TRAITEMENT MANUEL ECHO-ASSISTE
des CINESIOPATHIES
inter-FASCIALES (adducteurs, quadriceps)
et CAPSULAIRES (cheville)
PRIX SOFMMOO: 09 septembre 2010
T. HO-PUN-CHEUNG, Médecin en chef , service de santé des armées, MMO
F. LHERNOULD, MMO, Montpellier
J.-N. BERNARD, Chirurgien orthopédique, Hôpital d’instruction des armées Lyon
P. WAGNER, MMO, Centre Francophone de Formation en Échographie, Nîmes
J.-P. JOURDAN, Radiologue, Montpellier
Traitement:
-ADHÉRENCES = FIBROLYSE MANUELLE DYNAMIQUE
similitudes avec le crochetage (1) et le décordage (2)
Nous y ajoutons 1 mouvement, passif ou actif,
qui mobilise les fascias dans le plan frontal + sagittal
- PIÉGEAGES SYNOVIAUX = « DÉCAPSULAGE »
au moyen d’1 GOMME
« décapsulage »
pseudo-ménisque radio-huméral
But = Manipuler cinésiopathie → 1 bonne mobilité à l’ÉCHO
→ amélioration ou guérison clinique rapide
ÉCHOGRAPHIE DYNAMIQUE → ÉTUDIER LA CINÉTIQUE
DES FASCIAS MUSCULAIRES , NERFS ET ARTICULATIONS:
- perte de mobilité inter-fasciales
- piégeage d’1 capsule articulaire
- subluxation osseuse dynamique
- immobilité d’1 nerf
INTRODUCTION Manipulations écho-assistées et
TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES (TMS) PÉRIPHÉRIQUES:
Pubalgie, genou forcé, cheville douloureuse chronique
Signes échographiques classiques = déceler 1 contre-indication
aux manipulations structurelles (déchirure, épanchement )
ADHÉRENCE = indolore, sauf si:
-IMMOBILISE/ cisaille 1 NERF
-COMPRIME la VASCULARISATION
Epicondylalgie:
Prono-supination: la couche musculaire superficielle (BR-
LERC-CERC) glisse mal sur la couche profonde (Supinateur)
Brachio-
radial
CINÉSIOPATHIES des FASCIAS TENDINO-MUSCULAIRES Proposition:
TMS périphériques ← DYSFONCTIONS MUSCULAIRES
causées par 1 changement des ANGLES DE PENNATION
suite à 1 DYSFONCTION du TISSU de GLISSEMENT
= «ADHÉRENCE ?» (3) ← MICRO/MACRO-SAIGNEMENT traumatique
Entretenues par les CONTRACTURES → FIBROSE
GRAND
DROIT
PYRAMIDAL
PECTINE
LONG ADDUCTEUR
COURT ADDUCTEUR
GRACILE
GRAND ADDUCTEUR
Maladie des ADDUCTEURS
= adhérences soit entre:
adducteurs superficiels:
LONG ADDUCTEUR
avec GRACILE ou PECTINÉ
couche superficielle
=LONG ADDUCTEUR+++
avec couche profonde
=GRAND et COURT ADDUCTEUR
Étude : 12 sportifs (1 femme)
≃ 33 ans (20-50 ans)
Ancienneté ≃ 12 mois (15 jours-3 ans)
Suivi › 1 an
Facteur déclenchant:
élongation LONG ADDUCTEUR (75%)
(foot ou parachute)
Diagnostic palpatoire
Côté pubalgie:
les doigts s’insinuent difficilement
entre muscles et tendons
,,,,,,
Acland’s DVD Atlas of Human Anatomy
Échographie dynamique = mobiliser les adducteurs entre eux: avec la sonde ou contraction isométrique
COUPE LONGITUDINALE: défaut de glissement LONG ADDUCTEUR sur
couche profonde
coupe axiale: mauvaise cinétique du long adducteur par rapport au court et
grand adducteur mais surtout par rapport au gracile et pectiné.
