Manejo odontológico de enfermedades sistémicas
más prevalentes
CESFAM Juan Pablo II Francisca de Nicola - Dino Maino
- Pacientes Anticoagulados (TACO) - Depresión - Hepatitis - Insuficiencia renal - Diabetes
- Hipertensión arterial
Enfermedades
¿Qué vamos a ver?
✓ Signos y síntomas
✓ Clasificaciones
✓ Tratamientos más comunes
✓ Parámetros límites para atención
✓ Manejo de urgencias
✓ Interacciones de relevancia odontológica
Pacientes bajo TACO
✓ Valvulopatías cardíacas ✓ Portadores de válvulas cardíacas protésicas ✓ Eventos trombóticos (trombosis venosa
profunda, tromboembolismo pulmonar, IAM, AVE)
¿Quiénes toman TACO?
1. Warfarina 5 mg/ día 2. Acenocumarol 3 mg/ día 3. Heparina (IV o subcutánea) 5000 U-‐30000 Uà
acción inmediata
Tratamientos más usados :
✓ INR: International normalized ratio ✓ Se obtiene dividiendo el TP del paciente por un TP estándar de referencia ✓ En un individuo sano, no anticoagulado el INR=1 ✓ Rangos terapéuticos de INR
INR límite para intervención quirúrgica: INR=4
Grado de Anticoagulación
Enfermedad INR
Fibrilación atrial 2.0 - 3.0
Trombosis venosa profunda / embolismo pulmonar 2.0 - 3.0
AVE 2.0 - 3.0
Válvulas cardiácas protésicas 3.0 - 4.0
IAM 3.0 - 4.0
Valvulopatías 3.0 - 4.0
Riesgo de sangramiento en TACO que reciben cirugía oral
✓ El riesgo de sangramiento en una extracción dental en un individuo sano es del 1%.
✓ Muchos procedimientos realizados en atención primaria son no invasivos y no requieren medición de INR
✓ Procedimientos potencialmente invasivos:
1. Endodoncia 2. Anestesia local 3. Extracciones (única o múltiples) 4. Cirugía oral menor 5. Cirugía periodontal 6. Biopsias 7. Pulido radicular
¿Qué pacientes bajo TACO no deben recibir cirugía oral?
Pacientes bajo TACO y con otras enfermedades co-‐existentes, como
insuficiencia hepática, insuficiencia renal, trombocitopenia o que estén usando en
combinación antiplaquetarios.
✓ El riesgo de trombosis asociado a una descontinuación temporal de la terapia anticoagulante es baja, pero potencialmente fatal (complicaciones embolíticas e IAM)
✓ El riesgo de sangramiento en pacientes con TACO que poseen un INR estable (menor a 4) es bajo.
✓ Individuos que poseen INR inestable debe ser derivado a su médico especialista.
✓ TACO no debe ser descontinuada
¿Es seguro descontinuar TACO previo a Cx oral?
✓Pacientes bajo TACO pueden necesitar profilaxis ATB para prevenir riesgo de endocarditis
✓ATB más usado es amoxicilina en una dosis única de 2gr 2 horas antes de la intervención
✓En caso de alergia usar claritromicina 500 mg 2 horas antes de la intervención
Anticoagulantes y profilaxis ATB
✓Uso de Surgicel o esponjas de colágeno (gelita) ✓ Suturas reabsorbibles ✓ Enjuague de ácido tranexámico al 5% usado 4
veces al día por 2 días.
Medidas hemostáticas locales
✓ En pacientes bajo TACO de larga data se recomienda medir INR 72 horas antes de la cx. Esto permite suficiente tiempo para modificar dosis si es necesario para un INR seguro (<4) el día de la intervención.
✓ En pacientes con mala adherencia a tratamiento, se recomienda medir el día de la cirugía (contexto hospitalario)
¿Cúando medir INR antes de la intervención?
• El uso de AINES evitado en pacientes bajo TACO • Se recomienda prescribir paracetamol
Analgesia en TACO
Depresión
Desorden depresivo mayor ✓Enfermedad psiquiátrica en que los patrones del humor y
comportamiento se manifiestan de manera irregular por un largo período de tiempo.
