Traitement mdical des hmorragies crbrales Dr. Sophie Crozier
Service Urgences crbrovasculaires, Pr. Samson Hpital de la
Salptrire, Paris DESC ra-md. Mai 2007
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AVC: enjeu majeur de sant publique 150 000 nouveaux cas/an en
France 1 re cause de handicap acquis chez ladulte (70%) 2 me cause
de dmence 3 me cause de mortalit (20 % de dcs 1 mois) Units
neurovasculaires (UNV) diminuent: Mortalit de 25% et handicap de
33% Dure dhospitalisation Rcidive
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Hmorragies crbrales 20 % des AVC: 25000 nouveaux cas/an en
France Pronostic trs sombre 40% de dcs 6 mois (vs 10% ds AIC) 80%
des patients dpendants 6 mois (vs 40%) Pronostic li : Augmentation
de volume de lHC (HTIC) Complications neurologiques et gnrales
Inondation ventriculaire et hydrocphalie Tbles dglutition,
infections, complications thromboemboliques
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Croissance de lhmatome 38% des patients : de plus d1/3 du
volume de leur HC dans les 3 premires heures 26% dans lheure Brott
et al, Stroke 1997;28:1-5. H 2 H 6.5 Fentre = 3-4 h Augmente le
risque dhypertension intracrnienne, dinondation ventriculaire et
dhydrocphalie
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c Broderick JP et al. Stroke. 1993; 24:987-993. Volume > 30
mL = Poor Outcome RecoveryDeath Corrlation Volume-Pronostic
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Stratgies thrapeutiques Objectifs Diminuer croissance de
lhmatome (HTA, facteur VII) Prvenir et traiter les complications
Moyens Hospitalisation en UNV +++ Traitement spcifique: le facteur
VII Indications chirurgicales Traitement des dHC sous
anticoagulants
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Units neuro-vasculaires et traitement des hmorragies crbrales
Bnfice majeur des UNV/ service classique Mortalit 1 mois: 39% vs
63% Retour domicile: 27% vs 14% Ronning, JNNP, 2001 Objectifs:
Contrle de la pression artrielle Surveillance T, HGT, SaO2
Prvention et traitement des complications Mayer SA, Rincon F.
Lancet Neurol 2005 Broderick JP, et al. Stroke 1999
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Prise en charge de la pression artrielle PA leve: Augmentation
de volume de lHC Augmentation de la mortalit- dpendance Traitement
de lHTA: effets contradictoires pourrait limiter le volume de l HC
hypoperfusion crbrale Stroke 1997;28:2370-75 ; Crit Care Med
1999;27:480-485 Stroke 1999;30:905-915 ; Lancet Neurol
2005;4:662-72
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Traitement de lHTA la phase aigue de lHC Objectifs:
recommandations PAM < 130 mm Hg (AHA) PA syst. 185 mm Hg et/ou
PA diast. 110 (ANAES et SFNV) Surveillance horaire Moyens: trt IV
Labetalol Nicardipine Urapidil Hydralazine ou enalapril viter
nitroprussiate (risque de majoration de lHTIC par le biais dune
vasodilatation) Perspectives : Essai randomis NIH de trt agressif
de la PA (moy 100- 120) dans les 3 1res h (Stroke
2005;36:e23-41)
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Traitement de lhyperthermie Objectifs: recommandations T <
37.5C (SFNV) T < 38.5C (AHA) Rech. cause infectieuse
Surveillance / 6 heures Moyens: trt IV Paracetamol 1g (IV ou po)
Acetaminophne 650 mg Vessie de glace
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Traitement de lhyperglycmie Objectifs: recommandations HGT <
10 mmol/l Pas dtude publie Surveillance HGT/ heures Moyens: trt IV
Insuline IV ou SC Traitement antidiabtique oral poursuivre
Neurology 2003;61;1351-1356 ; Stroke 2003;34;2215-2220
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Prvention des complications Maladie thrombo-embolique: Bas de
contention lastique, mobilisation prcoce HBPM prventif aprs 24me
heure (ANAES, SFNV) Hmorragie digestive reprise rapide de la
nutrition entrale Pas d IPP de manire systmatique en labsence
dantcdent ulcreux Troubles de la dglutition Prvention des
pneumopathies de dglutition Sonde naso-gastrique (prcoce +++ ;
Lancet 2005 )
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Traitement des complications Hypertension intracrnienne
