Download docx - Translate Bahasa Indonesia Jurnal

Hasil Neonatal dan Ibu DenganTahap Kedua berkepanjangan Tenaga Kerja

S. Katherine Laughon, MD, MS, Vincenzo Berghella, MD, Uma M. Reddy, MD, MPH, Rajeshwari Sundaram, PhD, Zhaohui Lu, MS, dan Matthew K. Hoffman, MD, MPHTUJUAN: Untuk menilai hasil neonatal dan maternal ketika tahap kedua tenaga kerja lama menurut American College of Obstetricians dan Gynecologists pedoman.METODE: Electronic Data rekam medis dari retro-perspektif kohort (2002-2008) dari 12 US pusat klinis (19 rumah sakit), termasuk 43.810 nulipara dan 59.605 pengiriman tunggal multipara pada usia kehamilan 36 minggu atau lebih, vertex presentasi, yang mencapai 10- cm cer-vical pelebaran dianalisis. Tahap kedua berkepanjangan didefinisikan sebagai: wanita nulipara dengan epidural lebih dari 3 jam dan tanpa lebih dari 2 jam dan perempuan mul-tiparous dengan epidural lebih besar dari 2 jam dan tanpa lebih dari 1 jam. Ibu dan bayi keluar-datang dibandingkan dan disesuaikan odds rasio perhitungan teoriDari Epidemiologi Cabang, Biostatistik dan Bioinformatika Cabang, dan Glotech, Inc, Divisi Intramural Population Health Research, dan Kehamilan dan Perinatologi Cabang, Eunice Kennedy Shriver National INSTI-tute Kesehatan Anak dan Pembangunan Manusia, National Institutes of Health, Bethesda , Maryland; Divisi Ibu-Fetal Medicine, Departemen Obstetri dan Ginekologi, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsyl-vania; dan Divisi Pendidikan dan Penelitian, Departemen Obstetri dan Ginekologi, Christiana Sistem Kesehatan, Newark, Delaware.

Didukung oleh Program Penelitian Intramural dari National Institutes of Health, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Health Anak dan Pembangunan Manusia (NICHD). Konsorsium on Safe Labor didanai oleh Program Penelitian Intramural dari NICHD melalui Kontrak No. HHSN267200603425C.

Untuk daftar lembaga yang terlibat dalam Konsorsium, silakan lihat Lampiran online di http://links.lww.com/AOG/A497.

Disampaikan pada Masyarakat Tahunan Rapat Ibu-Fetal Medicine, 11-16 Februari 2013, San Francisco, California.

Sesuai penulis: S. Katherine Laughon, MD, MS, Epidemiologi Cabang, Divisi Intramural Population Health Research, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Health Anak dan Pembangunan Manusia, Nasional INSTI-tutes Kesehatan, 6100 Eksekutif Blvd Room 7B03, Bethesda, MD 20.892; e-mail: [email protected]

Pengungkapan keuangan

Para penulis tidak melaporkan setiap potensi konflik kepentingan.

2014 oleh American College of Obstetricians dan Gynecologists. Diterbitkan oleh Lippincott Williams & Wilkins.

ISSN: 0029-7844 / 14

lated mengendalikan ras ibu, indeks massa tubuh, asuransi, dan daerah.

HASIL: tahap kedua berkepanjangan terjadi pada 9,9% dan 13,9% dari nulipara dan 3,1% dan 5,9% dari wanita multipara dengan dan tanpa epidural, masing-masing. Tarif pengiriman vagina dengan tahap kedua berkepanjangan dibandingkan dengan dalam pedoman yang 79,9% dibandingkan dengan 97,9% dan 87,0% dibandingkan dengan 99,4% untuk wanita nulipara dengan dan tanpa epidural, masing-masing, dan 88,7% dibandingkan dengan 99,7% dan 96,2% dibandingkan dengan 99,9% untuk wanita multip-Arous dengan dan tanpa epidural, masing-masing (P, .001 untuk semua perbandingan). Tahap kedua berkepanjangan dikaitkan dengan peningkatan korioamnionitis dan tingkat tiga atau empat derajat laserasi perineum. Morbiditas neonatal dengan tahap kedua berkepanjangan termasuk sepsis pada wanita nulipara (dengan epidural: 2,6% dibandingkan dengan 1,2% [rasio odds yang disesuaikan (OR) 2,08, kepercayaan 95% antar-val (CI) 1,60-2,70]; tanpa epidural: 1,8% dibandingkan dengan 1,1% [OR 2.34, 95% CI 1,28-4,27]); asfiksia pada wanita nulipara dengan epidural (0,3% dibandingkan dengan [OR 2.39, 95% CI 1,22-4,66] 0,1%) dan kematian perinatal tanpa epidural (0,18% dibandingkan dengan 0,04% untuk wanita nulipara [OR 5.92, 95% CI 1.43 - 24,51]); dan 0,21% dibandingkan dengan 0,03% untuk wanita multipara (OR 6.34, 95% CI 1,32-30,34). Namun, di antara keturunan wanita dengan epidural yang tahap ond sec-itu berkepanjangan (3533 nulipara dan 1,348 wanita mul-tiparous), tidak ada kasus hipoksia-iskemik ensefalopati atau kematian perinatal.

Kesimpulan: Manfaat peningkatan persalinan pervaginam harus ditimbang terhadap potensi peningkatan kecil pada risiko ibu dan bayi dengan tahap kedua berkepanjangan.

