Toxicomanie et anesthésie

Dr Eric DieyeCHU Toulouse

2,2 millions de consommateurs de drogues illicites = 4% de la population (cannabis inclus)

Consommateur occasionnel peu de problème pour MAR

Consommateurs « à problèmes » (≈ 170 000)

Héroïne (160.000) = Plus de soucis de Santé

Cocaïne (400.000), Excitants, Hallucinogènes Augmentation de la consommation + risque d’accidents périopératoires sévères voire mortels.

Epidémiologie : France

PolytoxicomanieFréquente voire constante, simultanée ou séquentielle

Barbituriques et BZD : potentialisent l’héroïne ou atténuent les effets du manque

Cocaïne ou Excitants : pallient les effets sédatifs de l’héroïne

Opiacés de substitution légale ou non légale : Subutex®, sulfate de morphine (Skénan®), codéine.

Cannabis et alcool +++

Prise en charge = Tâche difficile

Peu ou pas de référence

Articles américains récents( interférences entre anesthésie et cocaïne)

En France : Problèmes majoritairement liés à l’héroïne.

Pas de consensus ou d’études comparatives

Attitude proposée Analyse de la littérature

Et l’expérience partagée. (Services hospitaliers + ECIMUD)

Hospitalisation d'un héroïnomane

Source de problèmes

Angoissé Crainte de l'état de manque et douleur

Agressivité …

Réactions négatives

Patient l'équipe soignante

Etape préopératoire

Fondamentale +++

Contrat de soinsConsultation préanesthésiquePrise en charge médicamenteuse

Contrat de soinsÉtablir les objectifs de l'hospitalisation   · En acceptant de les limiter si le patient le désire à ce pourquoi il consulte.

L'équipe soignante s'engage   · A prévenir l'état de manque   · A traiter la douleur et l'anxiété   · A informer le patient (choix thérapeutiques, délais)

Le patient s'engage   . A la franchise lors de l'interrogatoire et des soins   · A ne pas recourir à des produits non prescrits   · A accepter un certain inconfort lors des phases d'adaptation thérapeutique   · A ne pas entrer dans une logique de chantage

Préopératoire

Consultation préanesthésique

Urgences + souvent (Abcès, fractures, plaies par

arme blanche ou à feu)

Interrogatoire -Ancienneté de la toxicomanie-Produits consommés, fréquence dosage des prises, heure de la dernière prise-ATCD pathologiques (infectieux +++)-Statut sérologique

Examen clinique

-Signes d'imprégnation ou d'état de manque-Signes de complications de la toxicomanie

Examens complémentaires

Aucun bilan paraclinique n’est obligatoireFonction des données de l'interrogatoire, de l'examen clinique et la chirurgie envisagée.

Préopératoire

Examens complémentaires recommandés

ECG : si absorption de cocaïne ou d'ecstasy,

Bilan hépatique : si suspicion d'atteinte hépatique.

Bilan d’hémostase : Thrombopénie induites par cocaïne + carence vit K )

Sérologies avec accord du patient

Radiographie pulmonaire : indications larges

ASP : si suspicion d'ingestion de sachets (cocaïne) TDM cérébral : si troubles de la conscience,convulsions…

Toxiques : si doute sur les consommations du patient

Préopératoire

Prise en charge médicamenteuse

Héroïnomane en phase aiguë d'intoxication

Héroïnomane non traité en phase de sevrage

Héroïnomane substitué

Héroïnomane sevré

Préopératoire

Prérequis

Pas de sevrage volontaire ou non en prévision d’une chirurgie

Ration morphinique de base pour pallier l'état de manque (dose « substitution ») ± ration nécessaire pour traiter la douleur

Antalgiques périphériques systématiques

BZD à ½ vie longue indispensable si co-intoxication

(Σd sevrage sévère)

Préopératoire

Héroïnomane en phase aiguëd'intoxication

Préopératoire

Aucune préparation à l'intervention Si overdose : Intubation + ventilation Proscrire naloxone

Préopératoire

Héroïnomane non traité

en phase de sevrage

Titration par incréments de (5 à 8 mg)

Jusqu’à sédation signes de manque et douleur

Estimation dose « réelle » quotidienne héroïne =

Dose quotidienne héroïne consommée X 10 à 50%

Dose substitution de base morphine=

Dose « réelle » quotidienne d’héroïne X 2 Fractionnée/4h : S/C, IM ± PSE

Dose substitution de base morphine =

Dose titrée/4h : S/C, IM ± PSE

Risque de

surdosage

Associer BZDAssocier BZD

Préopératoire

Héroïnomane substitué

SubutexMéthadone

Morphine aux mêmes doses si voie orale impossible

Fractionnée/4h : S/C

Doses habituelles le matin ± supplement de buprénorphine S/C

Morphine S/CFractionnée/4h

ALR prévue Chirurgie peu

douloureuse (EVA ≤4)

