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Techniques de Rééducationpelvi-périnéale
FONDEMENT THEORIQUEIUE et dysfonctionnement des muscles du
plancher pelvien :* Renforcement musculaire et amélioration
- de l’efficacité du sphincter strié de l’urètre- du soutènement des organes pelviens
* Verrouillage périnéal à l’effort et. Augmentation de la pression urétrale. Prévention de l’hypermobilité cervico-urétrale(HCU)
Techniques de Rééducationpelvi-périnéale
FONDEMENT THEORIQUEIU par Urgenturie :
* Renforcement musculaire et Maitrisesphinctérienne lors du besoin Impérieux
* Contrôle des Urgenturies par inhibition de lacontraction détrusorienne anormale (utilisation duRéflexe périnéo-détrusorien inhibiteur)
BILAN avant la prise en charge enrééducation
• Ecarter ce qui n’est pas une incontinence– Fistule, fuite par regorgement
• Rechercher une affection neurologique– Bilan complémentaire
• Envisager de différer la rééducation– Infection urinaire, vaginale, troubles
trophiques
BILAN DE REEDUCATION
• Interrogatoire– Type d’incontinence– Facteurs associés : grossesse, pace-maker– Environnement : activité professionnelle et de
loisir, sport– Motivation– Handicap
BILAN DE REEDUCATION
• Examen clinique– Orienter le choix des techniques– Suivre l’évolution– Évaluer les résultats
BILAN DE REEDUCATION
• Examen clinique– Inspection : trophicité, cicatrices, pertes– Examen neurologique– Testing manuel
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BILAN DE REEDUCATION
• Mesure de l’incontinence– Pad-Test– Echelle MHU– Calendrier mictionnel– Index de fuite et index d’activité social (EVA)
• Mesure de la qualité de vie– CONTILIFE validée pour tous types
d’incontinence
BILAN DE REEDUCATION
• Synthèse du bilan
BILAN DE REEDUCATION
• Fiche de liaison
Techniques de Rééducationpelvi-périnéale
• La rééducation pelvi-périnéale (RP) :* Thérapeutique contraignante* quasi dépourvue d’effets indésirables* n’exclut aucun traitement ultérieur
* quatre temps :- l’information- prise de conscience- exercices du plancher pelvien (EPP) pour
développer les qualités musculaires- maîtrise périnéale
TECHNIQUES de REEDUCATION
• Information aux patientes– Acte thérapeutique en soi– Explications anatomiques– Explication des troubles dont la patiente
souffre– Explication des techniques et justification de
l’intéret des techniques endo-vaginalesRassurer, dédramatiser, comprendre
l’importance du travail personnelCONSENTEMENT ECLAIRE
TECHNIQUES de REEDUCATION
• Travail manuel intra-vaginal des muscles duplancher– Par TV, faire sentir la
contraction du pubo-coccigien
• Exercices du plancherpelvien
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TECHNIQUES de REEDUCATION
• Travail manuel intra-vaginal des musclesdu plancher– Mise en tension des releveurs– Contraction statique– Concentrique ou excentrique– Maitriser les contractions parasites :
mauvaise synergie abdomino-périnéale,inversion de commande, synergie add
– Faciliter le verrouillage périnéal avant effort
TECHNIQUES de REEDUCATION
• Le biofeedbackinstrumental– Prise de conscience de la
contraction parrétrocontrôle visuel ousonore
– Capteurs• Electrodes EMG surface ou
endo-cavitaire (µV)• Ballonet endo-cavitaires
(cm H2O)
TECHNIQUES de REEDUCATION
• L’électrostimulation– Plusieurs objectifs
• Réveil musculaire ouassistance musculaire
• Aide à la prise deconscience du plancher parles contraction
• Inhibition vésicale– Différents protocoles
• Assistance musculaire : 50Hz
• Inhibition vésicale : 20 Hz
TECHNIQUES de REEDUCATION
• L’électrostimulation :contre-indications– Dénervation périphérique– Pace-maker– Grossesse (pas d’étude)– Infections locales et
tumeurs locales– Hypoesthésie périnéale
TECHNIQUES de REEDUCATION
• La rééducation comportementale– Programmation mictionnelle avec calendrier
• Apprendre à différer la miction par contractionpérinéale, reflexe périnéo-détrusorien inhibiteur
• En institution : moyens humains ++++• Indications :
– pollakyuries, urgenturies,– l’IUE induit des modifications comportementales,– personnes âgées
TECHNIQUES de REEDUCATION
• Les cônes– Plevnik, 1985– Cônes intra-vaginaux
de poids différents,de 20 à 100 g
– Portés 2 fois 15 min / j , en augmentant lepoids en cas de succès
– Intérêt : Auto-rééducation, alternative à la RP– Inconvénient : l’ANAES émet des réserves
quant à l’efficacité
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RESULTATS DESTECHNIQUES
Revues de LittératureHAY-SMITH 2001
43 ERC avec EPP (15 Abstracts)IUE/ Iu mixte/IU par Impériosité
- petit échantillon souvent ; Hétérogénéité statistique- Protocoles ≠ ; Critères d’évaluation variables,
