Traitement des AAA par endoprothèse
Collège de chirurgie vasculaire T. Khalifé
Histoire Indications Pré opératoire Types
d’endoprothèses Temps chirurgicaux Complications Evar vs Open
Plan
Histoire
1ères en 1991: Juan Parodi et Volodos prothèse repliée dans un tube déployée sous
contrôle radiologique.-Transfemoral intraluminal graft implantation for AAA, AnnVasc Surg, Parodi, 1991-Clinical experience of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote
endoprosthetics of the thoracic and the abdominal aorta, Vasa Suppl,Valodos,1991
1ères générations retirées du marché
Indications du traitement
Diamètre > 5cm Ou augmentation de diamètre d’au moins 1
cm en 1 an Admis: AAA sacciforme évolutif de diam<5cm
But: prévenir la rupture+++
Indications
Sujets à risque chirurgical normal aux conditions anatomiques favorables
Après information des patients des bénéfices/risques
Affsaps avril 2009
à éviter si espérance de vie < 1an et si suivi impossible
Quand peut-on proposer une endoprothèse ?
Collet sans thrombus circonférentiel ni calcifications majeures
Collet proximal à bords parallèles > 15 mm Angle du collet proximal : < 40° 40°-60°,collet sup>20mm
Diamètre du collet proximal,collet distal , et accès iliofémoraux compatibles Pas d’exclusion volontaire d’artère(s) viscérale(s) fonctionnelle(s) dont
l’hypogastrique (sauf AMI)Affsaps 04/2009
Bilan pré opératoire TDM+++:morphologie AAA,
calcifications, sizing
ARM Artériographie Fonctions
cardiaque, respiratoire et rénale
Sizing: TDM+++-Diam antéro-post et lat au niveau rénales et au début de l’AAA-Diam Iliaques-Longueur collet sup.-Distance artère rénale la plus basse-Bifurcation Ao-Bifurcation Ao-hypogastrique
Surdimentionner la prothèse de 10-15%
Choix d’endoprothèse
Aorto bi-iliaqueiliaques non anévrysmales sur 1,5cmsi possible en amont bifurcation iliaque Aorto-uni-iliaque dégressiveLésions occlusives ou tortuosités iliaquesOccluder, pontage interfémoral
Types d’endoprothèses
Zénith (Cook) Talent (Medtronic) Excluder (Gore) Powerlink (Edwards) Anaconda(Vascutek)
Zénith (Cook)
Polyester tissé Auto expansible , Trifab Crochets latéraux, fixation
supra rénale Pas de polyester sur
prothèse proximale +: précision, peu de
migrations -: difficulté d’ablation si
conversion chirurgicale
Diam aortique: 22-36Diam iliaque: 8-2418-20F (corps)14-18F(jambage)
Talent (Medtronic)
Polyester supporté par stents nitinol
Stents proximaux libres
Force radiaire des stents+++
+: Facilité de pose-: Adaptabilité limitée
-Diam Ao: 20-32mm-Diam Jambages: 14 (prox), 8-24(dist)-Intro:Corps:18-22F Jambage:14-18F
Excluder (Gore)ePTFE à paroi mincenitinol autoexpansible externe fixé à la prohèse par ePTFEcrochets proximaux de fixationForce radiaire+: intro possible pour iliaques de petit diam-: Pas de repositionnement , risque de migration -Diam aortiques: 23-32mm
-Diam extensions iliaques: 12-20mm -Intro 12-20F-Pas d’aorto-uni
Powerlink(Edwards)
-corps metallique interne autoexpansible-recouvert de PTFE ultrafin -force radiale stents-assise sur la bifurcation-+:peu de migrations--: difficulté de largage
-Diam aortique:25 et 28mm-Diam iliaque 16mm-Intro 18F(homolat) et 9F(controlat)
Anaconda (Vascutek)
Polyester tissé, autoexpansible
Anneaux individuels nitinol Fixation proximale
sécurisée (2 stents annulaires proximaux + crochets)
+:Repositionnable, adaptabilité
Diam Ao:19,5-34Diam iliaque:7,5-14,5
Autres
sur mesure Fenetrée (scallop ou orifice de perfusion
d’artère viscérale) branchée (conservation iliaque interne+++)
scallop
Temps chirurgicaux:préalables
AG, parfois AL Décubitus dorsal +/- bras G dans le champ Table perméable rayons X mobilisée pour
passage arceau radiologique Règle de repérage parallèle au rachis Héparinisation générale
Temps chirurgicaux: Abord
A)Percutané: procédé de fermeture nécessaire Ponction fémorale, guide 0,035″ Mise en place du système de fermeture
(Prostar®, Proglide®…) Remise en place du guide puis de l’Intro 9 F Si>16 F : 2 systèmes de fermeture
B)Chirurgical: arciforme externe ou dans le pli inguinal
Temps chirurgicaux: ex Zenith bifurquée
Ponction fémorale bilatérale
Intro 9F, guide souple bilat
Changement guide souple par guide stiff (ex: Lunderquist®) 0,035 long 260 cm
Vérifier position proximale du guide