AG prévue Chirurgie

douloureuse Voie orale impossible

chirurgie réglée

Dose habituelle

le matin

Urgence Voie orale impossible

Éviter ou limiter BZD

Héroïnomane sevré

Risque réel de voir réapparaître une dépendance (20 %)

Risque + important avec morphiniques de forte affinité

Privilégier ALR

Eviter morphiniques

Utiliser analgésiques non morphiniques

Utiliser clonidine, neuroleptiques ou BZD

Eviter BZD ½ vie longue (Tranxène® 50, Rohypnol®) 

Etape peropératoire

Difficultés d'abord veineux-Induction sévoflurane -indications larges VVC si chirurgie moyenne ou majeure.

Prévention des accidents par exposition au sang-Pas de réalisation systématique de sérologies-Strict respect des précautions universelles

Appareil d'anesthésie protégé par filtre antibactérien et antiviral efficace.

Peropératoire

Choix de l’anesthésie

Choix de l’anesthésie

En urgence tout toxicomane = Estomac plein quelle que soit l'heure de sa dernière prise alimentaire.(Effet des opiacés, stress et douleur, tabac). Préférer ALR si possible

Permet de dissocier le traitement de l’état de manque et celui de la douleur

Effet analgésique per et surtout postopératoire

Privilégier ALR avec cathéter postop si chirurgie importante

Eviter produits adrénalinés si prise récente de cocaïne (réaction adrénergique)

Anesthésie générale

Si indispensable pour l’acte Chirurgical

Si acte bref et peu douloureux

Si désir du patient de dormir

Privilégier morphiniques de forteAffinité ( Alfentanil, sufentanil)

Peropératoire

Patients anxieux, algiques ou agités

Anesthésie légère

Anesthésiques arythmogènes (halothane) ou sympathomimétiques (kétamine)

Administration de catécholamines exogènes (éphédrine, infiltration d'adrénaline)

Chez le cocaïnomane

Eviter les Situations d‘hypercatécholaminémie circulante 

Risque HTA, Angor, IDM, Trouble du rythme, dissection aortique

Titration morphine +

Dose titrée/4h S/C, IM ± PSE

Retour progressif ration morphine de base

Maintenir cathéter si douleur importante +

Morphine ration de base

Equipe spécialisée + psychiatre

Si AG Si ALR

+ Propacétamol + AINS ± BZD+ Propacétamol + AINS ± BZD

Reprise du traitement substitutif habituel (Méthadone + Subutex)

+Analgésiques non morphiniques

Etape postopératoire

Cette dernière s'est considérablement dédramatisée depuis la généralisation des programmes de substitution

La prise en charge périopératoire d'un patient toxicomane est médicalement et psychologiquement difficile

Conclusion

En définitive, elle repose surtout sur la formation et l'information de tous les intervenants concernés

Anesthésie et VIH

Anesthésie et interférences médicamenteuses

2 familles d’antirétroviraux

Zidovudine (AZT, Rétrovir®)Didanoside (ddI, Videx®)Zalcitabine (ddC, Hivid®) Lamivudine (3TC, Epivir®), Stavudine (d4T, Zérit®)

Inhibiteurs de la transcriptase inverse

Antiprotéases

Ritonavir (Norvir®)Saquinavir (Invirase®)Indinavir (Crixivan®) Nelfinavir (Viracept®).

Analogues nucléosidiques

Peu d'interactions médicamenteuses en dehors de l‘AZT

Inhibiteurs de la transcriptase inverse

AZT métabolisme hépatique avec glucuroconjugaison

Eviter médicaments inhibant la glucuroconjugaison de l‘AZT Potentialisation des effets indésirables

Antibiotiques Pénicilline G, amoxicilline, pipéracilline, céfopérazone, chloramphénicol, vancomycine, rifampicine

Antifongiques Miconazole

Anticonvulsivants

Phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne, acide valproïque

Quinidine

AINS Phénylbutazone, kétoprofène

Uricosurique Probénécide

Hypnotiques Propofol (Aucun cas de retentissement clinique rapporté dans la littérature)

Potentiel d'interaction avec tous les médicaments

Antiprotéases

Inhibiteurs du cytochrome P4503A4 (CYP3A4) +++Et autres cytochromes (CYP2D6, CYP2C19 , P450

Peu de médicaments de l'anesthésie testés.