Adhérence
Long
adducteur
Grand
adducteur
contraction résistée
→ insérer doigts entre les adducteurs (! artère fémorale)
Lors du relâchement, mobiliser les adducteurs entre eux
pubalgie récente = 1 séance suffit
Traitement = FIBROLYSE MANUELLE DYNAMIQUE
= mobilisation FRONTALE + SAGITTALE des fascias:
1 semaine avant la manipulation:
1) DÉCONTRACTURANTS
2) Manipulations BASSIN et RACHIS
3) ÉTIREMENTS ACTIFS des adducteurs
FASCIAS ÉPAIS TRÈS FIBROSÉS = risque déchirure des fascias
→ préparation « idéale »:
4) Changements diététiques: Hypothèse:
↘ glissement entre fascias et aponévroses
favorisée par hyperacidité tissulaire → cristallisation inter-fasciale
+ ↘ fluidité du tissu conjonctif de glissement (4,5,6)
Dans le doute:
eaux bicarbonatées
↘ acide urique, oxalique
↗ alcalins
↘ sucreries
↗ ⍵-3 ↘ acides gras saturés
↘ Perméabilité intestinale
↘ Stress oxydatif
J fibrolyse 1) ANTALGIQUES: 1 heure avant
2) BAIN CHAUD ou application de chaleur pour « ramollir » les
muscles. Wolff D: « 1 adhérence se décolle + facilement on la
chauffe »
3) ÉLECTROSTIMULATION sur les plaques motrices.
! le long adducteur se contracte moins / côté sain
4) ÉLECTROSTIMULATION de vascularisation: limite les lésions
locales dues à la manipulation
Décoaptation symphyse pubienne
contraction isométrique bilatérale
= remise en tension des adducteurs
Glaçage+++
= éviter l’HÉMATOME de la cuisse qui peut apparaître
les jours suivants
STRAPPING 5 jours (chez 5 patients)
Évite récidive
Résultats
1 échec: vu 1 fois (légionnaire très éloigné), aucune
préparation
11 guérisons: 1 à 3 séances (à 1 semaine d’intervalle)
Reprise de la course, 15 jours après la dernière séance
pas de récidives, auto-manipulation !!! si besoin
Cas clinique 1: légionnaire 28 ans (novembre 2006 )
Depuis 3 ans: douleur pubienne, droite › gauche, irradiant aux grands droits
aggravée par toux, effort + insomniante
cause = élongation du long adducteur
au foot: ciseau retourné
retombé sur la fesse gauche
2 hospitalisations en médecin physique
+ 6 cures de biphosphonate
Son contrat ne sera pas renouvelé car inapte sport
L’échographie:
-élimine 1 hernie inguinale (contre-indique la fibrolyse manuelle)
-perte de glissement du long add. sur le court add. et le pectiné.
Fibrolyse manuelle dynamique sous antalgiques (préparation impossible)
Strappé 5 jours
Lendemain: large hématome de la cuisse
J7: résorption de l’hématome, disparition de la douleur au repos
J15: reprise progressive la course
Contrat renouvelé
À 2 ans, pas de récidive
QUADRICEPS et GONALGIES ANTÉRO-LATÉRALES
Gonalgies antéro-latérales non chirurgicales ← subluxation de la
tête de la fibula ≃ 70% cas (7,8)
Fév. 2010: par analogie avec épicondylites et pubalgies
Wagner P. évoque l’existence
d’adhérences du quadriceps → syndromes fémoro-patellaires
↦ reprise échographique de 5 échecs de manipulation de la fibula
Diagnostic palpatoire
= mobilisation douloureuse fascias 1/3 inférieur cuisse
Acland’s DVD Atlas of Human Anatomy
Echographie dynamique quadriceps
Bourgeois J.M.’s DVD
Coupe transversale ≃ 7 cm › patella
QUADRICEPS NORMAL
Vaste
LATERAL
Vaste
MEDIAL
Droit
FEMORAL
Vaste
INTERMEDIARE
fémur
au repos contracté
Vaste LATERAL
Vaste INTERMEDIAIRE
Droit FEMORAL
Après manipulation
Cinétique + harmonieuse
Vaste
LATERAL Droit
FEMORAL
Vaste INTERMEDIAIRE
FEMUR
Aspect cranté
accentué à la contraction
SYNDROME FEMORO-PATELLAIRE
ADHERENCE entre VASTE LATÉRAL - VASTE INTERMÉDIAIRE
Quadriceps contracté
??? autres fascias (Droit fémoral, TFL…): cinétique difficile à observer !!!
