Tonsillaarring tonsillectomia, adenoidectomia

Heidi Vares, Siret Oja

Tartu 2016

Tonsillaarring

Tonsillaarring e. Waldeyer’i lümfaatiline ring – rõngakujuliselt paigutunud neelu lümfoidkude kurgu tagaosas.

Ümbritseb nina- ja kurguneelu.

Pehme suulae kohal ja all.

Koosneb

1. Farüngeaaltonsill e. adenoid

2. Tubaaltonsill

3. Palatinaaltonsill

4. Lingvaaltonsill

Funktsioon

• Aitavad kaitsta infektsioonide eest püüdes suust ja ninast organismi sattuvaid mikroorganisme

• Esmane kaitsebarjäär eksogeensete agressorite vastu

• Peamine funktsioon B-rakkude tootmine

• Kuulub mukooss-ühendatud lümfoidkoesse (MALT)

Patofüsioloogia

• Võivad nakatuda

– Tonsilliit põhjustab valulikkust, paistetust, kurguvalu

– Suurenenud adenoidid valulikud, põhjustavad hingamisraskusi, kõrvaprobleeme

• Esmane ravi antibiootikumidega

– Penitsilliin 10 päeva

• Kui tekivad tihedad infektsioonid, raskus hingamisel vajalik opereerida

– Tonsillide eemaldamine – tonsillektoomia

– Adenoidide eemaldamine – adenoidektoomia

Patofüsioloogia

• Tonsille ümbritsevad abstsessid

• Krooniline tonsilliit

• Tonsillide väikeste taskute infektsioonid

– Produtseeritakse ebameeldiva lõhnaga valge sade

– Kahjustavad tonsille ja adenoide, muutes need valulikuks ja paiste.

• Tonsillide kasvaja on ebaharilik

Abstsessid Tonsilliit

Valged taskud

Miks tonsillid nakatuvad?

• Immuunsüsteemi esimene barjäär suu kaudu sisenevate bakterite ja viiruste vastu

• Vastuvõtlikud infektsioonidele ja põletikule

• Tonsillide immuunsüsteemne funktsioon väheneb peale puberteeti

– Tosnilliit harvem täiskasvanutel

• Haigestumise riskifaktorid: – Noor iga, bakteriaalne 5-15, viiruslik noorematel (harva alla 2a)

– Tihe mikroobidega kokkupuude

Tonsillectomia

Tonsilliit

• Tonsillide põletik

• Põhjustavad peamiselt viirused, ka bakterid nt. Streptococcus pyogenes

• Tonsillide eemaldamine on näidustatud

– Bateriaalne tonsilliit esineb tihti

– Ei reageeri ravile

– Põhjustab tõsiseid sümptomeid

• Peamiselt esineb lastel eelkoolieas, teismeeas

Tonsilliit

Sümptomid

• Punased, paisunud tonsillid

• Valge, kollakas katt või laigud

• Kurguvalu, raskus, valu neelamisel

• Palavik

• Suurenenud, valulikud lümfisõlmed kaelal, kaela kangus

• Kähe hääl

• Halb hingeõhk

• Kõhuvalu, peavalu

Komplikatsioonid

• Hingamisraskused

• Obstruktiivne uneapnoe

• Tonsillide tselluliit

– infektsioon levib sügavale ümbritsevasse kudedesse

• Peritonsillar abstsess

– mäda kogunemine tonsilli taha

Tonsillectomia

Teostatakse hingamisest tekkinud unehäirete, sageli esineva antibiootikumidele mittevastava tonsilliidi raviks.

Tehnikad

1. Standard ehk ekstrakapsulaarne tonsillektoomia ehk

„külm“ dissektsioon

– Tavaliselt üldanesteesia, täiskasvanutel lokaalanesteesia.

– Tonsilli ja tema kapsli mehhaaniline lahtiprepareerimine ümbritsevatest kudedeste erineva teravusega instrumentidega.