(Obstet Gynecol 2014; 124: 57-67) DOI: 10,1097 / AOG.0000000000000278

TINGKAT BUKTI: II

Bimbingan sejarah untuk aturan 2 jam dari tahap kedua persalinan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi diperkenalkan pada pertengahan 1800-an oleh pendapat ahli dan kasus seri publications.1

VOL. 124, NO. 1, Juli 2014 Obstetrics & Gynecology 57

Tabel 1. Jumlah Perempuan untuk Durasi Tahap Kedua dengan Paritas dan Epidural Status

Durasi Dari 10-cm pelebaran serviks untuk Pengiriman (h)

0 Kurang 1 Kurang 2 sampai 3 Kurang ke Kurang 4 sampai Kurang 5 sampai KurangParitas Epidural Jumlah Dari 1 Dari 2 Dari 3 Dari 4 Dari 5 Dari 06-12 Juni

Nulipara Ya 35.657 15.618 (43,8) * 11.304 (31,7) * 5138 (14,4) * 2103 (5.9) 871 (2,4) 356 (1.0) 267 (0,7) No 8153 5272 (64,7) * 1738 (21,3) * 662 (8.1) 274 (3.4) 114 (1.4) 36 (0,4) 57 (0,7) Multipara Ya 43.436 38.764 (89,2) * 3.301 (7,6) * 825 (1,9) 301 (0,7) 142 (0,3) 52 (0,1) 51 (0,1) No 16169 15183 (93,9) * 663 (4.1) 201 (1,2) 65 (0,4) 20 (0,12) 10 (0,06) 27 (0,17)

Data n (%) kecuali dinyatakan lain.* Perempuan memberikan dalam American College of Obstetricians dan Gynecologists guidelines.15 berkepanjangan tahap kedua.

Hamilton menerbitkan temuan di mana tidak ada bayi lahir mati terjadi ketika tang digunakan untuk mempersingkat tahap sec-OND dan mungkin adalah orang pertama yang mempublikasikan aturan 2 jam berdasarkan observations.2,3 nya Sejak itu

peningkatan durasi waktu, penelitian telah ditemukan terkait dengan peningkatan risiko morbiditas ibu, terutama perdarahan, demam atau infeksi, dan perineal trauma.4-10 Asosiasi risiko neonatal dengan

Tabel 2. Ibu, Kebidanan, dan Karakteristik neonatus dengan Paritas dan Epidural Status

Nulipara Dengan Epidural (n535,657) nulipara Tanpa Epidural (n58,153)

Dalam DalamPedoman berkepanjangan Pedoman Kedua berkepanjangan KeduaVariabel (n532,124) Tahap (n53,533) P (n57,023) Tahap (n51,130) P

Usia ibu (y) 24.765.6 27,16 6.3, .001 23.865.7 26.666.2, .001BMI saat melahirkan (kg / m2) 29.565.38 30.065.4, .001 29.365.4 29.565.1 0,290Ras atau etnis .002, .001Non-Hispanik putih 17.819 (55,5) 2,077 (58,8) 2709 (38,6) 564 (49,9)Non-Hispanik hitam 5206 (16,2) 411 (11,6) 1.867 (26,6) 191 (16,9)Hispanik 5155 (16,1) 570 (16,1) 1,459 (20,8) 161 (14.3)Asia atau Kepulauan Pasifik 1.534 (4.8) 203 (5.8) 401 (5,7) 102 (9.0)Atau tidak diketahui 2.410 (7,5) 272 (7.7) 587 (8.4) 112 (9.9)Asuransi 0,329, .001Swasta 18.844 (58,7) 2.079 (58,9) 3659 (52,1) 768 (68,0)Publik atau diri membayar 8.438 (26,3) 833 (23,6) 2614 (37,2) 257 (22,7)Lainnya 4842 (15,1) 621 (17,6) 750 (10,7) 105 (9.3)Komplikasi kehamilanGestational diabetes 1.055 (3,3) 137 (3.9) 0,063 197 (2,8) 41 (3.6) 0,128Diabetes pregestational 169 (0,5) 45 (1,3), .001 42 (0,6) 8 (0.7) 0,661Gangguan hipertensi 1.229 (3.8) 116 (3.3) 0,109 179 (2,5) 17 (1,5) 0,036Induksi persalinan 13.500 (42,0) 1.486 (42,1) 0,967 1,994 (28,4) 359 (31,8) 0,020Dilatasi pada masuk 3 (1, 5) 3 (1, 6,5), .001 4 (1, 9) 4 (1, 10) 0,093Penipisan pada masuk 80 (50, 100) 80 (50, 100) .001 90 (50, 100) 90 (50, 100) 0,509Oksitosin 22.638 (70,5) 2,347 (66,4), .001 3.924 (55,9) 708 (62,7), .001Usia kehamilan di 39.261.2 39.561.2, .001 39.261.3 39.661.2, .001pengiriman (wk)Berat lahir Neonatal (g) 3,2826428 3,4466431, 001 3,2106424 3,4116426, .001Rumah Sakit tipe 0,030, .001Universitas-berafiliasi 13.278 (41,3) 1.652 (46,8) 3643 (51,9) 450 (39,8)rumah sakit pendidikanKomunitas mengajar 15.342 (47,8) 1.666 (47,2) 3185 (45,4) 668 (59,1)rumah sakitKomunitas Nonteaching 3504 (10,9) 215 (6.1) 195 (2,8) 12 (1.1)rumah sakit

BMI, indeks massa tubuh.

Data penyimpangan mean6standard, n (%), atau median (10, persentil ke-90) kecuali dinyatakan lain. Gangguan hipertensi meliputi hipertensi gestasional, preeklamsia, dan eklamsia.

58 Laughon et al Berkepanjangan Kedua Tahap Obstetrics & Gynecology

tahap kedua berkepanjangan telah menjadi kontroversi. Penelitian terbaru telah menemukan peningkatan risiko skor Apgar kurang dari 7,9-11 neonatal intensive care unit (NICU) masuk, 11,12 depresi kelahiran, dan trauma minor, 10 sedangkan penelitian lain tidak menemukan perbedaan-perbedaan-dalam hasil neonatal termasuk komplikasi yang lebih serius seperti kejang atau sepsis.4-8 Langka morbiditas neo-natal termasuk asfiksia, hipoksia-ische-mic ensefalopati, dan kematian telah understudied. Oleh karena itu, apakah perpanjangan tahap kedua persalinan di luar jendela yang diterima saat ini untuk mencapai persalinan pervaginam (dan menghindari risiko sesar pengiriman) menghasilkan komplikasi neonatal serius tetap tidak jelas. Mengingat kurangnya studi yang didukung dengan data klinis rinci serta penggunaan umum epidural, penentuan panjang optimal tahap kedua adalah needed.13Tujuan dari penelitian ini adalah untuk quantitate kesempatan persalinan pervaginam untuk tahap kedua yang berkepanjangan dan untuk mengevaluasi kedua risiko ibu dan janin dan bayi baru lahir yang berhubungan dengan prolongations tersebut.

