TECNICHE ESPRESSIVE
E
PROCESSI RIABILITATIVI
Manuela Peserico, psichiatra, psicoterapeuta
Barbara Ferrari, tecnico della riabilitazione
psichiatrica, psicologa
PREVENZIONE
La prevenzione opera a tre livelli distinti:
Prevenzione primaria: interventi efficaci per eliminare le cause dei disturbi.
Prevenzione secondaria: interventi sull’esordio del disturbo, riduzione della durata e del rischio di recidiva (Cura).
Prevenzione terziaria: interventi post fase acuta finalizzati ad evitare la cronicizzazione e l'incapacità sociale del paziente (Riabilitazione).
RIABILITAZIONE: DEFINIZIONE
processo che ha come obiettivi quelli di identificare, prevenire e ridurre le cause dell’inabilità e nello stesso tempo aiutare la persona a sviluppare ed usare le proprie risorse e capacità in modo da acquisire più fiducia in se ed aumentare il livello di autostima, facendo leva su ciò che vi è di sano e non sulla patologia (Ba).
L’obiettivo non è la guarigione clinica, ma la “guarigione sociale”, che è rappresentata dal raggiungimento di un equilibrio e di un adattamento che rendano possibile un’integrazione, la più ampia e completa possibile, all’interno del proprio ambito sociale.
MODALITA’ DI INTERVENTO
L’intervento riabilitativo si differenzia da quello assistenziale e la differenza sostanziale non è costituita dal “cosa fare”, ma dal “come fare” ciò che si sta facendo. Nell’agire riabilitativo l’operatore supporta in modo che sia il soggetto stesso ad acquisire le competenze necessarie.
L’obiettivo dell’intervento riabilitativo non è solo la soddisfazione di un bisogno, ma è soprattutto lo sviluppo di risorse che autonomizzino il soggetto.
Nell’intervento assistenziale invece l’operatore si
sostituisce al paziente ed agisce al suo posto.
ATTIVITA' RIABILITATIVE
ATTIVITA’ DI PRIMO LIVELLO più spesso inerenti la vita quotidiana del soggetto, mirano allo sviluppo delle competenze di base. Sono orientate prevalentemente sulla realtà esterna del soggetto, i comportamenti, il modo di interagire con l’ambiente. Utilizzano prevalentemente l’agire.
ATTIVITA’ DI SECONDO LIVELLO sono finalizzate al raggiungimento di un miglior livello di consapevolezza ed adattamento. Si rivolgono al mondo interno del paziente, alle ansie, ai conflitti e alle emozioni.
ATTIVITA' RIABILITATIVE
SOSTEGNO:
• Terapia Individuale
• Terapia di Gruppo
• Terapia della Famiglia
PRIMO LIVELLO:
• Social Skills Training
• Lettura di quotidiani
• Supporto allo studio
• Supporto al lavoro
SECONDO LIVELLO:
• Psicomotricità
• Arteterapia
• Musicoterapia
• Danzaterapia
• Teatroterapia
• Gruppo di Discussione
• Gruppo Assertività
INTERAZIONE UMANA
• • COMUNICAZIONE COMPORTAMENTO
• VERBALE NON VERBALE
• ATTIVITA’ ESPRESSIVE
• ARTE DANZA MUSICA TEATRO
PERCHÉ UTILIZZARE LE TERAPIE ESPRESSIVE
• Le tecniche espressive (arte, danza, musica e teatro) possono essere utilizzate:
nella promozione delle risorse
in prevenzione
in pedagogia
in terapia
TERAPIE ESPRESSIVE
Agiscono sulla sfera emotivo affettiva dell’individuo e possono consentire una modulazione delle emozioni e quindi favoriscono la riduzione della disorganizzazione emotiva e cognitiva
Rappresentano una modalità comunicativa ponte tra il verbale e il non verbale
Si presentano, apparentemente, come attività ludiche
