Luis A.More Saldaña MDProfesor de Medicina
Facultad de Medicina Humana Universidad San Martin de Porras
Centro de Investigación de Diabetes y Enfermedades Metabólicas
Endocrinólogo Nacional ONCOSALUD
Clínica San Felipe
Consultorios El Golf
Lima -Perú
AMIODARONA Y TIROIDES
Conflicto de Interés Advisory Eli Lily, Sun PharmaSpeaker MSD,Eli Lily,NovartisInvestigator Principal :
NovartisCovanceTakedaSanofi Aventis PPDRocheJohson & JohnsonAstrazenecaGSK
INTRODUCCIÓN
La amiodarona, una clase III fármaco anti arrítmico, tiene múltiples efectos en la despolarización y repolarización del miocardio que lo convierten en un agente anti arrítmico extremadamente eficaz.
Se asocia con una serie de efectos de disfunción de la tiroides (tanto hipo- e hipertiroidismo), debido al alto contenido de yodo de la amiodarona y su efecto tóxico directo sobre la tiroides.
Su comportamiento depende si el paciente trae una enfermedad subclinica de la tiroides ,así mismo , las condiciones de concentración de yodo en las regiones con déficit o no del mismo.
La amiodarona y la tiroides. Basaria S, Cooper DS Am J Med. 2005; 118 (7): 706
Generalidades
Entre los fármacos que afectan a la glándula tiroides, ningún fármaco ha desconcertado y al mismo tiempo fascinado,a los endocrinólogos más que la amiodarona.
La amiodarona es una clase III fármaco anti arrítmico potente, también posee propiedades beta-bloqueante.
Es muy rica en yodo, una tableta de 100 mg contiene una cantidad de yodo que es 250 veces el requerimiento diario recomendado de yodo.
Produce alteración en las pruebas de función tiroidea ,tanto por su contenido de yodo y sus efectos tóxicos directos del compuesto en el parénquima del tiroides.
Hipertiroidismo inducido por amiodarona es más común en regiones con déficit de yodo del mundo, mientras que el hipotiroidismo inducido por amiodarona se ve generalmente en zonas yodo suficiente.
La amiodarona y la tiroides. Kennedy RL, Griffiths H, Gray TA Clin Chem. 1989; 35 (9): 1882
GENERALIDADES
Es un compuesto derivado benzofurano, rico en yodo con alguna similitud estructural con la tiroxina (T4). Contiene aproximadamente 37% en peso de yodo. Se estima Cada comprimido de 200 mg que contienen alrededor de 75 mg de yoduro orgánico, 8-17% de los cuales se libera en forma de yoduro
La terapia de mantenimiento estándar con 200 mg de amiodarona puede proporcionar más de 100 veces el requerimiento diario de yodo. Es altamente soluble en lípidos y se concentra en el tejido, músculo, hígado, pulmón, y la glándula tiroides adiposo.
La vida media de eliminación es muy variable, que van desde 50-100 días;en los tejidos de deposito de yodo permanece alta durante hasta 9 meses después de la discontinuación de la droga. Alteraciones tiroideas llegan hasta el 14-18% de los pacientes que reciben tratamiento con amiodarona a largo plazo. Sin embargo, un meta-análisis sugiere que con las dosis más bajas de amiodarona (150-330 mg) incidencia de la disfunción tiroidea es del 3,7%.
Ahmed S, Van Gelder IC, Wiesfeld CA, Van Veldhuisen DJ, enlaces TP. Determinantes y el resultado de la disfunción de la tiroides amiodarona asociada. Clin Endocrinol (Oxf) . 2011 septiembre 75 (3): 388-94.
FARMACOLOGÍA
La amiodarona contiene dos átomos de yodo y su metabolismo en el hígado libera aproximadamente 3 mg de yodo inorgánico en la circulación sistémica por 100 mg de amiodarona ingeridos.
El contenido de yodo medio de la dieta típica es de aproximadamente 0,3 mg / día. Por lo tanto, 6 mg de yodo asociado con una dosis de 200 mg/día de amiodarona aumenta la carga de yodo al día .
