Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO
Transtorno Bipolar
na gestação
e no pós-parto
Profa. Dra. ALEXANDRINA MELEIRODoutora em Medicina – Departamento de Psiquiatria da FMUSP
Médica Psiquiatra pela Associação Brasileira de Psiquiatria - ABP
Membro da Comissão de Atenção à Saúde do Médico da ABP
Membro da Comissão de Estudo e Prevenção de Suicídio da ABP
Conselho Científico da ABRATA – Associação Brasileira de Portadores de Transtorno Afetivo
www.abrata.org.br
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Fatores associados
Transtorno
bipolarGênero
Ambiente
Genéticos
Transtornos psiquiátricos
Abuso de
substâncias
Transtornos da
personalidade
Hormônios Doença Física
FÍSICO
SOCIAL
Induzido
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SEGREDOS na mulher
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Depressão na mulher
• Alterações específicas dos mecanismos de
comunicação entre neurotransmissores e
hormônios provocam mudanças no estado
mental e no humor.
• Fases do ciclo reprodutivo da vida: período
pré-menstrual, gestação, período pós-
parto, Peri menopausa e pós-menopausa.
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Ciclo da vida na mulher
Três circuitos nas mulheres:
eixo hipotálamo-pituitária-tireoidiano
eixo hipotálamo-pituitária-adrenal
eixo hipotálamo-pituitária-ovariano
O reconhecido do impacto dos hormônios
sexuais femininos sobre o funcionamento
do psiquismo tem favorecido as mulheres,
que podem ser diagnosticadas e tratadas
de maneira adequada.
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Hipófise anterior e posterior
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Gestação e transtorno mental
• A literatura não sustenta a ideia de que
a gravidez é de alguma forma protetora
quanto à doença mental
Evidências de da vulnerabilidade para
algumas doenças PQ
• T. afetivos : depressão, TAB
• Transtornos de ansiedade: TOC
• Transtorno alimentar
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Transtornos Psiquiátrico na gestação:
fatores de risco
• História prévia de doença psiquiátrica
• História familiar de doença psiquiátrica
• Eventos estressantes– antecedentes de abortos, natimortos ou
malformação
• Fatores estressantes socioeconômicosFalta de suporte social Ausência de parceiro
Gravidez não planejada (jovens)
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TAB e a mulher• 50% das gestações não são planejadas (EUA)
• TAB: risco maior para uma gestação não planejada
– Sintomas de (hipo)mania como desinibição e erotização associadas ao prejuízo da crítica
– Anticonvulsivantes (carbamazepina, oxacarbazepina e topiramato): eficácia anticoncepcionais
– Ácido valpróico (ovário policístico e hiperandrogenismo) e
– Antipsicóticos (hiperprolactinemia)
fertilidade e ciclo menstrual irregular, aumentando o risco para a descoberta de uma gestação já adiantada
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Depressão na mulher
Metade das gestações não é planejada
25% a 35% das grávidas têm sintomas
depressivos importante, que se iniciam
no segundo trimestre de gestação
Muitas vezes não é diagnosticada e só se
vai constatar depressão no pós-parto(Lussikin; Pundiak; Habib, 2007).
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Depressão pré-natal: Fatores de risco
• História de depressão
• Ausência de parceiro
• Dificuldades conjugais
• Falta de apoio social
• Pobreza
• Violência familiar
• Aumento do estresse cotidiano
• Abuso de substâncias psicoativas
• Abortos prévios
• Gravidez não planejada
• Ambivalência relacionada à gravidez
(Lussikin; Pundiak; Habib, 2007).
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Depressão pré-natal - DPN
• Mais de 50% das mulheres param ou reduzem a dose
de antidepressivo quando ficam sabendo que estão
grávidas.
• A possibilidade de recaída durante a gravidez após
interrupção do antidepressivo é de 75% nas que têm
depressão recorrente.
• Transtorno Bipolar do Humor (Lussikin; Pundiak; Habib, 2007).
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Interrupção da medicação
• Estudo prospectivo observacional até 12
meses pós-parto: 89 gestantes com TAB
– 62/89 interrompem tratamento: 85% recaem
– 27/89 mantém medicação: 27% recaem
• Risco de recaída: 2,3 x maior
• Recaem mais rápido (1º trimestre) e ficam mais
tempo doentes
• Retirada abrupta (recaída muito mais rápido)>
retirada lenta
Viguera e cols.: Am J Psychiatry164:1817-1824 , 2007
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Depressão pré-natal - DPN
• As gestantes têm mais queixas somáticas de náusea, dor
epigástrica, cefaleia e dificuldade de respirar.
• Estresse e depressão aumentam níveis de corticosteroides
e catecolaminas, acarretando prejuízo fetal.
