TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA, TERAPIA

MIRATA E PROFILASSI

NELLE IVUDr. Dino Sgarabotto

Malattie Infettive e TropicaliAzienda Ospedaliera di Padova

Considerazioni generali• Il trattamento di una infezione urinaria è il

motivo più comune per una prescrizione antibiotica nel mondo occidentale

• Allora non possiamo tenere in considerazione solo la salute del nostro paziente ma anche le modifiche che generiamo involontariamente nel nostro ecosistema

• L'abuso di chinolonici e cefalosporine sta creando resistenze a questi farmaci anche in comunità e non solo in ospedale

• Il trattamento di una cistite acuta o di una pielonefrite acuta non-complicata in una donna in età fertile è molto frequente: 0,5-0,7 per persona all’anno

• Lo stesso problema in fase post-menopausale è un po’ meno frequente : 0,07 per persona per anno

• È il motivo più comune per prescrivere un ciclo di terapia antibiotica

• Anche se la terapia è efficace bisogna evitare i danni collaterali

Importanza del problema

Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al.: N Engl J Med 1996; 335: 468-74Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al.: Ann Intern Med 2005; 142: 20-7Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, et al.: Am J Med 2004; 117: 903-11

Proposte alternative• Riservare questi farmaci (chinolonici e

cefalo) alle situazioni più gravi• Non devono essere più i farmaci più

frequentemente prescritti• L'obiettivo futuro che è ritornino ad essere

efficaci nel 90% dei casi in comunità• Ora siamo – a seconda delle differenti

epidemiologie locali – anche al 70% di sensibilità

Perché fare autorestrizioni

• Non dobbiamo aspettare di avere resistenze microbiche e fallimenti terapeutici per farlo

• Non devono essere gli unici antibiotici che vengono prescritti nelle IVU

• Chinolonici e cefalosporine di 3° generazione dobbiamo utilizzarli nelle infezioni delle alte vie (pielonefriti e cistopieliti) e non più nelle semplici cistiti

Patogeni più comuni• Escherichia coli• Staphylococcus saprophyticus• Klebsiella pneumoniae• Proteus mirabilis• Più raramente Citrobacter and Enterococcus

Bisogna chiarire se ci sono fattori di rischio anatomici come la litiasi renale, prolassi, ostruzioni, etc.

Resistenze antibiotiche• La terapia empirica si basa pertanto sulla

suscettibilità antibiotica dell’Escherichia coli studiata in USA e Europa

• La resistenza all’ampicillina/amoxicillina è >20%• La resistenza all’amoxicillina/clavulanato e cefalo

di 2^ generazione è ancora < 10%• La resistenza ai chinolonici è <10%• La resistenza al cotrimoxazolo è >10% soprattutto

se è già stato usato nei 3-6 mesi precedentiLa terapia empirica è adeguata

quando si utilizza un antibiotico con resistenze <10%

Danni collaterali• Gli effetti avversi “ecologici” della terapia

antibiotica sono la selezione di organismi multiresistenti associati all’uso di cefalosporine ad ampio spettro e ai chinolonici

• Cefalosporine ad ampio spettro: Enterococchi vancomicino resistenti, Klebsiella pneumoniae ESBL, Acinetobacter resistente ai Beta-lattamici, Clostridium difficile

• Chinolonici: MRSA, bacilli Gram-negativi resistenti ai chinolonici come Pseudomonas aeruginosa

Fattori di rischio più comuni

• In età fertile: correlato all’attività sessuale, predisposizione familiare (come la mamma), fattori costituzionali (IVU nell’infanzia)

• In postmenopausa: incontinenza, prolassi, residuo postminzionale

• Diabete mellito• Paraplegia, sclerosi multipla• Microematuria persistente dopo una cistite

(da indagarne la causa!)

Comportamento empirico

• Significa usare il massimo di conoscenze e razionalità possibile

• Conoscere l'epidemiologia locale della propria zona

• Tenere conto di precedenti urocolture• Tenere conto di allergie e intolleranze del

paziente

L'antibiotico giusto• La cura giusta permette di risolvere una cistite acuta non

complicata• TUTTAVIA il rischio di progressione in sepsi o invasione

tissutale è minimo• Infatti si ottiene l’eradicazione dell’uropatogeno nel 25-42%

dei casi trattati con placebo! Attenzione nella terapia con placebo i disturbi durano di più e c’è un piccolo rischio di progressione in pielonefrite (1 su 40 circa). Non significa però che si è giustificati a prescrivere un placebo!

• Questo attenua le differenze di risultati utilizzando farmaci che sono efficaci nell’80% rispetto al 95%

Ferry SA, Holm SE, Stenlund H et al.: Scand J Prim Health Care 2007; 25:49–57.Linder JA, Huang ES, Steinman MA, et al.: Am J Med 2005; 118:259–68.

Terapia empirica nelle cistiti non complicate

• Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al dì per 3 giorni• Nitrofurantoina 100 mg 1 compressa per 2 volte al dì per 5-7 giorni• Fosfomicina trometamolo 3 g 1 bustina per 1 solo giorno (dose singola)• Fluorchinolonici: Ciprofloxacina 250 mg per due volte al dì per tre

giorni (oppure Ciproxin monodose da 500 mg al dì per tre giorni oppure ofloxacina 250 mg per 2 volte al dì per tre giorni oppure levofloxacina 500 mg al dì per 3 giorni): molto efficaci ma c’è il problema dei danni collaterali “ecologici”

• Beta-lattamici: amoxi/clavulanato 1g, cefaclor 500 mg, cefpodoxime 200 mg per due volte al dì per 5-7 giorni

• Ampicillina o amoxicillina non dovrebbero essere usati in terapia empirica perché la resistenza è troppo diffusa

Linee guida per pielonefrite acuta non complicata

• Fare esame urine ed urocoltura SEMPRE prima della terapia empirica in modo da poterla correggere successivamente

• Ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al dì per 7 giorni eventualmente preceduta da 400 mg ev.: è la più efficace e studiata!!