La amiodarona es muy lipófilica y se concentra en el tejido adiposo, músculo cardíaco, esquelético y el tiroides siendo su vida media de 100 días produciendo toxicidad hasta después de su retirada
Los efectos de la amiodarona sobre la función tiroidea se pueden dividir en aquellos efectos que son propiedades intrínsecas de la droga y los efectos que se deben a yodo de su contenido .
Farmacocinética clínica de la amiodarona. Latini R, G Tognoni, Kates RE Clin Pharmacokinet. 1984; 9 (2): 136
Efectos intrínsecos de la droga
● Amiodarona inhibe anillo exterior 5 'monodeyodinación de la tiroxina (T4), disminuyendo la producción de triodotironina (T3) y generando T3 inversa no se metabóliza a T2.
● Amiodarona y en particular su metabólico la desethilamiodarone bloquea la unión a los receptores nucleares T3-receptor y disminuye la expresión de algunos genes relacionados con las hormonas de la tiroides .
● Amiodarona puede tener un efecto tóxico directo sobre las células foliculares tiroideas, lo que resulta en una tiroiditis destructiva (Tipo II).
Tirotoxicosis seguidos de hipotiroidismo en pacientes tratados con amiodarona. Una posible consecuencia de un proceso destructivo en la tiroides.Roti E, R Minelli, Gardini E, L Bianconi, Braverman LE Arch Intern Med. 1993; 153 (7): 886
Efectos debidos a yodo
Cuando las concentraciones de yodo intratiroideos alcanzan un alto nivel crítico, el transporte de yodo y la síntesis de hormonas tiroideas son transitoriamente inhibidas por varios días luego sucede un fenómeno de escape en que normaliza la función dela peroxidasa .
Pacientes con enfermedad subyacente en la tiroides subyacente, tienen defectos en la autorregulación de yodo:
● Los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune "no logran escapar" del efecto de Wolff-Chaikoff. El resultado es el desarrollo de bocio e hipotiroidismo y la mejora de hipertiroidismo de Graves.
● Los pacientes con áreas de la función autónoma dentro de un bocio nodular no autorregulan el exceso de yodo y su adición puede dar lugar a la síntesis excesiva de hormona tiroidea y tirotoxicosis (Jod-Basedow) .
Mayor susceptibilidad al yoduro de mixedema en pacientes con enfermedad de Hashimoto. Braverman LE, Ingbar SH, Vagenakis AG, Adams L, M Maloof J Clin Endocrinol Metab. 1971; 32 (4): 515.
Efectos adversos inducidos por la amiodarona
RIESGO DE DISFUNCIÓN DE LA TIROIDES
Tanto hipo e hipertiroidismo son las complicaciones de la terapia con amiodarona.
Un meta-análisis de cuatro ensayos de 1465 pacientes eutiroideos, la prevalencia de la enfermedad de la tiroides fue mayor en los pacientes que reciben tratamiento con amiodarona (150 a 330 mg / día durante un mínimo de un año) en comparación con el placebo (3,7 frente a 0,4 por ciento).
En otros estudios la disfunción por Amiodarona varía de 2 al 30 % y esta depende del estado tiroideo subyacente (trastornos del tiroides subclínicos ),además de la ingesta de yodo en la dieta .
Effects of amiodarone on thyroid function. Harjai KJ, Licata AAAnn Intern Med. 1997;126(1):63.
La función tiroidea Subyacente
Individuos normales
En pacientes eutiroideos que reciben amiodarona , los cambios agudos en pruebas de función tiroidea incluyen :
● Tiroxina sérica (T4) y concentraciones de T4 libre se elevan en un 20 a 40 por ciento durante el primer mes de tratamiento.
● Triyodotironina sérica (T3) disminuye de hasta un 30 por ciento dentro de las primeras semanas de la terapia.
● Concentraciones de T3 reversa aumenta en un 20 % después del inicio de la terapia.
● La concentración de TSH en suero por lo general aumenta ligeramente después del inicio del tratamiento y puede exceder el límite superior de lo normal.
Incidence, predictability, and pathogenesis of amiodarone-induced thyrotoxicosis and hypothyroidism. Trip MD, Wiersinga W, Plomp TA Am J Med. 1991;91(5):507.