✓Se asocia a mala condición oral
– Desinterés en higiene oral – Dieta cariogénica – Disminución de secreción salival (medicación) – Caries rampante – Aumento de tabaquismo – Enfermedad periodontal avanzada – Bruxismo – Disestesias orales (sensación anormal desagradable)
Buscan atención dental antes de conocer su diagnóstico psiquiátrico
✓ Antidepresivos (psiquiatra) - Efectiva en el 75% de las personas, pero tarda entre 2-4 semanas
en hacer efecto - Efectos secundarios
✓ Psicoterapía (psicólogo): 15-20 sesiones
✓ Terapia electroconvulsiva : pacientes que no toleran medicación o en impulsos reiterados de suicio
Tratamiento
• Antidepresivos generan inhibición de citocromo P-450 (metabolismo de codeína, benzodiacepinas, eritromicina y carbamazepina)
Interacciones Adversas
Por lo que se deben reducir las dosis terapéuticas de este tipo de fármacos
• Antidepresivos tricíclicos ✓ Levonordrefina: Interactúa con ATC aumentando la presión sistólica y arritmias cardíacas
✓ Epinefrina: interactúa de menor manera con los ATC, puede ser usado pero no exceder 0,05 mg (equivalentes a 3 tubos de anestesia con dosis de 1:100000 de epinefrina) y evitando punción intravascular.
✓ Cuidado al prescribir paracetamol pues aumenta las [ ] de ATC.
Vasoconstrictores Adrenérgicos
Hepatitis
HepatitisHepatitis
Infecciosa No Infecciosa
Bacterias Virus Alcohol Fármacos Drogas
Manifestaciones orales de disfunción hepática
✓Cambios hemorrágicos (petequias, hematomas, ictericia de mucosa oral, sangramiento gingival)
✓Glositis (hepatitis alcohólica) ✓Cicatrización tardía posterior a cx oral ✓Agrandamiento glándulas parótidas
Signos y síntomas
✓ Fatiga ✓Confusión ✓Pérdida de peso ✓Náuseas ✓Vómitos ✓Hepatomegalia ✓Edema ✓Orina oscura ✓Cambios hemorrágicos
Manejo OdontológicoAumento sangramiento Disminución de factores de coagulación : evaluar previo a cx
✓ De existir niveles anormales hacer IC ✓Minimizar el trauma en cx oral ✓ Si riesgo de sangramiento es muy elevado, hacer trasfusión de
plasma fresco (urgencias) ✓Medidas de hemostasia locales ✓ Procedimientos qx mayores se deben realizar en un recinto
hospitalario.
• Toxicidad drogas – Precaución al prescribir medicamentos de metabolismo hepático (paracetamol,
AINES, fenitoína, fenobarnital, ácido valproico) – Muy al contrario de lo que podría pensarse, el paracetamol es el analgésico-‐
antipirético más seguro para los pacientes con enfermedad hepática siempre que se tome a las dosis adecuadas.
– La utilización de paracetamol en pacientes con hepatitis se puede realizar pero con una dosis máxima diaria de 2 gr/día (mitad de dosis máxima en adultos sanos)
– Otros medicamentos contra el dolor y la fiebre, como el ácido acetilsalicílico (aspirina) y los AINES, por sus efectos a nivel sanguíneo y renal, no son adecuados en pacientes con falla hepática y deben utilizarse con precaución y por periodos cortos de tiempo.
Manejo Odontológico
Acetaminophen, when used as directed, is extremely safe even for people with liver disease. However, taking too much acetaminophen at once, or taking a high dose of acetaminophen continuously over several days can cause damage to the liver. Healthy individuals should not take more than 1,000 mg of acetaminophen per dose, and should not take more than 3,000mg in one day (i.e. maximum of 1,000 mg every 8 hours). In addition, even healthy persons should avoid taking 3,000mg of acetaminophen daily for more than 3 to 5 days. Patients with liver disease should restrict the daily amount of acetaminophen to 2,000mg per day, or even less if severe liver disease is present.
People who drink alcoholic beverages regularly are at higher risk of developing severe liver damage from acetaminophen. Drinking alcohol regularly changes the way the liver breaks down certain medications. In the case of acetaminophen, alcohol use leads to accumulation in the liver of a toxic byproduct of acetaminophen that can kill the liver cells. People who drink alcohol regularly should not take acetaminophen or take it is small doses if at all.
Insuficiencia Renal Crónica
Dent Update 2011; 38: 179–186 Dent Update 2011; 38: 245–251
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:9-16)
Definición: Se define como daño renal o tasa de filtración glomerular < 60ml/min por 3 meses o más.
Causas más comunes: Diabetes e Hipertensión
Tratamientos: Hemodialisis, Dialisis Peritoneal, Transplante.