BAHAN DAN METODE

Konsorsium Aman Tenaga Kerja dilakukan oleh Eunice Kennedy Shriver National Institute of Health Anak dan Pembangunan Manusia, National Institutes of Health, untuk menentukan program kerja terkait dengan hasil ibu dan bayi yang optimal. Konsorsium Aman Tenaga Kerja merupakan studi retrospektif dari 208.695 wanita dengan 228.438 pengiriman dari 12 pusat klinis dan 19 rumah sakit yang mewakili sembilan American College of Obstetricians dan Gynecologists (College) kabupaten 2002-2008,14 Kelembagaan persetujuan dewan peninjau diperoleh oleh semua lembaga participat-ing . Informasi rinci dari pasien

Multipara Dengan Epidural (n543,436) multipara Tanpa Epidural (n516,169)Berkepanjangan berkepanjanganKedua Tahap Tahap KeduaDalam Pedoman (n542,088) (n51,348) P Dalam Pedoman (n515,219) (n5950) P

28.865.3 30.165.8, .001 28.465.6 29.665.9, .00130.365.7 31.366.1, .001 30.565.9 30.766.1 .615, .001, .00125.857 (61,4) 638 (47,3) 5834 (38,3) 376 (39,6)6094 (14,5) 265 (19,7) 3833 (25,2) 253 (26,6)6670 (15,9) 282 (21,0) 3.921 (25,8) 172 (18,1)1.299 (3.1) 70 (5.2) 629 (4.1) 56 (5.9)2.168 (5.2) 93 (6.9) 1.002 (6,6) 93 (9.8), .001, .00126.458 (62,9) 738 (54,8) 7.750 (50,9) 592 (62,3)10.943 (26,0) 345 (25,6) 5837 (38,4) 256 (27,0)4687 (11.1) 265 (19,7) 1.632 (10,7) 102 (10,7)1.735 (4.1) 79 (5.9) .002 596 (3.9) 46 (4.8) 0,159358 (0,9) 17 (1.3) 0,038 190 (1,2) 13 (1.4) 0,305863 (2.1) 14 (1.0) 0,011 199 (1,3) 13 (1.4) 0,81218.881 (44,9) 506 (37,5), .001 3.763 (24,7) 218 (22,9) 0,2523 (1, 6) 4 (1, 10), .001 5 (2, 10) 7 (2, 10), .00180 (50, 100) 80 (50, 100), 001 80 (50, 100) 90 (50, 100) 0,00629.499 (70,1) 850 (63,1), .001 7.592 (49,9) 500 (52,6) 0,12739.061.2 39.461.2, .001 39.161.2 39.361.2 .0063,3806441 3,5476447, 001 3,3506448 3,4616467, .001, .001, .00114.273 (33,9) 621 (46,1) 7661 (50,3) 366 (38,5)21.111 (50,2) 672 (49,9) 6727 (44,2) 580 (61,1)6704 (15,9) 55 (4.1) 831 (5.5) 4 (0.4)

VOL. 124, NO. 1, Juli 2014 Laughon et al Berkepanjangan Tahap Kedua 59

Gambar. 1. Cara hasil pengiriman dan neonatal sesuai dengan durasi tahap kedua pada wanita dengan paritas dan status epidural. Pengiriman A. vagina. Pengiriman vagina B. Nonoperative. C. Komposit morbiditas maternal. D. Composite morbiditas neonatal. Tahap kedua berkepanjangan per American College of Obstetricians dan Gynecologists pedoman didefinisikan sebagai: untuk wanita nulipara lebih dari 3 jam dengan epidural atau lebih besar dari 2 jam tanpa; wanita multipara lebih besar dari 2 jam dengan epidural atau lebih besar dari 1 jam without.15 Ibu komposit morbiditas termasuk perdarahan postpartum, transfusi darah, histerektomi sesar, endometritis, atau unit perawatan intensif (ICU) masuk. Neonatal komposit mor-morbiditas termasuk distosia bahu, 5 menit skor Apgar kurang dari 4, perlu untuk terus menerus tekanan saluran udara positif Resus-kutipan atau lebih tinggi, neonatal ICU, sepsis, pneumonia, hipoksia-iskemik ensefalopati atau leukomalacia periventrikular, kejang, perdarahan intrakranial atau perdarahan periventrikular, asfiksia, atau kematian perinatal. Kesalahan bar menunjukkan interval kepercayaan% 95, dan tanda bintang menunjukkan signifikansi dalam model disesuaikan. Semua asosiasi tetap signifikan setelah mengendalikan balapan ibu, indeks massa tubuh, asuransi, dan daerah (perhatikan bahwa angka kesakitan ibu komposit disesuaikan tidak lebih tinggi bagi perempuan multipara dengan tahap kedua yang berkepanjangan, tapi ada peningkatan secara signifikan peluang bagi perempuan multipara dengan epidural setelah penyesuaian .).

Laughon. Berkepanjangan Tahap Kedua. Obstet Gynecol 2014.

rekam medis elektronik diekstraksi termasuk data demografi dan kesehatan, kehamilan, dan sejarah antena-tal. Tenaga kerja dan informasi pengiriman termasuk pemeriksaan serviks dan waktu diperoleh. Pasca melahirkan hasil ibu dan bayi yang col-lected bersama dengan ringkasan debit ibu dan bayi baru lahir. Validasi dari empat variabel utama adalah per-terbentuk, termasuk kelahiran sesar untuk nonreassuring tracing denyut jantung janin, asfiksia, NICU masuk untuk kondisi pernapasan, dan distosia bahu. Catatan medis elektronik yang sangat akurat dengan lebih dari 91% konkordansi untuk semua subgrup dan lebih besar dari 95% untuk sebagian besar (lihat publikasi sebelumnya untuk lebih jelasnya) .14

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk quantitate kesempatan persalinan pervaginam sekali pedoman College untuk durasi tahap kedua itu melebihi dan untuk membandingkan kedua risiko ibu dan janin dan bayi untuk pengiriman dalam pedoman dengan orang-orang di luar pedoman.

