:
1• N#el de relacones famlares: $+eno < ? re3+lar < ? malo < ?
Ypor
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Espec7*+e
• Comparte con al3+en los pro(lemas: S < ? No < ? YCon
*+%nZ11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111• YC+enta con se3+ro de sal+dZ Sí < ? No < ?• YTene n3resos famlaresZ Sí < ? No < ?• Y'e alcan!a para lo *+e necestaZ Sí < ? No < ?• Sno tra(a6a de *+en depende econ/mcamenteZ
1• F+ente de apo)o: famla < G? am3os < ? otros < ?• Percepc/n de las relacones socales1 Satsfactoras < ?
nsatsfactoras < ? ndferentes < ?• Percepc/n de las relacones famlares: Satsfactoras < ?
nsatsfactoras < ? ndferentes < ?• Percepc/n de las relacones la(orales: Satsfactoras < ?
nsatsfactoras < ? ndferentes < ?• Pertenenca a 3r+posasocacones: No < ? Sí < ? Espec7car
1• Pro(lemas de alco8olsmo0 dro3adcc/n:
DOMINIO @& SEXUALIDAD
Identdad seG+al0 f+nc/n seG+al ) reprod+cc/n1
MUJER• Jenar*+a:11 Jenopa+sa:1 San3rado
post menopa+sa S < ? No < ?
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• Hemorra3a #a3nal: S < ? No < ?Característcas:111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
• 'esones 3entales: S < ? No < ? Característcas:
• Real!a a+toeGamen de mamas: S < ? No < ? Frec+enca:11
• Jamo3rafía: S < ? No < ? Fec8a:
• Rec(e atenc/n por personal de sal+d: S < ? No < ? Espec7*+e:
11111
OMBRE
• N de 86os:• Presenca de secrecones +retrales B 8emorra3a: S < ? No < ?
Espec7*+e:11•
Presenca de lesones o t+moracones en 3entales: S < ? No < ?Espec7*+e:111• Usa medos seG+ales estm+lantes
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• Estr%s ne+rocomportamental:Presenca de: rrta(ldad < ? tem(lores < ? mo#mentoseGa3erados < ? mo#mentos descoordnados < ?
Ta*+pneas < ? (radcarda < ? arrtmas < ? apnea < ? cefalea <? escalofríos < ? sa(or met.lco en la (oca < ?Color: p.ldo < ? can/tco < ? moteado < ? enro6ecdo < ?manc8as (lancas < ?
DOMINIO 1& PRINCIPIOS VITALES
Descr(e los prncpos *+e s+()acen en las reaccones0 pensamento )cond+ctas so(re los actos0 cost+m(res o nstt+cones contempladascomo #erdaderas o poseedores de +n #alor ntrínseco1
• Rel3/n Cat/lca < ? E#an3%lco < ? Ad#entsta < ? Jorm/n <? Test3o de e8o#. < ? Otros < ? Espec7*+e:11
• S+s pr.ctcas rel3osas nter7eren en s+ enfermedadZ No < ? s <
? Espec7*+e:11• S+s pr.ctcas rel3osas nter7eren en s+ tratamentoZ
11
• Desea apo)o rel3oso S < ? Espec7*+e:11 No < ?
DOMINIO 11& SEGURIDAD PROTECCIÓN
d l l / fí d l
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• 'esones en pel ) m+cosas < ? 'ocal!ac/n:111
• E*+moss < ? 'ocal!ac/n:11
• Ulceras por pres/n: S < ? No < ? 'ocal!ac/n:11 Estado:1
• 2alorac/n de res3o de @lceras por pres/n: se3@n la ESCA'A DENORTON
Instr+ccones: S+mar el total de p+ntos- +n total de 45 p+ntos o menos
ndca *+e el pacente es de res3o ) de(en adoptarse meddaspre#ent#as1 A menor porcenta6e ma)or res3o1• Dsmn+c/n de la act#dad clar: No < ? S < ?• Otras Alteracones No < ? s < ? Espec7*+e:
111• Presenta alteracones de las defensas sec+ndaras: $a6a
8emo3lo(na < ? Desn+trc/n < ? Enfermedades cr/ncas < ?Otros < ?