• Risco de parto prematuro, baixo peso, Apgar baixo, menor
capacidade de sugar, mais UTI.
• Avaliar risco do uso de AD e risco de gestante deprimida
para o feto. Deve ser considerada a ECT.
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Impacto da depressão e do
estresse materno sobre o feto
Ansiedade materna reduz a idade gestacional
Antecipa o parto em três dias por pontuação de ansiedade
Suporte social tem associação positiva com aumento do crescimento
fetal
Depressão materna: elevação da taxa de uso de drogas, álcool e tabaco,
pobre autocuidado, alteração no sono e na nutrição.
Trabalho de parto prematuro
Baixo peso para a idade gestacional
O peso ao nascimento diminui em 55 g/evento
32% de risco de baixo peso ( 2500 g)
Marcus S. : Can J Clin Pharmacol 16(1):15-22, 2009Bonari e cols.: Can J Psychiatry 49:726-735, 2004Rahman e cols.: Arch Gen Psychiatry 61:946-952, 2004ACOG : Obstet Gynecol 111(4): 1001-20, 2008
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Atitude preventiva
Diagnóstico precoce
Noção do efeito do estresse
Prejuízo da ansiedade e depressão
Evolução da gravidez e parto
Função materna
Qualidade psíquica da criança
Riscos e benefícios
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Efeitos danosos da depressão
Liberação de hormônio de corticotrofina pelo hipotálamo CRH
Produção de hormônio adrenocorticotrófico ACTH
Liberação de adrenalina:
Taquicardia
Dilatação da pupilas
Vasoconstrição
Reduz oxigênio e nutrientes
Sofrimento fetal
Morte uterina
Cortisol
Prostaglandina= contração
uterina
Parto prematuro
Prematuridade < 37 sem
Peso e Apgar ao 5º min
Necessidade de UTI
Bebe olham menos
Maior reatividade
Atraso desenvolvimento
infantil
Alteração comportamental
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TAB e Puerpério• O pós-parto é o período de maior risco para o início ou
piora da doença
– risco do 1º episódio é sete vezes maior do que em outros
períodos da vida
• Mais de 50% dos quadros puerperais começam na
gestação
– mudanças de humor na gestação representam um dos fatores
de risco mais relevantes para quadros puerperais graves
• Risco 100x maior de Psicose puerperal nas pacientes
com TAB (10 a 20% vs 0,1 a 0,2% na população geral)
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Depressão pós-parto - DPP
Blues: 70% tristeza, melancolia, depressão leve e
passageira. Irritabilidade, tristeza ocasional, insônia e
crise de choro. Autolimitante.
DPP: 10% a 30% entre 2 a 6 semanas, mas até um ano.
1ª gestação 10 a 19 dias. Duração curta ou mais de um ano.
Reduz qualidade de vida, provoca isolamento, ataques de
ansiedade, choro fácil, perda de interesse, insegurança,
pensamentos obsessivos, medo de machucar, irritabilidade,
fadiga, culpa, inutilidade, incapacidade de cuidar do bebê,
desligamento do bebê e familiares.
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Depressão psicótica
• Depressão grave com delírio/alucinação.
• Não modificáveis por evidências.
• Temas: saúde, situação financeira, valor moral e relação
pessoal.
• Delírio congruente com humor: indignidade, pecado,
infidelidade, pobreza, doença oculta, niilista.
• Escolhido por erros passados e todos sabem dos erros.
• Merece punição.
• Delírio incongruente: referência, perseguição, inserção,
irradiação do pensamento, de controle.
• Investigar uso de álcool e/ou substâncias ou
abstinência.
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Psicoses pós-parto
Prevalência estimada entre 0,1% e 0,2%.
Algumas pacientes apresentam idéias
delirantes, percepções distorcidas sobre seu
corpo, alucinações, desorientação e
flutuações de consciência
Avaliar a presença de um componente
orgânico, como infecção, síndrome de
delirium e diferencial com psicose puerperal
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Psicoses pós-parto
Psicoses pós-parto são mais graves e menos
prevalentes.
Características maniformes ou esquizofreniformes.
Início nas primeiras duas a quatro semanas após o
parto.
Infanticídio.
Equipe com experiência psicofarmacológica,
internação, terapia individual e orientação familiar.
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Algoritmo para o tratamento da depressão na
gestação e pós-parto**Fonte: Shaila Misri, University of Britishi Columbia, Vancouver, Canadá, APA 2003.