Il loro fucus si centra sul processo creativo più che sul prodotto che deve avere una valenza estetica soggettiva e non oggettiva
Sono assenti il giudizio di valore e le problematiche legate alla prestazione
Svolgono una funzione di mediazione nelle situazioni in cui sono possibili agiti a corto circuito (acting out)
Rappresentano uno spazio transizionale all’interno del quale favorire il riavvio della storia esistenziale anche attraverso l’uso di strumenti non verbali
SVILUPPO UMANO E SALUTE
• Questo è reso possibile da:
continuo scambio di informazioni tra soggetto
e ambiente
barriera protettiva dell’individuo che fa da filtro
con l’ambiente; questo filtro:
impedisce all’individuo di essere esposto a stimolazio-
ni eccessive quando non deve affrontare situazioni di
emergenza o effettivo pericolo
consente l’elaborazione di strategie atte a superare le
difficoltà ambientali
consente di trasformare le pulsioni e gli stimoli esterni
in pensieri
INTELLIGENZA EMOTIVA
• LE CAPACITÀ DI RICONOSCERE,
DENOMINARE, CONTROLLARE,
ESPRIMERE, VIVERE E SENTIRE LE
EMOZIONI COSTITUISCONO PARTE
DELLA COSIDDETTA
INTELLIGENZA EMOTIVA (Salovey e
Mayer 1990)
INTELLIGENZA EMOTIVA • Gli ambiti in cui l’intelligenza emotiva si esplica sono:
capacità di insight: conoscere le proprie emozioni, cioè autoconsapevolezza emotiva e capacità di autoosservazione
controllo e regolazione delle emozioni: appropriatezza nell’espressione e nel vissuto emotivo. Evitare il “sequestro emotivo” (essere dominati dalle emozioni)
capacità di sapersi motivare e quindi costruire strategie congrue al raggiungimento delle proprie mete
capacità di tollerare le frustrazioni e di posporre le gratificazioni
capacità empatica: riconoscimento e partecipazione, qualitativa ma non quantitativa, alle emozioni altrui
capacità di gestione delle relazioni sociali fra individui e nel gruppo
INTELLIGENZA EMOTIVA
• Lo sviluppo dell’intelligenza emotiva avviene grazie allo:
sviluppo delle capacità emozionali
sviluppo delle abilità cognitive
sviluppo delle abilità comportamentali
LA TERAPIA ATTRAVERSO LE ATTIVITA’
ESPRESSIVE
• L’intervento terapeutico, attraverso le attività
espressive (Arte, Danza, Musica, Teatro, Cinema) è
finalizzato a:
Sviluppo dell’intelligenza emotiva
Sviluppo della barriera protettiva
Messa a disposizione di un “laboratorio
protetto”
Possibilità di apprendere regole
LA TERAPIA ATTRAVERSO LE ATTIVITA’
ESPRESSIVE
• SVILUPPO DELL’INTELLIGENZA EMOTIVA che:
grazie all’uso della CNV, deteriorata solo tardivamente dalla patologia, consente il mantenimento di un “spazio transizionale”
facilitando la comunicazione nella sua globalità, favorisce l’espressione verbale e simbolica
e conseguentemente il controllo e la regolazione delle emozioni
LA TERAPIA ATTRAVERSO LE ATTIVITA’
ESPRESSIVE
• LO SVILUPPO DELLA
BARRIERA PROTETTIVA
grazie alla relazione
terapeutica
LA TERAPIA ATTRAVERSO LE
ATTIVITA’ ESPRESSIVE
• MESSA A DISPOSIZIONE DEL
PAZIENTE DI UN “LABORATORIO
PROTETTO” nel quale manifestare,
riconoscere, decodificare ed
eventualmente modificare le proprie
modalità espressive, comunicativo -
simboliche (intra ed interpersonali) e
comportamentali.
LA TERAPIA ATTRAVERSO LE
ATTIVITA’ ESPRESSIVE
•
• LA POSSIBILITÀ PER IL SOGGETTO DI
APPRENDERE REGOLE pedagogiche
che favoriscono, ancora una volta, il
controllo e la regolazione delle
emozioni e un più corretto esame di
realtà.