Panjang tahap kedua persalinan ditentukan dengan mengurangkan tanggal dan waktu pengiriman dari tanggal dan waktu pembukaan serviks 10 cm seperti yang tercatat dalam rekam medis ibu. Durasi tahap kedua di luar pedoman College ditetapkan sebagai tahap kedua pro-merindukan dan didefinisikan sebagai: untuk wanita nulipara lebih dari 3 jam dengan epidural atau lebih besar dari 2 jam tanpa dan wanita multipara lebih besar


dari 2 jam dengan epidural atau lebih besar dari 1 jam without.15 Jika tidak, pengiriman ditetapkan sebagai pedoman dalam. Keberhasilan setiap persalinan pervaginam (termasuk nonoperative dan operasi) diperkirakan serta operasi persalinan pervaginam (forsep, vakum, forceps dan vakum, atau tidak ditentukan). Keibuan out-datang dieksplorasi secara individual serta kompos-ite yang termasuk perdarahan postpartum, transfusi darah, histerektomi sesar, endometritis, atau unit perawatan intensif masuk. Postpartum hemor-rhage didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 ml untuk pengiriman vagina dan lebih dari 1.000 mL untuk kelahiran sesar. Hasil ibu lainnya termasuk korioamnionitis, infeksi luka, luka pemisahan, episiotomi, ketiga atau keempat derajat peri-neal laserasi, luka gores serviks, dan lama di rumah sakit tinggal. Hasil neonatal dieksplorasi individu-sekutu serta komposit yang mencakup distosia bahu, 5 menit skor Apgar kurang dari 4, kebutuhan resusitasi positif terus menerus tekanan saluran udara atau lebih tinggi, masuk NICU, sepsis, pneumonia, hyp-oksik iskemik ensefalopati atau periventrikular leu-komalacia, kejang, perdarahan intrakranial atau perdarahan periventrikular, asfiksia, atau kematian perinatal seperti yang tercatat dalam rekam medis dan kenyal-sanakan dengan debit International Classification of Diseases, 9 Revisi, Clinical Modification Diagno-ses. Tidak semua situs melaporkan semua hasil, analisis sehingga indi-vidual hasil sekunder terbatas pada situs-situs di mana dilaporkan.

Kami termasuk kelahiran tunggal (n5223,394) deliv-kenai 36 minggu kehamilan atau lebih (n5206,920). Berikut kemudian dikeluarkan: nonvertex presen tasi-(n526,382), antepartum lahir mati sebelum awal persalinan (n5238), parut uterus sebelumnya (n521,604), dan anomali kongenital (n58,901). Pemeriksaan serviks sebelum persalinan pervaginam kurang dari 10 cm untuk 22.291 dan hilang selama 3461 pengiriman, dan pemeriksaan serviks sebelum persalinan sesar kurang dari 10 cm untuk 13.772 dan hilang untuk 6779 pengiriman meninggalkan total 103.492 menyampaikan-ies dengan dilatasi serviks dari 10 Cm dicatat dalam rekam medis. Kami dikecualikan 77 (0,2%) pengiriman dengan tahap kedua 12 jam atau lebih karena ini dianggap paling mungkin kesalahan. Analisis akhir termasuk 43.810 nulipara dan 59.605 mul-tiparous pengiriman.

Ibu, kebidanan, dan karakteristik neonatal dan hasil dibandingkan dengan menggunakan baik linear (variabel kontinu atau kategoris) atau logistik (variabel biner) regresi dengan umum memperkirakan equa-tions untuk memperhitungkan kehamilan kembar disumbangkan oleh wanita yang sama. Hasil disajikan sebagai nilai Patau odds ratio (OR). OR yang disesuaikan untuk hasil juga dihitung mengendalikan ras ibu, indeks massa tubuh (dihitung sebagai dihitung sebagai berat (kg) / [tinggi (m)] 2), asuransi, dan daerah. Semua statistik anal-yses dilakukan dengan menggunakan SAS 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

HASIL

Dari 43.810 wanita nulipara, 81,4% memiliki epidural dan 10,6% disampaikan setelah tahap sec-ond berkepanjangan. Dari 59.605 wanita multipara, 72,9% memiliki epidural dan 3,9% disampaikan setelah tahap kedua berkepanjangan (Tabel 1). Untuk para wanita memberikan setelah tahap kedua berkepanjangan, mayoritas disampaikan dalam satu jam berikutnya. Wanita yang melahirkan setelah tahap kedua berkepanjangan rata-rata cenderung lebih tua dan memiliki indeks massa tubuh sedikit lebih tinggi jika mereka memiliki epidural (Tabel 2). Sebuah rendah pro-bagian perempuan disampaikan setelah tahap kedua berkepanjangan di rumah sakit komunitas nonteaching. Wanita tanpa epidural disajikan dengan pemeriksaan serviks yang lebih baik pada penerimaan dan menerima kurang oksitosin (Tabel 2).

Persalinan pervaginam setelah tahap kedua berkepanjangan bagi wanita nulipara dengan epidural adalah 79,9% dibandingkan dengan 97,9% untuk perempuan memberikan pedoman dalam (P, .001) dan tanpa epidural 87,0% dibandingkan dengan 99,4% untuk lama dibandingkan dengan dalam pedoman (P, .001) , yang tetap signifikan setelah penyesuaian (Gbr. 1A). Tarif persalinan pervaginam operatif untuk wanita yang melahirkan setelah tahap kedua berkepanjangan setidaknya dua kali lipat lebih tinggi untuk wanita nulipara (dengan epidural, tahap kedua berkepanjangan dibandingkan dengan dalam pedoman 23,0% dibandingkan dengan 12,2%, P, .001, OR 2.23, kepercayaan 95% interval [CI] 2,04-2,45) dan tanpa tahap kedua berkepanjangan epidural dibandingkan dengan dalam pedoman 16,0% com-dikupas dengan 6,2% (P, .001;. disesuaikan OR 2.89, 95% CI 2,30-3,63) (Gambar 1B ). Persalinan sesar pada tahap kedua untuk wanita setelah tahap kedua berkepanjangan lebih mungkin dilakukan untuk indikasi distosia atau disproporsi sefalopelvik bukan nonreassur-ing denyut jantung janin melacak (Tabel 3).