Surveillance de la PIC : controverse (AHA: si GCS < 9)
Osmothrapie: Mannitol 20% (0,25 0,5 g/kg toutes les 4 heures) pour
une dure infrieure 5 jours +/- Furosmide 10 mg toutes le 2 8 heures
Hyperventilation via la ventilation mcanique (Glasgow 8) objectif
de PaCO2 entre 30 et 35 mm Hg Sdation: benzodiazpines et
morphiniques (pas barbituriques car hypoTA) Stroke 1999;30:905-915
; Lancet Neurol 2005;4:662-72
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Traitement des complications Hydrocphalie: DVE (+/-
fibrinolytique si inondation ventriculaire) max 7 j Le traitement
des crises dpilepsies 10 % des HC le plus souvent dans les deux
1res semaines ( 57 % dans les 24 1res h) Traitement 1 mois
seulement si pas de rcidive dans les 15 premiers jours La chirurgie
naugmenterait pas le risque de crise Pour les patients ayant un
traitement prolong, il peut tre interrompu au bout dun an en
labsence de rcidive. Stroke 1999;30:905-915 ; Lancet Neurol
2005;4:662-72
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UNV, mesures gnrales et traitements spcifiques Bnfice des UNV
Traitement optimal de la PA Traitement de lhyperthermie et de
lhyperglycmie Prvention et traitement des complications Traitements
spcifiques? Facteur VII Traitement des HC sous anticoagulants
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Novoseven N Engl J Med. 2005;352:777-785.
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Mcanisme daction du NovoSeven dans les hmorragies Rduction de
la phase dinitiation de lhmostase + Activation plus rapide des
plaquettes Gnration de thrombine de faon prcoce et en quantit
suffisante pour aboutir la formation dun caillot de fibrine stable
Tolrance: action principalement localise au niveau du site de lsion
pas ou peu deffet thrombogne
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Le r F-VIIa dans les 3-4 h Peut-il limiter la croissance de
lhmatome ? Limiter le handicap rsiduel ? Diminuer la mortalit ?
Avec une scurit acceptable Accidents thrombo-emboliques veineux ou
artriels t : 0
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Design de ltude F7ICH-1371 Etude dose/rponse, internationale,
multicentrique, randomise, en double-aveugle, groupes parallles,
contrle versus placebo Mayer et al, N Engl J Med. 2005;352:777-785.
N = 400 patients randomiss Baseline CT scan Placebo N = 100 rFVIIa
40 g/kg N = 100 rFVIIa 80 g/kg N = 100 rFVIIa 160 g/kg N = 100
Efficacit pourcentage de modification du volume de lhmatome 24
heures Critres dvolution cliniques Mortalit mRS Index Barthel E-GOS
NIHSS GCS Euro-QOL 24 heures 90 jours 60 mins
Facteurs Pronostiques Mcanismes des HIC sous AVK? Facteur
prcipitant dans des situations risque (A Amylode) (Rosand J et al.
Neurology 2000; 55: 947-51) Effet direct sur le parenchyme crbral?
Facteurs Pronostiques: Surdosage valeurs leves de lINR (Oden A et
al. Br Med J 2002; 325: 1073-75) Age (>75 ans) (Fitzmaurice DA
et al. Br Med J 2002; 325: 828-31) TA leve (PROGRESS et al. ; 55:
947-51) instauration rcente et fluctuations de lINR antcdents de
pathologie neurovasculaire leucoariose (Smith EE et al. Neurology
2002; 59: 193-197) microbleeds (Fan YH et al. Stroke 2003; 34:
2459-62)
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Traitements: Antagonisation Manque de donnes prospectives
(Acquilar MI et al. Mayo Clin Proc 2007 82; 82-92) But: Empcher
laugmentation de vol de lHIC en corrigeant rapidement lINR (Butler
AC et al. Blood Rev 1998; 12: 35-44 Flibotte JJ et al. Neurology
2004; 63: 1059-64 Fredriksson K et al. Stroke 1992; 23: 972-77
Rosand J et al. Arch Int Med 2004; 164:880-884 Sjoblom L et al.
Stroke 2001; 32: 2567-74) Par quel moyens? La normalisation de lINR
permet elle un bnfice clinique?
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Arrt des AVK : min 4 jours Vitamine K : (Hirsh et al. Chest
1998; 114:1505-08) oactive en 6h opas de consensus sur la posologie
(2,5mg 10mg) IV/PO/SC ocomplications: Rsistance aux AVK/ R
Anaphylactique/R Thrombose Plasma Frais Congel (Sung BL et al.