Emozioni e corpo
LO SCOPO DELL’EMOZIONE È COORDINARE LA MENTE E IL
CORPO DELL’INDIVIDUO CON SE STESSO E CON GLI ALTRI
(pensiamo al pianto del bambino, alla reazione della madre al pianto e
alla conseguente pacificazione del bambino)
L’emozione organizza la percezione, la memoria, il pensiero, la
fisiologia, il comportamento e le interazioni sociali in modo da
favorire un adeguato sistema di confronto (coping) con la situazione
che sta generando l’emozione stessa
L’emozione svolge un ruolo importante nel giudizio e nel
ragionamento
Le neuroscienze sostengono che le emozioni sono elaborate
indipendentemente dalla percezione cosciente all’interno di un
inconscio biologico (che non ha nulla a che fare con quello
dinamico freudiano) che è governato dalle leggi e dai limiti del sistema
dei circuiti neuronali
Emozioni e corpo
• In prima approssimazione le emozioni sono la risultante del seguente insieme:
Valutazione degli stimoli in base alla loro rilevanza per l’organismo
Modificazioni cerebrali e corporee che
derivano dalla valutazione
Feed back al cervello di queste modificazioni
cerebrali e corporee
ANALISI COMPARATA DI ALCUNE VARIABILI
TRA PSICOTERAPIA E ATTIVITA’ ESPRESSIVE
Protratto Protratto Tempo
Lavoro sul processo creativo
e sul processo estetico, in
assenza di giudizio di valore
Lavoro su di sé Obiettivo della terapia
In base alla patologia
alle inclinazioni (arte, danza,
musica, teatro)
in discrepanza alle
competenze
Analizzabilità Criteri di inclusione
Non verbale, paraverbale Verbale Comunicazione
Azione Pensiero Propensione
Buone, fino a deficitarie Buone Capacità cognitive
Scarsa Buona Capacità di insight
Rinforzo delle parti sane Intervento sulla patologia Ambito di intervento
Debole Forte Struttura dell’Io
ATTIVITA’ ESPRESSIVE PSICOTERAPIA PARAMETRI
ARTETERAPIA Tecnica terapeutica non verbale che
utilizza il linguaggio dell’arte come
mezzo di comunicazione, allo scopo di
incanalare ed organizzare emozioni,
conflitti o ricordi dando loro forma
all’interno di un opera visiva concreta.
L’attenzione è rivolta soprattutto al
processo creativo di cui l’opera non è
che il risultato visivo e le potenzialità
terapeutiche sono presenti nel
processo creativo, non nel prodotto.
ARTETERAPIA OBIETTIVI SPECIFICI
Sostegno all’atto creativo in quanto sostiene il percorso del paziente contro il caos interno, offrendo l’utilizzo di materiali artistici, come fattori di contenimento, di appello alle capacità percettive e organizzative dell’Io
Rafforzamento dell’area dell’intervento dell’Io l’acquisizione di una maggiore abilità tecnica potenzia il relativo controllo sul materiale emotivo, in seguito all’azione dell’Io come organizzatore di forme
Aumento dell’autostima che viene raggiunta attraverso un processo di identificazione con l’immagine prodotta e una maggiore autoconoscenza
Maggiore definizione della propria identità attraverso il riconoscimento di sé e della propria presenza attraverso l’immagine
Allargamento delle possibilità figurative quindi sperimentazione di modi diversi di essere e percepirsi attraverso l’uso di tecniche e materiali diversi
Aumento delle capacità di concentrazione con conseguente sviluppo di energia capace di sublimare tematiche psichiche che provocano ansia