FUNCION TIROIDEA SUBYACENTE
Después de tres a seis meses de Tratamiento
Después de este tiempo se alcanza el estado de equilibrio en la mayoría de los pacientes que eran eutiroideos al inicio del estudio:
● La concentración sérica de TSH normaliza.
● Niveles T4 total y T4 libre ,además de T3reversa revertir permanecen ligeramente elevada o en el rango superior de la normalidad.
● Concentraciones séricas de T3 permanecen en el rango normal bajo.
La amiodarona también puede causar una tiroiditis destructiva en pacientes sin enfermedad tiroidea subyacente .
Thyrotoxicosis followed by hypothyroidism in patients treated with amiodarone. A possible consequence of a destructive process in the thyroid.Roti E, Minelli R, Gardini E, Bianconi L, Braverman LE Arch Intern Med. 1993;153(7):886.
FUNCION TIROIDEA SUBYASENTE
PACIENTES CON ANORMAL FUNCION DEL TIROIDES
● Los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune subyacente son más propensos a desarrollar con la amiodarona hipotiroidismo inducido, presumiblemente debido a la falta de escapé del efecto de Wolff-Chaikoff.
● En pacientes con bocio multinodular subyacente o enfermedad de Graves latente , hipertiroidismo (aumento de la síntesis de T4 y T3) se puede producir. El exceso de yodo de la amiodarona proporciona un mayor sustrato, lo que resulta en una mayor producción de hormona tiroidea
Iodide-induced thyrotoxicosis. Fradkin JE, Wolff J Medicine (Baltimore). 1983;62(1):1.
LA INGESTA DE YODO EN LA DIETA.
La ingesta de yodo en la dieta también influye en el riesgo de que la amiodarona genere disfunción de la tiroides:
● En las zonas yodo suficiente, amiodarona inducee más Hipotiroidismo que Hipertiroidismo.
● Por el contrario, la amiodarona induce más Hipertiroidismo que Hipotiroidismo en las regiones con déficit de yodo.
En Worcester, Massachusetts, una zona con suficiencia de yodo y una alta prevalencia de enfermedad tiroidea autoinmune, la amiodarona se asoció con una tasa de 22 por ciento de hipotiroidismo y una tasa de 2 por ciento de hipertiroidismo . Por el contrario, en Pisa, Italia, un área de la ingesta de yodo limítrofe y una alta prevalencia de bocio nodular, la amiodarona se asoció con una tasa del 5 por ciento de hipotiroidismo y una tasa de 9,6 por ciento de hipertiroidismo.
Environmental iodine intake and thyroid dysfunction during chronic amiodarone therapy.Martino E, Safran M, Aghini-Lombardi F, Rajatanavin R, Lenziardi M, Fay M, Pacchiarotti A, Aronin N, Macchia E, Haffajee CAnn Intern Med. 1984;101(1):28.
AMIODARONA Y HIPOTIROIDISMO
Epidemiología -
La mayoría de los pacientes permanecen eutiroideos durante el tratamiento con amiodarona (89 por ciento en un estudio).
El hipotiroidismo manifiesto (hormona estimulante de la tiroides [TSH]> 10 mU / L) se desarrolla en el 5% de pacientes que reciben Amiodarona ,pero el Hipotiroidismo Subclínico ( TSH entre 4,5 y 10 ) prevalece en un 25%.
Pacientes con Amiodarona y tiroiditis de Hashimoto subyacente o anticuerpos antitiroideos positivos son lo más desarrollan hipotiroidismo persistente , por esta razón el hipotiroidismo y Amiodarona es más prevalente en mujeres.
En las zonas yodo suficiente, amiodarona induce hipotiroidismo es más que hipertiroidismo y puede ocurrir en hasta el 20 por ciento. Por el contrario, el hipertiroidismo inducido por amiodarona se presenta más en zonas con déficit de yodo .
nduction of autoimmune thyroiditis in chickens by dietary iodine. Bagchi N, Brown TR, Urdanivia E, Sundick RSScience. 1985;230(4723):325.
Pronóstico
El pronóstico para los AIT puede ser muy pobre a pesar de una amplia gama de tratamiento antitiroideo está disponible.
