Trauma PediátricoJosemberg Marins Campos José Guido Correia de Araújo Jr. Miguel Arcanjo dos Santos Jr.
Departamento de CirurgiaDisciplina de Cirurgia do Trauma
OBJETIVOS
Trauma Pediátrico
• Demonstrar princípios de atendimento criança - trauma• Identificar as características peculiares
– Padrões de lesões próprios criança– Diferenças anatômicas e fisiológicas
• Discutir conduta inicial lesões críticas: ABCDE– Controle vias aéreas, lesão coluna cervical– Choque, temperatura e medicamentos– Suporte psicológico
• Identificar padrões de lesões - criança vítima de abuso
Principal causa morte, invalidez infância > outras doenças Problema saúde pública O mecanismo trauma varia com a idade
Queda: principal causa trauma (morte rara) Acidente automobilístico: morte
Tipos e padrões de lesões: Lesões multissistêmicas ← Contuso
Trauma PediátricoINTRODUÇÃO
Trauma Pediátrico
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008 Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Atropelamento ↓veloc.: Fraturas extrem. ↑veloc.: Politrauma, Frat. extr.
Colisão veículo Com / sem cinto segurança
Queda altura Queda bicicleta
Com / sem capacete
MECANISMO TRAUMA: TIPOS LESÕES
Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999
Trauma PediátricoESCORE TRAUMA PEDIÁTRICO
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Trauma Pediátrico
• Tamanho e forma: ↓massa corpórea, ↓tecido adiposo, >energia órgãos próximos➝• (>cabeça) TCE➝ ↑
• Esqueleto: calcif. incompleta, + flexível (↓fraturas, ↑lesão órgãos)
• Superfície corpórea: ↑energia perdida ↑hipotermia➝• Estado psicológico• Efeitos longo prazo: Fisiológicos / Psicológicos• Equipamentos: tamanho apropriado p/ idade
Trauma Pediátrico
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
EQUIPAMENTOS
Trauma Pediátrico
Campos JM, 1996Clement R, National EMS Academy.. http://youtube.com/watch?v=OlgvZKfQKdo
• Tamanhos apropriados
• Fita - Escala de Broselow
Trauma Pediátrico
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
• Desproporção craniofacial• Occipital grande: flexão coluna
cervical• Posição neutra
• Coxim sob o tronco • Fontanelas abertas:
• ↓ lesão neurológica / TCE
Vias Aéreas, Cabeça e PescoçoCONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
Trauma Pediátrico
Vias Aéreas, Cabeça e Pescoço
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
• Laringe: funil, + anterior • Traqueia: curta• Retificação brônquio direito
Trauma Pediátrico
• Parede flexível, mole• Lesões mal toleradas
TÓRAX
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
• Parede mais frágil e mais fina• Fígado e baço mais caudais
ABDOME
Moore F A, MD. ACS Surgery: Princ Practi, 2010
Trauma Pediátrico
• ↑ Flexibilidade• LMSAR (Lesão medula sem alteração Rx)
COLUNA
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
Trauma Pediátrico
• > Superfície corpórea em relação peso• Pele fina• Pouco tecido subcutâneo
Termoregulação
• Prevenir a hipotermia
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
Trauma PediátricoALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
15 25 35 45
FC
PAM
DC
IMPACTO FISIOLÓGICO
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008% perda sangue
Trauma PediátricoATENDIMENTO: ABCDE
As prioridades são as mesmas:
A – Cânula traqueal sem balonete e de tamanho apropriado
B – Costelas flexíveis, tamanho dreno tórax
C – Quantidade líquido, uso sangue