Soddisfacimento dei bisogni narcisistici grazie alla realizzazione del lavoro artistico, che consente così di raggiungere una migliore autopercezione
DANZATERAPIA è una tecnica a mediazione motoria,
rientra nelle terapie psicomotorie, favorisce il movimento, «agisce sugli aspetti psico - corporei, senso - motori, affettivo - emozionali del soggetto» corpo come realtà biologica,
corpo che vive,
corpo in relazione
è una tecnica a mediazione corporea, rientra nell’ambito delle cosiddette terapie di enunciazione a differenza delle terapie verbali o «di enunciati»
è una tecnica a mediazione artistica, rientra nelle Artiterapie
Obiettivi della danzaterapia
Ampliamento del vocabolario motorio (imitazione e creatività)
Miglioramento delle performances comunicative interpersonale ed intrapersonale
Sviluppo delle capacità espressive, e di esprimere i propri vissuti
Miglioramento delle performances emotive, della consapevolezza, della regolazione delle emozioni, con conseguente miglioramento delle capacità di canalizzare la scarica di tensioni con modalità socialmente accettabili
Sviluppo dell’intelligenza emotiva
Potenziamento dell’integrazione corporeo emozionale
Cambiamento reso possibile da una maggiore integrazione del Sé
MUSICOTERAPIA • Può essere effettuata con due diverse
metodologie:
l’ascolto (MT ricettiva): si tratta dell’ascolto di brani musicali, opportunamente scelti, capaci di stimolare sensazioni, emozioni, immagini mentali, ricordi, pensieri
la produzione (MT attiva): riguarda l’uso di semplici strumenti musicali, che non richiedono alcuna competenza tecnica, per costruire un dialogo sonoro, in grado di facilitare l’espressione dei vissuti emotivi, aumentando così la consapevolezza di sé, l’autostima, l’equilibrio tra le tensioni interne, la creatività
TEATROTERAPIA E’ la tecnica espressiva di applicazione più recente e
conseguentemente è quella che presenta un maggior numero di approcci
Ognuno degli approcci terapeutici basati sul teatro parte da punti di vista differenti, privilegiando una o più caratteristiche e ponendosi obbiettivi terapeutici diversificati
E' possibile definire l’ambito delle teatroterapie come l'insieme di tecniche terapeutiche che operano partendo dalle caratteristiche proprie del teatro: l’identificazione, il personaggio, la rappresentazione, il palcoscenico, il gioco, la finzione scenica, l’espressività, la catarsi, la maschera, l’attività simbolica, il linguaggio verbale e non verbale, la comunicazione
L’EFFICACIA DELLE TECNICHE ESPRESSIVE NEI
PERCORSI RIABILITATIVI DI SOGGETTI CON
SINDROME DEMENTIGENA
In base alla nostra ipotesi di ricerca, le tecniche espressive (arteterapia e danzaterapia) possono innescare un processo che contrasti i fenomeni di deterioramento cognitivo e possono indurre la riattivazione di capacità creative correlate ad abilità già presenti nella storia dei soggetti
Ipotesi di ricerca
La nostra ricerca: obiettivi
Valutare longitudinalmente (36 mesi), attraverso
misure self-report etero-somministrate, l’efficacia
delle tecniche espressive in soggetti anziani con
sindrome dementigena che hanno partecipato a
percorsi di arteterapia con particolare attenzione
alle aree di incremento del benessere soggettivo e
di funzionalità cognitiva, affettiva e sociale.