Espec7*+e:
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Sensac/n de (enestar o comoddad físca0 mental o socal1Confort Físco:YHa eGpermentado dolor en las @ltmas 5 8orasZ
No < ? s < ? espec7*+e:local!ac/n11 Característcas:111111111
YC/mo podría e#al+ar el dolor del 4 al 4=1
'E2E JODERADO 9RA2E4 > 5 K 4=
Presenca de : a3tac/n < ? 3emdo < ? llanto < ? a+mento de lasal#ac/n < ? posc/n ant.l3ca < ? dlatac/n p+plar < ?característcas de la fasces :
Confort am(ental:Característcas del entorno: opn/n del +s+aro
2entlac/n < ? l+mnac/n < ? pr#acdad < ? comparte 8a(tac/n
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O(esdad III
>=051 >50> >0
O(esdad eGtrema III Q5=
• Factores de res3o: N+trconal < ? Ce3+era < ? Po(re!a < ?'es/n Cere(ral < ? Enfermedad Jental < ?
DESARROLLO&
• Alterac/n del crecmento físco: S < ? espec7*+e No < ?
• Retraso o d7c+ltad para real!ar las act#dades: motoras < ?socales < ? eGpres#as < ?
• Incapacdad para real!ar las act#dades de a+toc+dado: S < ?espec7*+e No < ?
• Presenca de : #olenca < ? maltrato < ? enfermedad mental < ?po(re!a < ?
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FORMATO PARA EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ADULTO
I.- DATOS GENERALES&
Nom(res ) apelldos: 2191'1
SeGo: bbbFemennobbbbbbb
Estado C#l: con##enteb
Drecc/n: Olmos
II.- EXAMEN GENERAL&
a; A7a"*!'*a G!"a#
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U;as: bbb'mpas0 no tene lesones0 sn restos de s+cedad0 color
ros.ceas
III.- EXAMEN REGIONAL&
5.1. Ca%a& No 8a) presenca de ccatrces0 (astante ca(ello1
Cara: pel 8+mectada0 trste0 fasce de dolor1
O6os: con6+nt#as rosadas1
Oídos: poco cer+men0 s3+e al sondo1
Nar!: ta(*+e nasal alneado0 sn presenca de secrecones1
C+ello: 3l.nd+la trodes normal0 smetría de m@sc+los:
esternocledomastodeo ) trapeco0 no 8a) presenca de ple3+es1
5.. T"a:&
Jamas en (+en estado0 con prod+cc/n l.ctea a(+ndante0 sn
t+moracones ) smetría en forma1
5.5. A%)o$!&
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- F/!'*! Moto"a&
P+ede cam(ar por s sola1
F'(a ) !a'*$*!to& >= de no#em(re de 4K0
ansas Ct)0 Js+r0 Estados Undos
F ( ) # t 4 d d 4
V*",*!*a
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CLORURO DE SODIO
MECANISMO DEACCIÓN
El Clor+ro de Sodo pro#ee de s+plementos electrolítcos1 El Sodo es el prncpal cat/ndel lí*+do eGtracel+lar ) act@a en el control de dstr(+c/n de a3+a0 (alanceelectrolítco ) pres/n osm/tca de los M+ídos corporales1 El Sodo tam(%n se asoca aClor+ro ) $car(onato en la re3+lac/n del (alance .cdo(ase1
F'(a ) #a $/"t& 4 de mar!o de 40
$ranford0 Connectc+t0 Estados Undos
Resprac/n ) crc+lac/n1 N+trc/n e 8dratac/n1 Elmnac/n de los prod+ctos de
desec8o del or3ansmo1 Jo#erse ) mantener +na post+ra
adec+ada1 S+e;o ) descanso1 2estrse ) des#estrse1 Usar prendas
de #estr adec+adas1 Termorre3+lac/n1 Ser capa! de
mantener el calor corporalmod7cando las prendas de #estr )el entorno1
Jantenmento de la 83ene personal) protecc/n de la pel1
E#tar los pel3ros del entorno )e#tar da;ar a los dem.s
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INDICACIONESReposc/n a corto pla!o del #ol+men ntra#asc+lar1 Des8dratac/n 8pot/nca esot/nca1 S+stt+c/n de M+dos ) electroltos en alcaloss 8poclor%mca Sol+c/n#e8íc+lo de medcamentos ) sol+cones electrolítcas compat(les
CONTRAINDICACIONES