D – Glasgow, escala verbal pediátrica
E – Prevenir a perda calor
Trauma PediátricoATENDIMENTO: VIAS AÉREAS
• Permeabilidade: Manobras• Cabeça: posição de cheirar• Aspiração, oxigenação, tração mento e mandíbula • Inconsciente Cânula orofaríngea➝
Orebaugh L. Atlas airway management: Tech. tools, 2007
Trauma PediátricoATENDIMENTO: VIAS AÉREAS
• Intubação orotraqueal: Φ tubo• TCE, insuf. respiratória, hipovolemia
• Manobra Sellick• Cricotireoidostomia por punção• **Intubação nasotraqueal = NÃO
Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediátrico. Medicina, 1999Orebaugh L. Atlas airway management: Tech. tools, 2007
Trauma Pediátrico
PRÉ-OXIGENAR
ATROPINA
HIPOVOLÊMICA NORMOVOLÊMICA (Etomidato ou Midazolam) (Etomidato ou Midazolam)
PRESSÃO NA CRICÓIDE
PARALISIA (Succinilcolina)
INTUBAR, VERIFICAR A POSIÇÃO DO TUBO
INTUBAÇÃO SEQUÊNCIA RÁPIDA
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
Trauma PediátricoRESPIRAÇÃO / VENTILAÇÃO
• Freqüência respiratória: ↓ com a idade- Lactentes: >40 x / min Crianças: 20 x/min➝
• Volume corrente: 7-10ml/kg Barotrauma?? ➝**Hipoventilação → acidose resp. → PCR (principal causa)
• Drenagem tórax:-Pneumo / hemotórax
• Túnel • Dreno → superior e posterior
Moore F A, MD. ACS Surgery: Princ Practi, 2010
Trauma Pediátrico
• Sinais vitais: perda>30%• FC ↑ = pode ser dor, ansiedade / hipovolemia (1ª alteração)
• Reserva cardiovascular aumentada:• Descompensação tardia: choque = quadro GRAVE• Pulso periférico ausente• Extremidades frias, pele mosqueada• Pressão pulso ↓ (20mmHg)
• Fluxo sanguíneo cerebral• Consciência ↓
CIRCULAÇÃO: DIAGNÓSTICO HIPOVOLEMIA
Trauma PediátricoCIRCULAÇÃO / ACESSO VENOSO
• Punção periférica
• Intra-óssea: ≤ 6 anos de idade
• Dissecção: Safena no tornozelo / inguinal
• Acessos especiais: femoral
Trauma PediátricoCIRCULAÇÃO: PUNÇÃO INTRA-ÓSSEA
intraósseos puncture infusion – Fonte - http://www.youtube.com/watch?v=NiMREdptAww Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Trauma PediátricoCIRCULAÇÃO / REANIMAÇÃO
• Volemia = 80ml/Kg
• Infusão rápida: 20ml/Kg (3x)
– Ringer Lactato
– Temperatura: 39C
• Hemotransfusão ?
• Controle da temperatura
Trauma Pediátrico
REPOSIÇÃO SANGUÍNEA
• Concentrado de hemácias: 10 mL/Kg• Tipo específico ou O negativo• Aquecido• Consulta imediata ao cirurgião!
Trauma Pediátrico
CIRCULAÇÃO / RESPOSTA AO TRATAMENTO
1 2 3 4
REPOSIÇÃO RL RÁPIDO RL + SANGUE RL + SANGUE RL + SANGUE
RESPOSTA NORMAL NORMAL TRANSITÓRIA SEM MELHORA
CONDUTA OBSERVAÇÃO OBSERVAÇÃO CIRURGIA CIRURGIA
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
Trauma Pediátrico
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
Trauma PediátricoTRAUMA TORÁCICO
• Trauma contuso: veículos, lesões associadas (>2/3)• Fratura costela: grande energia• Flexibilidade da parede torácica• Contusão pulmonar sem fratura• Mobilidade mediastino:
↑Pneumotórax hipertensivo, ↑afundamento torácico• Toracotomia: raro• Tratamento lesões específicas = adulto
Trauma Pediátrico
• Método de avaliação• Distensão gástrica• Sondagem gástrica e vesical• Medidas auxiliares
Tomografia (TC) com contraste Lavado Periton. Diag. x FAST
Achado: líquido peritoneal Tratamento conservador, se
estabilidade hemodinâmica
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
TRAUMA ABDOMINAL
Trauma PediátricoTRAUMA ABDOMINAL
Tratamento
Não cirúrgico Cirúrgico
Decisão do cirurgião
Trauma Pediátrico