• Montée à G pig-tail graduée sur guide souple, positionnée en regard artères rénales (L1)
Temps chirurgicaux Cliché de la prothèse:
orientation Montée de
l’endoprothèse sur guide stiff fixé
Artériographie rénale:Marqueurs proximaux en regard artères rénales
• Déploiement 1er stent couvert puis 2ème (scopie)
• Contrôle artériographique: repositionnement encore possible
Reculer pig-tail, Libération crochets proximaux, largage,
Cathéterisme G (ex: Van Schie) stent proximal
Position guide+++
• Récupération capsule proximale
• Montée du jambage iliaque G sur guide stiff
• Chevauchement : 1,5 hauteur de stent
• Largage définitif +/- remodelage au ballon
• Contrôle artério final
Autres endoprothèses: caractéristiquesExcluder (Gore) Talent (Medtronic)
Astuces-Si difficultés cathétérisme jambage :cross overponction humérale -Angulation iliaque majeure: aorto uni iliaque ou
aorto bi iliaque + stent IE, -Petit calibre iliaque: dilatateur voire abord
rétropéritonéal-Anévrysme II: embolisation avant endoprothèse
couverte-Techniques hybrides
ComplicationsA)Per-opératoires-Mauvais déploiement-Rupture-Thrombose-Difficultés de cathétérismeB)Précoces-Thrombose jambage-Embolies périphériques-Locales-Ischémie colique ou fessière-Endofuites
B)Tardives-Endofuite-Migration-Thrombose-Endotension-Rupture-Infection-Fistules
Surveillance
Clinique Paraclinique
Post-op à J30 M6, M12, 1/a( si pas d’endofuite ni évolutivité)
ASP 3 incidences + -
TDM + +IRM Si TDM impossible Si TDM impossible
E-D Si TDM et IRM impossibles
Si TDM et IRM impossibles
EVAR vs Open Repair (OR)
Analyse de 77 études par le NICE (National
Institute for Health and Clinical Excellence) , en 2005 dont Dream Trial, EVAR 1 et 2 .
-23000 EVAR (sur 33000)-Suivi moyen: M7-39
EVAR OR
Mortalité J30 (%) 0-3,8 0-8,3
Ré-interventions(%) 3,8-37 2,5-15,1
Complications (%) précoces-pulmonaires-rénales-cardiaques-hémorragiques
0-100,5-151-13,50-27,9
2-26,90,3-202-253,4-73
Durée de séjour (jours) 2-9,2 5,9-19,2
EVAR vs OR Pas de différence significative: Complications cardiaques, ischémie
colique, infection de prothèse, aggravation complications rénales, atteintes locales
EVAR moins invasif, diminution morbi-mortalité péri-opératoires
Mais pas de preuve de bénéfice à long terme
Merci…
DREAM (dutch randomized endovascular aneurysm management)
2000-2003 178 CHIR et 173 endo avec AAA>5cm Diminution :-durée opératoire-pertes sanguines-durées de séjour en rémet en hospitalisation Pas de différence significative à 2 ans Limites: manque de 12% de patients à
l’inclusion, faible puissance
DREAM TrialEVAR OR
Mortalité 1,2 4,6 NS
Mortalité op+ complications sévères
4,7 9,8 p=0,1
Mortalité op+ complications modérées ou sévères
18,1 23,6
EVAR 1: J30EVAR 1: -Diminution transfusion, séjours en réa et hospitalisation, mortalité précoce -Pas de différence significative en terme de mortalité à 4 ans
A J30 EVAR
Chir
Mortalité 1,7 4,7 p=0,009Ré-intervention
9,8 5,8 P=0,016
Hospitalisation(jours)
7 12
A 4 ans EVAR Chir
Mortalité(%)
18,4 20,2 P=0,036
Mortalité liée à AAA
3,5 6,3 P=0,02
Complications
17,6 3,3 P<0,0001
Ré-interventions
15 8 P<0,0001
EVAR 2 (1999-2003)
Patients à haut risque chirurgical 166 EVAR, 172 abstention
-pas de différence significative pour mortalité toutes causes confondues,
- augmentation des complications, réinterventions et coût
EVAR 2
A 4 ans EVAR Abstention
Mortalité 44,5 39,5 NS
Mortalité liée à AAA
12 12,8 NS
EVAR vs Open Repair (OR)
Bénéfice à long terme? EVAR 2: patients à haut risque chirurgical ,
EVAR n’apporte pas d’avantage en terme de mortalité vs abstention
EVAR versus open repair
AL possible, pas de transfusion, peu de réanimation, diminution des durées de séjour et complications générales, EJVS 1999
EVAR 1: Diminution transfusion, séjours en réa et hospitalisation, mortalité de 1,6% chez sujets à risque modéré (vs 4,7%)
Evar versus open repair
-Diminution des taux mortalité et complications du groupe EVAR Prinssen et al.N Engl J Med (2004)
-Pas de maintien de l’avantage des EVAR en terme de survie à 1 an post-opératoire Blankensteijn et al. N Engl J Med (2005)
-Amélioration de qualité de vie à court terme pour EVAR . Lottman et al. (2004) J Endovasc Ther / Prinssen et al (2004)Eur J Vasc Endovasc Surg
AAA rompus
Faisabilité 50% Mortalité 20%JM Alsac, 2005, EJVS