TDAH, TICS Y SÍNDROME DE TOURETTE: IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO Astrid Morer Servei de Psiquiatria i Psicologia Infantil i Juvenil Institut de Neurociències HOSPITAL CLÍNIC
• Generalidades clínicas • Comorbilidad TDAH-tics (TT)-Síndrome de
Tourette (ST) • Perfil psicopatológico • Factores de riesgo –mediadores-
protectores • Tratamiento
• Trastornos del neurodesarrollo de inicio en la infancia
• TT y TDAH son trastornos EXCESO DE MOVIMIENTO, o DIFICULTAD EN EL CONTROL INHIBITORIO: – TDAH caracterizado por inatención, hiperactividad e
impulsividad – TICS motores y vocales fluctúan en el tiempo,
intensidad. Espectro TT.
• Son más frecuentes en Chicos que en chicas
Clasificación diagnóstica DSM-V
• Trastorno por Tics provisional • Trastorno por tics motores crónico • Trastorno por tics vocales crónico • Trastorno de Tourette
Diagnóstico Síndrome de Tourette
• Tics motores y vocales. Movimientos musculares rápidos, bruscos, breves, y no ritmicos. – MOTORES:
• SIMPLES: parpadeo, muecas, movimientos laterales de cuello • COMPLEJOS:Flapping, tocarse o ajustar la ropa , movimientos
complejos de tocar, saltos, llevantar el dedo. – VOCALES:
• SIMPLES: gruñidos, ruidos guturales, sonidos con la nariz • COMPLEJOS: repetir partes de palabras o frases, cambios
prosódicos, hablarse a uno mismo, hacer diferentes tonos, coprolalia.
• Durante 1 año • Desadaptación importante (desaparece en DSMV)
COMORBILIDAD vs CO-EXISTENCIA
• “Comorbilidad” – etiologia común a dos o más trastornos
distintos – Otros hacen referencia a cuando un trastorno
da lugar a otro. – Otros los consideran entidades separadas
que no están ligadas ni etiologica ni secuencialmente, pero se dan a la vez
• Trastornos “co-existentes”
Comorbilidad • TDAH suele preceder a los tics: TDAH 2
o 3 años antes que los tics , muy pocos lo hacen después, y en otros nunca se produce
• 20% de los niños con TDAH van a desarrollar tics (Yordanova et al 1996, 2006)
• 50-60% de los niños con tics tienen historia previa de TDAH
• TDAH temprano se considera un factor de riesgo para otros trastornos neuropsiquiátricos (Gillberg et al, 2004)
Estudios clínicos comparando 4 grupos
TDAH TDAH+TICS TICS Controls
Roessner et al 2007 Sukhodolsky et al 2003 Gadow et al 20o2 Shin et al 2001 Spencer et al 1998
• GRUPO de pacientes TDAH+tics es el que se asocia a mayor gravedad de psicopatología y peor funcionamiento psicosocial
• El TDAH contribuye de forma más importante a la psicopatología y al funcionamiento
• El mayor efecto del TDAH es en el comportamiento agresivo, en la conducta negativista y en comportamientos delictivos (Roessner 2007, Sukhodolsky 2003)
• Pacientes con TDAH+TICS tienen con más frecuencia trastornos internalizados (Roessner 2007, Hoeskstra 2004)
Los pacientes con TICS leves pueden tener tener TDAH graves. Es muy poco frecuente que los pacientes con TICS graves tengan TDAH leves
(Cardona et al 2004, Poncin et al 2007)
DETECTAR TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC):
25% de los pacientes con TT tienen TT+TDAH+TOC Los pacientes con TOC tienen más niveles de ansiedad y depresión
(Lebowitz, 2012)
Detectar otras comorbilidades Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Trastorno Explosivo Intermitente
Trastornos de ansiedad