Fibrolyse manuelle dynamique
Le patient tend la jambe
empaumer le quadriceps et insérer les doigts
(ici: entre VASTE LATÉRAL et bandelette ilio-tibiale)
Lors relâchement (fléxion) du genou
↦ mobiliser le VASTE LATÉRAL
sur couche musculaire profonde (vaste intermédiaire)
Résultats
Immédiatement: mouvement + harmonieux du FASCIA à l’écho
Lendemain: amélioration clinique très nette
Après 3 séances maximum: reprise entraînement à la course
Cas clinique 2: sportive de 26 ans
Syndrome fémoro-patellaire bilatéral invalidante
Suite traumatismes directs lors spéléologie
Manipulation des fibula = soulage quelques jours seulement
Kinésithérapie, mésothérapie, posturologie, ostéopathie = inefficaces
IRM: algoneurodystrophie patella et condyle latéral ? → infirmée par
scintigraphie normale
A 1 an: nouvelle échographie pour recherche d’adhérences
→ cinétique disharmonieuse du fascia entre le vaste latéral et le vaste
intermédiaire.
Fibrolyse manuelle dynamique des quadriceps → marche indolore le lendemain
J7: 2ème fibrolyse, + étendue: ischio-jambiers, mollet…
5 jours après: randonnée avec 600 mètres de dénivelé sans aucune douleur
A 2 mois: reprise des activités sportives, excepté la spéléologie de haut niveau.
CINESIOPATHIE CAPSULAIRE: exemple CAPSULE ANTÉRIEURE de cheville
Préambule: notre vision des entorses de cheville non chirurgicales:
Dysfonctions Long Extenseur Commun des Orteils (LECO) = douleur et instabilité
« effacement »
du LECO droit
Étude ouverte en cours (≈ 30 cas):
radio comparatives → recherche critères de subluxation de la malléole fibulaire
si subluxation inférieure malléole fibulaire: normalisation possible qu’après manipulation
du LECO dans la région antéro-latérale de la cheville
Échographie de la gouttière antéro-latérale de la cheville
= objet d’une autre publication:
adhérences ??? entre:
LECO/ 3ème fibulaire avec
rétinaculum antérieur, ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur ou faisceau antérieur LCL
Acland’s DVD Atlas of Human Anatomy
Si LECO intact et épanchement modéré
= manipulation de la gouttière:
« DÉCORDAGE » du LECO sur toute sa hauteur douloureuse
(parfois jusqu’au 1/3 supérieur), en direction latérale:
du tibia vers la fibula !
Avant manipulation d’1 subluxation postérieure malléole fibulaire:
Rechercher et normaliser 1 piégeage capsulaire antérieur (sinon↗douleur)
Acland’s DVD Atlas of Human Anatomy
Etiologie des piégeages capsulaires
ouverture brusque de l’interligne articulaire → étirement capsule
et lors fermeture violente, l’interligne peut piéger un repli de capsule
→ fibrose capsulaire → pseudo-ménisque → décentrage articulaire
→ dysfonction minime articulaire + souffrance récepteurs articulaires
Diagnostic palpatoire
Palpation interligne tibio-talienne antérieure douloureuse
souvent, flexion dorsale cheville = légèrement limitée et augmente la douleur
A contrario, la flexion plantaire diminue la douleur à la pression NB: si la flexion dorsale soulage et la flexion plantaire aggrave = probable déchirure capsulaire
Flexion dorsale extension
tibia
talus
Position neutre
Interligne libre capsule
Échographie dynamique
Articulation Tibio-talienne antérieure: cinétique normale
Flexion dorsale = éloignement capsule antérieure
Fin d’extension = attraction capsule dans l’interligne (par effet vide articulaire ?)
Piégeage permanent de la capsule
dans l’interligne tibio-talienne antérieure
tibia
talus
Après manipulation, la capsule ne plonge plus dans l’interligne
articulaire ni en position neutre ni en flexion dorsale.
En fin d’extension elle plonge légèrement (idem côté sain)
Traitement = « décapsulage » à la gomme
DÉCOAPATIONS ARTICULAIRES = améliorations partielles
↓
Contre-appui à la face supérieure de la capsule
« Décapsulage »
lors de l’extension
de la cheville
Bout arrondi d’une gomme rugueuse = protège et utilise l’élasticité de la peau
Bloquer l’extrémité de la capsule avec 1 doigt
Puis, ouverture de l’interligne + « décoincer » le repli capsulaire
Cas clinique 3: Une acrobate de 22 ans
Suite entorse grave cheville droite il y a 6 ans:
douleurs gouttière antéro-latérale cheville à la course et aux sauts
Rééducation intensive, ostéopathie et ligamentoplastie 2 ans auparavant = inefficaces
Décordage du LECO dans sa gouttière + manipulation d’1 malléole latérale postérieure
et TIBIA ANTERIEUR/ talus → reprise acrobatie, si manipulée/3 mois (= pendant 3 ans !)
