£S«BERNUR KEPOLAGAN BANGKA BEUTGNGNOMOR : K> TAHUN2017TANGGAL : Af£l«- 2017
1. Contoh Format Pejabat Eselon III, Pejabat Eselon IV, Pejabat Fungs.onalTertentu dan Pejabat Fungsional Umum serta *^S(*P™ ™£Tetap di lingkungan Sekretariat Daerah Pemenntah Provmsi KepulauanBangka Belitung
DASAR
NOMOR
KOPPD
SURAT TUGAS
./ /ST/ /TAHUN
1 Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang PembentukanProvinsi Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2000 Nomor 217, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4033);
2
3.
4.
5.
MENUGASKAN
KEPADA : 1. Nama
NIP
Pangkat/GOLJabatan
Tujuan perjalananLama Perjalanan .... ( ) hari, dari tanggal
s.d Tahun
UNTUK 1. Dalam rangka2
3 ;4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan : Pangkalpinangdi
Pada : Bulan Tahun
tanggal
Asisten Sekretaris Daerah
( Nama )NIP
2.Contoh Format SPPD Pejabat Eselon III, Pejabat Eselon IV PejabatFungsional Tertentu dan Pejabat Fungsional Umum serta Petugas/PegawaiTidak Tetap di lingkungan Sekretariat Daerah Pemerintah ProvinsiKepulauan Bangka Belitung (Depan).
7
10
KOP OPD
Lembar ke
Kode
Nomor
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pejabat yang memberi perintah
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakanperjalanan dinas
a. Pangkat dan Golonganb. Jabatan/instansic. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Maksud Perjalanan Dinas
Alat angkutan yang dipergunakan
a. Tempat kedudukanb. Tempat kedudukan lanjutanc. Tempat tujuana. Lamanya perjalanan dinasb. Tanggal Berangkatc. Tanggal harus kembali/tiba di
tempat baruPengikut : Nama
1
2
3Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. AkunKeterangan Iain-lain
Kepala PD
Pejabat Eselon III, PejabatEselon IV, Pejabat FungsionalTertentu dan PejabatFungsional Umum
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
Tanggal lahir Keterangan
a.
b.
Nomor dan tanggal SuratTugas
Coret yang tidak perluDikeluarkan di : Pangkalpinang
Tanggal
Kepala Biro Umum
( Nama
NIP
3 Contoh SPPD Pejabat Eselon III, Pejabat Eselon IV, Pejabat FungsionalTertentu dan Pejabat Fungsional Umum serta Petugas/Pegawai TidakTetap di lingkungan Sekretariat Daerah Pemerintah Provinsi KepulauanBangka Belitung (Belakang).
II. Tiba di
Pada TanggalPejabat yang di kunjungi
NIP.
III.Tiba di
Pada TanggalPejabat yang di kunjungi
NIP.
IV.Tiba di
Pada TanggalPejabat yang di kunjungi
NIP.
V. Tiba di
Pada TanggalPejabat yang di kunjungi
NIP.
VI.Tiba di
(Tempat Kedudukan)Pada Tanggal
Kepala Biro Umum
NIP.
VII. Catatan Lain-lain
I. Berangkat dari(Tempat Kedudukan)Ke
Pada TanggalKepala Biro Umum
NIP.
Berangkat dariKe
Pada TanggalPejabat yang di kunjungi
NIP.
Berangkat dariKe
Pada TanggalPejabat yang di kunjungi
NIP.
Berangkat dariKe
Pada TanggalPejabat yang di kunjungi
NIP.
Berangkat dariKe
Pada TanggalPejabat yang di kunjungi
NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwaperjalanan tersebut atas perintahnya dansemata-mata untuk kepentingan jabatan dalamwaktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Biro Umum
NIP.
VIII. PERHATIAN : .Pejabat yang menerbitkan SPPD.pegawai yang melakukan perjalanan dinas.para pejabatyang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugiakibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya. .
NUR
KEPU LITUNG,
RUSTAM EFFENDI