Infirmitatea motorie cerebrală

Infirmitatea motorie cerebrală este o anomalie rezultată în urma afectării sistemului nervos central; reprezintă tulburări de mișcare și postură datorate unor leziuni sau unui defect neprogresiv al creierului imatur aflat în plin proces de dezvoltare, agentul agresional acționând în perioada antenatală, perinatală sau postnatală până la 3-5 ani.

Alte denumiri utilizate pentru a identifica această boală sunt : paralizie cerebrală, encefalopatie cronică infantilă, cerebropatie fixă.

În etiologia paraliziilor cerebrale sunt incriminați în marea majoritate a cazurilor factori antenatali (malformații structurale cerebrale – de exemplu displazia corticală care se obiectivează histologic prin interpunerea unui strat de substanță albă între două straturi de substanță cenușie, infecții intrauterine, anomalii cromosomiale, insuficiența placentară, prematuritatea), factori perinatali (asistența la naștere) și factori postnatali (encefalite, meningite, traumatisme, sindrom acut de deshidratare, icter prelungit).

Un procent de 20% din cazuri sunt de etiologie necunoscută.Tabloul clinic se modifică sub acțiunea creșterii și dezvoltării

copilului (cu cât afecțiunea e mai gravă, cu atât simptomele apar mai repede), este polimorf și independent de factorii agresionali, însă depinde de momentul instalării. Per ansamblu este dominat de manifestarile neuro-motorii.

Indiferent de forma de paralizie cerbrală tratamentul este simptomatic și poate fi de natură farmacologică și neuro-recuperatorie. Pentru deficiențele motorii și de postură se vor utiliza fizioterapia, precum și gimnastica medicală. Ameliorarea comunicării verbale a copiilor bolnavi se va face prin apelarea la serviciile logopezilor. Multe malformații vor fi rezolvate ortopedic, chirurgical sau chiar neurochirurgical, după necesitatea cazului.

1

Infirmitățile motorii cerebrale vor avea un prognostic evolutiv cu atât mai bun cu cât familia va fi implicată emoțional și financiar pe parcursul întregii terapii.

Clasificare în funcție de semnele clinice:1. Paralizia cerebrală spastică sau piramidală;2. Paralizia cerebrală extrapiramidală sau distonic-diskinetică;3. Paralizia cerebrală ataxică.4. Paralizia cerebrală hipotonă.5. Paralizia cerebrală mixtă.

Hemiplegia congenitală (HP)

Hemiplegia congenitală reprezintă deficitul motor pe un hemicorp cu efect pe membrele de această parte; se definește ca fiind congenitală dacă apare în primele 28 de zile de la naștere. Este o afecțiune foarte frecventă.

Etiologia afecțiunii deseori e datorată unei tulburări circulatorii la nivel uterin, având drept consecință porencefalia în teritoriul silvian sau atrofie cortico-subcorticală de partea opusă deficitului motor. În primele luni de viață copilul folosește ambele mâini în mod egal ; este un semnal de alarmă dacă sugarul utilizează preferențial una din mâini.

Semne și simptome:Din punct de vedere clinic: sugarul la 4 luni își deplasează toată

greutatea spre partea sănătoasă, sugarul la 5-6 luni nu se poate rostogoli din cauza deficitului motor tot mai marcat, iar sugarul la 7-8 luni stă foarte greu în poziție șezândă (cade de partea plegică). În ortostatism membrul inferior sănătos este flectat (deoarece își lasă toată greutatea pe acesta), iar cel plegic este în semiabducție, semiflexie și se sprijină pe vârful piciorului. Copilul bolnav prezintă ca semn caracteristic mersul “cosit”.

Simptomatologia clinică indică un sindrom piramidal.De asemenea sunt prezente semne asociate, precum: crize

epileptice, retard psihic, deficit vizual (strabism congenital, atrofie optică, cataractă congenitală, vicii de refracție), tulburări de limbaj și comportament.