El pronóstico a largo plazo para la AIH es generalmente bueno.
Un estudio de Diederichsen y col indicó que en los pacientes sin disfunción tiroidea previa, el uso de amiodarona a corto plazo puede ser seguro.
El estudio examinó los efectos de 8 semanas de tratamiento con amiodarona y placebo en 212 pacientes con fibrilación auricular que se someten a la ablación con catéter. Aunque los pacientes amiodarona tenían mayores niveles de TSH, T4 y T4 libre, así como menores niveles de T3 y T3 libre, que el grupo de placebo, disfunción tiroidea alcanzó su punto máximo a 1 mes y fue disminuyendo a 3 meses, y regresó a la línea de base los niveles de 6 meses.
Diederichsen SZ, Darkner S, Chen X, et al. Tratamiento con amiodarona a corto plazo para la fibrilación auricular tras la ablación con catéter induce una disfunción tiroidea transitoria: resultados del ensayo de AMIO-CAT aleatorizado y controlado con placebo. Eur J Intern Med . 2016 abril 26
AMIODARONA Y GESTACIÓN
El hipotiroidismo transitorio puede ocurrir en los recién nacidos de mujeres tratadas con amiodarona durante el embarazo.
En un estudio de 64 embarazadas que estuvieron recibiendo Amiodarona 11 recién nacidos. (17 % ) tuvieron Hipotiroidismo transitorio de estos solo 2 presentaron luego bocio y cinco tuvieron hipotiroidismo establecido posteriormente .
Effects of amiodarone administration during pregnancy on neonatal thyroid function and subsequent neurodevelopment. Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE, Martino E J Endocrinol Invest. 2001;24(2):116.
LAS MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas y diagnóstico del Hipotiroidismo asociado a la Amiodarona son similares a los del hipotiroidismo por cualquier causa.
Hipotiroidismo y síntomas de hipotiroidismo pueden desarrollarse tan pronto como dos semanas o tan tarde hasta 39 meses después del inicio del tratamiento con amiodarona.
Amiodarone and thyroid function. Nademanee K, Piwonka RW, Singh BN, Hershman JM Prog Cardiovasc Dis. 1989;31(6):427.
Clínica de la Tirotoxicosis inducido por Amiodarona ( AIT )
Los síntomas de AIT incluyen los siguientes:
• Pérdida de peso inexplicable• La intolerancia al calor o aumento de la transpiración• debilidad muscular profunda• fatiga inexplicable• Labilidad emocional• deposiciones frecuentes• oligomenorrea• Ansiedad, nerviosismo o palpitaciones
Hofmann A, Nawara C, Ofluoglu S, et al. La incidencia y la previsibilidad de la tirotoxicosis y el hipotiroidismo inducido por amiodarona. Wien Klin Wochenschr . 2008. 120 (15-16): 493-8.
Clínica de Hipotiroidismo inducido por Amiodarona
Los síntomas de Hipotiroidismo autoinmune incluyen los siguientes:
• Fatiga• Letargo• Intolerancia al frío• lentitud mental• Debilidad• Estreñimiento• Menorragia• Piel seca
Los antecedentes familiares de ciertas condiciones también puede ser importante. Considera lo siguiente:
• Enfermedad autoinmune• Enfermedad de tiroides• historia de la medicación• La emigración de las áreas con deficiencia de yodo
Hofmann A, Nawara C, Ofluoglu S, et al. La incidencia y la previsibilidad de la tirotoxicosis y el hipotiroidismo inducido por amiodarona. Wien Klin Wochenschr . 2008. 120 (15-16): 493-8.
Diagnóstico
Se debera medir la funcion tiroidea varias semanas después de comenzar la amiodarona y cada tres a seis meses a partir de entonces o si existen síntomas y signos de de hipotiroidismo manifiesto, especialmente aquellos con evidencia de autoinmunidad antes de iniciar la amiodarona.
El hipotiroidismo se debe diagnosticar sobre la base de un valor de TSH en suero de cribado antes de que el paciente tiene síntomas. Desde pequeños aumentos en las concentraciones de TSH en suero (de 10 a 20 mU / L) se observan en pacientes eutiroideos durante los primeros tres a seis meses después de iniciado el tratamiento con amiodarona.