Morbiditas ibu komposit lebih tinggi untuk wanita nulipara dengan epidural yang disampaikan setelah tahap kedua berkepanjangan (8,4% dibandingkan dengan 6,1%, P, .001, disesuaikan OR 1,42, 95% CI 1,25-1,62) (Gambar 1C.). Morbiditas spesifik meningkat untuk nul-liparous wanita yang melahirkan setelah tahap sec-ond berkepanjangan dengan tingkat sekitar tiga kali lipat lebih tinggi dari korioamnionitis serta peningkatan kemungkinan epi-siotomy, ketiga atau keempat derajat laserasi perineum, dan 1 hari lagi median rumah sakit (Tabel 3).


Tabel 3. Ibu dan Hasil Neonatal Menurut Durasi Tahap Kedua di nulipara Women oleh Epidural Status

Nulipara Dengan Epidural

Dalam Pedoman 0-3 jam berkepanjangan Kedua Tahap BesarHasil atau Kurang Dari 3 h P

n 32.124 (90,1) 3533 (9.9)Hasil ibuEndometritis 120 (0,4) 42 (1,2), .001Perdarahan postpartum 1.203 (3.7) 207 (5,9), .001Cesarean hysterectomy 7 (0,02) 1 (0,03) 0,807ICU 114 (0,5) 5 (0,2) 0,048Transfusi 1.003 (4,7) 99 (4.4) 0,508Korioamnionitis 1,285 (4.0) 392 (11,1), .001Infeksi luka 48 (0,2) 5 (0,2) 0,859Luka pemisahan 5 (0,02) 5 (0,2), .001Episiotomi (%) 12.313 (38,3) 1.193 (33,8), .0013rd- atau 4 derajat perineum laserasi 1.863 (5.8) 358 (10.1), .001Serviks laserasi 265 (0,8) 20 (0,6) 0,103Panjang rumah sakit tinggal (d) 2 (2, 3) 3 (2, 4), .001Hasil NeonatalDistosia bahu 449 (1,5) 63 (1,9) 0,0565-menit skor Apgar kurang dari 4 66 (0,2) 18 (0,5), .001Kebutuhan CPAP atau lebih 322 (1,0) 44 (1.2) 0,175NICU masuk 1,892 (5,9) 288 (8.2), .001Sepsis 395 (1,2) 92 (2,6), .001Pneumonia 231 (0,7) 24 (0.7) 0,790Hipoksia-iskemik ensefalopati atau 5 (0,02) 0 (0)leukomalacia periventricularKejang 35 (0,1) 4 (0,1) 0,942Perdarahan intrakranial atau periventrikular 50 (0,2) 6 (0,2) 0,840pendarahanAsfiksia 47 (0,1) 11 (0,3) 0,024Kematian perinatal 10 (0,03) 0 (0)Panjang NICU tinggal (d) 3,3 (1, 9) 3,0 (1, 9) 0,679Indikasi kelahiran sesarDistosia atau sefalopelvik disproporsi 406 (60,5) 616 (86,9), .001Nonreassuring denyut jantung janin melacak 237 (35.3) 51 (7,2), .001

OR, rasio odds; CI, confidence interval; ICU, unit perawatan intensif; CPAP, continuous positive airway pressure; NICU, unit perawatan intensif neonatal.Data n (%) atau median (10, persentil ke-90) kecuali dinyatakan lain.

Ibu dan bayi hasil komposit meliputi variabel tercantum selanjutnya. Perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 ml untuk pengiriman vagina dan lebih dari 1.000 mL untuk kelahiran sesar. Analisis disesuaikan dengan ras atau etnis ibu, indeks massa tubuh, asuransi, dan daerah. Beberapa analisis memiliki terlalu sedikit angka untuk menghitung rasio odds yang disesuaikan.

Wanita nulipara dengan epidural yang disampaikan setelah tahap kedua berkepanjangan telah tingkat peningkatan tambahan endometritis (1,2% dibandingkan dengan 0,4%, P, .001, OR 3.21, 95% CI 2,25-4,57), pemisahan luka (0,2% dibandingkan dengan 0,02%, P, .001, disesuaikan ATAU 12.13, 95% CI 3,63-40,46), dan perdarahan postpartum (5,9% dibandingkan dengan 3,7%, P, .001, disesuaikan OR 1,50, 95% CI 1.27- 1.78), tetapi tarif yang lebih rendah dari ibu unit perawatan intensif penerimaan (0.2% dibandingkan dengan 0,5%, P5.048) yang tidak tetap signifikan setelah penyesuaian (OR 0.49, 95% CI 0,20-1,21) (Tabel 2). Wanita nulipara tanpa epidural yang disampaikan dengan pro- sebuah

tahap kedua mendambakan memiliki tingkat lebih tinggi dari perdarahan postpartum (5,1% dibandingkan dengan 3,9%, P5.04) yang tidak tetap signifikan setelah penyesuaian (OR 1,25, 95% CI 0,87-1,80) (Tabel 3).

Pada wanita multipara dengan tahap kedua berkepanjangan dibandingkan dengan wanita yang disampaikan dalam pedoman, persalinan pervaginam terjadi pada 88,7% com-dikupas dengan 99,7% (P, .001) wanita dengan epidu-ral dan 96,2% dibandingkan dengan 99,9% (P , .001) dari wanita multipara tanpa epidural, yang kembali mained signifikan setelah penyesuaian (Gbr. 1A). Tarif persalinan pervaginam operatif untuk wanita yang deliv-ered setelah tahap kedua berkepanjangan setidaknya


Nulipara Dengan Epidural nulipara Tanpa Epidural

Disesuaikan Disesuaikan ATAU ATAU Dalam Pedoman 0 sampai 2 berkepanjangan Tahap Kedua Disesuaikan OR(95% CI) (95% CI) h atau Kurang Lebih Besar dari 2 jam P (95% CI)