La mayoría de estos pacientes NO ve como prioridad su salud oral hasta
que deben ser preparados para dialisis o transplante renal.
Problemas Orales :
✓ Halitosis Urémica / Mal Olor ✓ Calculo / Enfermedad Periodontal ✓ Lesiones en mucosa oral ✓ Xerostomia ✓ Sangrado Gingival ✓ Palidez Gingival ✓ Movilidad Dentaria ✓ Áreas liquenoides
Manejo Odontológico
✓ Anamnesis detallada (ver tabla) ✓ La mayoría de los procedimientos pueden
realizarse en forma segura hasta la etapa 3 (se sugiere coordinación con tratante)
✓ AINES e inhibidores COX2 deben evitarse en predialisis y transplantados.
✓ Paracetamol puede usarse de forma segura ✓ Interacciones y ajustes de dosis en fármacos ✓ Sangrado puede ser manejado con medidas locales
(presión, sutura, gelita, sutura tipo colchenero, anestesico con VC)
✓ Desmopresina ( equipo con médico)
✓ Estado de enfermedad renal (si es conocido) ✓ ¿Su médico ha sugerido dialisis en el futúro? ✓ ¿Está en dialisis? ✓ Tipo de dialisis ✓ Frecuencia ✓ Última dialsis en: ✓ ¿Está con restricción de dieta? ✓ Es transplantado renal ✓ Alergias ✓ Medicamentos ✓ ¿Consume aspirina / warfarina / clopidogrel? ✓ ¿Consume immunosupresores? ✓ Impacto en la calidad de vida ✓ Nombre y contacto de médico tratante
Cuestionario :
Etapas de la insuficiencia renal crónica
Etapa/GFR (ml/min) Tratamientos Posibles Comentarios
Etapa 1GFR >90
Anestesia local, Odontología restauradora, Tratamiento periodontal,
Endodoncia, Extracciones.
Sin signos o síntomas de la enfermedad renal. Sin limitación de tratamientos.
Etapa 2GFR 60 - 90
Anestesia local, Odontología restauradora, Tratamiento periodontal,
Endodoncia, Extracciones.
Precaución con pacientes que puedan tener hipertensión o que usen medicamentos
antihipertensivos.
Etapa 3AGFR 45 - 59
Etapa 3BGFR 30 - 44
Anestesia local, Odontología restauradora (supragingival), Tratamiento
periodontal, Endodoncia. *Pedir hemográmac ompleto
El paciente pude estar sintomático. Se debe consultar con nefrólogo tratante.
Células rojas disminuidas, se necesitara coordinación.
Etapa 4GFR 15 - 29
Considerar atención en establecimeinto 2º.
Discusión y preparación para dialisis. Se necesitara trabajo en equipo y coordinación. Disfunción
plaquetaria urémica - riesgo de sangrado.
Etapa 5GFR >15
Considerar atención en establecimiento 2º.
Mayoritariamente sintomático, letargia, anorexia, disnea, vómito, debiese iniciar dialisis. Se necesitará trabajo en equipo y coordinación para cuidado dental. Disfunción plaquetaria urémica - riesgo de sangrado.
Pacientes pre-dialisis
✓ A un año de terapia de reemplazo ✓ Paracetamol y anestésicos locales:
seguros ✓ Evitar AINES ✓ AB seguros mientras se ajuste la dósis ✓ Paciente debe estar en tratamiento de
HTA ✓ Profilaxis AB no esta indicada ✓ Lidocaina puede tener clearing
reducido en pacientes etapa 5. ✓ Para extracciones pedir Hemograma
completo, pruebas de coagulación, INR (Valores bajos usar DDAVP/médico)
✓ Procedimientos que produzctan trauma gingival pedir hemograma completo, si células blancas se encuentran bajas evaluar profilaxis AB (con nefrólogo tratante)
Pacientes en dialisis
✓ Pacientes en hemodialisis no debiesen tener problemas de sangrado (no programar tratamiento en día de dialisis)
✓ Pacientes en dialisis peritonial no debiesen tener problemas
✓ AINES si pueden usarse ✓ AB pueden ser usados con ajuste de dosis ✓ Para extracciones pedir Hemograma
completo, pruebas de coagulación, INR (Valores bajos usar DDAVP/médico)
✓ Nunca suspender aspirina/warfarina/ clopidrogel:tratar en establecimiento secundario.