Persistance douleur modérée à l’impulsion du saut et en station debout prolongée
Enfin, en décembre 2009, découverte échographique du piégeage de la capsule
antérieure entre tibia et talus
Immédiatement après le « décapsulage » à la gomme, l’interligne est libre et quelques
BULLES !!! remontent vers la surface de l’interligne
Pendant 3 jours, la cheville est ressentie instable alors que l’acrobatie et la station
debout sont devenues indolores
A 2 mois, récidive d’1 douleur légère → même piégeage écho, mais sur toute la largeur
antérieure de l’interligne, moins profonde, visible surtout en flexion plantaire
Manipulation TIBIA ANTERIEUR + 2ème « décapsulage » résout les signes écho-
cliniques
Récidive future probable → manœuvre + facile sans échographie
Recherche SUBLUXATION par 1 épreuve dynamique
Condyle
latéral
Tête radiale
SUPINATION
Exemple: EPICONDYLITE suite à développé-couché
Condyle
latéral
Tête radiale
SUPINATION PRONATION
Exemple: EPICONDYLITE suite à développé-couché
SUBLUXATION ANTERIEURE TÊTE RADIALE lors PRONATION
Recherche SUBLUXATION par 1 épreuve dynamique
(étude en cours)
CINESIOPATHIES des NERFS
Exemple: NERF MÉDIAN - syndrome du CANAL CARPIEN (9)
(étude en cours)
WAGNER P. a décrit (2003) la cinétique normale du nerf médian lors des
mouvements du poignet
Syndrome du canal carpien = Cinétique du Nerf Médian perturbée
DÉCORDAGE, DÉCOAPTATIONS → restauration d’1 cinétique normale
= rémission complète (≃ 90%) › 6 mois
Les 4 stades de Wagner (0,1,2,3):
État normal (st.0): flexion du poignet, poing fermé → Nerf médian passe
facilement entre tendons fléchisseurs superficiels des 1er et 2ème doigts ou des
2ème et 3ème doigts → entre la 1ère rangée et 2ème rangée des fléchisseurs
= protégé et n’entre pas en conflit avec le rétinaculum
St.3: aucun passage = nerf médian immobilisé en surface (corrélation avec l'EMG)
CONCLUSION Dans les TMS périphériques
l’échographie dynamique permet la recherche:
- cinésiopathies des fascias inter-musculaires, capsulo-ligamentaire
- cinésiopathies des nerfs
- subluxations dynamiques
permet de manipuler précisément jusqu’à l’obtention d’une cinétique correcte
À terme: se passer de l’échographe
= corrélation signes échographiques dynamiques avec 1
diagnostic tactile sensible et spécifique
REFERENCES
1. Vandewalle J.-Y. Traité pratique de crochetage. Edition Vigot. 2008.
2. Giannic G.- Le décordage dynamique musculaire. Revue de médecine vertébrale, 2001 ; 63 : 23-26.
3. Ho-Pun-Cheung T., Lhernould F., Bernard J.-N., Wagner P., Jourdan J.-P. Intérêt des manipulations
tendineuses dans les épicondylites latérales. Revue de Médecine manuelle-ostéopathie, 2010; 30 : 2-8.
4. Guimberteau J.C. Annales de chirurgie Plastique Esthétique. Volume 50, Issue 1, february 2005, 19-34.
5. Riché D. Micronutrition, santé et performance. 2009, éd. De boek.
6. Remer T, Manz F (1995): Potential renal acid load of foods and its influence on urine pH. J. Am. Diet. Ass. ,
96:791-7.
7. Ho-Pun-Cheung T., Buscayret F., Jourdan J.-P., Lhernould F., Glappier C., Langeois Y., Wolff D. Subluxation
de la tête de la fibula. Cause fréquente de gonalgie non chirurgicale chez le sportif. Urgence pratique. 2008; 86:
53-55.
8. Ho-Pun-Cheung T., Buscayret F., Jourdan J.-P., Lhernould F., Wolff D. Intérêt des manipulations de la fibula
dans les gonalgies non graves. Revue de Médecine manuelle-ostéopathie, 2008 ; 24 : 4-13.
9. Wagner P. Cinésiopathies du nerf médian à l’origine du syndrome du canal carpien. Traitement manuel assisté
par l’échographie dynamique. Etude en cours.