7023 (86,1) 1.130 (13,9)3.21 (2,25-4,57) 3,52 (2,44-5,06) 26 (0,8) 9 (0.7) 0,047 2.16 (1,01-4,62)1,60 (1,37-1,86) 1,50 (1,27-1,78) 271 (3.9) 58 (5.1) 0,044 1,35 (1,01-1,80)1,30 (0,16-10,56) - 1 (0.01) 1 (0,1) 0,196 6.22 (0,39-99,51)0,40 (0,17-0,99) 0.49 (0,20-1,21) 10 (0,2) 1 (0,1) 0,750 0,72 (0,09-5,60)0,93 (0,75-1,15) 1,03 (0,83-1,29) 77 (2,2) 8 (1.4) 0,232 0,64 (0,31-1,33)3,00 (2,66-3,37) 3.01 (2,65-3,43) 128 (1,8) 63 (5,6), .001 3.18 (2,34-4,33)1,09 (0,43-2,73) 1,12 (0,45-2,79) 5 (0,1) 1 (0,2) 0,694 1,54 (0,18-13,20)10,43 (3,02-36,05) 12.13 (3,63-40,46) 1 (0.02) 0 (0)0.82 (0,76-0,88) 0.83 (0,76-0,90) 2.171 (30,9) 459 (40,6), .001 1,53 (1,34-1,74)1.83 (1,63-2,06) 1.80 (1,58-2,05) 409 (5.8) 112 (9.9), .001 1,78 (1,43-2,22)0,68 (0,43-1,08) 0,77 (0,49-1,23) 61 (0,9) 2 (0.2) 0,026 0,20 (0,05-0,83)2 (1, 3) 3 (2, 4), .0011,30 (0,99-1,69) 1,33 (0,99-1,78) 82 (1,2) 16 (1,5) 0,500 1,20 (0,70-2,07)2.49 (1,48-4,19) 2.71 (1,49-4,93) 30 (0,4) 4 (0.4) 0,724 0,83 (0,29-2,35)1,25 (0,91-1,71) 1,27 (0,90-1,79) 32 (0,5) 7 (0,6) 0,461 1,36 (0,60-3,09)1,42 (1,25-1,61) 1,39 (1,20-1,60) 356 (5.1) 97 (8,6), .001 1,76 (1,39-2,22)2.15 (1,71-2,70) 2.08 (1,60-2,70) 76 (1.1) 20 (1,8) 0,049 1,65 (1,00-2,71)0.94 (0,62-1,44) 1,05 (0,68-1,63) 29 (0,4) 10 (0,9) 0,037 2,15 (1,05-4,43)1 (0.01) 1 (0,1) 0,196 6.22 (0,39-99,51)1,04 (0,37-2,93) 0,85 (0,25-2,95) 2 (0,03) 2 (0.2) 0,068 6.22 (0,88-44,23)1,09 (0,47-2,55) 0.67 (0,21-2,16) 4 (0,1) 3 (0,3) 0,044 4.67 (1,04-20,90)2.13 (1,10-4,11) 2.39 (1,22-4,66) 8 (0,1) 4 (0.4) 0,064 3.12 (0,94-10,36)3 (0,04) 2 (0,18) 0,119 4.15 (0,69-24,86)3 (1, 8) 2 (1, 7) 0,9514,32 (3,31-5,65) 4,53 (3,35-6,13) 19 (43,2) 119 (81,0), .001 5.59 (2,71-11,54)0,14 (0,10-0,20) 0,13 (0,09-0,19) 27 (61,4) 20 (13,6), .001 0.10 (0,05-0,21)

tiga kali lipat lebih tinggi (dengan epidural, tahap berkepanjangan kedua dibandingkan dengan dalam pedoman 9,5% com-dikupas dengan 3,8%, P, .001, OR 3.26, 95% CI 2,66-3,99, dan tanpa epidural, tahap kedua berkepanjangan dibandingkan dengan dalam pedoman 4,6% com-dikupas dengan 1,4%, P, .001, OR 3.20, (95% CI 2,12-4,83) (Gambar 1B.).

Morbiditas maternal komposit tidak lebih tinggi bagi perempuan multipara dengan tahap kedua berkepanjangan secara keseluruhan, tapi ada peningkatan peluang bagi wanita multipara dengan epidural setelah menyesuaikan-ment (OR 1,52, 95% CI 1,17-1,97) (Gambar. 1C) . Wanita multipara yang disampaikan dengan tahap kedua berkepanjangan tanpa memandang status epidural memiliki tingkat lebih tinggi dari korioamnionitis dan peluang yang lebih tinggi postpar-tum perdarahan dan ketiga atau keempat derajat laserasi perineum setelah penyesuaian.

Secara keseluruhan, tingkat morbiditas neonatal komposit untuk pengiriman dengan tahap kedua berkepanjangan adalah 11% untuk wanita nulipara dan 9% untuk wanita multipara, yang kira-kira 2-3% lebih tinggi tingkat absolut dibandingkan dengan pengiriman dalam pedoman (Gambar. 1D). Neonatus yang lahir setelah tahap kedua berkepanjangan juga 1.35- menjadi 1,85 kali lipat lebih mungkin dirawat di NICU (Tabel 3 dan 4). Tarif sepsis neonatal adalah sekitar dua kali lipat untuk wanita nul-liparous dengan tahap kedua berkepanjangan tanpa epidural. Selain itu, untuk pengiriman dengan tahap kedua berkepanjangan, neonatus memiliki sekitar 2,5 kali lipat peningkatan peluang dari 5 menit skor Apgar kurang dari 4 untuk wanita nulipara dan wanita multipara dengan epidural (Tabel 3 dan 4). Pada wanita multipara tanpa epidural, distosia bahu lebih tinggi (2,2% dibandingkan dengan


Tabel 4. Ibu dan Hasil Neonatal Menurut Durasi Tahap Kedua di multipara Women oleh Epidural Status