Ajuste de Dosis
Pacientes transplantados
✓ Hiperplasia gingival: ciclosporina y bloqueadores de calcio. Sugerir cambio de bloqueador de calcio, mejorar higiene oral y uso de CHX
✓ Ulceras orales: altos niveles de Sirolimus y Everolimus, sugerir ajuste de dosis
✓ Candidiasis: No preescribir antifungicos sin consultar a medico tratante (interacción con ciclosporina y tacrolimus)
✓ Estar atento a lesiones orales: mayor riesgo de lesiones malignas por inmunosupresión prolongada.
✓ No usar AINES ni inhibidores COX2, Paracetamol es seguro
✓ Profilaxis AB, Ajuste de dosis en coordinación cn nefrólogo
✓ No usar Antifungicos azoles (interaccion con tacrolimus y ciclosporina)
HTA
(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:591-9) Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:647–53
Dent Clin N Am 56 (2012) 731–745
Hipertensión: PS > 140 mm Hg o PD > 90 mm Hg. sobre estas presiones hay mayor riesgo cardiovascular
Pre-Hipertensión: PS: 120-139 mm Hg y/o PD: 80-89 mm Hg. Estos individuos tienen mayor riesgo de desarrolar hipertensión
Pacientes con hipertensión no diagnosticada: 32% Pacientes diagnosticados con mal control: 50%
✓ Efecto delantal blanco: prevalencia de 20% en médicos, no hay estudios sobre dentistas.
✓ Realizar Screening de hipertensión en las visitas dentales permite identificar pacientes no diagnostiados, mal controlados y pacientes con mayor riesgo de eventos cardiovascuares.
✓ La medición de la PA deberia realiazarte en intervalos regulares en las visitas dentales.
Recomendaciones
Contraindicaciones de Atención
✓ No hay estudios que asocien hipertensión en las visitas dentales con eventos cardiovasulares adversos.
✓ Límite de atención para procedimientos de urgencia sin consulta médica: PS < 180 mm Hg; PD < 110 mm Hg.
✓ Pacientes asintomáticos con medidas menores que estos paramentros pueden ser atendidos en procedimientos de urgencia y electivos.
Crisis Hipertensiva
- Puede ser peligrosa - Efectos de hipertensión severa en organos de circulación terminal - PS > 180 mmHg - PD < 120 mmHg.
Pacientes con hipertensión severa sin estos sintomas pueden ser referidos a medicina ambulatoria. Pacientes con hipertensión severa y sintomas deben ser referidos a la unidad de urgencias.
Efectos adversos Terapia Farmacológica
Interacciónes de Fármacos usados en Odontología
Vasocontrictores (Epinefrina) - 1 tubo (1.8 ml) de lidocaina al 2% con
1:100000 equivale a 18 ug de epinefrina.
-1 a 3 tubos (18 a 54 ug de epinefrina) pueden ser usados de forma segura,
no existe asociación con eventos cardiovasculares
- Disminuir dosis en pacientes que usen B-bloqueadores no selectivos
(propanolol)
- No usar VC en pacientes en etapa 3 (procedimientos de urgencia)
AINEs
- AINEs aumentan la PA, de forma más significativa en pacientes
hipertensos.
- La actividad de muchas drogas antihipertensivas se ve disminuida por el uso prolongado de AINEs.
- Preferir uso de paracetamol o reducir dosis de AINEs.
• Identifificar hipertensos no diagnosticados e hipertensos mal controlados y derivar.
• Adecuado manejo del dolor
• Reducción de estrés y ansiedad: relación honesta, avisar al paciente antes de un procedimiento que puede causar molestias.
• Uso adecuado de VC (1 a 3 tubos de Lidocaia al 2%)
• Manejo de efectos secundarios: boca seca e hipotensión ortostática.
• Evitar citas muy largas
• Pacientes muy nerviosos: 5mg de diazepam la noche anterior y 1 hora antes del procedimiento.
Manejo Odontológico
Diabetes
Definición: Hiperglicemia resultado de defectos en la secreción de insulina, accion de la insulina o ambas.
6% de la población general, 20% de los adultos > 65 años.
Clasificación DM Tipo 1: 5 a 10% de los casos, resulta de una destrucción autoinmune de las células B del pancreas. Deficiencia absoluta de insulina. Complicaciones más severas.
DM Tipo 2: 90 a 95% de los casos. Se produce por una deficiente acción de la insulina. El riesgo aumenta con la edad, obesidad y falta de actividad física. Es más prevalente en personas con HTA y dislipidemas, puede tener predisposición genética.