Disregulación emocional y trastornos afectivos
Trastornos del aprendizaje
Trastornos del espectro autista
Trastornos de la coordinación
Alteraciones en el EEG
FACTORES DE RIESGO 1: FACTORES GENÉTICOS
• Evidencia transmisión vertical TDAH (Biederman, Faraone 1992) y ST (Robertson 1990)
• Genes candidatos estudiados en TDAH y STplus (Comings, 2001): Receptores de DA: RDA1, RDA2 Transportadores de Serotonina
• Niños con TS tienen en mayor proporción que controles familiares con TDAH ( Pauls, Leckman, Cohen 2003)
2 :FACTORES AMBIENTALES (Gustafsson, 2010; Leckman 2002)
Factores prenatales: Nauseas en el embarazo, consumo de nicotina o alcohol Factores perinatales: Apgar bajo, Bajo peso Factores postnatales ST: Historia de trauma y estrés psicosocial, Infecciones estreptocócicas recurrentes
TDAH: Estilos educativos parentales, adopción
Factores mediadores 1: FACTORES NEURALES • Grosor Cortical
• Relación entre gravedad de TDAH y menor grosor cortical ( Shaw et al 2011)
• Pacientes con TS tics complejos menor grosor en corteza prefrontal y premotora (Worbe et al 2010)
• Cuerpo calloso y volumen córtex prefrontal (Baumgardner, 1996) (Plessen et al, 2004)
• Circuito talamo-cortico-estriado (Peterson et al 2003) (Castellanos et al 2002)
2: FACTORES COGNITIVOS Habilidades perceptivas y motoras:
– Integración visuo-motora: TDAH (Sukodholsky et al 2010)
– Habilidad y velocidad motora: TS niños (Sukodholsky et al 2010)
– >Gravedad de tics: <Vel Proces (Baym, 2008)
– WISC-III (Debes et al 2011):
• ST peor procesamiento visuo-espacial y codificación
• ST+TDAH peor subtest aritmética
Factores protectores
Paciente
Elevada competencia
verbal
Alta motivación
Respuesta al refuerzo
Habilidades sociales
Ambientales
Identificación precoz
Ambiente familiar
protector
Acceso a intervención terapéutica
TRATAMIENTO
Tratar el TDAH de forma eficaz en pacientes con TDAH+tics se relaciona dierectamente con mejor funcionamiento cognitivo, social y emocional
Los tics tienen un curso fluctuante y tienen un menor impacto en el funcionamiento de los pacientes con ambos trastornos
Fármacos más usados para tratar los síntomas TDAH son estimulantes: metilfenidato y anfetamina, seguidos por los no estimulantes (atomoxetina, antidepresivos tricíclicos y agonistas alfa2) (Wilens 2006)
En los años 70 y 80 se publicaron “case reports” y series de niños que iniciaban los tics o los empeoraban con el uso de estimulantes. Durante varias décadas los clínicos han sido reticentes a usar estimulantes para tratar el TDAH en niños con tics (Golden 1974; Lowe 1982)
Estimulantes
Bloquean la recaptación de DA y NA a la neurona presináptica y aumentan la liberación de monoaminas en el espacio extraneuronalel (Seiden 1993).
Atomoxetina
Inhibición presináptica de la NE, aumentando los niveles de NE en el espacio intersináptico (Bymaster 2002)
Tratamiento debe priorizar los síntomas más desadaptativos
Formas leves PSICOEDUCACIÓN puede ser suficiente
¿Se han de tratar los tics farmacolgicamente?
• Pronóstico de los tics a largo plazo es favorable incluso sin tratamiento
• Los fármacos disponibles son solo tratamientos sintomáticos
• Farmacos tienen efectos secundarios: la mayoría de pacientes eligen vivir sin medicación a largo plazo
TICS:Tratamiento farmacológico, ¿cuando tratar?
