Domingo, 27 de octubre de 2013
8:00 a.m.
Curso de Instrucción
Usted no ha oído nada hasta que lo haya oído
TODO*
*
Un curso de instrucción impartido por
Dr. J.D. GARCÍA MIRA “TODO LO QUE EL ORL DEBE SABER SOBRE EL TRATAMIENTO
AUDIOPROTÉSICO PERO NUNCA SE DECIDIÓ A PREGUNTAR”
64 congreso de la SEORL y PCF.
Madrid, 27 de octubre de 2013
Justificación ¿y porqué?
HNS Alta prevalencia en
las consultas ORL
H.N.S
• 25% de las consultas
en mayores de 65
años.
• 80% de las consultas
en mayores de 80
años.
3.000.000
•Compromiso
de la seguridad
física
•Capacidad
para vivir
independien-
temente
HNS El tratamiento mas
aceptado es la
amplificación
También en
H. Mixta o
Conductiva
• Rechazo a la cirugía
• Patología asociada
• Mal pronóstico
Sin embargo
ORL
Conocimientos
escasos sobre
prótesis auditivas
La
información
de calidad...
es muy
escasa.
La
información
comercial...
es de poca
calidad
Llena de neologismos...
...que no aportan conocimiento
sobre el tema
BIOFONOS AUDIOZOOM SUPERPOWER ECHOBLOCK
SOUNDRELAX WINDBLOCK REALEARSOUND NOISEBLOCK
QUICKSYNC DUOPHONE AUTOZOOMCONTROL
SOUNDRECOVER SOUNDFLOW FLEXVOLUME BESTSOUND
FEEDBACKSTOPPER SPEECHFOCUS SOUNDLEARNING
CONNECTLINE TRIESTATE NEARCOM MUSICWIDENING
POWERBASS FRONTFOCUS WIDEXLINK SENSOGRAMA
CLEARBAND
ORL Se limita a la
Prescripción
protésica
¿Que tipo?
¿Que
pronóstico?
¿Que efectos
adversos ?
¿Que nivel de
efectividad y
eficiencia ?
¿Que resultados?
• Audífonos.
• Prótesis auditivas.
• Aparatos para sordos.
• “Cacahuetes”, “pinganillos”, ...
• Auxiliares auditivos (Hearing Aids)
Comencemos por llamarlos
de algun modo
¿Auxiliares?
• No “curan” la
enfermedad. Solo
“ayudan” a
disminuir el
handicap.
• Intentan sacar el
mayor
rendimiento a la
audición residual.
• Contra peor sea la situación del oído a
adaptar, peor será el resultado de la
amplificación.
Speech banana
z v
m d b n e l
u i a o
r p h
g
ch
k
k
s th
Main consonant Área
High frecquency
consonant Área
Nasal Área
Vowel Áreas
z v
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ch
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k
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z v
m d b n e l
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U
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U U U
U
Definición
• Dispositivo que amplifica los sonidos y los
controla acústicamente, para hacerlos audibles
por el paciente hipoacúsico, sin sobrepasar sus
umbrales de incomodidad .
Pero...!
• La audibilidad no
sirve de nada si no
va acompañada de
una mejoría en los
niveles de
discriminación
verbal.
Factores que afectan a la comprensión
verbal
• Déficit de audibilidad de alguno de los
componentes de la señal verbal.
• Enmascaramiento de la señal por el ruido de
fondo.
• Alteraciones en el procesamiento central de la
señal verbal.
• Alteraciones de la variabilidad de la señal
verbal.
Variabilidad de la señal vocal
Intensidad, Frecuencia, Tiempo
i
f t
Variabilidad de la señal verbal.
La rana estaba en el río y al cruzarlo vio a una araña
i e a o u
• Es necesario
asegurar la
audibilidad de los
sonidos
consonantes
(agudos) pero
también conservar
su variabilidad.
Antes de entrar en
materia, Unos conceptos interesantes
Dos conceptos importantes
en amplificación:
60 + G60 dBSPL
60 dBSPL
Ganancia
Dos conceptos importantes
en amplificación:
OSPL90 dBSPL
90 dBSPL
Máxima Presión de Salida
Prescripción de la ganancia y la
maxima presión de salida (Fórmulas prescriptivas)
Half Gain
DSL, NAL, POGO, etc.
HTL, UCL, GAP, Dmax,
Half Gain DSL-i/o
NAL-NL 1 POGO 2
Uno más: • Compresión acústica: Propiedad de
algunos sistemas de amplificación por la
que un incremento en el nivel de entrada
no se corresponde con el mismo
incremento en el nivel de salida
lineal
In
Out Compresión WDRC
In
Out
Compresión Acústica
Otro
• Transposición de frecuencias: Conversión
de sonidos de frecuencia alta, no audibles
por el hipoacúsico, a sonidos de frecuencia
más baja.