Enhanced susceptibility to iodide myxedema in patients with Hashimoto's disease. Braverman LE, Ingbar SH, Vagenakis AG, Adams L, Maloof F J Clin Endocrinol Metab. 1971;32(4):515.
AMIODARONA Y HIPOTIROIDISMO
Tratamiento
La función tiroidea se normaliza con la sustitución con T4 ( levotiroxina ), mientras que se continua con el tratamiento de la amiodarona .
El objetivo del tratamiento es restaurar la concentración de TSH en suero a la normalidad, esta se consigue con una dosis mayor que de costumbre debido a los posibles efectos de la amiodarona intrapituitaria ,metabolismo del T4 y la producción de la Triyodotironina (T3).
La amiodarona suele no suspenderse a menos que no se logre controlar las arritmias subyacentes.
Al suspender Amiodarona , el hipotiroidismo en pacientes sin enfermedad tiroidea preexistente se resuelve, persistir en pacientes con tiroiditis autoinmune crónica subyacente con altos títulos de anticuerpos anti TPO y bocio ,requiriendo terapia permanente T4 .
La amiodarona hipotiroidismo inducido por yodo: factores de riesgo y el seguimiento en 28 casos. Martin, Aghini-Lombardi F, S Mariotti, Bartalena L, M Lenziardi Ceccarelli C Niños G, H Safran, Braverman LE, A Pinchera I QUEClin Endocrinol (Oxf). 1987; 26 (2): 227.
AMIODARONA Y HIPERTIROIDISMO
Tipos de hipertiroidismo - Hay dos tipos de Tirotoxicosis inducida por amiodarona (AIT).
• TIPO 1 Aquí existe un aumento de la síntesis de la hormona del tiroides .
• TIPO 2 Aquí hay un exceso de liberación de hormona tiroidea T4 y T3 debido a una tiroiditis destructiva .
Estos dos tipos difieren en su patogénesis, tratamiento y evolución
Treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis, a difficult challenge: results of a prospective study. Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, Bogazzi F, Burelli A, Martino E J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(8):2930.
HIPERTIROIDISMO INDUCIDO POR AMIODARONA :TIPO 1
En el tipo I AIT, hay hipertiroidismo con aumento de la síntesis de la tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3).
Este tipo se ve típicamente en pacientes con bocio multinodular preexistente o enfermedad latente de Graves que se hace evidente cuando se expone a grande cantidades de yodo ; el exceso de yodo de amiodarona proporciona una mayor sustrato mayor para la producción de hormona tiroidea .
The effects of amiodarone on the thyroid. Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE Endocr Rev. 2001;22(2):240.
HIPERTIROIDISMO INDUCIDO POR AMIODARONA : TIPO 2
En el tipo II AIT, el hipertiroidismo es una tiroiditis destructiva que resulta en exceso de liberación de T4 y T3, sin aumento de la síntesis de la hormona. Aquí ocurre en pacientes sin enfermedad subyacente de la tiroides y es causada por un efecto tóxico directo de la amiodarona en las células epiteliales foliculares tiroideas .
La fase de hipertiroidismo puede durar desde varias semanas a varios meses y que a menudo es seguido por una fase de hipotiroidismo con eventual recuperación en la mayoría, pero no todos los pacientes.
En muchos casos, existen formas mixtas de AIT, haciendo tanto en el diagnóstico y el tratamiento desafiante .
Amiodarone-induced thyrotoxicosis suggestive of thyroid damage. Lambert M, Unger J, De Nayer P, Brohet C, Gangji D J Endocrinol Invest. 1990;13(6):527.
PREVALENCIA
La prevalencia del Hipertiroidismo inducido por Amiodarona ( AIT), así como la distribución por tipo (I o II), varía según la región geográfica.
Esto se cree que es debido principalmente a las diferencias en la ingesta de yodo en la dieta :
● En los Estados Unidos, del 3 al 5 por ciento de los pacientes tratados con amiodarona convertirse hipertiroidismo, por lo general entre cuatro meses y tres años después del inicio de la droga ,la mayoría de los casos son de tipo II.
