Trauma Torcico

Trauma TorcicoAspectos Generales25% de muertes por trauma son debidos a lesin torcica85% tratadas con procedimientos simples15% o menos requieren de toracostoma Mecanismo de lesin:PenetranteCompresinContusinInhalacin (humo, agua, etc.)

Resultados Fisiolgicos del Trauma TorcicoHipoxiaHipercapniaChoque hipovolmicoChoque obstructivoAcidosisTrauma TorcicoLos 6 tipos mortales de lesiones torcicas (deben diagnosticarse en el manejo inicial):Obstruccin de la va areaNeumotrax a tensinNeumotraxHemotrax masivoTrax inestableTamponade cardiacoTrauma TorcicoLos 6 tipos potencialmente mortales de lesiones torcicas (deben diagnosticarse en la revisin secundaria):Ruptura artica (diseccin)Contusin al miocardioDisrupcin traqueo-bronquialRuptura esofgicaContusin pulmonarRuptura diafragmticaLos 8 tipos No Mortales de Lesin TorcicaDeben diagnosticarse en la revisin secundaria:Neumotrax o Hemotrax pequeoDislocacin esterno-clavicularFractura esternalFractura escapularAsfixia traumticaFractura simple de costillaContusin de la pared torcica

Trauma Torcico Fatal: Obstruccin de la Va AreaDebe diagnosticarse tempranamente:Movimientos respiratorios disminuidos, frecuencia respiratoria < 12/minCianosisRetracciones intercostales / esternal / subcostalesRonquidos / ronquera / estridor / gorgoreoAgitacin o embotamientoTrauma Torcico Fatal: Obstruccin de la Va AreaTratamientoOxgeno (grandes cantidades)Triple maniobra de la va areaSuccionarCnula oro farngea o nasofarngeaManejo invasivo de la va area Intubacin endotraquealCricotiroidectoma con aguja o quirrgicaDebe emplearse como parte del manejo inicial

Trauma Torcico Fatal: Neumotrax a TensinSignos:Distrs respiratorioDesviacin traqueal contralateral Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes contralaterales Expansin o hiper-insuflacin del lado lesionadoPercusin timpnica del lado lesionadoIngurgitacin yugular frecuente

Trauma Torcico Fatal: Neumotrax a TensinTratamientoNo esperar la confirmacin por rayos-xDescompresin inmediata con aguja del 18 al 14, introducirla al segundo espacio intercostal lnea media clavicular en la porcin superior de la costilla: permite el escape del aire Debe entonces introducir el tubo de toracostoma para el sello de agua Debe emplearse como parte del manejo inicial

Trauma Torcico Fatal: Neumotrax AbiertoOcurre cuando existe una apertura en la pared torcica > 2/3 del dimetro de la trquea (aire pasa por la trquea muy lentamente)Tratado con un bloqueo de gasas con vaselina fijado a la piel con cinta adhesiva por los 3 lados (si se fija por los 4 lados puede desarrollar neumotrax): permite la salida del aireTratamiento definitivo: debridamiento quirrgico y cierre del defecto con toracostoma

Trauma Torcico Fatal: Hemotrax MasivoRepresenta > 1500 ml de sangre en cavidad pleuralSignos:ChoqueVenas del cuello planasDisminucin de ruidos respiratorios del lado afectadoMate a la percusin del lado afectado

Trauma Torcico Fatal: Hemotrax MasivoTratamientoEl tiempo de insercin del tubo torcico puede ser engaoso: si es muy rpido, el paciente puede desangrarseMejor empezar terapia de reposicin de lquidos antes de introducir el tubo torcicoEnviar muestra para tipo y cruce, tener sangre lista para transfusinEstar listo para hacer toracostomaAutotransfusin puede ser muy tilTrauma Torcico Fatal: Trax Inestable Ocurre cuando existe 3 o ms fracturas de costillas en 2 o ms sitiosResulta en un espacio flotante del trax y en una respiracin paradjica de este segmento, lo que contribuye a una insuficiencia respiratoriaPuede existir contusin pulmonar agregadaRaramente requiere ciruga

Trauma Torcico Fatal: Trax InestableTratamiento conservador: Inmovilizacin intercostal, oxgeno, succin, restriccin hdrica y cubrir el segmento inestableConsiderar intubacin temprana, ventilacin mecnica +/-PEEP si:Edad > 65 aosPresencia de otra gran lesinElevacin de PCO2 (> 44 mmHg)Disminucin de PO2 (< 60 mmHg)Distrs respiratorio o frecuencia respiratoria aumentadaEPOC preexistenteTrauma Torcico Fatal: Tamponade CardiacoTriada de BeckHipotensinIngurgitacin YugularRuidos cardiacos disminuidos

Nota: Neumotrax a tensin y tamponade cardiaco son las nicas patologas traumticas que ocasionan choque con ingurgitacin yugularTrauma Torcico Fatal: Tamponade CardiacoTratamientoMedidas no quirrgicas pueden emplearse hasta que est disponible un cirujanoLquidos IV: Subir PVC a 18-20 cmH2ODopamina (2-10 mcg/kg/min) puede ser tilConsiderar pericardiocentesis (riesgo de lesin a la arteria coronaria o al ventrculo)Considerar ventana pericrdica subxifoidea (anestesia local)Tratamiento definitivo toracostoma y reparacin de la lesinTrauma Torcico Potencialmente Fatal: Ruptura de AortaPrincipal causa de muerte por cadas o accidentes automovilsticosSignos (placa de trax):Ensanchamiento mediastinal (>8 cm a nivel del botn artico en placa AP)Borramiento del botn articoCapa pleural izquierda +/-derrame pleuralDesviacin de traquea o sonda nasogstrica a la derechaDepresin del bronquio principal izquierdoSeparacin de la placa calcificada del borde artico > 5-6 mmOtros signos:Ausencia de pulso o diferencia en el pulso de un brazo a otroParaplejiaHipotensin de extremidades inferiores

Trauma Torcico Potencialmente Fatal: Ruptura de AortaSitios de ruptura:80 a 90% en la salida de la subclavia izquierda (ligamento arterioso)Valorar raz artica y diafragmaConfirmar diagnsticoAngiografa es el estndar de oro, pero la TAC helicoidal ha demostrado buena especificidad y sensibilidadEstudios recientes indican que el ecocardiograma transesofgico tiene buena especificidad (sesgo por parte del operador)TAC simple o placa simple de trax existe un margen de error del 30%

Trauma Torcico Potencialmente Fatal: Ruptura de AortaTratamientoEvitar sobrecarga hdrica e hipertensin (menos probable de controlar ruptura si la TA es > 140/90)Tipo y cruce sanguneos para al menos 10 unidades de sangreEnviar paciente al quirfano de inmediato Se pospone ciruga si existe sangrado en abdomen, entonces se practica toracostoma y reparacin de la aorta posterior a la laparotoma

Trauma Torcico Potencialmente Fatal: Contusin PulmonarSignos:HemoptisisRuidos respiratorios disminuidosSonido mate a la percusinDistrs respiratorioHipoxemiaPlaca de trax muestra patrn infiltrativoUsualmente asociado con fractura de costillas

Trauma Torcico Potencialmente Fatal: Contusin PulmonarTratamientoOxgenoRestriccin hdricaAseoBroncodilatadores slo si existe sibilanciasEsteroides contraindicadosAntibiticos al principio no son tilesControl diario con placas de trax, +/-gasometra arterial, +/-pruebas de funcin pulmonar

Trauma Torcico Potencialmente Fatal: Disrupcin Traqueobronqueal Debido a laceracin en trquea o bronquiosDiagnosticado por gran fuga en tuboCon frecuencia ni un tubo secundario puede contener la salida del aire y favorece la re-expansin de los pulmonesNormalmente encontramos enfisema subcutneoTratamientoSegundo tubo conectado a succin+/-Intubacin endo-bronquial selectiva (cnula de Carlens)Inmediatamente al quirfano para broncoscopia + toracostoma + reparacin quirrgica

Trauma Torcico Potencialmente Fatal: Ruptura EsofgicaMs comn en traumas penetrantesSignos:DisfagiaDolor Torcico profundoEnfisema subcutneo +/-mediastinalNeumotrax +/-derrame pleuralLquido pleural turbio o con concentracin de amilasa elevadaTrauma Torcico Potencialmente Fatal: Ruptura EsofgicaSi existe sospecha:Esofagoscopa Colocar toracostoma lo antes posible Antibiticos de amplio espectroSi es confirmada:Inmediatamente al quirfano para reparacin quirrgicaTrauma Torcico Potencialmente Fatal: Ruptura Diafragmtica Riesgo de herniacin y entrada de vsceras al trax con vlvuloExiste riesgo de compresin pulmonar y compromiso ventilatorio con la entrada de vsceras al traxSi no se diagnostica el paciente puede presentar complicaciones incluso aos ms tardeTrauma Torcico Potencialmente Fatal: Ruptura DiafragmticaSospechar diagnstico si:Placa de trax muestra elevacin o borramiento de un hemidiafragmaDiagnstico confirmado por:Placa de trax muestra estmago, asa intestinal o sonda nasogstrica en traxLquido del lavado peritoneal se drena por tubo torcicoTAC de trax (identificacin de diafragma)TratamientoInmediatamente al quirfano para una laparotoma reparadoraSonda nasogstrica preoperatoria para descomprimir el estmagoTrauma Torcico Potencialmente Fatal: Contusin al MiocardioSobre diagnosticada y de hecho infrecuentePronstico y patologa diferentes al IAMDiagnstico:ECG -CAP, CVP, onda T invertida, elevacin ST; puede existir fibrilacin auricular o bloqueo de ramaEcocardiografa -Movimiento de pared anormal +/-lquido pericrdicoEnzimas cardiacas -MbCPK y troponina elevadas

Trauma Torcico Potencialmente Fatal: Contusin al MiocardioTratamientoMonitorizacin cardiaca por 24 a 48 horasLidocana para arritmias ventricularesSeguimiento con ecocardiograma si existen anormalidades en movimiento de pared ventricularPronsticoBuenoUsualmente no existen anormalidades residuales en la funcin cardiacaOtras lesiones cardiacas normalmente fatalesRuptura auricular; tratamiento con toracostoma y reparacin quirrgicaIndicaciones para Toracostoma de EmergenciaTrauma torcico penetrante con algunos signos de vida (respiracin agnica, etc.), transporte urgente al hospitalTrauma torcico penetrante con paro cardiaco una vez en urgenciasTrax inestable y embarazo avanzadoSangrado abdominal incontrolable (necesario pinzar aorta a nivel del diafragma)Procedimiento para ToracostomaIntubar y ventilar al pacienteLimpiar con isodine trax izquierdoHacer incisin en la lnea paraesternal izquierda a nivel del 4to espacio intercostal izquierdo; mantener incisin en el borde superior costal (evitar nervios y vasos en el borde costal inferior); extender por lo menos hasta la lnea axilar anteriorIntroducir separadoresAbrir el pericardio horizontalmente (paralelo al nervio frnico)Procedimiento para ToracostomaMasaje cardiaco / control digital de cualquier laceracin cardiacaPinzar aorta justo arriba del diafragma: disecar regin para-artica con los dedosHacer hemostasia en cualquier laceracin pulmonarHacer hemostasia por paquetes vasculares de un sagrado masivo en el rea de la subclaviaPuede introducir un catter en el atrio derecho directamente y fijarlo con una sutura para pasar grandes cantidades de lquidos de reanimacinIndicaciones de Toracostoma (paciente de la sala de urgencias al quirfano)Sangrado inicial en tubo > 500 ml/hrSangrado continuo en tubo > 200 ml/hr de 1 a 2 horasFuga masiva de aire (Neumotrax persistente despus de 2 tubos de toracostoma)Sospecha de Tamponade cardiacoSospecha de sangrado hiliar pulmonar masivoSospecha de ruptura articaHipotensin persistente no debida a choque neurognicoTubo de ToracostomaSiempre indicadoNeumotrax a tensinHemotrax masivoSospecha de laceracin traqueo-bronquealSospecha de ruptura esofgicaNeumotrax pequeo con necesidad de intubacin y anestesia generalNo siempre indicadoNeumotrax simple < 5 a 10%Hemotrax pequeo (de una fractura de costilla)Trax inestableProcedimiento del Tubo de ToracostomaPreparar con isodine Sitio de preferencia -5to o 6to espacio intercostal en lnea media axilarInyectar anestesia localHacer incisin en la piel de 2 cmDisecar sobre el borde costal superior con hemostasiaIncidir msculo intercostal sobre la costillaEntrar al espacio pleuralRevisar adherenciasIntroducir tubo hasta el espacio pleural utilizando los dedos como guaFijar el tubo con suturas; unirlo al sello de aguaRevisar posicin del tubo con placa de trax

PericardiocentesisLimpiar con isodine trax izquierdoAnestesia localUnir electrodo del ECG a la aguja: monitorizar elevacin de STUtilizar catter sobre aguja o tcnica de SeldingerIntroducir aguja a la izquierda del proceso xifoideo y avanzar a la punta de la escpula (jalando la jeringa)Interrumpir avance de la aguja si existe sangre en la jeringa o elevacin del ST (contraccin de la pared ventricular)Dejar el catter en el sitio (no la aguja) y fijar a una va para posible aspiracinPlaca de trax para valorar neumotrax

Lavado PeritonealIndicacionesTrauma penetrante arriba del 4to espacio intercostalSospecha de ruptura diafragmticaRecuento de clulas rojas para laparotoma debe ser de 10.000/mm3 para los 2 casosLos 8 Tipos No Mortales de Lesin TorcicaHemotrax o neumotrax pequeosTratado con tubo de toracostoma en la revisin secundariaDislocacin esterno-clavicularPosterior: reduccin inmediata (elevacin); puede comprimir arteria braquioceflica; jalar clavcula proximalAnterior: tratar con analgsicosFractura esternalTratar con analgsicosNo asociado con contusin miocrdicaLos 8 Tipos No Mortales de Lesin Torcica Fractura clavicularTratar con vendaje (hacer un ocho)Quirrgico solamente con fractura expuestaFractura escapularSe consolida muy bien (rodeada por msculos)Tratar con analgsicos y vendajeQuirrgico si la fractura es expuesta o que comprenda superficie glenoideaLos 8 Tipos No Mortales de Lesin TorcicaAsfixia traumticaDebido a compresin torcica o incremento sbito de la presin de la vena cavaSignos: hemorragia subcutnea, petequias, hemorragia retiniana, edema facialNormalmente no necesita tratamiento inmediatoLos 8 Tipos No Mortales de Lesin TorcicaFractura simple de costillaTratar nicamente con analgsicosCinturones de costilla estn contraindicados (predispone atelectasia y neumona)No es necesaria una radiografa de parrilla costal (placa de trax para descartar neumotrax o contusin pulmonar; las radiografas costales son dolorosas; gasto y radiaciones innecesarias)Los 8 Tipos No Mortales de Lesin TorcicaContusin de Pared TorcicaTratamiento es igual que para fractura simple de costillaAdvertir al paciente que el rea contundida puede permanecer dolorosa por un largo periodo de tiempo (das o semanas)Hallazgos en Radiografas de TraxHallazgos AnormalesFractura de costillaFractura de la 1ra o 2da costillaFractura de costillas (9 a 12)2 o ms fracturas de costillas en 2 o ms lugaresAire (estmago o asa) en traxSonda nasogstrica en traxNiveles hidroareos en trax

Considerar diagnsticoNeumotrax, hemotraxLesin traqueal o de grandes vasosLesin intraabdominalTrax inestable, contusin pulmonarRuptura diafragmticaRuptura diafragmtica o esofgicaHemotrax, ruptura diafragmtica o esofgica

Hallazgos en Radiografas de TraxHallazgos AnormalesFractura esternalHematoma mediastinalRuptura del diafragmaDistrs respiratorio sin cambios en la placa de traxNeumotrax persistenteAire mediastinalFractura escapularAire libre subdiafragmtico

Considerar diagnsticoContusin miocrdica, lesin cervical o de la cabezaLesin a grandes vasos, fractura esternal o de columna torcicaLesin visceral abdominalLesin del SNC, broncospiracin, inhalacin de humo, acidosisRuptura bronqueal o esofgicaRuptura esofgica, neumoperitoneo, lesin traquealLesin de grandes vasos o de la va areaRuptura de vscera hueca

Trauma Torcico: ResumenClasificar lesin torcica en 3 grupos:Mortales: Reconocer y tratar como parte del manejo inicialPotencialmente mortales: Reconocer y tratar como parte de la revisin secundariaNo-mortales: Tratar despus de la revisin secundariaRevisar al paciente si existe cambios en los sntomas o signos