Diagnosticul diferențial se face cu hemiplegia câștigată (aceasta se însoțește de paralizia de tip central al nervului

2

facial) și cu paralizia de plex brahial obstetricală (are reflexele abolite).

Diplegia spastică (DS)

Diplegia spastică afectează toate membrele, dar predomină deficitul motor la membrul inferior; acesta este mereu în flexie, semiflexie sau extensie, adducție și rotație internă. Foarte frecvent se asociază cu prematuritatea (80% din cazuri).

Din punct de vedere anatomo-patologic există focare de leucomalacie periventriculară, acestea fiind focare de necroză în substanța albă, la limita dintre circulația superficială și profundă și care afectează tracturile ascendente ce coordonează activitatea motorie, mai ales a membrului inferior.

Leucomalacia este prezentă în special în matricea germinativă. Se asociază frecvent cu hemoragii intraventriculare. Acestea se văd la efectuarea ecografiei transfontanelare, evidențiindu-se ventriculii dilatați cu zone reflectogene la prematur.

Copilul utilizează membrul superior pentru sprijin, ajungându-se la hipertrofierea acestuia.

Tabloul clinic asociază: strabism congenital, intelect normal sau un grad de retard, crize epileptice.

Evoluția bolii este graduală. În perioada de hipotonie copilul prezintă dificultăți în alimentare. În cadrul fazei distonice (după 6-12 săptămâni) apare dispraxie buco-linguală și tonus muscular fluctuant. La 8-9 luni apare sindromul piramidal (spasticitate).

La efectuarea examenului neurologic se observă un mers forfecat și sprijinit sugestiv pentru un sindrom piramidal la membrele inferioare și tulburări de motilitate fină, specifice unui sindrom piramidal la membrele superioare.

Clasificarea diplegiei spastice:1. Diplegie spastică ușoară în cadrul careia pacienții pot merge

după vârsta de 3-4 ani.2. Diplegie spastică medie; deplasarea se face cu sprijin, cu

ajutor, mersul fiind patologic.3. Diplegie spastică severă; copilul nu se deplasează niciodată.Simptomatologia asociată bolii cuprinde: afectare oftalmologică,

crize epileptice, luxația de șold (câștigată) datorită poziției vicioase, lordoza lombară, poziții vicioase ale membrului

3

inferior (contractura cu retracții tendinoase, mai ales la nivelul tendonului lui Achile).

Tratamentul constă în reeducarea neuro-motorie susținută.

Tetrapareza spastică

Tetrapareza spastică reprezintă forma cea mai grava de diplegie spastică. Are o frecvență crescută la nou-nascuții cu encefalopatie hipoxic-ischemică, infecții intrauterine (Citomegalovirus, rubeola, rujeola etc.), malformații structurale cerebrale grave.

Clinic boala afectează toate membrele, însă mai accentuat pe cele superioare.

În poziția de decubit dorsal schema motorie este în extensie: bolnavul tine capul hiperextensie cu retractia umerilor și uneori toracele este retractat, membrele inferioare sunt în extensie, încrucișate, în adducție, intrarotate, chiar forfecate, se observă flexia plantară a piciorului, contracția adductorilor (ceea ce determină, în timp, luxația de șold).

În poziția de decubit ventral schema motorie este în flexie. Copilul bolnav nu ridică și nu rotește capul (nici macar pentru a respira), are bratele blocate sub torace, membrele inferioare fiind adesea in flexie.

În poziție șezând copilul cade pe spate sau anterior deoarece are reflexele tonice cervicale asimetrice, acestea persistând și după vârsta de 6 luni și nu achiziționează aceasta poziție. Mâna este închisă în pumn, ceea ce împiedică copilul de a duce mana sau alte obiecte la gura, policele este strâns în pumn și degetele flectate.

Mersul pe coate și pe genunchi nu este posibil.În cadrul examinării neurologice se observă existența

unui sindrom piramidal atât la membrele superioare, cât și la cele inferioare.