Médicaments interdits

Avec toutes les antiprotéasesRifampicine, cisapride et alcaloïdes de l'ergot de seigle, midazolam et triazolam, astémizole et terfénadine Avec le ritonavir Mépéridine, piroxicam, propoxyphène, amiodarone, encainide, flécainide, propafénone, quinidine et dérivés, bépridil, clorazépate, diazépam et zolpidem

Principaux effets indésirables desinhibiteurs de la transcriptase inverse

Hématologique

Anémie, leucopénie,thrombopénie

Digestif Nausées, vomissements, ulcérations buccales,douleurs abdominales, diarrhée, pancréatite, hépatotoxicité

Neurologique Myopathie, neuropathies périphériques

Principaux effets indésirables desAntiprotéases

Digestif Nausées, vomissements, diarrhée,douleurs abdominales, pancréatite, hépatotoxicité

Neurologique Paresthésies périphériques et péribuccales Perturbations du goût.

Quels médicaments choisir pour l'anesthésie ?

Médicaments n'interférant par avec le métabolisme des analogues nucléosidiques et des antiprotéases.

Eviter

Thiopental Kétamine ; Fentanyl, alfentanil, sufentanilMorphine, (AZT) BZD ( diazépam, midazolam ++) Bupivacaïne

UtilisablesPropofol EtomidateOxazépam, flunitrazépam, lorazépamDesflurane ++Atracurium et cisatracuriumLidocaine

ALR déraisonnable si neuropathie périphérique(complication fréquente des traitements par analogues

nucléosidiques)

Quand interrompre et reprendre le traitement antirétroviral

Pas de consensus

Arrêt Ascension rapide de la charge viraleMais reprise du traitement retour à l'état antérieur.

En l'absence de stratégie validée

Continuer les antirétroviraux jusqu'à la prémédication 

Réintroduction des antirétroviraux dès la reprise du transit si l'arrêt du transit se prolonge AZT IV éventuel

RISQUE INFECTIEUX AU BLOC OPÉRATOIRE

Grande susceptibilité des patients VIH + vis-à-vis d'infections nosocomiales

Règles rigoureuses d'asepsie

Infections opportunistes ( tuberculose) transmission aérienne. Intercaler filtre bactérien et antiviral efficace Changer matériel de ventilation y compris circuits après l’AG Éviter le passage en SSPI

Prévention des accidents d’exposition aux sangRespect des précautions universelles Si chimioprophylaxie indiquée : délai le +court possible (< 6 h)

Risque de transmission virale

VIH 0,3 % après effraction cutanée0,04 % lors d'une projection sur une muqueuse

VHC 3 % (10 fois supérieur)

VHB 30 %

la charge virale du patient semble un élément important.

Prévention des risques infectieux

Nombreuses interférences médicamenteuses avec les antirétroviraux

Conclusion

Eviter l’arrêt des antirétroviraux autant que possible

Tant la poursuite de la consommation d'héroïne que le sevrage sont dangereux Avortements spontanés Sevrages fœtaux in utero et à la naissance, Retards de croissance intra-utérins.

la substitution améliore le pronostic obstétrical. 1 000 et 2 000 grossesses par an sous Subutex® 160 à 320 sous méthadone

Nombreuses inconnues Choix du produit de substitution Traitement du sevrage du nouveau-né Allaitement

Accouchement ou la césarienne Maintenir la substitution + relais par morphine si besoin. Proposer analgésie péridurale chaque fois que possible.

Héroïne et grossesse

Equivalences

8 mg subutex60 mg méthadone60 mg morphine30 mg héroïne

Produit Spécialité PrésentationDoses usuelles

Cadre d'utilisation

Méthadone   Sirop monodoses 5;10;20;40;50 mg

40-80 mg/j1 prise/jourDébut 20-30 mg/jadapter

AMM pour la substitution

Primoprescription uniquement dans centre de substitution agréé

Buprénorphine

Subutex® Cp sublinguaux 0,4 ; 2; 8 mg

Début 0,8 à 2 mg/jEntretien 0,8 à 16 mg1 (2) prises/j

AMM pour la substitution

Primoprescription par tout médecin

Sulfate de morphine

Moscontin®

 

Skénan®

Cp 10;30;60;100 mg

Gel 10;30;60;100 mg

60 à 120 mg/j2 (3) prises/j

Pas d'AMM pour la substitution

Tolérés pour le sevrage ambulatoire en médecine de ville

Codéine Néocodion® Cp 15 mgSirop 16 mg

0,9 à 1,8 g/j3 à 4 prises/j

Automédication tolérée

Codéine + paracétamol

Efferalgan®,Dafalgan-codéine®

Cp 22,5 mg codéine + 500 mg paracétamol

  Automédication. Toxicité hépatique du paracétamol

La mise à disposition d'agonistes par voie orale (méthadone, morphines orales de cinétique longue et brève) pour la période périopératoire pourrait résoudre en partie ces difficultés, mais elle ne dispose pas de cadre légal et n'est pas documentée actuellement