Multipara Dengan Epidural

Dalam Pedoman berkepanjangan Kedua0 sampai 2 jam atau Tahap Lebih Besar dari Disesuaikan ORHasil Kurang, n (%) 2 jam, n (%) P (95% CI)

n 42.088 (96,9) 1348 (3.1)Hasil ibuEndometritis 55 (0,1) 3 (0.1) 0,369 1,70 (0,53-5,46)Perdarahan postpartum 985 (2,3) 45 (3.3) 0,018 1,44 (1,07-1,96)Cesarean hysterectomy 10 (0,02) 1 (0,1) 0,278 3.12 (0,40-24,42)ICU 113 (0,3) 4 (0.4) 0,603 1,30 (0,48-3,54)Transfusi 1.687 (5,7) 28 (4.2) 0,092 0,74 (0,52-1,05)Korioamnionitis 315 (0,7) 52 (3.9), .001 5.31 (3,94-7,16)Infeksi luka 32 (0,1) 1 (0,1) 0,771 1,35 (0,18-9,86)Luka pemisahan 6 (0,02) 0 (0)Episiotomi (%) 7431 (17,7) 259 (19,2) 0,159 1.10 (0,96-1,27)3rd- atau 4 derajat laserasi perineum 325 (0,8) 40 (3,0), .001 3.92 (2,82-5,47)Serviks laserasi 165 (0,4) 5 (0,4) 0,903 0,95 (0,39-2,31)Panjang rumah sakit tinggal (d) 2 (1, 3) 2 (2, 4), .001Hasil NeonatalDistosia bahu 761 (1,9) 28 (2,2) 0,410 1,17 (0,80-1,72)5-menit skor Apgar kurang dari 4 72 (0,2) 6 (0,4) 0,024 2,61 (1,13-6,01)Kebutuhan CPAP atau lebih 253 (0,6) 11 (0,8) 0,320 1,36 (0,74-2,49)NICU masuk 1736 (4.1) 84 (6.2), .001 1,55 (1,23-1,94)Sepsis 271 (0,6) 16 (1.2) 0,018 1,85 (1,11-3,07)Pneumonia 191 (0,5) 7 (0,5) 0,725 1,15 (0,54-2,44)Hipoksia-iskemik ensefalopati atau periventrikular 1 (0) 0 (0)leukomalaciaKejang 16 (0,04) 1 (0,1) 0,517 1,95 (0,26-14,73)Perdarahan intrakranial atau periventrikular 32 (0,1) 2 (0.1) 0,359 1,95 (0,47-8,16)pendarahanAsfiksia 39 (0,1) 2 (0.1) 0,516 1,60 (0,39-6,64)Kematian perinatal 12 (0,03) 0 (0)Panjang NICU tinggal (d) 3,8 (1, 11) 2,5 (1, 8), .001Indikasi kelahiran sesarDistosia atau disproporsi sefalopelvik 54 (44,6) 118 (77,6), .001 4.31 (2,55-7,27)Nonreassuring denyut jantung janin menelusuri 53 (43,8) 21 (13,8), .001 0,21 (0,11-0,37)

OR, rasio odds; CI, confidence interval; ICU, unit perawatan intensif; CPAP, continuous positive airway pressure; NICU, unit perawatan intensif neonatal.Data n (%) atau median (10, persentil ke-90) kecuali dinyatakan lain.

Ibu dan bayi hasil komposit meliputi variabel tercantum selanjutnya. Perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 ml untuk pengiriman vagina dan lebih dari 1.000 mL untuk kelahiran sesar. Analisis disesuaikan dengan ras atau etnis ibu, indeks massa tubuh, asuransi, dan daerah. Beberapa analisis memiliki terlalu sedikit angka untuk menghitung rasio odds yang disesuaikan.

1,7%, disesuaikan OR 1,78, 95% CI 1,02-3,09). Tingkat perdarahan intrakranial atau perdarahan periventrikular yang meningkat untuk wanita nulipara yang disampaikan setelah tahap kedua berkepanjangan dengan-out epidural (0,3% dibandingkan dengan 0,1%, P5.044, OR 4.67, 95% CI 1,04-20,90), meskipun Hasil itu terlalu jarang untuk analisis yang disesuaikan. Harga asfiksia meningkat untuk wanita nulipara yang disampaikan setelah tahap kedua berkepanjangan dengan epidural (0,3% dibandingkan dengan 0,1%, P5.024; OR 2.39, 95% CI 1,22-4,66). Harga asfiksia tidak berbeda bagi perempuan multipara yang disampaikan di luar pedoman, tanpa memandang status epidural.

Kematian perinatal adalah hasil langka dan untuk pengiriman dengan epidural tidak berbeda untuk wanita setelah s tahap kedua berkepanjangan baik untuk paritas. Untuk pengiriman tanpa epidural, kematian perinatal meningkat untuk wanita setelah s tahap kedua berkepanjangan di kedua wanita nulipara (0,18% dibandingkan dengan 0,04%, disesuaikan OR 5.92, 95% CI 1,43-24,51) dan wanita multipara (0,21% dibandingkan dengan 0,03% , disesuaikan OR 6.34, 95% CI 1,32-30,34).

Dalam analisis terbatas pada wanita nulipara dengan epidural dengan persalinan pervaginam nonoperative, bagi wanita yang melahirkan dengan tahap kedua berkepanjangan, kami mengamati hasil dalam arah yang sama, meskipun tidak


Multipara Dengan Epidural multipara Tanpa Epidural

Dalam Pedoman berkepanjangan KeduaDisesuaikan 0-1 jam atau Tahap Lebih Besar dari Disesuaikan Disesuaikan ATAU ATAUasosiasi ll tetap signifikan dalam bagian ini wanita (hasil komposit ibu disesuaikan OR 1,23, CI 0,99-1,46 95%; endometritis disesuaikan OR 2,30, 95% CI 1,27-4,15; perdarahan postpartum disesuaikan OR 1,45, 95% CI 1,15-1,83; korioamnionitis disesuaikan OR 2.63, 95% CI 2,19-3,15; ketiga atau keempat derajat laserasi disesuaikan OR 1.97, 95% CI 1,64-2,37 serta hasil komposit neonatal disesuaikan OR 1,39, 95% CI 1,17-1,65; distosia bahu disesuaikan OR 1,62 , CI 1,17-1,65 95%; 5 menit skor Apgar kurang dari 4 disesuaikan OR 2.58, 95% CI 1,07-6,17; NICU masuk disesuaikan OR 1,25, 95% CI 1,02-1,53, dan sepsis neonatal disesuaikan OR 2.01, 95% CI 1,39-2,91). Hasil ini menunjukkan bahwa morbiditas meningkat dengan tahap kedua berkepanjangan tidak sepenuhnya dijelaskan oleh cara persalinan.