Hpersens(ldad a los prncpos act#os o a al3+no de los eGcpentes 0 estados de
8per8dratac/n 0 8perclorema 0 8ponatrema 0 acdoss 0 estados edematosos enpacentes con alteracones cardíacas0 8ep.tcas o renales e 8pertens/n 3ra#eAsmsmo0 no de(e ser admnstrado a pacentes con 8pocalcema0 p+esto *+e p+edeca+sar ns+7cenca cardíaca con3est#a0 con ns+7cenca p+lmonar a3+da0 so(re todoen enfermos cardo#asc+lares1
EFECTOSSECUNDARIOS
No son de esperar reaccones ad#ersas en condcones normales de tratamento s seadmnstra contn+amente en el msmo l+3ar de perf+s/n p+ede prod+crse dolor07e(re0 nfecc/n0 ) Me(ts *+e se eGtende desde el sto de n)ecc/n0 eGtra#asac/n e8po#olema1 'as reaccones ad#ersas 3enerales del eGceso de sodo est.n descrtas enla secc/n 51 So(redoss
DOSIS VÍA DEADMINISTRACIÓN
'a doss de(e a6+starse se3@n los re*+ermentos nd#d+ales de a3+a ) electroltos:Doss dara: Hasta 5= ml por 3 de peso corporal0 correspondentes a moles de sodopor 3 de peso corporal1 2elocdad de perf+s/n: Hasta ml por 3 de peso corporal por8ora0 *+e corresponden a 40K 3otas por 3 de peso corporal por mn+to1 En casos dede7cenca a3+da de #ol+men plasm.tco
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CUIDADOS DEENFERMERÍA
En#ases para +n solo +so1 Desec8ar c+al*+er contendo remanente no +tl!ado tras7nal!ar la perf+s/n1 S/lo de(e +sarse la sol+c/n s el cerre del en#ase no est. da;ado) la sol+c/n es clara1 Usar el set de admnstrac/n est%rl para la admnstrac/n1 Antes
de me!clar la sol+c/n con otros medcamentos de(en consderarse las pos(lesncompat(ldades1 'a elmnac/n del medcamento no +tl!ado ) de todos losmaterales *+e 8a)an estado en contacto con %l0 se real!ar. de ac+erdo con lanormat#a local1
CEFTRIAXONA
MECANISMO DEACCIÓN
$actercda de amplo espectro ) acc/n prolon3ada1 In8(e la síntess de pared cel+lar(acterana1
INDICACIONES Sepss0 menn3ts0 pertonts0 nfecc/n (lar- 3astrontestnal- /sea- artc+lar- de pel )te6do (lando0 de 8erdas0 renal0 +rnara0 respratora0 ne+monía0 de 3ar3anta0 nar! )oídos0 3ental0 3onoc/cca0 (orreloss de ')me0 nfecc/n con mecansmo defens#odsmn+do1 Pro7laGs peroperatora
CONTRAINDICACIONES Hpersens(ldad a cefalospornas o a penclnas1 Rec%n nacdos o premat+ros conres3o de encefalopatía (lrr+(n%mca1
EFECTOSSECUNDARIOS
Dentro de estas reaccones se p+eden o(ser#ar efectos sst%mcos como: molestas3astrontestnales en de los casos- deposcones (landas o darrea- n.+sea- #/mto-estomatts ) 3losts1 'os cam(os 8ematol/3cos se o(ser#an en de los casos )conssten en eosno7la0 le+copena0 3ran+loctopena0 anema 8emolítca0 trom(octo
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pena
DOSIS VÍA DEADMINISTRACIÓN Cada #al contene: CeftraGona1111111111111111111111111111111 == m3 ) 41= 3
Para +so I1J1: Frasco #al == m30 ampolla con 1= ml de ldocaína al 41
Para +so I1J1: Frasco #al 41= 30 ampolla con >1 ml de ldocaína al 41
Para +so I121: Frasco #al 41= 30 ampolla con 4= ml de a3+a destlada1 No +sar ldocaínapor #ía ntra#enosa1
CUIDADOS DEENFERMERÍA
Admnstrac/n ntra#enosa drecta: admnstrar en mn+tos Perf+s/n ntermtente: dl+r 8asta +na concentrac/n m.Gma de 5= m3Bm') admnstrar en 4=>= mn+tos
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DeGtrosa OGtocna < = U ?
4 3ts G
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Paracetamol == 3r 4 ta(leta #a oral cB 8oras