● En las regiones con déficit de yodo, AIT es más común y ocurre en aproximadamente 10 a 12 por ciento de los pacientes con AIT de tipo I que es lo que predomina .
Sin embargo, la distribución de casos por tipo puede estar cambiando, como se ilustra en un informe de 215 pacientes consecutivos con AIT visto en una sola institución en Italia más de 26 años.
Proportion of type 1 and type 2 amiodarone-induced thyrotoxicosis has changed over a 27-year period in Italy. Bogazzi F, Bartalena L, Dell'Unto E, Tomisti L, Rossi G, Pepe P, Tanda ML, Grasso L, Macchia E, Aghini-Lombardi F, Pinchera A, Martino E Clin Endocrinol (Oxf). 2007;67(4):533.
Las manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la AIT a menudo son enmascaradas debido a que su actividad beta-bloqueante minimiza muchas de las manifestaciones adrenérgicos de exceso de la hormona tiroidea y posiblemente debido metabolitos amiodarona que puede bloquear la unión de T3 a su receptor nuclear .
Síntomas y signos más comunes incluyen el desarrollo o remodelación de arritmias auriculares, la exacerbación de la enfermedad isquémica del corazón o insuficiencia cardíaca, pérdida de peso inexplicable, inquietud, o fiebre .
Los pacientes con Hipertiroidismo inducido por Amiodarona tienen tres veces más alta la tasa de eventos adversos cardiovasculares (arritmias ventriculares en su mayoría) en comparación con los controles eutiroideos .
La presencia de disfunción ventricular izquierda severa en pacientes con AIT (tipo I o tipo II) puede estar asociado con una mayor mortalidad.
Amiodarone-induced thyrotoxicosis is a predictor of adverse cardiovascular outcome. Yiu KH, Jim MH, Siu CW, Lee CH, Yuen M, Mok M, Shea YF, Fan K, Tse HF, Chow WH J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(1):109.
Amiodarona y hipertiroidismo
Tener en cuenta
La distinción entre el tipo I y de tipo II es crítica, ya que la terapia es diferente para los dos tipos y el estudio de la función del tiroides no ayuda a diferenciarlos.
Sin bocio (tipo I) amiodarona asociada tirotoxicosis: evidencia de interrupción folicular in vitro e in vivo. Brennan MD, Erickson DZ, Carney JA, Bahn RS Tiroides. 1995; 5 (3): 177.
Los criterios utilizados para tratar de distinguir el tipo I de tipo II hipertiroidismo son:
● Si la captación de yodo radioactivo de 24 horas es detectable, sugiere tipo I AIT.
● Los pacientes con tipo I a menudo tienen bocio multinodular o bocio difuso, mientras que aquellos con el tipo II por lo general no tienen bocio o muy pequeño bocio difuso.
● En dos estudios, la tiroglobulina sérica esta elevada con concentraciones de interleucina-6 significativamente baja en los pacientes con hipertiroidismo tipo I.
● Dos estudios informaron que la ecografía Doppler color (CFDs) puede distinguir el tipo I (aumento de la vascularización) de hipertiroidismo [Tipo II (vascularización ausente) ; 80 por ciento de los pacientes se pueden clasificar por CFD.
Captación tiroidea de yodo radiactivo en pacientes con disfunción tiroidea inducida por amiodarona-yodo.Martino E, Bartalena L, S Mariotti, Aghini-Lombardi F, C Ceccarelli, Lippi M, M Piga, Loviselli A, Braverman L, M Safran Acta Endocrinol (Copenh). 1988; 119 (2): 167.
CRITERIOS PARA DISTINGUIR HIPERTIROIDISMO TPO I Y II (2)
La interpretaciones de los Eco Doppler del tiroides ( CFD ) en AIT requiere de un ecografista con experiencia.
● Existe un informe preliminar de la captación tiroidea de 99mTc-sestamibi y la gammagrafía para distinguir el tipo I (normal o aumentada) del tipo II (disminución) ,si se logra confirmar, esto puede resultar más útil que la CFD.
● La presencia de anticuerpos contra el receptor de TSH sugiere la enfermedad de Graves.