Apar de asemenea, tulburări de masticație și nutriție, ceea ce va determina efectuarea alimenației cu ajutorul sondei.

Simptomatologia asociată constă în strabism, atrofie optică, crize epileptice, retard grav, complicații ortopedice (cifoscolioza, luxație de șold).

4

În forma ușoară de tetrapareză spastică retardul este mediu, iar deplasarea se poate face doar patologic.

Paralizia cerebrală ataxică

Paralizia cerebrală ataxică este un sindrom cerebelos global.Poate fi însoțit de: tulburări oftalmologice, vicii de refracție, crize

epileptice, intelectul fiind foarte bun.Forma pură este foarte rară, iar cea hipotonă este cea mai

gravă.Cei cu o forma mai putin gravă trec de la hipertonie la un stadiu

distonic-diskinetic.Diagnosticul diferențial se face cu paralizia centrală,

caracterizată printr-un sindrom piramidal și retard (este totdeauna antenatala) și paralizia periferică, caracterizată prin reflexe absente și intelect bun.

Paralizia cerebrală extrapiramidală sau distonic-diskinetică

Această categorie de paralizie cerbrală prezintă grade diverse de hipotonie. Pacientul este apatic, cu dificultăți în alimentație, infectii respiratorii repetate.

Semne si simptome:Tabloul clinic se caracterizează prin atacuri de distonie ce

perturbă postura și mobilitatea, ridicarea capului fiind absentă mai mulți ani. Reflexele tonice cervicale asimetrice persistă timp îndelungat și împiedică menținerea capului pe linia mediană.

Poziția de așezat nu este posibilă, copilul căzând tot timpul în față. În timp apare scolioza și chiar subluxatia de șold. Intelectul este normal de cele mai multe ori. Copilul nu își controlează membrele superioare din cauza mișcărilor involuntare și, în consecință, nu se poate sprijini pe ele.

De obicei formele sunt mixte, rar pure.Tratamentul constă în reeducare neuromotorie,

kinetoterapie și injectări cu toxina botulinică (mai ales în distonie).

5

Terapia ocupațională și ergoterapia la copiii cu infirmitate motorie cerebrală

Conform definiţiei date de OMS copilul cu handicap motor “este copilul care nu poate participa în decursul unei perioade apreciabile de timp la activităţile sociale, recreative, educative sau profesionale ale vârstei sale”.

Terapia ocupaţională şi ergoterapia la copil fac parte dintr-un complex de tratament de reeducare a aptitudinilor fizice şi psihice.

Munca cu copilul deficient este complexă, în acest domeniu terapia îmbinându-se cu educaţia. Obiectivele urmărite sunt:

contribuţia la procesul recuperator; pregătirea copilului pentru integrarea socială şi şcolară; contribuţia la şcolarizarea cât mai eficientă; orientarea şi integrarea profesională.

Activitatea de recuperare a copiilor cu diverse afecţiuni se desfăşoară în unităţi specializate: secţii, spitale, sanatorii balnoclimaterice, cămine-spital, unde copiii sunt internaţi, dar şi ambulator acolo unde există posibilitatea, în cabinete sau centre specializate.

Gama largă a tulburărilor de sănătate prezentă la copii necesită intervenţia unei echipe complexe interdisciplinare în scopul recuperării: medic, kinetoterapeut, ergoterapeut, psiholog, logoped şi nu în ultimul rând a părinţilor.

Concepţia actuală în ce priveşte tratamentul prin terapie ocupaţională şi ergoterapie are caracteristici ce depăşesc simpla joacă de copil. În terapia ocupaţională şi ergoterapia la această vârstă, copilul este solicitat pentru pregătirea sa de mai târziu, pentru rolul de adult prin intermediul unor activităţi adecvate dezvoltării sale funcţionale, vizând corectarea oricărui tip de handicap.