Neurology 2006; 67: 1272-74) oactif en 2 5h ovol ncessaire
important +/- bien tolr sur le plan cardiaque olment driv du sang:
risque de contamination Fact Vit K dpendants ( Compl Prothrombique
Humain= PPSB (Prothrombine, Proconvertine, f Stuart, F anti
hmophilique B) Kaskadil) oposo: 25 UI/kg soit 1 ml/kg IVL opic
dactivit immdiat ocomplications: CIVD/ Thromboembolique/ IDM/
Transmission agents infectieux
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Guidelines US UK - Australiennes: (Ansell J et al. Chest 2004;
126: 204S-233S)
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GEHT (groupe tude hmostase et thrombose) Propositions de
conduite tenir en cas de surdosage en AVK (d'aprs Hirsh et coll.,
modifi) CirconstancesConduite tenir INR 9, pas de saignement2 5 mg
de vitamine K1 per os, supprimer la prise suivante puis reprendre
dose plus faible INR >5 et saignement majeurVitamine K 10 mg en
IV lent et PPSB (Kaskadil). Vitamine K selon l'INR ensuite
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Guidelines Socit Franaise de Neurovasculaire Prise encharge des
Hmatomes Intra crbraux sous AVK
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En pratique: Que choisir? tude rtrospective de 131 patients
PPSBPFC +/- vit KVit K (1 h) Vol HIC H24 19% 33%50% RK 4-678 % 83%
Huttner HB et al. Stroke 2006; 37: 1465-70
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Place du rFVIIa ? Mcanisme daction sur les AVK rFVIIa:
activation des facteurs IX et X (K dpendants) pour augmenter la
formation de Fibrine le facteur VII est le facteur vie la plus
courte (4-6h) Son augmentation permet une normalisation rapide de
lINR Dmontr chez les rats (Diness V et al. Thromb Res 1990;
59:921-29) Dmontr chez les volontaires sains (Erhardtsen E et al.
Blood Coag Fibrinolysis 1998; 9: 741-48) (5g/kg INR>2 normalise
en
Critre Principal (E-GOS > 3 ou 4 selon gravit initiale)
Chirurgie prcoce : 26 % Tt mdical initial : 24 % OR : 0.89
(0.66-1.19) p : 0.41 Gravit initiale : 10GCS Age 0.64 Volume
(Faible si > 27.7)
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STICH a-t-il tu (ou achev) la chirurgie prcoce dans les
hmatomes ???
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Oui peut-tre, mais . Zone grise : eligible for inclusion if []
uncertain about the benefit of either treatment Prcoce ? Inclusion
jusqu 72 h 25 % oprs aprs 48 heures Cross-over et perdus de vue :
140 interventions dans le groupe mdical (530) 69 patients non valus
sur critre principal
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Analyse en sous-groupes GCS initial < 9 : ne pas oprer ?
Oprer les hmatomes lobaires prs de la surface ?
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Analyse en sous-groupes Htrognit +++
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Aucune valeur statistique, mais OR : 0.5-0.69 (chirurgie
meilleure) 5 Pays, 49 % des patients Patients/Pays : 81 (45-143) OR
moyen : 0.62 (0.4-0.94) p: 0.03 OR : 0.85-1.13 (chirurgie =
mdecine) 5 Pays, 31 % des patients Patients/Pays : 57 (38-79) OR
moyen : 0.93 (0.56-1.56) p: 0.90 OR : 1.79-2.36 (mdecine meilleure)
17 Pays, 21 % des patients 1 Pays : 87 patients, 16 Pays < 20
patients OR moyen : 1.97 (0.99-3.87) p: 0.06
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STICH... Etude de neurochirurgiens faite par des
neurochirurgiens Quand ils doutent, la chirurgie nest pas suprieure
la mdecine Quand ils y croient, la chirurgie est beaucoup plus
efficace que la mdecine presque 2 fois !!!
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Conclusion TIME IS BRAIN ! La prise en charge dans les premires
heures amliore le pronostic Mesures gnrales +++ (contrle de la PA)
Facteur VII? Perspectives Autre tude aprs FAST ?? Neuroprotection?
(dme) Etude randomise sur la prise en charge de la PA initiale
Traitement chirurgical ? +/- fact VII??