Indicações de Laparotomia
Pneumoperitônio Pneumoretroperitônio Hérnia diafragmática
traumática
LPD (material entérico/bile)
CT (duodeno/pâncreas) Distensão abdominal e
Choque Outras
Instabilidade Hemodinâmica Persistente
TRAUMA ABDOMINAL
Trauma Pediátrico
Baço Lesão mais comum no
Trauma Abdominal Fechado Dor local /ombro esq. Tratamento conservador, se
estabilidade hemodinâmica Ruptura 2 tempos: incomum Internação / Repouso
Vilela P, Hospital da Restauração, 1995
TRAUMA ABDOMINAL
Trauma Pediátrico
Fígado Segunda lesão mais comum no
Trauma Abdominal Fechado Tratamento conservador, se
estabilidade hemodinâmica Hemobilia Internação / Repouso
Vilela P, Hospital da Restauração, 2005
TRAUMA ABDOMINAL
Trauma Pediátrico
Pancreato-duodenal
Mecanismo: Trauma direto andar superior do abdome (Tanque, Guidão, Abuso)
Peritonite e hipovolemia Amilasemia elevada, massa
dolorosa – pseudocisto Hematoma duodenal
Vilela P, Hospital da Restauração, 2003
TRAUMA ABDOMINAL
Trauma PediátricoTRAUMA ABDOMINAL
Trato Gastrointestinal
Jejuno – Íleo – Duodeno
Mecanismo de trauma
Pneumoperitôneo
Manifestação mais tardia
Irritação peritoneal
Febre / taquicardia
Vilela P, Hospital da Restauração, 2009
Trauma PediátricoTRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
• Diferenças• Fontanelas, linhas de sutura• Prognóstico• Lesões extracranianas• Hipotensão• Lesão cerebral secundária
Tratamento igual ao do adulto!
Trauma PediátricoTRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Resposta verbal da criança EscorePalavras apropriadas 5Chora, consolável 4Irritação persistente 3Agitação 2Nenhuma 1
Escala de Coma de Glasgow modificada para resposta verbal da criança
Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008
Trauma PediátricoLESÃO MEDULAR
• Diferenças– Ligamentos interespinhosos,
cápsulas articulares– Vértebras encunhadas anter.– Pseudo-luxação– Facetas articulares planas– Cabeça maior– Lesão medular sem alter. Rx
• Considerações radiológicas• Tratamento
Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999
Trauma PediátricoTRAUMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
• Princípios de tratamento = Adulto• Importância da história• Trauma nos núcleos de crescimento• Perda volêmica proporcionalmente ↓• Fraturas pediculares e incompletas
Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999
Trauma Pediátrico
CRIANÇA VÍTIMA DE ABUSO ?
• Discrepâncias• Demora para levar ao médico• Lesões repetitivas• Respostas inapropriadas• Negligência com a saúde da criança
História
Trauma Pediátrico
• Escoriações de várias cores• Hemorragias de retina• Hematomas subdurais bilaterais• Fratura(s) de fêmur• Queimaduras por contato ou líquido
quente, não usuais
Exame físico
CRIANÇA VÍTIMA DE ABUSO ?
Seqüelas: deformidade, disfunção ou alteração psicológica
PERSPECTIVAS
Trauma Pediátrico
• Campanhas – educação continuada• Treinamento pessoal: Faculdade medicina,
enfermagem• UFPE / Discipl. Cir. Trauma / Corpo Bombeiro / SAMU
• Hospitais de Emergências• Ensino, Pesquisa e Extensão
PREVENÇÃO
PERSPECTIVAS
QUEIMADURAS
Trauma PediátricoRESUMO• Princípios atendimento são os mesmos• Diferenças anatômicas e fisiológicas
específicas modificam a aplicação dos princípios atendimento
• Envolver precocemente o cirurgião• Alto índice de suspeita para identificar a
criança vítima abuso• Perspectivas:
– UFPE / Disc. Cir. Trauma →PREVENÇÃO