Principalul mijloc prin care se poate interveni la vârsta copilului mic este jocul, care permite dezvoltarea psiho-socială a acestuia. Jocul oferă copilului posibilitatea de a-şi extinde cunoştinţele, îl ajută să-şi dezvolte îndemânarea, inteligenţa, afectivitatea, sensibilitatea, psihomotricitatea, să se afirme. De asemenea îl poate ajuta să-şi cunoască corpul şi să ia cunoştinţă de mediul înconjurător.

6

Jocurile vor fi selectate în funcţie de vârsta copilului şi de nivelul său intelectual şi fizic. Dacă aceste caracteristici nu sunt respectate, ele nu-şi vor îndeplini scopul, activităţile care depăşesc posibilităţile de moment ale copilului vor deveni frustrante, iar cele prea simple sau uşoare nu vor stimula interesul acestuia, nefiind nici terapeutice nici recreative.

Sub denumirea de terapie ocupaţională, când este vorba de copil, se înţelege orice joc sau activitate atrăgătoare care poate contribui la ameliorarea sa fizică şi revenirea sub aspect psihologic.

În acest context jocul poate constitui o muncă, munca nefiind neapărat o activitate plictisitoare şi neplăcută ci dimpotrivă, poate fi interesantă.

La copilul mic, noţiunea de ergoterapie, a cărei semnificaţie este recuperarea (reeducarea) prin muncă, pare un nonsens, adevăratul înţeles atribuindu-se persoanelor adulte, dar, diferite activităţi adaptate vârstei şi posibilităţilor copilului, au scopul de a-l pregăti pentru practicarea de mai târziu a unor activităţi, pe măsura vârstei şi a acumulărilor treptate, a recuperării sale parţiale sau totale.

La copiii victime ale traumatismelor craniene (uneori urmate de comă prelungită), metodele utilizate trebuiesc strict individualizate, progresiunea adoptată specifică fiecărui caz în parte, în scopul unei reorganizări psihomotrice proprii (memorie, logică, schemă corporală, orientare în spaţiu), a formării relaţiilor cu ceilalţi şi a reinserţiei sociale. Aceştia au un progres şcolar lent, tulburările de memorie, atenţie şi concentrare sunt uneori mai invalidante decât cele motorii. Aceste tulburări grave trebuie acceptate mai ales de proprii părinţi care trebuie ajutaţi, consiliaţi, determinaţi să-şi accepte copilul aşa cum este. Într-o lume civilizată persoana cu handicap are dreptul de a fi respectată.

Medicul recuperator, psihiatrul, pedagogul, kinetoterapeutul, terapeutul ocupaţional, ergoterapeutul, toate persoanele implicate în domeniul asistenţei sociale, cadrele didactice, părinţii, toţi membrii societăţii se găsesc frecvent puşi în faţa unor persoane cu handicap. Fiecare atunci când este într-o astfel de situaţie, din punctul lui de vedere, trebuie să rezolve problemele dificile legate de acestea. Societatea trebuie să intervină activ, atât din umanitarism, dar şi din considerente economice.

Copiii cu mari handicapuri motorii necesită o terapie ce urmăreşte educarea gestuală, câştigarea unei independenţe pentru activităţile zilnice, iar în situaţiile cu prognostic funcţional şi vital

7

sumbru, eforturile terapeutice se concentrează asupra păstrării vieţii şi scopului de a o face suportabilă.

În cazul adolescentului aflat în aceeaşi situaţie, de la caz la caz terapia ocupaţională şi ergoterapia vor căuta să-i ofere o activitate socio-culturală, intelectuală, raţională. În situaţia în care se redobândeşte o suficientă independenţă, se procedează la instruirea cu scop socio-profesional, cu activitate remunerată, fie la domiciliu, în atelier protejat sau într-un loc de muncă amenajat special care să-i permită desfăşurarea unei activităţi pe măsura posibilităţilor proprii.