Otro más:
“Efecto de oclusión”
eeeeeeee
Efecto de oclusión
“Efecto de oclusión”
Y otro (¡el último!)
• Realimentación acústica (Acoplamiento, Feedback acústico,
Efecto Larsen): Es la
“reamplificación” de los
sonidos que ya han sido
amplificados y vuelven a ser
captados por el micrófono.
• Se manifiesta como un
“pitido” de alta frecuencia.
Auxiliares Auditivos:
¿como funcionan?
001000111000
101001001010
100101001010
100100101010
101010101010
101010
A/D D/A
Digital hearing aid
Procesador digital
• Separación de la señal de entrada en
canales independientes sobre los que
actuar acústicamente (ganancia,
salida, compresión, transposición).
• Capacidad para reconocer los distintos
sonidos de entrada y procesarlos de
forma individualizada (voz, voz propia,
ruido).
• Capacidad para generar sonidos
(avisos, cancelación de feedback).
Micrófono
• Omnidireccional.
• Direccional.
• Direccionalidad
variable o
adaptativa.
Hearing aids types
• C.I.C. (Completely
In the Canal)
• I.T.C. (In the Canal)
• I.T.E. (In the Ear)
• B.T.E. (Behind the
Ear)
Moldes auriculares
• Consistencia:
• Dura (acrílicos)
• Blanda (silicona)
• Tipo:
• Canal.
• Skeleton.
• Shell.
• RITE, RIC (Reciver
In The Ear, Reciver
In the Canal)
• OPEN fit, Tubo
fino. Tubo Corda,
Adaptación
abierta.
• Prescripción.
• Validación.
• Seguimiento.
Papel del ORL en el tratamiento audioprotésico
Prescripción
audioprotésica
• Imprescindible y
obligatoria para
cualquier
adaptación.
• Competencia
absoluta del médico
ORL
Prescripción
• ¿Está indicada la
amplificación?.
• ¿Uni o Biauralmente?.
• ¿Vía aérea o vía ósea?
• ¿Que tipo de audífono?
Indicación
¿Ayudamos?
¿O nos entrometemos?
Indicación
¿o Paciente? ¿Audiograma?
Indicación
• Grado de pérdida.
• Necesidades auditivas.
• Solicitud de ayuda
(vivencia del handicap).
Indicación
• Cualquier tipo de pérdida auditiva...
• ...Siempre que:
• Imposibilidad de tratamiento médico/quirúrgico,
o...
• Rechazo del mismo.
¡Siempre que se puedan
conseguir los objetivos pactados
con el paciente!
• El primer paso, previo a la indicación
audioprotésica, es el establecimiento de
unos objetivos REALES y la aceptación
de los mismos por parte del paciente.
¿Uno o Dos?
Estereofonía
• Capacidad para localizar los sonidos en el
espacio
Estereofonía
•Diferencia de
intensidad.
•Diferencia de tiempo.
•Diferencia de fase.
t1
t2
i1 i2
Conversación en
ambiente ruidoso
Conversación en
grupo
¿Uno o Dos?
• Siempre que sea
posible, se
recomendará la
adaptación biaural...
¿Uno o Dos?
• ...excepto cuando no
sea posible conseguir
la audición Binaural...
• Diferencias entre
umbrales tonales
superiores a 30-40
dBHL.
• Diferencias entre Dmax
superiores al 15-20%
¿Uno o Dos?
• ...o cuando esté
contraindicado adaptar
en uno de los oídos.
• Patología inflamatoria o
infecciosa, activa.
• Perforación timpánica
bilateral, o unilateral con
tímpano contralateral
íntegro.
• Limitaciones anatómicas.
• Cavidades mastoideas
bilaterales o unilaterales
con oído contralateral sano.
¿…y si es uno?
¿cual?
¿Cual?
• El que no esta
contraindicado.
• El menos deteriorado
(mejores umbrales).
• El de mejor
discriminación.
¿Y en las hipoacusias
unilaterales?
• En mi opinión no está indicada la
adaptación.
• Pregunta clave: ¿se puede restaurar la
esterefonía?
0
60
¿Vía Aérea o Vía Ósea?
• Los sistemas vía ósea
tradicionales, no dan
buenos resultados.
• Si la vía ósea es la
indicada, hay que
pensar en implante
osteointegrado.
Implante osteointegrado (Indicaciones)
• Contraindicación o
intolerancia para la vía aérea.
• Vía Ósea igual o mejor a 30-
45 dBHTL (¡enmascaramiento
correcto!).