• tics causan malestar subjetivo (dolor, lesiones)
• tics causan problemas sociales para el paciente
• tics causan problemas emocionales para el paciente
• tics causan interferencia en el rendimiento académico
Puntos clave en el tratamiento de los TICS
• Importancia de la evaluación. Determinar afectación del funcionamiento a causa de los tics , factores que empeoran y que los mejoran
• Psicoeducar al paciente, padres y escuela • Monitorizar el efecto del tratamiento con
medidas objetivas (escalas clínicas)
Psicoeducación
INFORMACIÓN • Curso natural • Problemas coexisitentes:
comorbilidades neuropsiquiátricas
• Manejo diario de los tics, situaciones concretas
http://www.fundaciotourette.org/ca/publicacions/llibrets
OBJETIVOS • Aumentar la tolerancia a
los síntomas • Evitar de manera
intencionada situaciones que aumenten los tics
Antipsicóticos TIPICOS • Haloperidol (A) • Pimozide (A) • Tiapride ( Alemania) (B) • Sulpiride/Amisulpiride • Flufenazina (EEUU)
ATIPICOS • Risperidona (A) • Olanzapina • Quetiapina • ARIPIPRAZOL
Aripiprazol en tics y ST • 3 Estudios abiertos
en niños (eficacia publicada en 201 casos)
• 1 estudio DC: 61 TS (Yoo et al ,2013)
• Dosis (10-30 mg) • Efectos secundarios
más frecuentes: acatisia, sedación.
• Menor aumento de peso
• Eficaz en casos refactarios
• Mejora de síntomas obsesivos comórbidos
• Redución de tics en 29 de 29 (100%) sujetos que completaron el estudio y episodios explosivos mejoraron en 24/25 sujetos (96%)
Noradrenérgicos (tics+TDHA)
• Clonidina (0.025-0.5 mg/día) (B) (Leckman JF, Hardin MT, Riddle MA, Stevenson J, Ort
SI, Cohen DJ. Clonidine treatment of Gilles de la Tourette's syndrome. Arch Gen Psychiatry. 1991)
• Guanfacina= no en España • Atomoxetina (Spencer TJ, Sallee FR, Gilbert DL et al. Atomoxetine
treatment of ADHD in children with comorbid Tourette syndrome. J Atten Disord. 2008 )
Otros tratamientos
• TETRABENAZINA (evidencia C) • Toxina Botulínica (B) • GABAERGICOS (evidencia C)
– Topiramato – Baclofen – Clonazepam
• Estimulación cerebral profunda ( >18/25 a)
Tetrabenazina (25-100 mg/día) • Inhibidor del
transportador tipo 2 vesicular de monoaminas
• Eficacia en trastornos hipercinéticos
• 2 estudios de eficacia retrospectivos en ST. Mejoría en tics y funcionamiento 80% de los pacientes
• Ef 2arios: mareo/fatiga, nauseas, depresión
• No distonia tardía.
Tratamiento psicológico • Comprehensive
Behavioral Intervention for Tics (CBIT):
Reversión del Hábito (Conciencia de la sensación premonitoria y entrenamiento en respuesta incompatilble)+Manejo de contingencias
Menor tiempo
(Piacentini, Woods et al , 2010)
Tratamiento psicológico
• Exposición y prevención de respuesta ( Exposición a la sensación premonitoria y habituación, resistiendo al tic)
• Más larga • Algo más eficaz • Trata los tics en conjunto • Díficil en niños pequeños
(Verdelen et al, 2007)
Control de rabia, agresividad y conductas perturbadoras en ST
MUCHAS VECES EL SÍNTOMA MÁS DESADAPTATIVO
– Grupos de entrenamiento en pautas conductuales a padres, modelo Barkley (Scahill et al.2006)
– Manejo de la ira con adolescentes modelo Feindler y Ecton (Sukhodolsky et al. 2009)
TAKE HOME MESSAGE
CLíNICA
TDAH y los tics/ST son trastornos crónicos del neurodesarrollo con
comorbilidades, factores de riesgo y mediadores comunes
El TDAH condiciona el funcionamiento y adaptación
Detectar y tratar otras comorbilidades
TRATAMIENTO Metilfenidato es el fármaco que mejora
más y más rapido los síntomas TDAH y no empeora signigicativamente los tics.
Alfa-2 agonistas son la mejor opción cuando se busca mejoría en los dos tipos
de síntomas (TICS y TDAH).
Atomoxetina y Desipramina muestran eficacia basada en evidencia en el TDAH
+TICS.
Aripiprazol es el antipsicótico de elección en el tratamiento de TDAH+TICS