Diagnóstico Aleatoria: Glicemia >200 mg/dL + sintomas de diabetes
Ayuno: Glicemia > a 126 mg/dL HbA1c > 7%
*La Asociación americana de diabetes recomienda que todas las personas mayores de 45 años se sometan a screening cada 3 años.
Efectos en Cavidad Oral
✓ Enfermedad Periodontal ✓ Disfunción de glandulas salivales ✓ Infecciones Fúngicas ✓ Sindrome de boca urente ✓ Cambios en el gusto ✓ Linquen plano / reacicones liquenoides ✓ Caries dental ✓ Úlceras Traumáticas / Fibromas Irritativos
Tratamiento
La atención no puede ser durante el peak!!
Manejo Odontológico
✓ Historia médica, ✓ Evaluar control glicemia en la primera cita. ✓ Preguntar a paciente sobre niveles de glicemia recientes ✓ Preguntar sobre frecuencia de episodios hipoglisemicos ✓ Antidiabéticos: consignar dosis e indicaciones ✓ Se deben agendar visitas en la mañana (hay más cortisol endógeno) ✓ Cita no debe coincidir con peak de insulina (más riesgo de hipoglicemia) ✓ Paciente debe comer y tomar sus medicamentos de forma normal ✓ Evaluar medir glicemia antes del procedimiento (según historia médic y procedimeinto) ✓ Glicemia < 70 mg/dL: dar carbohidrato oral antes del tratamiento. ✓ Glucosa elevada: derivar antes de procedimientos electivos.
*El efecto de las Sulfonilureas se ve potenciado por drogas con alta union a proteinas plasmáticas (AAS, sulfonamidas)
*Epinefrina y corticoides tienen efecto hiperglicémico
¿ Qué es bueno control ?
Mejor parámetro es HbA1c (<7%) Glicemia pre-prandial: 70 a 130 mg/dl Glicemia post-prandial: <180 mg/dl
Pacientes con buen controol pueden ser tratados de forma similar a pacientes no diabéticos.
• Indicaciones Anteriores
• Postergar tratamiento dental si es posible hasta que alcancen buen control metabólico.
• En procedimientos invasivos: interconsulta a médico tratante para ajuste de medicamentos
• Medir glucosa preoperativa , se puede efectuar el procedimientos entre 100 a 200 mg/dl.
• Procedimientos invasivos como anestesia intraligamentaria, extracciones, biopsias: Profilaxis AB
DM Tipo 1
• Si hay mal control metabólico postergar la atención si es posible.
• En procedimientos invasivos el paciente debe preguntar a su doctor sobre ajuste de medicamentos (normalemte no se cambia)
Riesgo de infección postoperatoria
Glicemia Riesgo de infección postoperatoria
< 200 mg/dL Sin riesgo adicional
200 - 250 mg/dL 20% más
>250 mg/dL 80% más
*Si se debe realizar el tratamiento y paciente
esta mal controlado usar profilaxis AB
DM Tipo 2
Durante el Tratamiento: Hipoglicemia o Hiperglicemia
Episodio Hipoglicemia:
✓ Cambios de humor, menor espontaneidad, hambre y debilidad.
✓ Seguido de sudor, incoherencia y taquicardia.
✓ Si no es tratada las posibles conseuencias son inconcinecia, hipotensión, hipotermia, convulsiones coma y muerte.
✓ Si se sospecha de un episodio de hipoglicemia suspender la atención y administrar 15 gramos de carbohidrato de rapida absorción (tabletas de glucosa, azúcar, dulces, jugo)
✓ Si el paciente pierde la conciencia el dentista debe buscar atención medica ( 25 a 30 ml de 50% dextrosa IV o 1 mg de glucagón IV, SC o IM)
Hiperglicemia severa:
✓ Tiene un desarrollo de larga data. ✓ El riesgo de una crisis es mucho menor. ✓ Requiere intervención médica y
administración de insulina.
✓ Nausea, vómito, dolor abdominal, olor a acetona.
Es dificil de distinguir de un episodio de hipoglicemia, el dentista debe incinarse a
que es un episodio de hipoglicemia y administrar carbohidratos. En el caso de estar equivocados el pequeño aumento de azúcar no causara daños significativos.
Después del tratamiento:
• Pacientes mal controlados tienen mayor riesgo de infecciones y reparación
retardada.
• Terapia antibiótica necesaria para pacientes con infecciones orales o
procedimientos quirúrgicos extensos.
• Evitar uso de AAS
Fin.
Recommended
