TRACTAMENT HORMONAL ADJUVANT

DEL CM A LA PREMENOPAUSA

Dra. Sònia Servitja

20 d’abril de 2014

HORMONOTERÀPIA EN Ca. MAMA

CAS CLÍNIC

• Noia 36 anys

• Bronquitis asmàtica

• AGO: Menàrquia 15 anys , TPAL 0-0-0-0 (estimulació ovàrica)

Gestant setm 36

MALALTIA ACTUAL :

• Consulta 10/2010 per autopalpació massa mama esq

EXPLORACIÓ FÍSICA:

• Adenop axil·lar esq d'1cm, no adherida

• ME: massa de 9x7cm q afecta els 2 QQIInf i regió retroareolar

• MD: normal

• Eco: massa mal delimitada a ME suggestiva de neoplàsia. Adenop axil·lar sospitosa

• BAG (20/10/10): CDI de baix grau, RE(+) 98%+++, RP(-), Her2 (-), Ki67 20%

• PAAF gangli axil·lar: positiva x M1 de carcinoma

Dona de 36 anys, gestant de 37 setm, dg de neo mama esq CDI grau 2, cT3 cN1 Mx, RE(+), RP(-), Her2(-)

• 26/10/10 cesàrea

CAS CLÍNIC

• Finalitza estudi neo mama amb RM mames i estudi d’extensió

• Qt neoadjuvant amb antraciclines i taxans. Resposta parcial, “parxejada”

• 28/04/2011: MRM. AP: CDI 8mm, RH(+), Her2(-), Gg 0/17

ypT1b ypN0

• Amenorreica

CAS CLÍNIC

Quin tractament hormonal adjuvant proposem?

Com definim menopausa?

EBCTCG, Lancet 2011

BENEFICI DE 5 ANYS DE TAMOXIFÈ

BENEFICI DE 5 ANYS DE TAMOXIFÈ

EBCTCG, Lancet 2005

NO BENEFICI D’IA EN PREMENOPAUSA

• ABCSG-12 1803 dones premenop, estadis I-II

• 4 branques:

– TMX + goserelina

– TMX + goserelina + Àc. Zoledrònic

– ANAST + goserelina

– ANAST + goserelina + Àc. Zoledrònic

SLP SG

Gnant, Lancet Oncol 2011

• Inicia Tamoxifè 20mg/d

• Radioteràpia sobre paret i àrees

• 19/08/2011 recupera menstruació. Control menstrual regular

CAS CLÍNIC

Ens plantegem algun canvi de Tt hormonal?

SUPRESSIÓ OVÀRICA: CONTROVÈRSIA

• Manca de selecció de pacients per expressió de RH

• Durada Tt hormonal no estandarditzada (1,5-2 anys?)

• Amenorrea quimio-induïda infravalora la supressió ovàrica

• Cap dels estudis incloïa TMX

• La supressió ovàrica, en absència de Qt o TMX, és tan eficaç com CMF

7600 pts, < 50a

Reducció risc recaiguda i mort 30% respecte Controls

EBCTCG, Lancet Oncol 2005

NO BENEFIT WAS OBSERVED WHEN OVARIAN SUPPRESSION WAS ADDED TO CHEMOTHERAPY

RECAIGUDA SPV ESPECÍFICA Cà. MAMA

EBCTCG, Lancet Oncol 2005

Bines J, J Clin Oncol 1996

Goldhirsch A, Ann Oncol 1990

Zambetti M, J Natl Cancer Inst 1992

Levine MN, J Clin Oncol 1998

Nabholtz J, Proc Am Soc Clin Oncol 2002

Goodwin PJ, J Clin Oncol 1999

AMENORREA QUIMIO-INDUÏDA

AMENORREA QUIMIOINDUÏDA IMPACTE PRONÒSTIC

Ann Oncol 2012

DFS all patients DFS >35 years

AMENORREA QUIMIOINDUÏDA IMPACTE PRONÒSTIC

Trial N Arms Other Entry Criteria

SLP SG

ABCSG 05 1037 Gos x3 y +Tam x5 y

CMF

Stage I or II, premeno

Ht > CMF

No dif

FASG 06 331

Trip x3 y +Tam x3 y

FEC-50

Age<50y, N+, premeno

No dif No dif

GROCTA 02 244

OA +Tam x5 y

CMF

Pre/perimeno

No dif No dif

INT 0101 1503 CAF+Gos+TAM 5y

CAF+Gos x 5y

CAF

N+ Gos millor

No dif

ZIPP 2710 Gos x2 y+Tam x2 y

Gos x2 y

Tam x 2 y

Obs

Age<50y, stage I-III, any menopausal status

Gos millor

Gos millor

SO + TMX vs QUIMIOTERÀPIA

ECOG 5188/Intergroup Trial 0101

• Millor SLP amb TMX + CAF + goserelin vs CAF+Gos vs CAF

(9-year DFS: 68% vs 60% vs 57%; p< .01)

• No diferències en SG

• El benefici de la Ht ve donat pel TMX

N = 1503 PreM

N+ RE+ i/o RP+

Randomize

CAFx6

CAFx6 + goserelin (5y)

CAFx6 + goserelin (5y) + tamoxifen

Davidson NE, JCO 2005

ESTUDIS EN MARXA

Ran

do

miz

atio

n

Target accrual: 3000

Enrolled as of 3/06: 499

Eligibility:

• Premenopausal

• Estradiol (E2) in the premenopausal range after or without chemotherapy

• ER ≥ 10% and/or PgR ≥ 10% 5 Years

*OFS = ovarian function suppression using triptorelin 3.75 mg by injection every 28 days for 5 years from randomization or surgical oophorectomy or ovarian irradiation.