• Se c’è la possibilità di una resistenza ai chinolonici, si può iniziare una dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside, seguito da ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al dì in attesa dell’antibiogramma

• Ciprofloxacina 1000 mg monodose per 1 volta al dì per 7 giorni oppure levofloxacina 750 mg al dì per 7 giorni o norfloxacina 400 mg per 2 volte al dì per 10 giorni

• Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al dì per 14 giorni• Beta-lattamici per os (cefixime 400 mg o ceftibuten 200 mg per 2 volte al dì) per 10-

14 giorni preceduto da dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside (di efficacia inferiore rispetto ai fluorchinolonici e al cotrimoxazolo

• Ampicillina/amoxicillina dovrebbe essere utilizzata solo per le pielonefriti da Enterococcus fecalis e dovrebbe essere associata a un aminoglicoside

Aminoglicoside monodose

• Gentamicina 1,7 mg/kg ogni 8 ore oppure 5 mg/Kg ogni 24 ore

• Monodose è gentamicina 5 mg/Kg per una sola volta im. o ev.

• Esempio: un uomo di 75 Kg riceverà 5x75= 375 mg di Gentamicina paria 4 fiale da Gentamicina da 80 mg ciascuna

• Nelle linee guida non viene definito il grado di insufficienza renale che permette questa terapia ultrabreve senza rischi di peggiorarla.

Terapia mirata• Necessaria nella pielonefrite• Serve davvero nella batteriuria asintomatica?• Serve nel portore di catetere vescicale a

dimora?

Profilassi delle IVU• Si prende in considerazione nelle IVU

ricorrenti• IVU ricorrenti: 2 o più IVU in sei mesi o 3 o

più in 12 mesi• Riguarda ¼ delle donne con IVU• Ricaduta o “relapse” per IVU con lo stesso

germe (di solito E. coli)• Reinfezione per IVU con germe differente

Prevenzione• Modifiche dello stile di vita (molto richieste e

molto suggerite, efficacia non provata, di solito almeno non sono pericolose!)

• La profilassi antibiotica confrontata con placebo è di provata efficacia sia in numerose review che in differenti trial clinici

• Chinolonici, cefalosporine orali, cotrimoxazolo, nitrofurantoina (ma nessuno di questi farmaci è superiore all’altro)

Profilassi antibiotica• Profilassi continua: di solito ogni sera,

oppure tre volte alla settimana o una settimana al mese (non ci sono studi comparativi)

• Profilassi solo postcoitale (meno effetti collaterali)

• Autoterapia precoce di 3 giorni (nei soggetti più motivati)

Effetti collaterali• Nausea e candidosi orale o vaginale sono i più comuni• Sono più frequenti se si usa la Nitrofurantoina (anemia

aplastica, epatite colestatica, polineuropatia e fibrosi polmonare allergica) che pertanto non dovrebbe essere prescritta per lunghi periodi (< 3-6 mesi??)

• La profilassi di solito si fa per 6-12 mesi, a volte bisogna farla più a lungo (2-5 anni) ma non ci sono studi a cui riferirsi !!!

• Scarse informazioni su cosa succede dopo i 6-12 mesi di profilassi (% di recidive)

Nessuna novità?• Fosfomicina trometamolo 3 g in bustine: 1 ogni 7-10

giorni per 6 mesi • Superiorità al placebo con qualche effetto collaterale

(allergia cutanea e disturbi gastrointestinali)• Se ben tollerata, può essere data anche per due giorni

consecutivi alla settimana per i patogeni più difficili (esperienza personale)

• Con creatinina >250-300 mmol/ L si può tentare con le bustine pediatriche da 2 g (sospendere se malessere generale) (esperienza personale)

Quando non fare alcuna profilassi

• Nei portatori di catetere vescicale a dimora o nei soggetti che autocateterizzano ed hanno infezioni urinarie recidivanti sintomatiche (cioè dove servirebbe di più)

• Ma c’è un alto rischio di creare germi MDR intrattabili come Pseudomonas, Acineto e KPC

• Forse in chi si autocateterizza prima che si instaurino germi MDR, si può tentare con Gentamicina notturna intravescicale ogni sera (esperienza personale)

• Purtroppo le novità sono poche • Dobbiamo usare con giudizio quello che

abbiamo• Cotrimoxazolo in profilassi resta la scelta

migliore quando funziona• Nitrofurantoina e fosfomicina sono delle

buone alternative

Conclusioni

Bibliografia selezionata• Albert X et al: Antibiotics for preventing recurrent UTI in non pregnant

women. Cochrane Database Syst Rev. 2004 (3): CD001209• Epp A et al: Recurrent UTI. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32: 1082-90 • Dason S et al: Guidelines for the diagnosis and management of recurrent

UTI in women. Can Urol Assoc J. 2011; 5: 316–322• Gupta K, et al: International Clinical Practice Guidelines for the Treatment

of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. CID 2011; 52: e103 - e120

• Lindsay EN et al: Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults CID 2005; 40: 643-654

• Hooton TM et al: Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America CID 2010; 50: 625-661

THANK YOU!

free download from www.slideshare.net