EPP > aucun traitement (IUE/IU mixte)EPP + dispositif de résistance intravaginal : Preuves
limitéesEPP > ou non aux autres traitements : Preuves limitéesEPP en associations > EPP seuls : Preuves limitées
RESULTATS DES TECHNIQUES- IUE -
Revues de Littérature :- BERGHMANS 1998 -
Classification en niveau de preuve (à partir des 10 critères) :11 ERC exploitables
EPP : vs aucun traitement : Preuve scientifique établie BFB : Effet significatif en complément EPP,
pas > EPP seuls en fin de RP BFB visuel > BFB verbal : Preuve insuffisante
ES : > Simulation d’ES : Preuve établie ES = EPP : niveau de preuve faible ES + EPP = EPP seul : aucune preuve
RESULTATS DES TECHNIQUES- IUE -
Exercices du Plancher Pelvien (EPP)• > 30% incapables de contracter le plancher pelvien• Comparaison difficile entre ERC : protocole
d’exercices ≠, critères d’évaluation ≠Souvent EPP seul à domicile ± Kiné 1x/semaine
• Revue de Littérature (Bø 1996)* 9 ERC : 5 EPP + BFB vs EPP* taille des échantillons faible
EPP > aucun traitement 17 à 100% d’efficacité selon les étudesExercices intensifs > travail seul à domicile (faible niveau depreuve)
RESULTATS DES TECHNIQUES- IUE -
BIOFEEDBACK – BFB
• Effets indésirables : inconfort, douleurs
• Ajout aux EPP :Expliquer, prise de conscience, motiver (compliance),Mesurer la reponseRésultats obtenus plus rapidement, maispas plus efficace que EPP seuls en fin de RP
RESULTATS DES TECHNIQUES- IUE -
STIMULATION ELECTRIQUE (ES)
ES vs placebo : résultats contradictoires ES vs EPP : EPP > ES (3) ES vs EPP + ES : EPP efficace, pas d’apport
supplémentaire de ES (1)
• Indication : absence de contraction volontairepalpable, prise de conscience (1er pas)
RESULTATS DES TECHNIQUES- IUE -CONES
• Revue de littérature : Herbison-Plevnik 2000* 10 ERC : difficulté à combiner les résultats
- petits échantillons- qualité méthodologique souvent difficile à évaluer- protocoles d’utilisation des cônes variés- critères d’évaluation ≠
Cônes > aucun traitementCônes = EPP ou ESCônes + EPP = EPP seuls
Preuves limitées sur bénéfice des cônesContrainte . Acceptation problématique
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RESULTATS DES TECHNIQUES- IUE -
MAINTIEN EFFICACITE à LONG TERME
• Taux de récidive à 2 ans : 5,7 à 11,4% (Grosse1996)Détérioration à 3 ans, 30% de récidives ≥ 4 ans
• Importance de l’autoentretien.15 à 25% le réalisent• Indications de séances de rappel (Bourcier 1994)
RESULTATS DES TECHNIQUES- IU par Impériosité -
EPP• Évaluation urodynamique per contraction (Shafik
2003): Contraction ↑ de pression urétrale↓ de pression vésicalesuppression réflexe de miction
Non retrouvé par Elser 1999• Revue de littérature (Bø 2000) : peu d’études
Efficacité EPP versus aucun traitement (dont 3 ERC)EPP = Oxybutinin voire supérieurProtocoles divers. Pas de conclusion fermes
RESULTATS DES TECHNIQUES- IU par Impériosité
• Revue de littérature : Berghmans 2000 15 ERC, 8 de qualité méthodologique suffisante
Rééducation vésicale > ∅ traitement :preuves faiblesRééducation vésicale > médicaments : preuvesfaiblesES > simulation ES : pas de preuve suffisanteInsuffisance de preuves pour affirmer efficacité :EPP seuls, EPP + BFB, reprogrammation mictionnelle
EFFETS A DISTANCE
97
90
170IUE
Popu.
64%78 %Greuillet1998
25%44%54%Dudognon1995
44%71 %Hahn1993
7 ans3 ans1 animmédiatAuteur
EFFETS A DISTANCE
• SUIVI ++++• Incitation à une auto prise en charge par
exercices du plancher pelvien
PRESCRIPTION DE LA RP
• QUAND PROPOSER UNE RP ?– Pathologie fonctionnelle– Traitement de première intention dans l’IUE– Traitement de l’urgenturie– Post partum
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CHOISIR les TECHNIQUES enfonction des INDICATIONS
INDICATION IUE
ANAES 2000
• Supériorité du biofeedback et du travailmusculaire / electrostimulation et cônes
• Supériorité ESF / contrôle• Stimulation 50Hz
INDICATION IU impériositéANAES 2000
• Travail comportemental• Calendrier mictionnel• Renforcement du plancher pour réflexe
périnéo-détrusorien inhibiteur• Stimulation 25Hz : inhibition du détrusor
INDICATION IU mixte
• Agir d’abord sur le symptôme le plusgènant
INDICATION IU personnes âgées
• Limites : participation de la patiente et dupersonnel soignant (institution)
• Accessibilité aux WC• Travail comportemental de programmation• Autres techniques
INDICATION Post-partum
• Prise en charge globale– périnéo-sphinctérienne– pelvi-rachidienne– sangle abdominale
• RF périnéale– cs post natale 6 à 8 sem– une étude montre meilleurs résultats si RF
après 3 mois– EPP, BFB, eviter ES