La utilidad de 99mTc-sestamibi scan de tiroides en el diagnóstico diferencial y el manejo de la tirotoxicosis inducida por amiodarona. Piga M, Cocco MC, Serra A, F Boi, Loy M, S Mariotti Eur J Endocrinol. 2008; 159 (4): 423.
Características diferenciales entre los distintos tipos de tirotoxicosis inducida por amiodarona
SE DEBE SUSPENDER LA AMIODARONA
Al decidir si se suspende la amiodarona , SE DEBE TENER EN CUENTA :
●Amiodarona puede ser necesario ante una arritmia que amenaza la vida .● Dado que la vida media de eliminación de 100 días, no hay beneficio inmediato para detener la amiodarona .● La amiodarona parece mejorar el hipertiroidismo mediante el bloqueo de la conversión de T4 a T3, los receptores beta-adrenérgicos, receptores de T3.
En los pacientes que desarrollan AIT en los que la amiodarona se prescribe para las arritmias ventriculares potencialmente mortales (y es eficaz), sugerimos continuar la amiodarona y tratar simultáneamente el hipertiroidismo.
Por tipo I AIT, amiodarona no debe interrumpirse hasta que los síntomas de hipertiroidismo están bien controlados con tionamidas, ya que el empeoramiento de los síntomas de hipertiroidismo debido al aumento de los niveles de T3 puede ocurrir cuando se interrumpe la amiodarona.
El tratamiento de la tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo 2: un ensayo clínico aleatorizado. Eskes SA, Endert E, E volantes, Geskus RB, Dullaart RP, enlaces TP, Wiersinga WM J Clin Endocrinol Metab. 2012 Feb; 97 (2): 499-506. Epub 2011 30 de Nov.
Tratamiento de tipo I AIT
Tionamidas
Los pacientes con hipertiroidismo tipo I suelen responder a un fármaco tionamidas, aunque la respuesta puede ser lenta y puede ser requerido grandes dosis, presumiblemente a causa de muy altas de yodo intratiroideos .
Se necesita dosis promedio de 30 a 40 mg de metimazol diarias.
En Hipertiroidismo tipo I se debe tener cuidado de no reducir la dosis de tionamidas demasiado rápido o los pacientes pueden desarrollar hipertiroidismo recurrente y prolongada.
Si la amiodarona se interrumpe posteriormente, la tionamidas debe continuarse hasta que la medición de yodo orina vuelve a la normalidad. Esto puede tardar de 6 a 18 meses.
E l tratamiento de litio en la tirotoxicosis inducida por amiodarona. Dickstein G, C Shechner, Adawi F, J Kaplan, Baron E, S Is-Shalom Am J Med. 1997; 102 (5): 454.
Tratamiento Tipo I AIT
El yodo radiactivo -
Si la captación de yodo radioactivo es lo suficientemente alta, se podría tratar al paciente con yodo radiactivo. En una serie de 14 pacientes en los que la amiodarona se había suspendido debido a hipertiroidismo, la posterior ablación con yodo radioactivo de la tiroides permitió la reintroducción de la amiodarona (y el control de taquiarritmias recurrentes) en 12 de los 14 sujetos
Cirugía
Los pacientes que son refractarios a la terapia con fármacos antitiroideos deben ser tratados por la tiroidectomía. Para equilibrar el riesgo de un procedimiento quirúrgico durante la monitorización cardiovascular cuidado con el riesgo de varios meses de tirotoxicosis sin control y sin control, las ventajas de la cirugía en este ajuste se convierten convincente .
La ablación con yodo radioactivo de la tiroides para permitir la reintroducción del tratamiento con amiodarona en pacientes con una historia previa de tirotoxicosis inducida por amiodarona. Hermida JS, Jarry G, E Tcheng, Moullart V, Arlot S, Rey JL, Delonca J, C Schvartz Am J Med. 2004; 116 (5): 345.
El tratamiento de la AIT tipo II
Los glucocorticoides
AIT II responden bien a moderadamente grandes dosis de corticosteroides : prednisona 40 a 60 mg / día, incluso si la amiodarona se continúa ,se comienza con prednisona (40 a 60 mg / día) y se continua el tratamiento durante uno a tres meses antes de que se estrecha (para evitar las exacerbaciones de hipertiroidismo). Algunas mejoras se ve generalmente como pronto como una semana.