Munca de recuperare cu copiii şi adolescenţii infirmi este foarte anevoioasă, de aceea impune din partea tuturor celor din jur, familie şi echipa terapeutică, atitudini speciale şi o instruire de asemeni specială. Aceştia, fără deosebire de calitatea pe care o au (părinte sau terapeut), în egală măsură au rol de educatori. Permanent în munca lor trebuie să cultive relaţii benefice pentru copiii respectivi, să acţioneze în conformitate cu nevoile lor, pentru a-i ajuta în orice situaţie. Prin toate activităţile, de joc, terapie ocupaţională şi ergoterapie, copilul trebuie să înveţe să se comporte, să fie util lui şi celorlalţi, pentru a nu fi respins de cei din jur, de societate.

Aplicarea terapiei de grup (5-6 copii într-o grupă) de preferinţă cât mai timpuriu pe categorii de vârstă în kinetoterapie, terapie ocupaţională, logopedie, este modalitatea prin care se obţin rezultate bune atât în recuperarea funcţională şi specifică dar şi în socializarea copiilor cu diferite afecţiuni sau infirmităţi. În cadrul acestora activităţile trebuie sa fie cât mai variate, execuţia să fie supravegheată pentru a impune exigenţă şi disciplină, aspecte care dezvoltă cunoştinţe practice, îndemânare, creativitate.

Şedinţele de terapie ocupaţională pentru copiii mici au o durată de 15-30 de minute iar cele de ergoterapie pentru copiii mai mari pot ajunge la câteva ore sau chiar la o jumătate de zi pentru a le creşte treptat rezistenţa.

Practicarea unor sporturi accesibile şi dezvoltarea gustului pentru un “hobby” (filatelie, radiofonie, desen, muzică, etc.) pot deveni surse de plăcere şi de ocupare a timpului liber în mod util şi plăcut.

Autonomia copilului pe măsură ce creşte, reclamă adaptarea sau găsirea unor soluţii mereu schimbătoare, în conformitate cu modificările survenite în creşterea şi dezvoltarea sa (dispozitive, aparate, mijloace de transport). Toate procesele de adaptare trebuiesc bine alese, motivate şi exersate în practică.

8

În ţara noastră, în 1981, a luat fiinţă “Centrul de recuperare a copilului cu handicap neuromotor” la Dezna (Arad), sub imperiul speranţei şi al aserţiunii: “Nu există copil nerecuperabil, să-i acordăm aşadar o şansă” (Corneliu Bârsan).

În acest centru prin numeroase forme de terapie ca: kinetoterapia, hidrokinetoterapia, electroterapia, prin forme particulare de recuperare psiho-intelectuală, realizate prin terapie ocupaţională, logopedie, meloterapie şi playterapie, sunt trataţi o parte din copiii cu diferite afecţiuni într-o aşa zisă formă de “medicină a eroismului”.

Rolul terapeutului ocupaţional şi al ergoterapeutului în cazul copilului bolnav este foarte important. Acesta trebuie să fie “ca o mamă”, să-i ofere căldură sufletească, înţelegere, prietenie, pe lângă utilizarea mijloacelor specifice recuperării.

Alături de acesta, rolul familiei, al şcolii, al grupului social din care face parte este foarte important pentru echilibrul legăturilor afective de care copilul are nevoie.

Pedopsihiatria modernă situează copilul într-un dublu rol, de individ, dar şi de parte componentă a unui context social cu care are raporturi sano sau patogenetice permanente.

Uneori, munca de terapeut ocupaţional şi ergoterapeut poate fi preluată de kinetoterapeut, care, în acest fel îl poate face pe copil să accepte şi să înţeleagă recuperarea.

Dificultatea cea mai mare se întâlneşte la copilul mic, unde, kinetoterapia şi terapia ocupaţională trebuie să utilizeze materialul educativ (didactic) specific grădiniţelor de copii.

În spitalele mari, unde se întâlnesc mai mulţi copii de aceeaşi vârstă, cu aceleaşi probleme, se poate înfiinţa o clasă gen grădiniţă, la care să conlucreze şi o educatoare cu atribuţii specifice, aceasta funcţionând ca un centru pedagogic.

