Trachéotomie et sevrage de la ventilation mécanique
FEVRE Marie-Cécile Vendredi 8 février 2008
DESC de réanimation médicale
Module respiratoire
Contexte
Technique ancienne ( > 3 000 ans Égypte)Jackson 1909 : trachéotomie chirurgicaleSheldon 1957 : trachéotomie percutanée
Technique largement utilisée en réanimation ( 7 - 20 %)
Rôle dans le sevrage ?Controversé +++Qui trachéotomiser ?Quand trachéotomiser ? Précoce/tardive ?Quel type de trachéotomie ?
XXIème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence 2001
Crit Care Med 2007, Trachéotomie et sevrage : vaste zone d’étude…
Bénéfices théoriques de la trachéotomie
Espace mort
Mais
Paramètres respiratoires
avant / après trachéotomie :
Pas de différence ( VD/ VT, FR, VE, GDS) MK autre que l’amélioration de la mécanique ventilatoire et les échanges gazeux
Mohr et al. J Trauma 2001 Davis et al. Arch Surg 1999
Résistance des VA et WOB
R VA TT vs ETT WOB
ETT7
TT7
Etude expérimentale
Etudes cliniques : résultats controversés
-Pas de différence significative J/L non J/min Davis Respir Care, 1994 ( 20 patients)
- Lin et al. Anaesth Intensive Care 1999 NS 20 patients
-Différence significative : Diehl (8 patients)
Effets bénéfiques
sédation, Confort patientSécrétions- obstruction de sonde Traumatisme oropharyngéPNP ?Plus sure que IOT ? (- ex-IOT)CommunicationRéalimentation plus précoceSortie USIManagement médecin
Effets bénéfiques potentiels
durée VM ?
Hospitalisation en réanimation ?
Qui trachéotomiser ?
Qui trachéotomiser ? Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation
Trachéotomie si VM prévue > 21 j
American College of Chest physicians
La communauté médicale s'accorde pour dire qu'elle ne se justifie que chez les malades avec une probabilité élevée de VM prolongée
Qui trachéotomiser ?
% de patients
Définition
Sevrage simple 69 % Pas de difficulté de sevrage, ex-IOT
Sevrage difficile 31 % Echec de sevrage initial (< 3) ou < 7j
Sevrage prolongé 25 % Echec de sevrage > ou > 7j
Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation
Qui trachéotomiser ?
Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation
Qui trachéotomiser ?
Qui trachéotomiser ?
Combes et al. srlf 2005. Critères prédictifs négatifs
• 1 510 patients ventilés, facteurs associés à une VM prolongée (>14 j), 1995-2001
• Score selon critères à l’admission :
-Age 60-85 ans : 2pts
- IGS II 30-90 : 9 pts
- Chirurgie <4 j : 8 pts
- I. rénale aiguë : 4 pts
- SDRA : 7 pts
- PNP à l’admission : 6 pts
- Transfert en réa depuis service : 6 pts
Score > 16 à l’admission : VPN 88 %, VPP 37 %
Si < 16 : pas de trachéo. précoce
Si > 16 : ?
Qui trachéotomiser ?
Etude prospective, monocentriqueDurée de sevrage après trachéotomie
Qui trachéotomiser ?
Temps de sevrage
(Protection VA)
Etudes cliniques sevrage de la VM et trachéotomie
Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. Sugerman et al. J.
Trauma 1997
Objectifs : Trachéotomie précoce (3-5 j) ou tardive (10-
14j) Durée de séjour en réanimation Fréquence des pneumopathies Mortalité Effets secondaires
Patients : VM prévue > 7 j TC sévère, modéré, trauma non TC, non trauma.
Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. Sugerman et al. J.
Trauma 1997
Résultats : Pas de différence significative trachéotomie
précoce ou tardive / IOT prolongée
MAIS nombreux biais et limites : Etude difficile à mener ( réticence médicale à
trachéotomiser précocément; collecte des données) Rerandomisation tardive possible 1/5 de la population trachéotomie précoce ! Population : trauma +++ Type de trachéotomie variable
Rumbak Crit Care Med 2004
Objectifs : Trachéotomie précoce (48h) ou tardive (14-16j)
vs IOT ETT prolongée durée de séjour en réanimation Fréquence des pneumopathies Mortalité Effets secondaires
Patients (120): VM prévue > 14-16 j Réanimation médicale
Rumbak Crit Care Med 2004
• Mortalité – 50 % !!!
• PNP – 80 % !!!
• Durée VM / Séjour en réa – 10 j !!!
p
Peu d’études fiables sur le plan méthodologique.
4 études randomisées depuis 1997
Grande diversité (définition, population)
Biais +++
Mortalité
Pas de modification significative de la mortalité
Pneumopathies
Pas de différence significative
Durée de la ventilation mécanique
TT précoce : diminution durée VM
Durée séjour en réanimation
TT précoce :
diminution durée séjour en réanimation
Biais, limites, difficultés
Refus de certaines équipesPeu d’essais cliniques randomisésAveugle ? …Difficutés à prédire la VM prolongée +++Définitions : précoce (< 2 jours vs 7 j) ? Tardive (<7-14
j) ?Quel type de population ?Quel type de trachéotomie
Biais, limites, difficultés
Protocole de sevrage variableCritères de succès et d’échec de sevrageAppréciation du médecin +++ PEC
différente ETT vs TTExpérience, entrainementSortie USI Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical
ventilation
Trachéotomie chirurgicale vs percutanée
m
Ciaglia 1985
Fibroscope
PCT vs chirurgicale
Nombreuses études, résultats contradictoiresBiais ++
PCT vs ST : 2 méta-analyses
Dulguerov et al. ( Crit Care Med 1999)38 + 27 études observationnelles et
prospectives; PCT : complications péri-opératoires, décès, ACR
Freeman et al. (Chest 2000)5 études prospectives PCT : complications (saignement, infection)
Mais, grande hétérogénéité des études,
Peu d’études prospectives
Nombreux biais : entraînement, population, fibroscopie après trachéotomie, conditions de réalisation (cou…)
Percutaneous translaryngeal versus surgical tracheostomy : a randomized trial with 1-yr double-blind follow-up.
Antonelli et al. Crit Care Med, 2005
PCT : + rapide, - complications à type de saignement, infections (bactériémies),
Effets à long terme NS PCT vs ST
PCT vs ST
PCT +++Durée, facilitéEntraînement,
compétence Contrôle du fibroscope
STBO, MAR, ORL++ si conditions
locales - - cou court, extension… - obèse - ATCD trachéo - veines… - coag. ?
Plutôt en faveur de la trachéotomie percutanée (70 %) SAUF si mauvaises conditions locales
Complications
Complications
Inflammation +++Saignement ++Déplacement, obstruction ++Fuite d’air, Pneumothorax, pneumomédiastinEmphysème sous-cutanéACRDéplacement, obstructionSténose trachéale, Granulome, TrachéomalacieFistule trachéo-oesophagienne
Que retenir ?
Que retenir ?
Etudes controversées +++
Place de la trachéotomie dans le sevrage de la VM ?
Expérience de l’équipe Evaluation des patients à R de sevrage difficile
( neuro ? ACR ?) Diminution durée VM ? Complications ? En faveur PCT