Hipertiroidismo prolongado se asoció con niveles de T4 libre en suero más alta y el bocio.
El tratamiento con glucocorticoides es más eficaz que el ácido iopanoico.
Los pacientes con tipo II AIT pueden desarrollar hipotiroidismo transitorio (o, a veces permanente) cuando seresuelva el hipertiroidismo y se benefician de reemplazo de T4.
El tratamiento de tipo II tirotoxicosis inducida por amiodarona por cualquiera de ácido iopanoico o glucocorticoides: un estudio prospectivo, aleatorizado. Bogazzi M, L Bartalena, Cosci C, Brogioni S, Dell'Unto E, L Grasso, Aghini-Lombardi F, G Rossi, Pinchera A, Braverman LE, Martino E J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88 (5): 1999.
Tratamiento si el mecanismo es desconocido
Algunos pacientes pueden tener una forma "mixta" de la tirotoxicosis o la causa subyacente (tipo I o tipo II) puede ser incierta. En tales casos, una combinación de prednisona (40 mg / día) y metimazol (40 mg / día) es la terapia inicial prudente.
Una respuesta rápida sugiere Hipertiroidismo del tipo II ; el metimazol puede entonces ser crónico o no y si está indicado, ácido iopanoico se puede añadir (si está disponible). Una mala respuesta argumenta inicialmente para el tipo I hipertiroidismo. Si es así, los esteroides pueden ser reducidos y dependiendo de la evolución posterior, perclorato o litio y / o la cirugía puede ser necesaria.
El tratamiento de la tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo 2: un ensayo clínico aleatorizado. Eskes SA, Endert E, E volantes, Geskus RB, Dullaart RP, enlaces TP, Wiersinga WM J Clin Endocrinol Metab. 2012 Feb; 97 (2): 499-506. Epub 2011 30 de Nov.
SEGUIMIENTO
• Dado que la disfunción de la tiroides es relativamente común con amiodarona terapia,
• Todos los pacientes deben tener pruebas de la función tiroidea revisados antes de iniciar la terapia y a intervarlos de tres o cuatro meses durante el tratamiento.
• La disfunción tiroidea puede ocurrir después de la retirada amiodarona y por lo tanto la función tiroidea debe ser evaluada por lo menos durante un año después que droga se suspende.
• En un estudio de 71 pacientes seguidos después de suspender la amiodarona, cinco (7 por ciento) desarrollaron AIT tipo II ( tirotoxicosis inducida por amiodarona ) entre los 7 y 16 meses después de la retirada .
Tirotoxicosis inducida por amiodarona tarde después de la retirada amiodarona.Yagishita A, Hachiya H, Kawabata M, Nakamura T, Sugiyama K, Tanaka Y, Sasano T, Isobe M, Hirao K Circ J. 2013; 77 (12): 2898-903. Epub 2013 14 de Sep.
Pautas de seguimiento recomendadas en pacientes bajo tratamiento con amiodarona
Pacientes con Amiodarona y Warfarina
En pacientes que toman amiodarona y tratados con warfarina , las consecuencias de la disfunción tiroidea inducida por amiodarona tienen una influencia significativa sobre la respuesta de la warfarina.
El efecto de la warfarina es potenciado por la tirotoxicosis y atenuado con el hipotiroidismo .
La amiodarona tiene efecto sobre la farmacocinética de warfarina, que puede ser importante si la amiodarona se interrumpe debido a la disfunción de la tiroides.
En cualquier paciente con disfunción tiroidea inducida por amiodarona que también está tomando warfarina, el cociente internacional normalizado (INR) debe ser monitoreado muy de cerca y los ajustes deben ser apropiados .
Interacciones fármaco-fármaco-enfermedad complejas entre la amiodarona, la warfarina, y la glándula tiroides. Kurnik D, Loebstein R, Z Farfel, Esdras D, Halkin H, D olchovsky Medicina (Baltimore). 2004; 83 (2): 107.
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