Misure
Satisfaction Profile (Majani, G., Callegari, S., Pierobon, A., Giardini, A. and Vidotto, G. 1997;SAT-p)
Sandoz Clinical Assessment Geriatric (SCAG)
Mini Mental State Examination (MMSE
• Questionario sulla soddisfazione personale che
fornisce indicazioni circa l’ impatto soggettivo
che la malattia e le terapie hanno sulla vita del
paziente
Satisfaction profile - SATP
Satisfaction profile - SATP
Modalità risposta 32 item, visual analog scale [0-10]
Modello di misurazione suggerito:
Funzionamento psicologico Cronbach’s alpha α = .893
Funzionamento fisico Cronbach’s alpha α = .856
Funzionamento sociale Cronbach’s alpha α = .718
Lavoro Cronbach’s alpha α = .912
Sonno/cibo/tempo libero Cronbach’s alpha α = .415
Sandoz Clinical Assessment Geriatric (SCAG)
Usata nella diagnosi differenziale tra demenza senile in
fase iniziale e la pseudodemenza in pazienti anziani
(Shader, Harmatz, & Salzman, 1974)
Particolarmente utile per la valitazione dei trattamenti
(Sandoz Clinical Assessment-Gerìatric)
Dimensioni indagate:
Disturbo cognitivo; Disturbo sociale; Riduzione dell’iniziativa; Disturbo affettivo; Disturbo somatico
Mini Mental State Examination (MMSE)
Uno dei test più utilizzati per la valutazione del
declino cognitivo misurato attraverso la
quantificazione delle abilità cognitive e delle loro
modificazioni nel corso del tempo
Il punteggio oscilla tra 0 (deficit cognitivo grave) e
30 (assenza di deficit cognitivo), mentre un livello
di cut-off è fissato a 24 (Folstein, Folstein, &
McHugh, 1975)
Campione e metodo
Il percorso terapeutico riabilitativo prevede
l’utilizzo di tecniche di espressive di riabilitazione
effettuate in setting gruppale, e individuale.
Campione (N = 14)
Età media = 80.9, d.s. = 8.1; 65 < età < 90
La maggior parte del campione è composto da donne
(n = 13).
Valutazione annuale
Campione e metodo
Analisi dei dati
• Lo studio di decorso (T0 - T3) è condotto con indagini della varianza a carattere multivariato per campioni appaiati che interessano tutte le misure utilizzate nel disegno di ricerca.
• Coerentemente con le comuni pratiche di analisi dati, per
ogni variabile di interesse sono stati valutati i valori di asimmetria e curtosi al fine di individuare potenziali violazioni agli assunti di normalità.
• I dati sono stati inoltre sottoposti a valutazione per
identificare (ed eventualmente eliminare) outliers uni- e multi-variati attraverso criterio Mahalanobis (p < .001).
• Non si registrano violazioni agli assunti di normalità delle
distribuzioni e di omogeneità delle varianze.
Sandoz Clinical Geriatric Scale (SCAG): I risultati mostrano che, in generale, i punteggi dei partecipanti mostrano decrementi statisticamente significativi in tutte le dimensioni considerate. In particolare, disturbo cognitivo (z = 2.677, p < .007, r = .69), disturbo sociale (z = 3.088, p < .002, r = .79), riduzione dell’iniziativa (z = 2.254, p < .019, r = .60), disturbo affettivo (z = 3.074, p < .002, r = .78), disturbo somatico (z = 2.705, p < .007, r = .69). In tutti i casi si riscontrano dimensioni dell’effetto piuttosto elevate.
Risultati della ricerca
Satisfaction Profile (SAT-P): Ad eccezione della dimensione funzionalità fisica (z = 1.96, p < .049) e funzionalità sociale (z = .598, p < .550), in tutte le altre dimensioni si rilevano incrementi statisticamente significativi dei punteggi di soddisfazione. In particolare, per i punteggi di funzionalità psicologica (z = 2.758, p < .006, r = .71) e sonno (z = 2.812, p < .005, r = .72) è possibile riscontrare le dimensioni degli effetti più elevate.
Mini Mental State Examination (MMSE): Anche quest’ultima dimensione presenta delle variazioni t0-t3 che confermano un incremento statisticamente significativo (z = 2.23, p < .022, r = .57).
Infine, l’andamento delle principali misure nel corso del tempo (t0,t1,t2,t3) è riportato nel prossimo grafico. La selezione delle misure è effettuata sulla base degli obiettivi dei percorsi riabilitativi e delle dimensioni dell’effetto riscontrate, l’asse Y riporta le variazioni percentuali.