PEMBAHASAN

Dalam, AS studi kohort multisenter ini besar, kami menemukan bahwa morbiditas ibu meningkat untuk pengiriman dengan tahap kedua berkepanjangan. Mengingat ukuran sampel yang besar dalam penelitian kami dengan data klinis yang rinci, kami juga mampu menunjukkan peningkatan risiko morbiditas neonatal di semua kelahiran, sebagian besar mengenai untuk peningkatan risiko absolut 0,2% dari asfiksia neonatal pada wanita nulipara dengan epidural dan peningkatan risiko kematian perinatal sebesar 0,14% untuk wanita nulipara dan 0,18% untuk wanita multipara persalinan tanpa epidural.Tingkat pengiriman vagina yang kami amati dalam pengiriman untuk berkepanjangan durasi tahap kedua yang mirip dengan tingkat keberhasilan yang dilaporkan sebelumnya dari institusi tunggal 83% 9 dan 93% dari 11 wanita nulipara


dilahirkan dengan normal dalam waktu 3 jam dan 90% 16 perempuan mul-tiparous dilahirkan dengan normal dalam waktu 1-2 jam, meskipun tidak secara langsung sebanding karena penelitian tersebut tidak stratifikasi berdasarkan status epidural. Angka kelahiran vagina kami juga mirip dengan analisis sekunder dari percobaan klinis dari janin sidang pulse oximetry di mana 88% dari wanita nulipara disampaikan dalam waktu 3 jam, terlepas dari status.12 epidural

Peningkatan morbiditas ibu umumnya konsisten dengan laporan dari studi sebelumnya includ-ing perdarahan postpartum, ibu demam morbid-ity atau infeksi, dan trauma.4-10 perineal itu meyakinkan bahwa kami tidak melihat peningkatan yang signifikan risiko untuk Komplikasi-tions ibu serius lainnya termasuk kebutuhan untuk transfusi darah, histerektomi sesar, atau unit perawatan intensif masuk. Risiko neonatal Spe-spesi- terkait dengan tahap kedua berkepanjangan, mirip dengan yang dilaporkan sebelumnya, termasuk peningkatan risiko 5 menit skor Apgar kurang dari 4 (kecuali wanita nulipara tanpa epidural, perhatikan skor Apgar kurang dari 7 dalam literatur) dan NICU admission.9-12 Berbeda dengan penelitian yang menemukan dif-ferences dalam hasil neonatal termasuk komplikasi yang lebih serius seperti kejang atau sepsis, 4-8 kami mengamati dua kali lipat dari tingkat sepsis neonatorum (kecuali pada wanita multipara tanpa epidural) . Temuan baru termasuk peningkatan risiko asfiksia neonatal untuk tahap kedua persalinan yang melebihi pedoman Col-lege pada wanita nulipara dan peningkatan enam kali lipat dalam kematian perinatal untuk pengiriman tanpa epidural meskipun tingkat mutlak keseluruhan untuk kedua hasil yang rendah (kurang dari 0,5%) .

Mekanisme untuk peningkatan morbiditas tidak dapat selalu dikaitkan dengan durasi tahap kedua, karena alasan yang mendasari untuk durasi yang lebih lama juga dapat menyebabkan morbiditas. Sebagai contoh, korioamnionitis dan peningkatan ukuran janin berhubungan dengan kedua durasi kerja lebih lama dan meningkatkan ibu dan Komplikasi morbidity.17-19 neonatal juga mungkin sebagian hasil dari peningkatan persalinan pervaginam operatif, tapi temuan kami dalam analisis sensitivitas yang morbiditas meningkat bahkan di antara wanita nulipara dengan pengiriman nonoperative menunjukkan bahwa berkepanjangan dura-tion dari tahap kedua mungkin merupakan risiko independen untuk Alasan morbidity.15 bahwa kematian perinatal meningkat hanya dalam pengiriman tanpa epidural juga diketahui, tapi mungkin kedua berkepanjangan Tahap dikaitkan dengan penggunaan epidural dikaitkan dengan risiko kurang dari tahap kedua berkepanjangan akibat jalur lain.

Penelitian kami dibatasi oleh kurangnya data tertunda dibandingkan dengan aktif mendorong, yang telah

terbukti memiliki peningkatan rata-rata 57 menit dalam tahap kedua dalam meta-analisis; Namun, de-meletakkan mendorong telah dikaitkan dengan peningkatan morbiditas demam ibu dan penurunan pH tali pusat dalam beberapa studi menunjukkan bahwa durasi sendiri mungkin important.20 A acak percobaan terkontrol tertunda dibandingkan dengan aktif mendorong akan berguna untuk mempelajari pengaruh durasi tahap kedua pada hasil ibu dan bayi. Ada juga kemungkinan bahwa beberapa temuan kami adalah palsu-positif mengingat jumlah besar Compari-anak. Perhatian juga diperlukan mengingat data retrospec-tive dan kurangnya informasi tentang hasil ibu jangka panjang termasuk inkontinensia dan gangguan neurologis anak-kap. Meskipun demikian, kekuatan utama dari penelitian kami adalah jumlah besar dari berbagai lembaga di seluruh Amerika Serikat dengan data pasien-kaya tingkat memungkinkan kita untuk menyelidiki morbiditas neonatal langka di jangka panjang.

Kami menemukan bahwa tahap kedua berkepanjangan dikaitkan dengan tingkat persalinan pervaginam sangat sukses tetapi dengan peningkatan kecil dalam morbiditas neonatal ibu dan serius serta kematian perinatal dalam pengiriman tanpa epidural. Namun, ia meyakinkan bahwa ibu dengan epidural yang terdiri sebagian besar kelompok kami, tidak ada peningkatan risiko kematian perinatal atau ensefalopati iskemik hypoxic- berkaitan dengan tahap pro-merindukan kedua. Manfaat persalinan pervaginam harus ditimbang terhadap peningkatan risiko ibu dan bayi ketika mempertimbangkan durasi tahap kedua di luar pedoman College.