TERAPIA ELÉCTRICA EN PARO
Eliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología
UdeA
EpidemiologíaNA: 52,1 por cada 100.000 personasParo presenciado: TV sin pulso, FVSobrevida: 7,6%1 minuto de retraso: sobrevida 7-10%, 3-4% si RCP por testigo
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25 5
Chart Title
FV-TV sin pulso
AESP
Asistolia
Circulation 2010; 122;S706-S719
HISTORIA1775: Abilgaard: Aves1933: Hooker y Kouwenhoven: trabajos fibrilación animales1947: Beck: Primer reporte en humanos1955: Desfibriladores CA1956: Zoll: Tórax cerrado1960´S: Corriente continua
1979: Diack: DEA
1980: Cardiodesfibrilador implantable
1947
1955
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
DesfibriladorEnergía de manera programada y controlada Asincrónica: desfibrilación Sincrónica: cardioversión
Desfibrilación exitosa: 5 segundosCurrent Opinion in Critical Care 2011, 17:231–235Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
Mecanismo de acción
Masa crítica Límite superior de
vulnerabilidad Despolarización
progresiva
Teorías
Heart. 2005; 91(1): 118–125
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
Tipos de desfibriladoresOnda monofásica
Onda exponencial truncada(MTE)
Onda sinusoidal amortiguada(MDS)
Resuscitation. 2011 Nov 15. [Epub ahead of print]Heart. 2005; 91(1): 118–125
Tipos de desfibriladoresOnda bifásica
Onda bifásica truncada (BTE)
Onda bifásica rectilínea (RLB)
Resuscitation. 2011 Nov 15. [Epub ahead of print]Heart. 2005; 91(1): 118–125
Onda bifásica pulsada
Tipos de desfibriladoresDesfibriladores externos automáticos (DEA)
Resuscitation. 2011 Nov 15. [Epub ahead of print]Heart. 2005; 91(1): 118–125
Parches adhesivosMicroprocesador con análisis de ritmoS: 81-100%, E: 97,6-99,9%Automáticos o semi-automáticos
Partes del desfibrilador
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
CondensadorCorriente directa: transformador variable7-15 segundosRetención 60 seg
Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
• Resistencia al flujo• Varía con masa corporal• 70-80 Ω adultos
Impedancia transtorácica
Determinada por:• Diámetro del electrodo• Interfase entre la piel y la paleta: gel conductor• Fase respiratoria: espiración• Interfase electrodo-tórax: presión adecuada• Vello, humedad
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63Current Opinion in Critical Care 2011, 17:231–235
Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
148 pacientes: 80 monofásica, 68 bifásicaSobrevida: 34% monofásica, 41% bifásica
Tipo de onda: monofásica vs bifásica
Circulation. 2006;114:2010-2018Circulation 2010; 122; S706-S719
AHA: Bifásica: menor energía, mayor eficaciaDesenlaces igualesMonofásicos aceptables
Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
Rectilínea vs exponencial truncadaÉxito primera descarga: 87.8%Rectilínea: Descarga dosis fijas (120 J) = eficacia dosis crecientes de exponencial
Subtipos de onda bifásica
Resuscitation 82 (2011) 685–689Circulation 2010; 122; S706-S719
AHA: No diferencia entre varios tipos de onda bifásica
Exponencial truncada Rectilínea
Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
Monofásica: 360 JBifásica: Rectilínea: (RLB):120-200JExponencial truncada (BTE): 150-200 J
Energía
Circulation 2010; 122; S706-S719
Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
Dosis fijas vs dosis escalonadas
Circulation 2007; 115: 1511-1517Circulation 2010; 122; S706-S719
221 paro extrahospitalarioEnergía bifásicaFija: 150 JEscalonada: 200J 300J 360J
Mayor tasa de terminación FVNo diferencias sobrevida o efectos adversos
• No consenso• Segunda descarga al menos igual
energía• Aumentar cuando sea posible
(ERC)
Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
Único choqueReiniciar inmediatamente compresiones
Descarga única vs descargas repetidas
Circulation 2010; 122; S706-S719 Resuscitation 81S (2010) e1–e25
• Compresiones de alta calidad
• Retraso 5 segundos• POP Cx cardiaca
Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
Recomendado: 8-12 cmMenor impedanciaMenor lesión por energíaNiños >1 año, >10 Kg
Tamaño de los electrodos
Circulation 2010; 122; S706-S719Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
Antero-lateral
Posición de los electrodos
Posición correcta
Posición incorrecta
Circulation 2010; 122; S706-S719Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
Alternativas:Antero-posteriorAnterior-infraescapular izquierdaAnterior-infraescapular derecha
ERC: biaxilar
Esternón
Ápex
Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
< Impedancia: palas 8 KgAmbos igual de eficacesCardioversión monofásica: Palas
ERC: Parches más seguros
Parches adhesivos vs palas
Circulation 2010; 122; S706-S719Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
• Controversia en paro no presenciado
• AHA: utilizar desfibrilador cuando esté disponible
• Teoría: mejora entrega de sustratos al miocardio Desfibrilación más eficaz
Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
RCP previo a la desfibrilación
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
9933 pacientes• Análisis temprano: 30-60 seg: 5290• Análisis tardío: 180 seg: 4643No diferencia en resultados: sobrevida al alta, pronóstico neurológico
Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
RCP previo a la desfibrilación
N Engl J Med 2011;365:787-97.
Resuscitation 81 (2010) 925–931
Meta análisis y revisión sistemáticaEstudios retrospectivos: beneficio RCP658 pacientes90-180 seg RCP previo a desfibrilar
Situaciones especiales en desfibrilación
• 5-15% de los paros• >1 año, peso >10
kg: palas adulto• Dosis inicial: 2J/kg,
siguientes: 4J/kg o > sin sobrepasar 10J/kg• 1-8 años: DEA• <1 año: manual
Niños
Preferir atenuador dosis
Circulation 2010; 122; S706-S719
Situaciones especiales en desfibrilación
• 5-25J• Descarga en
descompresión
Embarazo
Circulation 2010; 122; S706-S719
Desfibrilación con tórax abierto
• Retirar monitor fetal• Guías = adultos
Situaciones especiales en desfibrilación
• Al menos 8 cm del dispositivo• Posiciones: antero-posterior y antero-
lateral• Desfibrilador manual
Pacientes con marcapaso o CDI
Circulation 2010; 122; S706-S719
Uso del marcapaso en paro
• No se recomienda en asistolia• Bradicardia sintomática con pulso:
Marcapaso transcutáneo-transvenoso• ERC: considerar asistolia con onda P
Circulation 2010; 122; S706-S719Current Opinion in Critical Care 2011, 17:231–235
Cardioversión
• Sincronizada con el complejo QRS• FA: bifásica 120-200 J, Monofásica 360J• Otras TSV: 50-100J. Monofásica: 200J• TV con pulso: 100 J (200-300-360J)• Niños: 0.5-1 J/kg
Circulation 2010; 122; S706-S719Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
Conclusiones
• Conocer funcionamiento de desfibrilador
• Ondas bifásicas: mayor efectividad-menor energía
• ITT: mayor efectividad• E: Monofásica: 360J, Bifásica: 200J• Niños 2J/kg-4J/kg• Considerar dosis escalonadas• Descarga única• Cardioversión FA: 120-200J
Gracias