OFS* + tamoxifen

OFS + exemestane 25 mg/day

Tamoxifen 20 mg/day

Suppression of Ovarian Function Trial (SOFT)

ESTUDIS EN MARXA

Ran

do

miz

atio

n

Target accrual: 1845

Enrolled as of 3/06: 768

Eligibility:

• Premenopausal

• ER ≥ 10% and/or PgR ≥ 10%

• Candidates to begin GnRH analogue from the start of adjuvant therapy 5 Years

*GnRH = triptorelin 3.75 mg by injection every 28 days x 5 years, but oophorectomy or radiation is allowed after 6 months.

GnRH ± chemotherapy + exemestane

GnRH* ± chemotherapy + tamoxifen

Tamoxifen and Exemestane Trial (TEXT)

ESTUDIS EN MARXA

Premenopausal ER ≥ 10% and/or PgR ≥ 10% Patients for whom CT is considered to be a randomized option (lower risk)

OFS = ovarian function suppression using triptorelin x 5 years or surgical oophorectomy or radiation; TEXT, randomized trial comparing tamoxifen vs exemestane.

OFS + any chemotherapy + TEXT x 5 years

or tamoxifen or exemestane

Stratified by: type of

chemotherapy

Type of OFS

TEXT or tamoxifen or exemestane

Target accrual: 1750 patients

Ran

do

miz

atio

n OFS + TEXT x 5 years

or tamoxifen or exemestane

PERCHE (IBCSG 26-02, BIG 4-02)

• Control 03/04/14 (39 anys)

• Control menstrual regular

• No evidència de recaiguda

CAS CLÍNIC

Què proposarem després de 5 anys de tamoxifè?

Per què plantegem 10 anys?

Saphner, JCO 1996

Estudi ATLAS

• 1996 – 2005 seguiment 7,6 anys

• Registre annual de:

– Recaiguda

– Segones neoplàsies

– Hospitalització

– Mort

Davies, Lancet 2012

12894 dones 5 anys de TMX

R

5 anys de TMX

Stop TMX

Estudi ATLAS: Recaigudes i mortalitat

Recaigudes Mortalitat per CM

2,8% benefici absolut

3,7% benefici absolut

Davies, Lancet 2012

Estudi ATLAS: Toxicitat

• 10 vs 5 anys de TMX redueix:

– Recaiguda

– Mortalitat específica per CM

• Benefici compensa toxicitat

• Podria ser una alternativa per pacients d’alt risc que segueixen premenopàusiques després de 5 anys de TMX

Davies, Lancet 2012

Estudi aTTom

• 6953 dones

• 1994-2005

• Regne Unit

• Càncer de mama estadis inicials

• RH+ o desconeguts (60%!!!)

• Al·leatorització als 5 anys de TMX

Gray, ASCO 2013

Estudi aTTom

Recaiguda Benefici absolut 4%

Mortalitat per CM

Anàlisi conjunt ATLAS & aTTom

Gray, ASCO 2013

Anàlisi conjunt ATLAS & aTTom

• Extendre a 10 anys el tractament adjuvant amb TMX obté benefici a partir del 10è any en reducció de:

– Recaigudes un 15%

– Mort per càncer de mama un 25%

• Pot ser una opció per pacients premenopàusiques que han completat 5 anys de TMX

• Elevat % de dones amb RH desconeguts

• Biaix de selecció (al·leatorització als 5 anys de TMX)

CONCLUSIONS

• El tamoxifè continua essent el tractament estàndard en dones premenopàusiques.

• Durada establerta de tractament adjuvant amb TMX és de 5 anys.

• TMX x 10 anys pot ser una opció a valorar en pacients que segueixen premenopàusiques al finalitzar els primers 5 anys de tractament amb TMX.

• El manteniment de l’amenorrea quimio-induïda té un impacte en SLP i SG.

CONCLUSIONS

• La supressió ovàrica (SO) podria oferir un benefici adicional en dones que no han quedat amenorreiques després de la Qt adjuvant o en les pacients tractades amb TMX que no han rebut Qt.

• La indicació SO encara és controvertida:

• Implicacions sobre fertilitat i l’aparició de menopausa prematura

• No impacte en dones que reben Qt

• No és superior a TMX

• Durada de SO no resolta

• Estudis clínics en marxa avaluen el paper de la supressió ovàrica amb tamoxifè o inhibidors de l’aromatasa.

MOLTES GRÀCIES!