Comunicação entre obstetra e psiquiatra
Clínicos gerais; obstetras;
pediatras; enfermeiras
História de problemas médicos e drogas usadas; estabelecer diagnóstico
Psicoterapia; farmacoterapia;
combinação de terapia psicoeducacional
Seguimento por mais de um ano após remissão do episódio primário
Discussão sobre futuras gestações e risco de recorrências, com seguimento
adequado na comunidade
Identificação de grupo de risco
Pré-natalidade
Precoce identificação de
depressão pós-parto
Intervenção imediata
Implementação de tratamento
Manutenção da terapia
Prevenção
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Drogas na gestação: riscos
1. Abortamento espontâneo
2. Teratogenicidade morfológica
malformação congênita
incidência “normal” de 2% a 3%
3. Toxicidade neonatal
4. Síndrome de abstinência
5. Teratogenicidade comportamental
Seqüelas neurocomportamentais a longo prazo
Repertório neurocomportamental sofre grande
ampliação do nascimento à adolescência
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Drogas e gestação
• Nenhum psicotrópico é aprovado pelos órgãos de
controle para ser utilizado em gestantes, embora sejam
amplamente usados.
• Basem-se em relatos de casos, estudos retrospectivos
em gestações não planejadas ou que não interromperam
a medicação.
• Estudos caso-controle e banco de dados de serviços de
saúde pública: Registro Nacional de Nascimentos
• Recentemente, estudos prospectivos: estudos de coorte
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Gestação e TAB: Carbonato de lítio
– Malformações cardíacas (anomalia de Ebstein)
• Incidência na população geral 1: 20.000 (0,005%)
• Incidência fetos expostos ao lítio: 1:1.000 a 2:1.000 (0,1 a 0,2%)
• Outras malformações cardíacas: 4% a 12%
– Toxicidade neonatal
• Síndrome floppy baby: hipotonia, letargia, arritmias, cianose
– Auto limitadas, até duas semanas
• Casos de hipotiroidismo, diabetes insipidus nefrogênico,
polidrâmio
– Seqüelas neurocomportamentais
• sem indícios Yonkers e cols.: Am J Psychiatry 161:608-620, 2004
Newport e cols.: Am J Psychiatry 162:2162-2170, 2005Nguyen e
cols:. Adv Ther 26(3): 281-294, 2009
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TAB e Lítio: orientações
– Nível sérico mensal
• No último mês 1x/sem. e próximo do parto a cada dois dias
– Manter a dose mínima eficaz
• Aumento do clearence renal e da volemia
• Geralmente necessário aumentar
– Dividir a dose em três a quatro vezes
• Usar forma de liberação lenta
– Evitar restrição de sódio, diuréticos e antiinflamatórios não
hormonais
– Fazer ultra-sonografia e ecocardiografia fetal entre 16ª e 18ª semana
– Diminuir gradualmente (em 1/3) a dose próximo ao parto
– Manter hidratação adequada e evitar antiinflamatórios para dor durante o parto
– Reavaliar a dose após o parto, voltar para os níveis pré-concepção
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TAB e gestação: ácido valpróico
• Malformação fetal• Uso no 1° trimestre: 6% a 14% MF
• Exposição entre o 17º e o 30º dia após a concepção
• Risco associado a dose: doses > 1000 mg/dia– Doses > 1400 mg/d → 34% de malformação fetal
• Risco maior com politerapia
• Sintomas perinatais– Toxicidade neonatal :desaceleração do ritmo cardíaco,
coagulopatias, risco de toxicidade hepática e hipoglicemia
– Sintomas de abstinência: irritabilidade, inquietação, dificuldade de sucção e tônus anormal
• Seqüelas neurocomportamentais• Impacto negativo no desenvolvimento cognitivo, retardo mental e
do crescimento, disfunções neurológicas
Vadja e cols.:J Clinical Neuroscience 14:611-617, 2007
Nguyen e cols:. Adv Ther 26(3): 281-294, 2009
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TAB e ácido valpróico: orientações
– Gestações não planejadas
• Dividir a dose em três tomadas, evitando picos
– Usar forma de liberação lenta
• Usar ácido fólico durante todo 1º trimestre
– de 4-5 mg/dia ( risco de defeitos no tubo neural)
• Suplementação de vitamina K
– 10-20mg/dia a partir da 36ª semana
• Monitorar freqüentemente o nível sérico
– manter dose mínima eficaz (< 1000mg/dia)
– pode ser necessário aumento da dose
• Utilizar ultra-sonografia entre a 16ª e 18º semana
• Evitar uso concomitante de outros anticonvulsivantes
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TAB e gestação: carbamazepina• Malformações fetais– 2,2% a 7,9%, exposição no 1º trimestre • 0,5% a 1% de defeitos no tubo neural– Espinha bífida, defeitos craniofacial, hipoplasia dos dedos e retardo no
desenvolvimento
• Orientações1. Gestações planejadas: trocar o estabilizador de
humor antes da concepção, quando possível
2. Se iniciado na gestação, riscos iniciais da droga agranulocitose, disfunção hepática, rash cutâneo