• Inteligibilidad igual o mejor de
65%
Vía Ósea
• En la aplicación por vía
ósea no tiene sentido la
adaptación biaural
Vía Ósea
• ¿Diferencia de
intensidad?
• ¿Diferencia de
tiempo?
• ¿Diferencia de
fase?
Hasta aquí las
indicaciones
Contraindicaciones
• Absolutas: NO
INDICACIÓN.
• Relativas: Se
puede adaptar
siguiendo unas
medidas
específicas para
esa situación.
No indicación
• Perforaciones timpánicas activas.
• Cavidades mastoideas activas.
• Inteligibilidad máxima menor al 50%.
• Imposibilidad de alcanzar los objetivos
pactados.
Contraindicaciones
Relativas
• Perforaciones timpánicas inactivas.
• Cavidades mastoideas estables.
• Exóstosis marcadas.
Perforaciones inactivas
• Componentes
fuera del oído
(BTE).
• Moldes acrílicos,
ventilados.
• Uso intermitente.
Cavidades mastoideas
• ¡Toma de la impresión!
• BTE con moldes
acrílicos ventilados.
• Uso intermitente.
• Control feedback
efectivo.
Exostosis
• BTE.
• Moldes acrílicos
muy cortos.
¿Que tipo de Audífono?
• Características del oído a adaptar.
• Características de la pérdida auditiva.
• Características del paciente.
Características del oído
• Integridad de la membrana.
• Morfología y dinamismo del
CAE.
• Cantidad y cualidad del
cerumen.
• Vellosidad en meato.
Características de la pérdida
auditiva
• Grado y tipo.
• Configuración del audiograma.
• Amplitud de la dinámica auditiva.
• Capacidad de discriminación.
Características del paciente
• Edad y estado general.
• Capacidad de
manipulación.
• Agudeza visual.
• Capacidad de adaptación.
• Preferencias estéticas.
Ya hemos indicado la
adaptación y el técnico la ha
llevado a cabo…
¿Y ahora que?
• Verificación: Comprobar que
se han cumplido los objetivos
de GANANCIA y SALIDA.
• Validación: Comprobar que se
ha reducido la discapacidad y
que se han conseguido los
objetivos establecidos.
Verificación: Medidas electroacústicas
Validación
• ¿El procedimiento de adaptación
ha seguido los criterios de
calidad exigibles?.
• ¿Se han conseguido los
objetivos pactados con el
paciente? (Efectividad).
• ¿Se han utilizado los mínimos
recursos para conseguir estos
resultados? (Eficiencia).
Calidad de la Adaptación
• Características del centro.
• Informe Audioprotésico:
• Evaluación. Objetivos.
• Razonamientos para la selección.
• Método de prescripción de ganancia/salida.
• Verificación electroacústica.
• Consejos de uso y mantenimiento.
Efectividad
• Entrevista con el
paciente.
• Cuestionarios de
autovaloración.
Cuestionarios de autovaloración
APHAB
HHIA
GHABP
HAPI
HINT
HHIE
COSI
R-SPIN
CHILD
COW
CCT
SIN
WIN
SADL
Cuestionarios de autovaloración
APHAB
GHABP
COSI
SADL
http://www.nal.gov.au/outcome-measures_tab_cosi.shtml
http://www.harlmemphis.org
Beneficio
Satisfacción
APHAB
APHAB
http://www.ihr.mrc.ac.uk
Eficiencia
• ¿Se ha seguido la prescripción
médica?.
• ¿Las características del
paciente y sus necesidades
auditivas, justifican el nivel de
la adaptación?.
Seguimiento
• Progresión de la hipoacusia.
• Mayor incidencia de patología de oído
externo.
CONCLUSIONES
• El ORL debe aumentar sus
conocimientos sobre el tratamiento
audioprotésico y preocuparse por la
actualización de los mismos como lo
hace con cualquier otro tipo de
tratamiento que prescribe.
• La prescripción protésica es competencia
exclusiva e ineludible del ORL, y la
misma debe incluir recomendaciones en
cuanto al oído a adaptar o el tipo de
auxiliar mas adecuado para nuestro
paciente en particular.
• La “solicitud de ayuda” y la “vivencia del
handicap” por parte del paciente, es
fundamental para el éxito del tratamiento,
y debe ser tenida muy en cuenta a la
hora de indicar el tratamiento.
• La validación del tratamiento en cuanto a
calidad, eficacia y eficiencia, es asimismo
competencia del ORL. Nuestra es la
responsabilidad de indicarlo y por lo tanto
nuestra es la responsabilidad de
comprobar que se han conseguido los
resultados previstos.
• El paciente adaptado sigue siendo
“nuestro paciente”, y como tal debemos
establecer un seguimiento del mismo.
Gracias por su atención