2. Laser-tonsillektoomia

– Valguskiir puudutab elusat kude

– Energia muutub soojusenergiaks – lõikamis- ja koagulatsiooniefekt

– Eeliseks minimaalne veritsus operatsioonil

3. Ultraheli-skalpell tonsillektoomia

– Elektrienergia muudetakse mehaaniliseks energiaks

– Skalpellitera vibreerib, tera lõikab ja koaguleerib madalal temperatuuril

– Eeliseks minimaalne koekahjustuse oht

4. Koblatsioon-tonsillektoomia

– Bipolaarse elektrikirurgia variant

– Madalad töötemperatuurid

– Kudede termiline kahjustus minimaalne

5. Thermal welding (termiline keevitus)

– Uuem tehnika

– Kudede dissektsioon toimub temperatuuri ja rõhu/surve koosmõjul

– Veresooned „pitserdatakse“ kinni

Tonsillectomia probleemid

• Reaktsioonid anesteesiale

– Kerged lühiajalised peavalud, iiveldus, oksendamine, lihasvalu.

• Keele, pehme suulae paistetus, hingamisprobleemid

• Operatsiooniaegne veritsus – harva

• Paranemisaegne veritsus

– Haava kate eemaldub liiga varakult

– Veritsemine suust ja ninast

• Infektsioonid

Postoperatiivne ravi

Patsiente jälgitakse haiglas 12-24h peale opertasiooni

Paranemise ajal:

• Valuvaigistud

• Piisava vedeliku joomine

• Kergesti neelatavad toidud, jäätis, puding.

• Hoiduda happelistest, kõvadest toitudest – raske neelata, põhjustavad veritsust

• Piisav puhkus, vältida sporti

Adenoidectomia

Adenoidectomia

Protseduur vajalik, kui

• Adenoidid blokeerivad hingamisteid

• Nasaalne obstruktsioon, norskamine

• Uneapnoe

– hingamise episoodiline peatumine une ajal

• Lapsel esinevad kroonilised kõrvainfektsioonid

– Korduvad, ei reageeri antibiootikumravile

Tavaliselt adenoidid kahanevad kui laps jõuab noorukiikka ja adenoidectomia on teismeikka jõudmise järgselt harva vajalik.

Adenoidectomia

Tehakse tavaliselt ambulatoorsel vastuvõtul. Kasutatakse üldanesteesiat

• Hingamistoru sisestatakse lapse suhu ja kurku

• Väike instrument sisestakase lapse suhu, et hoida seda avatuna

• Adenoidkude eemaldatakse ja verejooks peatatkse

Täielik paranemine võtab aega 1 kuni 2 nädalat. Paranemise ajal võib lapsel olla kinnine nina, kurguvalu.

Tehnikad

Tavaliselt eemaldatakse suu kaudu.

„Külmad“ kirurgilised tehnikad:

1. Adenoidi kürett

– Kõige tavalisem, terav äär

– Perpendikulaarselt pikk käepideme

2. Adenoidi mulgusti

– Kurviline instrument õõnega,

– Asetatakse adenoidi ümber, suletakse

– Õõnes olev noatera eemaldab adenoidi

3. Magilli tangid

– kurviline instrument

– adenoidikoe ülejääkide eemaldamiseks

Elektrokauterisatsioon

Instrumendil õõnes keskosa vere äravooluks ja metallist raam koaguleerimiseks

Komplikatsioonid

Esinevad väga harva

• Veritsus, infektsioonid, palavik, valu, halitoos, hääle muutus

• Pehme suulae puudulikkus

– Mittetäielik palatinaalse lae sulgumine nasofarüngeaalse seinaga, kus adenoidid paiknesid.

– Mööduv, rohkem lastel kellel vähenenud lihastoonus

• Kõõrkaelsus – kael kange, lihasspasmid, väga harva

Pehmed, jahedad söögid ja joogid aitavad kergendada kurguvalu.

Kasutatud materjalid

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11082757 • https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/tonsilsandadenoids.html • http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/tonsillitis/basics/definition/CON-

20023538?p=1 • http://www.entnet.org/content/tonsils-and-adenoids • https://en.wikipedia.org/wiki/Waldeyer%27s_tonsillar_ring • http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/tonsillectomy/basics/definition/PRC-

20019889?p=1 • https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100122_1.htm • http://www.surgeryencyclopedia.com/A-Ce/Adenoidectomy.html • http://dspace.ut.ee/bitstream/handle/10062/15021/lieberg_neve.pdf;jsessionid=

B91281D56CDEB4723A85AEE7EB397EBE?sequence=1 • http://emedicine.medscape.com/article/872216-treatment#d10