Andamento dei punteggi lungo tutto lo studio di decorso (punteggi
trasformati su baseline 100).
In questo caso è interessante notare come per le dimensioni disturbo cognitivo (z = 2.037, p < .042, r = .52) e disturbo affettivo (z = 2.375, p < .033, r = .60) rilevate attraverso SCAG si possano trovare differenze statisticamente significative già a distanza di 12 mesi dall’inizio del percorso riabilitativo (Δ T0-T1) anche se con dimensioni dell’effetto meno consistenti.
Risultati
16,43
11,93
9,64 10,14
11,36 12,29
7,36 7,57
5,21
10,07
Disturbo cognitivo Disturbo sociale Riduzione dell’iniziativa Disturbo affettivo Disturbo somatico
SCAG - Differenze Punteggi - To e T3
T0 T3
I partecipanti riportano un generale incremento statisticamente significativo nei punteggi di MMSE e SAT-p e una diminuzione delle misure SCAG.
Risultati
L’efficacia maggiore degli interventi si registra nella funzionalità psicologica (F = 4.38, p < .001; d = 0.43), nel disturbo sociale (F = 5.46, p < .001; d = .56) e nei disturbi affettivi (F = 4.99, p < .001; d = .55).
Discussione
• Come è possibile evincere dalle tabelle e dai risultati
su esposti la nostra ricerca, che si è concentrata sui
costrutti multidimensionali di “ qualità di vita ” e
“benessere individuale” rilevati a partire da misure e
questionari self-report, ci consente di proporre alcune
ipotesi esplicative.
• Le differenze di rilevazione tra T0 e T3 possono esser
attribuite ad elementi diversi: per quanto riguarda la
diminuzione dei sintomi affettivi e il miglioramento
della funzionalità sociale riteniamo che questi risultati
possano essere attribuiti al contesto gruppale nel
quale si sono svolte le attività.
Discussione
• Per quanto riguarda invece la funzionalità psicologica
il miglioramento in parte potrebbe essere attribuito al
contesto gruppale, ma una componente va attribuita
ad uno specifico effetto terapeutico legato alle
tecniche espressive (danza- e arte terapia) da noi
utilizzate.
• Certamente questi studi necessitano di ulteriori
approfondimenti e conferme, ma i risultati da noi raggiunti ci sembrano interessanti.
Bibliografia
• Ba, G. (2003) Strumenti e tecniche di riabilitazione psichiatrica e psicosociale. Milano, Italy: Franco Angeli.
• Beard, R. L. (2011) Art therapies and dementia care: a systematic review. Dementia, 1, 1-24
• Berrol,C.F.(2000).Thespectrumofresearchoptionsfordance/movementtherapy.American Journal of Dance Therapy, 22,29–46.
• Del Ser Quijano T, & Peña-Casanova J, (1994) Evaluación neuropsicológica y funcional de la demencia. Barcelona: JR Prous.
• Folstein, M. F., Folstein, S.E. & McHugh, P. R. (1975). Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12 (3), 189-198.
• Majani G., Callegari, S., Pierobon, A., Giardini, A., Vidotto, G. (1997). Il profilo di soddisfazione( SAT-P): un nuovo strumento di valutazione in ambito clinico. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, 3, 27–41.
• Peserico, M. (2008) Artiterapie e percorsi riabilitativi psico-sociali. In O. Albanese & M. Peserico (Eds.) Educare alle emozioni con le artiterapie o le tecniche esprerssive. (321-335). Bergamo, Italy: Edizioni Junior.
• Ravid-Horesh, R. H. (2004) A Temporary Guest: The Use of Art Therapy in. Life Review with an Elderly Woman. The Arts in Psychotherapy, 31,
• Shader, R. I., Harmatz, J.S. & Salzman, C. (1974). A new scale for clinical assessment in geriatric populations: Sandoz Clinical Assessement – Geriatric (SCAG). Journal of American Geriatric society, 22,(3), 107-113.
Grazie