Principiile care trebuiesc respectate în munca de terapie ocupaţională şi ergoterapie cu copiii deficienţi sunt:

intervenţia cât mai precoce posibilă (datorită repercursiunilor pe care le au privaţiunile specifice copilului cu handicap sub aspectul performanţelor fizice şi psihice, a stării senzoriale şi perceptive);

solicitarea să fie pe măsura posibilităţilor copilului (să-i respecte ritmul, stereotipul dinamic propriu, să obţină adeziunea copilului la activitatea propusă, să nu-l obosească);

9

în timpul activităţilor terapeutul trebuie să vorbească cu copilul, să-l îndemne, să-l stimuleze, iar subiectul discuţiilor să fie adaptat vârstei şi posibilităţilor lui de înţelegere;

să se aprecieze permanent gradul de independenţă atins, posibilităţile manuale şi intelectuale ale copilului;

activităţile manuale nu trebuie să aibă loc după alte activităţi intelectuale sau fizice;

terapeutul ocupaţional sau ergoterapeutul trebuie să-l urmărească permanent şi să facă adaptările necesare atunci când acestea se impun;

sala de joacă (spaţiul) trebuie să fie izolat de alte activităţi pentru ca atenţia copilului să nu fie distrasă, mobilierul să fie adaptat la nevoile specifice copilului;

la copiii mici (sub 3 ani) munca terapeutului va avea un caracter individual, aceştia neavând noţiunea de grup, acordându-se o atenţie deosebită pentru evitarea accidentelor;

obiectele pot fi jucării diverse, dar şi obiecte casnice ca perii, linguri, cutii, sticle, pâlnii, vase (din material plastic), pentru diferite exerciţii practice;

la copiii cu probleme posturale, poziţia optimă se obţine progresiv, integrând în practica de ergoterapie, poziţiile recomandate şi obţinute prin kinetoterapie;

relaţia familie-cadru didactic sau terapeut (în cazul în care copilul este instituţionalizat) trebuie să fie organizată, să aibă un caracter de colaborare, ergoterapeutul trebuie să solicite familia în problemele muncii cu copilul deficient.

10

CONCLUZII

Terapia ocupațională si ergoterapia oferă copiilor metode variate, activități plăcute, distractive, pentru îmbogățirea deprinderilor cognitive, fizice și motorii, și pentru sporirea încrederii în sine.

Cu ajutorul acestora, copiii cu probleme vor învăța atât să interacționeze cu membrii familiei, cât și să dezvolte relații sociale cu alți copii și parteneri de joc.

În terapia ocupaţională şi ergoterapia în această perioadă, copilul este solicitat pentru pregătirea sa de mai târziu, pentru rolul de adult prin intermediul unor activităţi adecvate dezvoltării sale funcţionale, vizând corectarea oricărui tip de handicap.

11

BIBLIOGRAFIE

1. Pasztai Zoltan, Kinetoterapie in neuropediatrie, Editura Arionda 2004

2. Nemes Dan Ion Aurelian, Principii de evaluare si terapie in sechele motorii de encefalopatie cronica infantila, Editura Orizonturi Universitare 2002

3. http://www.naturamedic.ro/paraliziile-cerebrale-la-copii-543.html4. http://www.scrigroup.com/term/terapia-ocupationala-la-copii-

paraplegici-spastici-in-imc_c-13.php

12

CUPRINS:

Infirmitatea motorie cerebrală…………………………………………….1Hemiplegia congenitală…………………………………………………...2Diplegia spastică…………………………………………………………..3Tetrapareza spastică……………………………………………………...4Paralizia cerebrală ataxică………………………………………………..5Paralizia cerebrală extrapiramidală……………………………………...5TOE la copiii cu I.M.C……………………………………………………..6Concluzii…………………………………………………………………..11Bibliografie………………………………………………………………..12

13