3. Usar ácido fólico durante todo 1º trim. 4-5 mg/dia
4. Monitorar freqüentemente o nível sérico manter doses mínimas terapêuticas
pode ser necessário aumento de dose10 a 20 mg/dia de vitamina K - VO a partir da 36ª semana na gestante e 1 mg
IM no RN
American Academy of Pediatrics: Pediatrics 105:880-887, 2005
Nguyen e cols:. Adv Ther 26(3): 281-294, 2009
Vadja e cols.:J Clinical Neuroscience 14:611-617, 2007
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TAB e gestação: antipsicóticos 1ª geração
• Usados há 40 anos para hiperemese gravídica e psicoses na gestação
– Haloperidol
• Sem aumento de MF
• Sintomas perinatais: sintomas extrapiramidais
– Fenotiazinas
• Pequeno aumento do risco para MF
• Sintomas perinatais: sedação, hipotensão
– Sequelas neurocomportamentais
• Poucos estudos crianças até 5 anos: sem indícios
• Orientações
– Boa escolha para quadros agudos de mania
– As drogas de alta potência são preferíveis às de baixa potência
por minimizar os efeitos anticolinérgicos, hipotensores e anti-
histamínicos na gestante
– Preparações de depósito devem ser evitadas
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TAB e gestação: antipsicóticos 2ª geração
• Olanzapina, Risperidona e Quetiapina
– Aumento do risco para MF? Inconclusivo
– complicações metabólicas gestacionais aumento de peso, da resistência insulínica e Diabetes
• Incidência maior de RN de baixo peso e de
internações em Unidades Neonatais de Cuidados
Especiais
– Usar antipsicóticos de 1ª geração
– Controle regular de PA, peso e glicemia
Gentile, S.: Bipolar Disorders 8:207-220, 2006
Newport e cols.: Am J Psychiatry 164:1214-1220, 2007
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ECT: revisão de 300 casos
– Sem ↑ de MF e teratogenicidade comportamental
– Relatos de arritmia transitória e benigna fetal,
contrações uterinas auto limitadas, sangramento
vaginal leve e quatro relatos de parto prematuro
– Sem preparação adequada: ↑ risco para aspiração ,
alcalose respiratória e compressão da aorta
equipe especializada
• Indicação: depressão grave, tentativas de suicídio e
quadros psicóticos
Yonkers e cols.: Am J Psychiatry 161:608-620, 2004
Anderson e Reti: Psychosom Med 71(2): 235-42, 2009
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TAB e gestação: tratamentos psicológicos
• Terapia cognitivo-comportamental
• Terapia interpessoal
• Aconselhamento, terapia de apoio, grupos psicoeducacionais, visitas domiciliares
todos eficazes
• Suporte social, envolvimento do parceiro e intervenções que trabalhem o vínculo mãe-bebê
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Gestação e
tratamento farmacológico• Qualquer decisão em continuar ou iniciar o tratamento
durante a gestação deve refletir a avaliação dosseguintes riscos
1º Risco do feto à exposição ao medicamento
2º Risco da doença não tratada para a mãe e para o feto
3º Risco da recaída associada à retirada de um tratamento de manutenção
• A decisão deve ser tomada em conjunto com a paciente, seu parceiro e o obstetra
• NENHUMA DECISÃO É DESPROVIDA DE RISCOS
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TAB e Gestação: orientações gerais
• Planejar a gestação, sempre que possível,
com a paciente em remissão
• Avaliar a história da doença: frequência e
gravidade dos episódios, resposta prévia ás
medicações, duração da estabilidade clínica
com e sem medicação, tempo de recaída após
retirada da droga
• A gravidade da doença materna é o parâmetro
mais importante
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TAB e Gestação: orientações
• Estimular comportamentos saudáveis
– aderência ao pré-natal, uso de vitaminas, dieta
saudável, exercícios e cursos pré-natal
• Usar psicofármacos com mais informações de
segurança na gestação e na lactação
• Preferir monoterapia e usar dose adequada
• Não retirar a medicação semanas antes do parto;
aumenta o risco de recaída
• Monitorar possíveis malformações congênitas com
ultra-sonografia
• Planejar a amamentação durante a gestação
• Usar ECT em casos graves
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Primeira vez que um homem
recebe o benefício, sem ser
viúvo nem pai adotivo,
porque a mãe não queria
cuidar da criança.
Conseguiu na Justiça de
Campinas o direito de se
afastar por 120 dias do
trabalho e receber o
equivalente à licença-
maternidade no período.
Evitando tragédia
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Primeira foto da minha vida
O começo
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Prevenção para depressão
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Alexandrina Meleiro
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro