7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
1/22
1. DefinisiStroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare, 2002). Menurut Doenges
(2000) stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik
secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari
pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak.
Menurut Batticaca (2008) stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi
gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak
sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. menurut
Corwin (2009) ada dua klasifikasi umum cedera vascular serebral (stroke) yaitu iskemik
dan hemoragik. Stroke iskemik terjadi akibat penyumbatan aliran darah arteri yang lama
kebagian otak. Stroke Hemoragik terjadi akibat perdarahan dalam otak.
Jadi stroke iskemik/non hemoragik adalah suatu keadaan kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.
2. EtilogiPenyumbatan arteri yang menyebabkan stroke iskemik dapat terjadi akibat thrombus
(bekuan darah di arteri serebril) atau embolus (bekuan darah yang berjalan ke otak dari
tempat lain ditubuh) (Corwin ,2009).
a. Stroke trombotikTerjadi akibat oklusi aliran darah, biasanya karena aterosklerosis berat. Sering kali,
individu mengalami satu atau lebih serangan iskemik sementara (transient ischemic
attack, TIA) sebelum stroke trombotik yang sebenarnya terjadi. TIA biasanya
berlangsung kurang dari 24 jam. Apabila TIA sering terjadi maka menunjukkan
kemungkinan terjadinya stroke trombotik yang sebenarnya yang biasanya
berkembang dalam periode 24 jam (Corwin, 2009).
b. Strok embolikStroke embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang terbentuk di luar
otak. Sumber umum embolus yang menyebabkan stroke adalah jantung setelah infark
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
2/22
miokardium atau fibrilasi atrium, dan embolus yang merusak arteri karotis komunis
atau aorta (Corwin, 2009).
Beberapa faktor resiko terjadinya stroke iskemik adalah usia dan jenis kelamin,
genetic, ras, mendengkur dan sleep apnea, inaktivitas fisik, hipertensi, meroko, diabetes
mellitus, penyakit jantung, aterosklerosis, dislipidemia, alkohol dan narkoba, kontrasepsi
oral, serta obesitas (Dewanto. et al, 2009).
3. Manifestasi KlinisManifestasi klinis stroke iskemik menurut Tobing (2001) adalah:
a. Gangguan pada pembuluh darah karotisa) Pada cabang menuju otak bagian tengah (arteri serebri media):
Gangguan rasa di daerah muka/wajah sesisi atau disertai gangguan rasa dilengan dan tungkai sesisi
Gangguan berbicara baik berupa sulit untuk mengeluarkan kata-kata atau sulitmengerti pembicaraan orang lain atau afasia.
Gangguan gerak/kelumpuhan (hemiparesis/hemiplegic) Mata selalu melirik kearah satu sisi (deviation conjugae) Kesadaran menurun Tidak mengenal orang (prosopagnosia Mulut perot Merasa anggota sesisi tidak ada Tidak sadar kalau dirinya mengalami kelainan
b) Pada cabang menuju otak bagian depan (arteri serebri anterior): Kelumpuhan salah satu tungkai dan gangguan-gangguan saraf perasa Ngompol Tidak sadar Gangguan mengungkapkan maksud Menirukan omongan orang lain (ekholali)
c) Pada cabang menuju otak bagian belakang (arteri serebri posterior): Kebutaan seluruh lapang pandang satu sisi atau separuh pada kedua mata, bila
bilateral disebut cortical blindness
Rasa nyeri spontan atau hilangnya rasa nyeri dan rasa getar pada seluruh sisitubuh
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
3/22
Kesulitan memahami barang yang dilihat, namun dapat mengerti jika merabaatau mendengar suaranya
Kehilangan kemampuan mengenal warnab.
Gangguan pada pembuluh darah vertebrobasilarisa) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri posterior
Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi Hemiparesis kontralateral Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik proprioseptif (rasa getar).
b) Sumbatan/gangguan pada arteri vertebralisBila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom Wallenberg. jika
pada sisi tidak dominan tidak menimbulkan gejala.
c) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri inferior Sindrom Wallenberg berupa atasia serebral pada lengan dan tungkai di sisi
yang sama, gangguan N.II (oftalmikus) dan reflex kornea hilang pada sisi
yang sama.
Sindrom Horner sesisi dengan lesi Disfagia, apabila infark mengenai nucleus ambigius ipsilateral Nistagmus, jika terjadi infark pada nucleus Vestibularis Hemipestesia alternans
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
4/22
(Perbedaan stroke hemoragik dan stroke non hemoragik menurut Muttaqin, 2008)
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
5/22
4. KomplikasiPasien yang mengalami gejala berat, misalnya imobilisasi dengan hemiplegia berat,
rentan terhadap komplikasi yang dapat menyebabkan kematian awal yaitu (Ginsberg,
2007):
Pneumonia, septicemia (akibat ulkus dekubitus atau infeksi saluran kemih) Trombosis vena dalam (deep vein thrombosis, DVT) dan emboli paru Infark miokard, aritmia jantung, dan gagal jantung ketidakseimbangan cairan
5. Pemeriksaan diagnostic
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
6/22
Pemeriksaan diagnostic strok iskemik menurut Dewanto et al (2008) dapat menggunakan
skor stroke Siriraj atau skor stroke Gajah Mada sebagai berikut:
6. PatofisiologiKetika arteri tersumbat secara akut oleh thrombus atau embolus, maka area sistem
saraf pusat yang diperdarahi akan mengalami infark jika tidak ada perdarahan kolateral
yang adekuat. Di sekitar zona nekrotik sentral terdapat penumbra iskemik yang tetap
viable untuk suatu waktu, artinya fungsingya dapat pulih jika aliran darah baik kembali
(Ginsberg, 2007).
Iskemia sistem saraf pusat dapat disertai oleh pembengkakan karena dua alasan:
Edema sitotoksik: akumulasi air pada sel-sel glia dan neuron yang rusak Edema vasogenik: akumulasi cairan ekstraseluler akibat perombakkan sawar darah
otak.
Edema otak dapat menyebabkan perburukan klinis yang berat beberapa hari setelah
stroke mayor sehingga mengakibatkan peningkatana tekanan intracranial dan kompresi
struktur-struktur di sekitarnya (Ginsberg, 2007).
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
7/22
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
8/22
7. Penatalaksanaan Medisa. Umum (Dewanto et al, 2008)
Nutrisi
Hidrasi intravena: koreksi dengan NaCl 0,9% jika hipovolemik Hiperglikemia: koreksi dengan insulin, bila stabil beri insulin regular subkutan Neurorehabilitasi dini: stimulasi dini secepatnya dan fisioterapi gerak anggota
badan aktif maupun pasif
Pearawatan kandung kemih: kateter menetap hanya pada keadaan khusus(kesadaran menurun, demensia, dan afasia global)
b. Khusus
Terapi spesifik stroke iskemik akut Trombosis rt-PA intravena/intraarterial pada 3 jam setelah awitan stroke
dengan dosis 0,9 mg/kg (maksimal 90 mg). Sebanyak 10% dosis awal diberi
sebagai bentuk bolus, sisanya dilanjutkan melalui melalui infuse dalam waktu
1 jam.
Antiplatelet: asam salisilat 160-325 mg/hari 48 jam setelah awitan stroke atauClopidogrel 75 mg/hr
Obat neuroprotektif Hipertensi: tekanan darah diturunkan apabila tekanan sistolik > 220 mmHg
dan/atau tekanan diastolic > 120 mmHg dengan penurunan maksimal 20% dari
tekanan arterial rata-rata (MAP) awal per hari.
Thrombosis vena dalam: Heparin 5000 unit/12 jam selama 5-10 hari LowMolecular Weight Heparin (enoksaparin/nadroparin) 2x0,3-0,4 IU SC
abdomen
Pneumatic boots, stoking elastic, fisioterapi, dan mobilisasi
8. Asuhan Keperawatana. Pengkajian
a) Identitas KlienMengcakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, No Mr, pendidikan,
status pekawinan, diangnosa medis dll.
b) Riwayat Kesehatan
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
9/22
(1) Riwayat Kesehatan DahuluBiasanya pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemi, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
pengunaan obat-obat antikoagulan, aspirin dan kegemukan/obesitas.
(2) Riwayat Kesehatan SekarangBiasanya klien sakit kepala, mual muntah bahkan kejang sampai tak sadarkan
diri, kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi otak.
(3) Riwayat Kesehatan KeluargaBiasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit
seperti : hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung.
(4) Riwayat PsikososialBiasanya masalah perawatan dan biaya pengobatan dapat membuat emosi dan
pikiran klein dan juga keluarga sehingga baik klien maupun keluarga sering
merasakan sterss dan cemas.
c) Pemeriksaan Fisik(1) Rambut dan hygiene kepala(2) Mata:buta,kehilangan daya lihat(3) Hidung,simetris ki-ka adanya gangguan(4) Leher,(5) Dada
I: simetris ki-ka
P: premitus
P: sonor
A: ronchi
(6) AbdomenI: perut acites
P :hepart dan lien tidak teraba
P :Thympani
A :Bising usus (+)
(7) Genito urinaria :dekontaminasi,anuria(8) Ekstramitas :kelemahan,kelumpuhan.
d) Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
10/22
(1) Tingkat Kesadarani. Kualitatif
Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.
CMC dasar akan diri dan punya orientasi penuh APATIS tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk LATARGIE tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk DELIRIUM penurunan kesadaran disertai pe abnormal aktifitas
psikomotor gaduh gelisah
SAMNOLEN keadaan pasien yang selalu mau tidur dirangsang bangun lalu tidur kembali
KOMA kesadaran yang hilang sama sekali
ii. KuantitatifDengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
Respon membuka mata ( E = Eye )o Spontan (4)o Dengan perintah (3)o Dengan nyeri (2)o Tidak berespon (1)
Respon Verbal ( V= Verbal )o Berorientasi (5)o Bicara membingungkan (4)o Kata-kata tidak tepat (3)o Suara tidak dapat dimengerti (2)o Tidak ada respons (1)
Respon Motorik (M= Motorik )o Dengan perintah (6)o Melokalisasi nyeri (5)o Menarik area yang nyeri (4)o Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)o Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2)o Tidak berespon (1)
(2)Pemeriksaaan Nervus Cranialis
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
11/22
i. Test nervus I (Olfactory)Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien
mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau,
kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.
ii. Test nervus II ( Optikus)Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual, tutup
satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk
satunya. Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan,
klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah,
gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung
memberitahu klien melihat benda tersebut.
iii. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).
Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya),menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah
belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya),
perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kuranglebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan.
Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.
Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dankanan tanpa menengok.
iv. Test nervus V (Trigeminus)Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak
mata atas dan bawah.
Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral. Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.
Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula
dengan mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan
adanya sentuhan
Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksamelakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.
v. Test nervus VII (Facialis)
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
12/22
Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadapasam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa
dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya
karena akan merangsang pula sisi yang sehat.
Otonom, lakrimasi dan salvias Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien
untuk: tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara
pemeriksa berusaha membukanya.
vi. Test nervus VIII (Acustikus)Fungsi sensoris :
Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien,pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari
bergantian kanan-kiri.
Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalanlurus, apakah dapat melakukan atau tidak.
vii. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi
bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian
parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior. N X,
mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum
lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak.
viii. Test nervus XI (Accessorius)Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah
Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi
kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha
menahan test otot trapezius.
ix. Nervus XII (Hypoglosus) Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)
Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat
dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.
(3)Menilai Kekuatan Otot
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
13/22
Kaji cara berjalan dan keseimbangan
Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan
tangan, tubuhkaki
i. Periksa tonus otot dan kekuatanKekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5
0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; Iumpuh total
1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi.
2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan
pemeriksa
4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya
berkurang
5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
(4)Pemeriksaan reflekPemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien biasanya dalam
posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan. Evaluasi
respon klien dengan menggunakan skala 04
0 = tidak ada respon
1 = Berkurang (+)
2 = Normal (++)
3 = Lebih dari normal (+++)
4 = Hiperaktif (++++)
i. Reflek Fisiologis Reflek Tendon
o Reflek patellaPasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang
lebih dari 300. tendon patella (ditengah-tengah patela dan
Tuberositas tibiae) dipukul dengan reflek hamer. respon berupa
kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut.
o Reflek BisepLengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 supinasi dan
lengan bawah ditopang ada atas (meja periksa) jari periksa
ditempat kan pada tendon m.bisep (diatas lipatan siku) kemudian
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
14/22
dipukul dengan reflek hamer.normal jika ada kontraksi otot biceps,
sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi, hiperaktif
maka akan tejadi penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi.
o Reflek trisepLengan bawah disemifleksikan, tendon bisep dipukul dengan
dengan reflek hamer (tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm diatas
olekronon) respon yang normal adalah kontraksi otot trisep,
sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan hiperaktif bila
ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai ke otot
otot bahu.
o Reflek AchilesPosisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan
reflek ini kaki yang di[eriksa diletakan/disilangkan diatas tungkai
bawah kontral lateral.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer,
respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.
o Reflek Superfisial Reflek kulit perut Reflek kremeaster Reflek kornea Reflek bulbokavernosus Reflek plantar
Reflek Patologiso Babinski
Merupakan reflek yang paling penting ia hanya dijumpai pada
penyakit traktus kortikospital.untuk melakukan tes ini, goreslah
kuat-kuat bagian lateral telapak kaki bagian lateraltelapak kaki
dari tumit ke arah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian
jantung kaki. Respon babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan
dorsofleksi dan jari-jari lain menyebar,klau normalnya adalah
fleksi plantar pada semua jari kaki.
Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:
Cara chaddock
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
15/22
Rangsang diberikan dengan jalan menggores bagian lateral
maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi dari ibu jari
dan gerakan abduksi dari jarijari lainnya.
Cara GordonMemencet ( mencubit) otot betis
Cara OppenheimMengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah
mengurut kebawah (distal)
Cara GondaMemencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian
melepaskannya sekonyong koyong.
e) Rangsangan MeningealUntuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan
pemeriksaan :
(1)Kaku kudukBila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat
menempel pada dada --- Kaku kuduk positif (+)
(2)Tanda Brudzunsky ILetakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di
dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat.Kemudian kepala klien di
fleksikan kedada secara pasif.Brudzinsky I positif (+)
(3)Tanda Brudzinsky IITanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara
pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
(4)Tanda kerniqFleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada
sendi lutut normal-,bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas.
Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi
lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
(5)Test lasegueFleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri
sepanjang Mischiadicus.
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
16/22
f) Data Penunjang(1)Laboratorium Hematologi Kimia klinik
(2)Radiologi CT Scan: Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan
adanya infark
MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
b. Diagnosa keperawatan1. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol2. perfusi jaringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. Oedem otak3. Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik4. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik6. Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer
c. Rencana keperawatanNo Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional
1. Kerusakan
mobilitas
fisik b.d
penurunan
kekuatan
otot
NOC :
Ambulasi/ROM
normal
dipertahankan.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 5x24
jam
KH:
o Sendi tidakkaku
o Tidak terjadiatropi otot
NIC :
1.Terapi latihan
Mobilitas sendi
o Jelaskan padaklien&kelg tujuan
latihan pergerakan
sendi.
o Monitor lokasi danketidaknyamanan
selama latihan
o Gunakan pakaianyang longgar
o Kaji kemampuan
Pergerakan aktif/pasif
bertujuan untuk
mempertahankan
fleksibilitas sendi
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
17/22
klien terhadap
pergerakan
o Encourage ROMaktif
o Ajarkan ROMaktif/pasif pada
klien/keluarga.
o Ubah posisi klientiap 2 jam.
o Kajiperkembangan/kema
juan latihan
2. Self care Assistance
o Monitorkemandirian klien
o bantu perawatan diriklien dalam hal:
makan,mandi,
toileting.
o Ajarkan keluargadalam pemenuhan
perawatan diri klien.
Ketidakmampuan fisik
dan psikologis klien
dapat menurunkan
perawatan diri sehari-
hari dan dapat terpenuhi
dengan bantuan agar
kebersihan diri klien
dapat terjaga
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
18/22
2. Perfusi
jaringan
cerebral
tidak efektif
b.d
perdarahan
otak, oedem
o NOC: perfusijaringan
cerebral.
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 5 x 24
jam perfusi
jaringan
adekuat dengan
indikator :
o Perfusijaringan yang
adekuat
didasarkan
pada tekanan
nadi perifer,
kehangatan
kulit, urine
output yang
adekuat dan
tidak ada
gangguan pada
respirasi
NIC : Perawatan
sirkulasi
Peningkatan perfusi
jaringan otak
Aktifitas :
1. Monitor statusneurologik
2. monitor statusrespitasi
3. monitor bunyi jantung4. letakkan kepala
dengan posisi agak
ditinggikan dan dalam
posisi netral
5. kelola obat sesuaiorder
6. berikan Oksigensesuai indikasi
1.mengetahuikecenderungan tk
kesadaran dan
potensial peningkatan
TIK dan mengetahui
lokasi. Luas dan
kemajuan kerusakan
SSP
2.Ketidakteraturanpernapasan dapat
memberikan
gambaran lokasi
kerusakan/peningkata
n TIK
3.Bradikardi dapatterjadi sebagai akibat
adanya kerusakan
otak.
4.Menurunkan tekananarteri dengan
meningkatkan
drainase &
meningkatkan
sirkulasi
5.Pencegahan/pengobatan penurunan TIK
6.Menurunkan hipoksia3. Resiko
infeksi b.d
penurunan
pertahan
primer
NOC : Risk
Control Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24 jam
NIC : Cegah infeksi
1. Mengobservasi &melaporkan tanda &
gejala infeksi, seperti
kemerahan, hangat,
rabas dan peningkatan
1.Onset infeksi dengan
system imun
diaktivasi & tanda
infeksi muncul
2.Klien dengan
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
19/22
klien tidak
mengalami
infeksi
KH:
o Klien bebasdari tanda-
tanda infeksi
o Klien mampumenjelaskan
tanda&gejala
infeksi
suhu badan
2. mengkaji suhu kliennetropeni setiap 4 jam,
melaporkan jika
temperature lebih dari
380C
3. Menggunakanthermometer
elektronik atau merkuri
untuk mengkaji suhu
4. Catat dan laporkannilai laboratorium
5. Kaji warna kulit,kelembaban kulit,
tekstur dan turgor
lakukan dokumentasi
yang tepat pada setiap
perubahan
6. Dukung untukkonsumsi diet
seimbang, penekanan
pada protein untuk
pembentukan system
imun
netropeni tidak
memproduksi cukup
respon inflamasi
karena itu panas
biasanya tanda &
sering merupakan
satu-satunya tanda
3.Nilai suhu memiliki
konsekuensi yang
penting terhadap
pengobatan yang
tepat
4.Nilai lab berkorelasi
dgn riwayat klien &
pemeriksaan fisik utk
memberikan
pandangan
menyeluruh
5.Dapat mencegah
kerusakan kulit, kulit
yang utuh merupakan
pertahanan pertama
terhadap
mikroorganisme
6.Fungsi imun
dipengaruhi oleh
intake protein
4. Defisit
perawatan
diri b.d
kelemahan
fisik
NOC : Self Care
Assistance(
mandi,
berpakaian,
makan, toileting.
Setelah dilakukan
NIC : Self Care
1. Observasi kemampuanklien untuk mandi,
berpakaian dan makan.
2. Bantu klien dalamposisi duduk, yakinkan
1. Denganmenggunakan
intervensi langsung
dapat menentukan
intervensi yang
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
20/22
tindakan
keperawatan
selama 5 x 24 jam
Klien dapat
memenuhi
kebutuhan
perawatan diri
KH:
-Klien terbebas
dari bau, dapat
makan sendiri,
dan berpakaian
sendiri
kepala dan bahu tegak
selama makan dan 1
jam setelah makan
3. Hindari kelelahansebelum makan, mandi
dan berpakaian
4. Dorong klien untuktetap makan sedikit
tapi sering
tepat untuk klien
2. Posisi dudukmembantu proses
menelan dan
mencegah aspirasi
3. Konservasi energimeningkatkan
toleransi aktivitas
dan peningkatan
kemampuan
perawatan diri
4. Untukmeningkatkan nafsu
makan
5. Resiko
kerusakan
intagritas
kulit b.d
faktor
mekanik
NOC:
mempertahankan
integritas kulit
Setelah dilakukan
perawatan 5 x 24
jam integritas
kulit tetap
adekuat dengan
indikator :
Tidak terjadi
kerusakan kulit
ditandai dengan
tidak adanya
kemerahan, luka
dekubitus
NIC: Berikan
manajemen tekanan
1. Lakukan penggantianalat tenun setiap hari
dan tempatkan kasur
yang sesuai
2. Monitor kulit adanyaarea
kemerahan/pecah2
3. monitor area yangtertekan
4. berikan masage padapunggung/daerah yang
tertekan serta berikan
pelembab pad area
yang pecah2
5. monitor status nutrisi
1. Meningkatkankenyamanan dan
mengurangi resiko
gatal-gatal
2. Menandakan gejalaawal lajutan
kerusakan integritas
kulit
3. Area yang tertekanbiasanya
sirkulasinya kurang
optimal shg menjadi
pencetus lecet
4. Memperlancarsirkulasi
5. Status nutrisi baikdapat membantu
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
21/22
mencegah keruakan
integritas kulit.
6 Kurang
pengetahua
n b.d
kurang
mengakses
informasi
kesehatan
NOC :
Pengetahuanklien meningkat
KH:
-Klien dan
keluarga
memahami
tentang penyakit
Stroke, perawatan
dan pengobatan
NIC : Pendidikan
kesehatan1. Mengkaji kesiapan dan
kemampuan klien
untuk belajar
2. Mengkaji pengetahuandan ketrampilan klien
sebelumnya tentang
penyakit dan
pengaruhnya terhadap
keinginan belajar
3. Berikan materi yangpaling penting pada
klien
4. Mengidentifikasisumber dukungan
utama dan perhatikan
kemampuan klien
untuk belajar dan
mendukung perubahan
perilaku yang
diperlukan
5. Mengkaji keinginankeluarga untuk
mendukung perubahan
perilaku klien
6. Evaluasi hasipembelajarn klie lewat
demonstrasi dan
menyebutkan kembali
materi yang diajarkan
Proses belajar
tergantung pada situasi
tertentu, interaksi social,
nilai budaya dan
lingkungan
Informasi baru diserap
meallui asumsi dan
fakta sebelumnya dan
bias mempengaruhi
proses transformasi
Informasi akan lebih
mengena apabila
dijelaskan dari konsep
yang sederhana ke yang
komplek
Dukungan keluarga
diperlukan untuk
mendukung perubahan
perilaku
7/28/2019 tugas asuhan keperawatan stroke
22/22
DAFTAR PUSTAKA
Batticaca, Fransisca B. (2008). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Carpenito, Lynda Juall. 2007.Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. Jakarta: EGC.
Corwin, Elizabeth J. (2009).Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Dewanto, et al. (2009). Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf.
Jakarta:EGC
Ginsberg, Lionel. (2007). Lecture Notes: Neurology. Jakarta: Erlangga
Muttaqin, Arif. (2008). BukuAjar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika.
Smeltzer and Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Tobing, Lumban. (2001). Neurogeriatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Wlkinson, Judith M .2002. Diagnosa Keperawatan dengan NIC dan NOC. Alih bahasa:
Widyawati dkk. Jakarta:EGC
Recommended